САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УННИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Курсовая работа на тему:

«Реформы Здравоохранения РФ»

Подготовил: студент 496 группы

факультета ЭУЗ

Хресницкий Кирилл Игоревич.

Проверил: профессор Черкасов Сергей Николаевич

Самара 2007 год.

1.1 Введение…………………………………………………………………. 3-4

1.2 Система здравоохранения РФ в настоящее время…………………4-16

2. Анализ проблем работы, функционирования, выполнения задач системы здравоохранения РФ. Предложения по реформированию системы здравоохранения РФ……………………………………………………….16-49

3. Заключение……………………………………………………………….50-52

4. Приложение………………………………………………………………53-54

5. Список литературы……………………………………………………...55

1.1 Введение

Целью моей курсовой работы является анализ системы здравоохранения РФ в настоящее время, ее работы, выполнения поставленных задач, приоритетных направлений развития, исследования проблем функционирования и предложения по реформированию.

По определению ВОЗ здоровье – это состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Для государства очень важным является показатель здоровья своих граждан, поскольку от него зависит уровень рождаемости, смертности, показатель работоспособности населения. Более здоровое население работает лучше, приносит большее количество доходов в казну государства в виде налогов, повышается пенсионный возраст.

Так, в соответствии с законодательством все граждане Российской Федерации обладают правом на охрану здоровья. В нашей стране основные функции по охране здоровья населения выполняет система здравоохранения.

Система здравоохранения – это совокупность взаимосвязанных мероприятий, которые содействуют укреплению здоровья и проводятся на дому, в учебных заведениях, на рабочих местах, в общинах, в физическом и психологическом окружении, а также в секторе здравоохранения и связанных с ним секторах.

В России охрану здоровья населения в основном обеспечи­вает сложившаяся годами мощная система здравоохранения, под которой понимается совокупность государственных и об­щественных мер социально-экономического характера по ор­ганизации медицинской помощи, предупреждению заболева­ний, повышению уровня здоровья населения.

Система здравоохранения наряду с экологической обстановкой, политическим строем, экономической обстановкой в стране, уровнем благосостояния населения является одним из самых важных элементов в сохранении и укреплении здоровья людей. По этому, насколько хорошо организованна система, работают все ее механизмы зависит уровень здоровья граждан.

В связи с переходом нашей страны на рыночные отношения произошли очень важные изменения в системе здравоохранения, а именно в ее структуре. Был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (5). Появилось обязательное и дополнительное страхование граждан. Но, однако, все реформы и планы по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью не увенчались успехом из-за тяжелого финансового положения в стране, в том числе и системе здравоохранения (резкое сокращение финансирования здравоохранения из бюджета), так же неспособность страховых медицинских организаций выполнять возложенные на них Законом функции дополнительного источника финансирования и защиты прав пациентов. Положение усугублялось и тем, что планируемый объем финансирования в системе ОМС уменьшается за счет хронического недопоступления из местных бюджетов платежей на неработающее население и за счет прямых изъятий органами исполнительной власти финансовых средств территориальных фондов ОМС на цели, не связанные с охраной здоровья населения.

Внедрение обязательного медицинского страхования про­ходило в условиях обострения экономического кризиса в стране, задержек в выплате заработной платы, снижения уровня жизни населения. На этом фоне формирование новых организационных структур (фондов, страховых медицинских организаций), которые располагали для своего развития ины­ми, чем организации здравоохранения, финансовыми средст­вами, породило в среде работников здравоохранения чувство социальной несправедливости и, как следствие этого, непри­ятие самой системы ОМС.

Эти и многие другие причины свидетельствуют о том, что нынешняя система здравоохранения имеет множество недостатков, которые требуют немедленного, но грамотного, экономически и финансово обоснованного решения.

1.2 Система здравоохранения РФ в настоящее время.

…Отечественное здравоохранение строится на следующих основных принципах:

Доступность медико-социальной помощи;

Ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение граждан в области охраны здоровья;

Социальная защищенность граждан в случае утраты здо­ровья;

Соблюдение прав человека и гражданина в области охра­ны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

Приоритет профилактических мер в области охраны здо­ровья граждан; (20)

…Рассмотрим более подробно каждый из них:

1. Доступность медико-социальной помощи.

Медико-социальную помощь населению оказывают меди­цинские, социальные работники и другие специалисты в уч­реждениях государственного, муниципального и частного сек­торов здравоохранения, а также в учреждениях системы соци­альной защиты населения. Только в учреждениях МЗ РФ ра­ботает более 3 млн. человек, в том числе 2 млн. врачей, меди­цинских сестер и фармацевтов.

Все жители страны имеют право на бесплатную медицин­скую помощь в государственном и муниципальном секторах здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной меди­цинской помощи обеспечивается в соответствии с программа­ми государственных гарантий оказания гражданам РФ бес­платной медицинской помощи. Кроме того, пациенты имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на ос­нове программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организа­ций, своих личных средств и иных источников, не запрещен­ных законодательством Российской Федерации.

2. Ответственность органов государственной власти и управления,

предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение граждан в области охраны здоровья.

Органы государственной власти и управления, все пред­приятия, учреждения, организации, а также должностные ли­ца несут ответственность за обеспечение прав граждан в об­ласти охраны их здоровья. Так, в случае нарушения прав па­циента он может обращаться с жалобой как непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ, в кото­ром ему оказывается медицинская помощь, так и в соответст­вующие профессиональные медицинские ассоциации, лицен­зионные комиссии либо в суд.

Вопросы правовой защиты в области охраны здоровья на­селения находят свое отражение не только в законодательстве о здравоохранении, но и в других отраслях права: граждан­ском и трудовом законодательстве, законодательстве о браке и семье, уголовном законодательстве и т. д.

В уголовном законодательстве имеется ряд статей, предусматривающих ответственность за нанесение ущерба здоровью граждан либо ущемление их прав в сфере охраны здоровья: "Принуждение к изъятию органов или тканей чело­века для трансплантации", "Заражение ВИЧ-инфекцией", "Не­законное производство аборта", "Неоказание помощи больно­му", "Незаконное помещение в психиатрический стационар", "Торговля несовершеннолетними", "Подмена ребенка", "Раз­глашение тайны усыновления (удочерения)", "Незаконное об­ращение с радиоактивными материалами", "Хищение либо вымогательство радиоактивных материалов", "Незаконное из­готовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных ве­ществ", "Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических веществ или психотропных веществ".

Социальная защищенность граждан в случае утраты здо­ровья.

Социальная защита- многоуровневая система экономиче­ских, правовых, организационных, медико-социальных, педагоги­ческих, психологических и других мер, направленных на реализа­цию прав и свобод личности в области социального обеспечения, гарантированность не только выживания, но и достаточного уровня и качества жизни. Составным элементом социальной защиты является социальная помощь. (15)

Государственное социальное страхование обеспечивает всех работающих материальной помощью при временной ут­рате трудоспособности вследствие заболевания, травмы, при необходимости проведения сложных медицинских обследова­ний, при переводе на другую работу в связи с временной ут­ратой трудоспособности по данной профессии (больные ту­беркулезом, профессиональными заболеваниями), в связи с отстранением от работы по случаю карантина. Пособия по со­циальному страхованию выдаются при необходимости допол­нительного отпуска для санаторно-курортного лечения или ухода за заболевшим членом семьи.

Граждане пожилого возраста на основании медицинского заключения имеют право на санаторно-курортное лечение и реабилитацию бесплатно или на льготных условиях за счет средств социального страхования, органов социальной защи­ты населения и за счет средств предприятий, учреждений и организаций (при их согласии).

3. Соблюдение прав человека и гражданина в области охра­ны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

Все граждане РФ независимо от пола, возраста, расы, языка, национальности, социального происхождения, уровня дохода, места жительства, отношения к ре­лигии, убеждений, принадлежности к общественным объеди­нениям, а также других обстоятельств обеспечиваются охраной здоровья и имеют право на получение бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС. (13)

Государство гарантирует право на охрану здоровья гражда­нам России, находящимся за ее пределами, иностранцам, на­ходящимся на территории Российской Федерации, лицам без гражданства, беженцам.

Населению, проживающему в районах, признанных в зако­нодательном порядке экологически неблагополучными, гаран­тируются бесплатные медико-генетические и другие консуль­тации и обследования при вступлении в брак, а также сана­торно-курортное и восстановительное лечение, обеспечение лекарственными средствами, иммунобиологическими препа­ратами и изделиями медицинского назначения на льготных условиях.

4. Приоритет профилактических мер в области охраны здо­ровья граждан.

Профилактическое направление является важнейшим принципом отечественного здравоохранения. Наиболее действенным методом профилактики является диспансерный метод. Всеобщая диспансеризация населения - это высшая форма профилактики. Впервые попытка ее осу­ществления была предпринята в 1928-1929 гг. в Москве. Од­нако при этом был допущен ряд ошибок, которые значитель­но затормозили проведение ее в жизнь. В последующие годы органы здравоохранения неоднократно пытались осуществить всеобщую диспансеризацию населения, но также неудачно, поскольку диспансеризация - дело весьма ресурсоемкое, и на ее проведение всегда не хватало необходимых кадровых, мате­риальных и финансовых ресурсов. В некоторых регионах уда­валось организовать профилактические осмотры населения на высоком уровне, но обеспечить лечением и постоянным на­блюдением выявленных больных было невозможно. Тем не менее, диспансеризация и сегодня остается наиболее эффек­тивным методом реализации профилактического направления нашего здравоохранения…(11)

Профилактика заболеваний - система медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или за­медление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприят­ных последствий. Профилактическое направление является важнейшим принципом отечественного здравоохранения.

Тем самым законодательно все гражданам РФ гарантируется право на охрану здоровья…(15)

Сразу стоит отметить, что некоторые принципы не соблюдаются в силу невозможности их выполнения. Таким образом, государство взяло на себя невыполнимые обязательства, в итоге гражданам приходится вносить собственные средства для получения многих видов медицинской помощи. Все большую популярность приобретает частный сектор здравоохранения, многие квалифицированные медицинские консультаций, обследования становятся платными.

…В соответствии с законодательством в РФ действуют 3 системы здравоохранения: муниципальная, государственная и частная.

К муниципальной системе здравоохранения относятся находящие­ся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские, аптечные, образовательные учреж­дения, учреждения судебно-медицинской экспертизы и муни­ципальные органы управления здравоохранением.

К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Министерства здравоохранения республик, автономных областей, автономных округов, краев, областей в составе РФ, Российская академия медицинских наук, а также находящаяся в образовательные, судебно государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические, научно-исследовательские учреждения и некоторые федеральные учреждения.

К частной системе здравоохранениям относятся частные медицинские организации и лица, осуществляющие частную медицинскую деятельность, но без образования юридического лица, то есть субъекты здравоохранения, осуществляющие частную медицинскую деятельность.

Это коммерческие и некоммерческие организации, имущество которых находится в частной и иных, кроме государственной и муниципальной, формах соб­ственности (или использующих любую собственность на ос­нове договора аренды), в уставах которых указано, что меди­цинская деятельность является для них основной. Предпри­нимательская деятельность по оказанию медицинской помо­щи, осуществляемая лицами, имеющими медицинское обра­зование (без образования юридического лица), рассматривает­ся как частная медицинская практика.

В последнее время частная система приобретает все большую актуальность и становится более популярной, потому что только она может предоставить гражданам самые последние виды лечения, современные виды обследования и диагностики, а так же уровень сервиса и комфорта…(7)

…Управление здравоохранением осуществляется на федеральном уровне и на уровне субъектов РФ. К функциям высших органов законодательной власти относится:

· принятие законов,

· определение основного направления государственной политики,

· утверждение бюджета государства с определением доли расходов на здравоохранение,

· утверждение федеральных программ по вопросам охраны здоровья населения.

Деятельность по охране здоровья граждан РФ координируется Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Это федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий управление и проводящий государственную политику в области охраны здоровья населения. В него так же входят территориальные органы, государственные лечебно-профилактические, обра­зовательные, научно-исследовательские, санаторно-курортные и реаби­литационные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, госу­дарственной санитарно-эпидемиологической службы и т.д.…(11)

К основным задачам Министерства здравоохранения и социального развития РФ относятся:

Организация оказания медицинской помощи населе­нию;

Охрана здоровья матери, отца и ребенка;

Профилактика инвалидности и медицинская реабилита­ция инвалидов;

Разработка в пределах своей компетенции основ госу­дарственной политики в области здравоохранения, в том числе санитарно-эпидемиологического благополучия населения, разработка и реализация федеральных целе­вых программ по развитию здравоохранения, профилак­тике заболеваний, оказанию медицинской помощи, обеспечению населения лекарственными средствами, медицинской техникой и изделиями медицинского на­значения;

Обеспечение функционирования ведомственной систе­мы специального профессионального образования в об­ласти здравоохранения;

Санитарно-гигиеническое нормирование, координация и регулирование вопросов охраны здоровья населения в связи с воздействием на человека неблагоприятных фак­торов среды его обитания и условий жизнедеятельности;

Во главе министерства здравоохранения и социального развития РФ стоит министр, назначаемый на должность президентом России по представ­лению Председателя Правительства. Министр несет персо­нальную ответственность за выполнение возложенных на Министерство РФ задач. Министр здравоохранения имеет заместителей, на­значаемых на должность и освобождаемых от должности Пра­вительством, которые курируют наиболее значимые отрасли здравоохранения. Приказы, указания, постановления и инст­рукции МЗ РФ по вопросам диагностики, лечения, профилак­тики заболеваний и фармацевтической деятельности, а также по другим вопросам, отнесенным к его компетенции, обяза­тельны для всех учреждений, предприятий и организаций не­зависимо от их организационно-правовой формы собствен­ности. (8)

Имеются департаменты МЗ РФ, возглавляет его директор, являющийся главным санитарным врачом и первым заместителем министра здравоохранения. В составе департамента выделены должности главных специалистов министерства - главного хирурга, главного акушера-гинеколога и т. д. Главным специалистом назначается высококвалифициро­ванный врач, владеющий знаниями, как по соответствующей, так и по смежным специальностям и имеющий опыт органи­зационно-методической работы. Основной задачей главного специалиста является определение стратегии развития службы и тактических решений по ее реализации, направленных на совершенствование медицинской помощи населению.

В каждом феде­ральном округе назначен представитель министерства здраво­охранения с целью совер­шенствования координации деятельности органов и учрежде­ний здравоохранения по обеспечению граждан медицинской и лекарственной помощью и реализации единой государственной политики в области охра­ны здоровья населения на всей территории РФ.

Для научного анализа проблем здравоохранения в МЗ РФ образуется Ученый совет, возглавляемый министром. В него могут входить высококвалифи­цированные специалисты и ведущие ученые.

Так же имеется коллегия министерства здраво­охранения, в состав которой входит министр (председатель коллегии), его заместители (по должности), руководители ве­дущих управлений и отделов, ряд руководящих работников и специалистов органов исполнительной власти субъектов РФ, учреждений, предприятий и других организаций здравоохра­нения, общественных объединений. Коллегия является совещательным органом и рассматрива­ет на своих заседаниях основные вопросы, касающиеся разви­тия здравоохранения и деятельности министерства здраво­охранения, учреждений, предприятий и других организаций здравоохранения, подбора и расстановки кадров, подготовки проектов важнейших приказов, инструкций и указаний, про­верки их исполнения, заслушивает доклады руководителей структурных подразделений министерства, руководителей ор­ганов здравоохранения всех уровней, а также руководителей учреждений, предприятий и других организаций здравоохра­нения. Решения коллегии проводятся в жизнь приказами ми­нистра. (9)

Системе органов управления здравоохранением свойствен­но двойное подчинение. Так, министерство здравоохранения республики, входящей в состав Российской Федерации, по общим вопросам подчинено соответствующему правительству, а по вопросам здравоохранения - Минздраву РФ. Территори­альные органы управления также, с одной стороны, подчине­ны соответствующим административным органам управления и являются их структурным подразделением, но по отрасле­вым вопросам подчиняются вышестоящим органам управле­ния здравоохранением.

Финансирование Здравоохранения.

…Финансирование здравоохранения Российской Федерации осуществляется из нескольких источников:

Средств, направляемых на обязательное и добровольное медицинское страхование;

Средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;

Средств бюджетов всех уровней;

Средств государственных внебюджетных целевых фондов;

Добровольных взносов и пожертвований граждан и юри­дических лиц;

Доходов организаций здравоохранения от осуществления в установленном законом порядке предприниматель­ской деятельности;

Других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Бюджетные организации здравоохранения финансируются как непо­средственно из бюджета собственника (субъекта РФ, муници­пального образования), так и за счет бюджетов государствен­ных внебюджетных целевых фондов (Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный и террито­риальные фонды ОМС) в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения их деятельности.

Бюджетное финансирование.

Финансирование медицинских организаций, учреждений из государственного и местных бюджетов осуществляется в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения их деятельности. С переходом на принципы медицинского страхования и рыночные отношения бюджетные ресурсы перестали быть ве­дущим источником финансирования организаций здравоохра­нения, составляя, тем не менее, значительную часть общего объема ассигнований.

Процедура расчета объема бюджетного финансирования и принятие решений об утверждении бюджетных ассигнований на охрану здоровья осуществляется на основе составления смет затрат организаций здравоохранения. Первоначально эти сметы со­ставляются на уровне конкретной организации здравоохране­ния, затем разрабатываются сводные проектные сметы расхо­дов на здравоохранение как составная часть проекта бюджета муниципального образования. Далее рассчитываются расходы на уровне субъекта РФ и федерального бюджета.

В основу построения индивидуальных смет расходов орга­низации здравоохранения закладываются статистические и нормативные показатели, характеризующие объем деятельно­сти подразделений данной организации, в виде оперативно-сетевых показателей: среднегодового количества больничных коек, койко-дней, числа должностей медицинского и админи­стративно-хозяйственного персонала, количества поликлини­ческих посещений, выездов скорой медицинской помощи и др.

Рассчитанный подобным образом запрос на бюджетные ассигнования в наступающем году обычно разделяется на планируемые расходы на скорую медицинскую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. В качестве базовых показателей планирования амбулаторно-поликлинической помощи принимаются средние, приходящиеся на од­ного жителя в год, число врачебных посещений в поликли­нике, количество консультаций и помощи на дому. Базовы­ми показателями сметы расходов на оказание стационарной помощи служат количество коек, количество койко-дней; показателями сметы дневных стационаров являются количе­ство коек и количество дней пребывания больных на койках дневного пребывания. (11)

Исходя из базовых показателей, определяется величина фонда заработной платы медицинских работников и административно-хозяйственного персонала с учетом начислений на заработную плату (социальных налогов, отчисляемых во вне­бюджетные фонды), составляющая основную часть расходов медицинских учреждений. Сметы затрат могут быть составлены весь­ма ориентировочно, так как невозможно предвидеть все виды расходов. Тем не менее, это не играет существенной роли, так как бюджетные возможности, обусловленные величиной до­ходов бюджета и расходов по другим статьям, обычно ниже реального запроса на финансовые ресурсы, рассчитанные на основе смет. (8)

Сметы затрат включают в себя следующие виды расходов:

v затраты на капитальный ремонт зданий;

v расходы на питание больных в стационарах;

v административно-хозяйственные и командировочные расходы;

v оплата коммунальных услуг, электроэнергии;

v расходы на приобретение оборудования и мягкого ин­вентаря;

v расходы на медикаменты, перевязочные средства и дру­гие материалы и так далее.

Внебюджетное финансирование.

…1. Федеральный и территориальные фонды ОМС - самостоятельные государственные некоммерческие фи­нансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Феде­ральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обяза­тельного медицинского страхования в России и дотирует тер­риториальные фонды ОМС при недостатке у них средств, вы­званном объективными причинами (тяжелое состояние эко­номики региона, большая доля лиц старших возрастов, осо­бенности структуры и уровня заболеваемости и др.).

Федеральный фонд ОМС создается высшим органом зако­нодательной власти России и Правительством РФ. Террито­риальные фонды ОМС создаются соответствующими органа­ми законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. По своему организационно-правовому статусу фонды ОМС являются юридическими лицами и их средства отделены от средств государственного бюджета. В основе управление фон­дами лежат принципы управления публично-правового учре­ждения, т. е. руководство фондами осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией. Страховые взносы на обязательное медицинское страхова­ние работающего населения устанавливаются в процентах к начисленной оплате труда. Страховой тариф утверждается органом законодательной власти РФ. Размер тарифа с 1993 г. по настоящее время не менялся и составляет 2.7 % в территори­альный фонд и 0,2 % в Федеральный фонд.

Взносы на обязательное медицинское страхование нерабо­тающего населения осуществляют органы исполнительной власти республик, краев, областей, местная администрация за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствую­щих бюджетах.

2. Добровольное медицинское страхование (ДМС) призвано обеспечить дополнительно к ОМС и системе государственного и муниципального здравоохранения более высокий уровень оказания медицинской помощи. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов непосредственно граждан за счет их собственных средств или средств работодателя, страхующего своих работников.

Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицински­ми организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, привил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и так далее.

3. Фонд социального страхования РФ - специализированное финансово-кредитное учреждение при Правительстве РФ, ос­новными задачами которого являются обеспечение гарантиро­ванных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по уходу за ребенком, санаторно-курорт­ному лечению, реализации государственных программ охраны здо­ровья работающих и др.

Роль фонда социального страхования в финансировании мероприятий по охране здоровья населения за годы реформ неоднократно менялась с учетом экономической ситуации в стране, причем изменения, к сожалению, происходили в сто­рону сокращения перечня мероприятий, связанных с охраной здоровья населения, финансируемых из фонда. Поэтому его роль в здравоохранении в настоящее время весьма неоднозначна.

4. Пенсионный фонд РФ - кредитно-финансовое учреждение, главной задачей которого является сбор и аккумуляция взносов на пенсионное обеспечение граждан, финансирование расходов на выплату пенсий и пособий.

Правительством РФ в 2003 г было принято Постановле­ние о дополнительном финансировании расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам, согласно которому размер выделяемых в 2003 г. средств составит в расчете на каждого неработающего пенсионера около 525 руб. в год, что позволит увеличить финансирование их лечения более чем на 80 %. Ад­ресная медицинская помощь будет оказываться неработаю­щим (малоимущим) пенсионерам, не имеющим дополнитель­ного источника дохода и являющимся получателями трудовых пенсий по старости в соответствии с федеральным законода­тельством.

5. Средства от предпринимательской деятельности – это финансовые средства медицинский учреждений, частных и государственных клиник за медицинские услуги, добровольные пожертвования граждан, организаций и другие средства не запрещенные законодательством РФ…(11)

2. Анализ проблем работы, функционирования, выполнения задач системы здравоохранения РФ. Предложения по реформированию системы здравоохранения РФ.

Как известно переход нашей страны от плановой экономики к рыночной затронул все отрасли народного хозяйства России, в том числе и здравоохранение. Поскольку это одна из крупнейших отраслей, аккумулирующая в себе огромные финансовые, трудовые, материальные и другие ресурсы, поэтому от их грамотного, экономически обоснованного использования зависит успешность работы системы здравоохранения РФ.

Естественно, наивно было полагать, что само по себе принятие закона о страховании обеспечит стабильную работу, и обеспечит выполнение гарантированных обязательств государства перед гражданами. Процесс реформирования происходил в условиях жесточайшего финансового кризиса, недостатка финансирования всех отраслей, особенно здравоохранения; высокий уровень инфляции, сокращение рабочих мест и как следствие безработица, задержка в выплате заработной платы, снижение уровня жизни и недостаточная роль государства в работе всей системы. Поэтому введение системы ОМС оказалось не эффективным и по сей день, так как государство значительно преувеличило объем гарантированной медицинской помощи со своими возможностями. Поэтому имеется острый недостаток в финансировании нереальных обязательств.

Предшествующий политический строй предполагал монополию государства во всех отраслях, и полное управление и директивные методы управления. При переходе к рыночной экономике на первых парах решили полностью отказаться от вмешательства государства в управлении здравоохранением. Однако это является самой первой ошибкой при запуске данной системы, поскольку необходимо сильное государство, обеспечивающее стабильный уровень инфляции, экономическое положение без кризисов, создание четкой правовой и законодательной базы. В те годы ничего этого не было сделано, поэтому произошел разлом такой крупной отрасли, в итоге система разделилась на частную, муниципальную и государственную.

Система здравоохранения РФ и по сей день является подопытным «кроликом», причем страдают от этих экспериментов граждане. Государственных гарантий все меньше, обслуживание за счет ОМС становится все хуже и хуже. Так, для сравнения, в стационаре любой государственной больниц можно видеть палаты для больных, обслуживаемых по полюсам ОМС и за счет платных услуг или ДМС. Состояние первых палат ужасное, мягкий инвентарь давно изношен, койки подлежат списанию, стены обшарпаны, штукатурка осыпается, а в платных палатах сделан евроремонт, куплена новая медицинская мебель. Присутствует дискриминация по социальному статусу и материальному достатку, так врачи и весь обслуживающий медицинский персонал уделяет больше внимания «платным» больным, предоставляя консультации лучших специалистов, более комфортные условия пребывания.

С одной стороны это конечно правильно, поскольку государственное финансирование очень незначительно, поэтому приходится выживать за счет платных услуг, но простые граждане, в основном пенсионеры, с пенсией в 2000 рублей не могут позволить себе платные медицинские услуги…

Итак, российские власти предпринимают попытку реформировать самую важную сферу жизнедеятельности - здравоохранение. (14)

Цена реформы - выживание нации. Неудача грозит демографической катастрофой России. Первые признаки ее появились уже давно: в течение 10 лет население нашей страны неизменно сокращалось. По словам президента Международной славянской академии, доктора экономических наук, профессора Бориса Искакова, превышение смертности над рождаемостью в последние годы колеблется в нашей стране от 0,8 миллиона человек в год до одного миллиона. Причина этого - снижение рождаемости. По данным Росстата, с 1989 по 2002 год коэффициент рождаемости сократился с 2 до 1,2 младенца на одну российскую женщину. По расчетам демографов, при нынешних темпах депопуляции население России уменьшится вдвое за 70 лет, а в наименее благополучных Псковской и Новгородской областях это произойдет за 30 - 35 лет. Как этого избежать? И можно ли это сделать?

Похоже, российское правительство смотрит на эту проблему под иным углом зрения, поэтому и отчаянно «проталкивает» прозападную идею реформирования здравоохранения. Выгода есть - «денежный ручеек» из федерального бюджета на здоровье нации станет тоньше и менее ощутимым для финансового ведомства.

Что же такое спасительное нашли для себя федеральные чиновники? Они разработали программу «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ на 2004 - 2010 годы», состоящую из 3 частей предстоящей «болезненной» реформы:

1) повсеместное введение общей врачебной практики,

2) автономизация больниц и поликлиник (то есть фактически первый шаг к платной медицине),

3) закрытие медучреждений и сокращение персонала.

Пока чиновники Минздрава с экранов телевизоров рассказывают о повышении зарплат участковым, в разных регионах России (Санкт-Петербурге, Тюмени, Костромской области и т.д.) уже сокращают врачей и повсеместно закрывают родильные дома и поликлиники. Над законопроектами будущей реформы здравоохранения сейчас работает группа из восьми человек при администрации президента. Причем об этой программе мало кто знает, над ней завис какой-то гриф секретности. Журналисты и медицинское общество до сих пор не информировано о грядущих изменениях. Нам не говорят, будет ли у нас платная или бесплатная медицина, сколько останется больниц и роддомов, куда денутся наши хирурги, гинекологи и другие замечательные специалисты. Об этом не скажут до выборов президента. На одном из заседании правительства бывший министр здравоохранения и социального развития России Михаил Зурабов заявил: «Серьезные преобразования в здравоохранении произойдут не раньше чем через три года, а пока министерство намерено осваивать пять миллиардов долларов в рамках национальной программы «Здоровье»». В первую очередь эти деньги пойдут на укрепление первичного звена (в основном на повышение зарплат участковым врачам и их медсестрам) и масштабную закупку медицинского оборудования для поликлиник. (6)

Уже сам срок программы указывает на то, что персональную ответственность за ее осуществление нести будет некому. Средний срок президентства в России - 8 лет, средний срок службы министра здравоохранения при Ельцине - 1,5 года, при Путине - 4. В разделе, где обосновывается необходимость структурной реформы, основной критике подверглась "муниципализация" здравоохранения, под которой авторы понимают прежде всего снижение вертикальной подчиненности служб охраны здоровья. В данном случае все вполне в русле современных умонастроений по поводу "укрепления вертикали власти", и можно предположить, что не мытьем, так катанием сквозная система подчиненности "ЛПУ - райздрав - облздрав - Минздрав" будет восстановлена. Тут можно усмотреть нарушение Конституции, однако в ситуации кризиса жесткие управленческие структуры предпочтительнее. Как авторы собираются обходить конституционные ограничения, я не знаю, но удивительная способность наших избираемых мэров-губернаторов приобретать избыточное дорогостоящее оборудование при практически полном игнорировании текущих нужд больниц широко известна.

Так В.И. Стародубов - Заместитель министра здравоохранения в интервью с журналистом «Новая газета» Ольгой Гончаровой (4) рассказывает следующее:

Многие специалисты считают также, что в результате переориентации на общую врачебную практику происходит сокращение узких специалистов.
- Да, мы к этому и стремимся, я об этом откровенно говорю. Мы считаем, что должны быть заняты почти все ставки врачей первичного звена. При этом должно сократиться количество узких специалистов в поликлинике. Это должно пройти естественным путем, никто никого выгонять не будет. Потом произойдет перераспределение между амбулаторным и стационарным секторами.
Приказов о сокращении специалистов не будет. Это будет решать не Минздрав, а субъекты Российской Федерации, главные врачи в поликлиниках. Они будут оценивать нагрузку врачей. Все будет идти естественным путем, и никаких радикальных решений в плане увольнений и сокращений мы предпринимать не будем. Тем более это не прерогатива Министерства здравоохранения.

То есть опять министерство здравоохранения на себя ответственность не берет! Не получилось? Ну, извините, это проблема субъектов РФ, которые не смогли реализовать поставленные задачи.

Все это, по мнению разработчиков, существенно сократит государственные расходы на здравоохранение: количество лечебных учреждений сократится, «выжившие» из них будут оснащены современным оборудованием. Однако как бы ни была хороша предлагаемая система, у нее есть много недостатков, на которые чиновники постарались «закрыть глаза». И первая из них - замена хирургов, кардиологов, невропатологов и других узкоспециализированных и профессиональных врачей одним универсальным доктором. «Однако такой врач, - рассказывает врач-хирург одной из городских больниц Свердловской области Артур Юсупов, - никогда не будет иметь тех знаний, которые имеет узкий специалист. Лично я лучше пойду к «специалисту по левому глазу», чем к врачу общей практики. Последствиями могут стать неоправданные смерти, увеличение инвалидности. Будущее за узкими специалистами».

Так, К 2010 году предлагается сократить количество коек на 32%, а оставшиеся поделить на три группы в зависимости от длительности пребывания пациента: реанимация (не более 5 дней), интенсивный уход (не более 15 дней), сестринский уход (более 15 дней при условии выведения этого персонала в учреждения социальной защиты, с тем, чтобы пребывание на этих койках оплачивалось частично за счет пенсий). Возникает вопрос: как быть с теми больными, чья жизнь поддерживается лишь благодаря работе приборов в реанимации? Права на эвтаназию у нас вроде бы не предусмотрено, но это детали. Важно другое - если больница выходит за норматив пребывания больного на койке, каждый последующий день ей оплачивают по нисходящей. Это означает, что цель предлагаемых изменений - переход на западную систему выписки недолеченных больных. Если бы жилищные условия наших больных, уровень доходов и бесплатное лекарственное обеспечение соответствовали западным стандартам, проблемы бы не было. Однако предугадать судьбу большинства неимущих, отправленных долечиваться домой, имея на руках рецепты, стоимость которых превышает их месячный доход, не трудно...
Действительно, очень много больничных коек в нашей стране сегодня выполняют социальную функцию, что расточительно. Однако это адекватный ответ на ситуацию застойной бедности населения. И не учитывать этот факт просто подло. Авторы реформы пытаются смягчить жестокость своих предложений, призывая региональные власти перевести часть больничного лекарственного обеспечения на уровень поликлиники. И это очередное предложение оставляет технологический процесс на усмотрение персонала. Совершенно очевидно: если в Москве мы и сможем обнаружить некоторые лекарства в поликлинике, то уже в Московской области с этим немедленно возникнут проблемы. Реальное решение этого вопроса - увязка сокращения больничных коек с ростом средних зарплат и пенсий (хотя бы до уровня Польши) и, конечно, включение лекарственного обеспечения в обязательную медицинскую страховку. Именно в этом разделе разработчики реформы говорят о внедрении современных протоколов клинического лечения. Дата внедрения - 2005 год. Однако, по всей видимости, не считая это своей задачей, авторы совершенно обходят вопрос о фармэкономической составляющей российских протоколов. Что я имею в виду? Например, недавний приказ Минздрава о внедрении федерального стандарта лечения туберкулеза. Хороший, грамотный приказ, но при условии готовности регионального начальства посвятить половину своего бюджета охране здоровья и борьбе с туберкулезом. Очевидно, что такой готовности мы не найдем ни в одном субъекте. Следовательно, все фтизиатры останутся в прежнем положении: или лечить по науке, но за деньги пациента, или за деньги бюджета, но уже не по протоколу. В отсутствие средств на буквальное исполнение протокола кто будет определять приоритетность лечебных процедур? Если Минздрав от этого устранится, он откровенно подведет под судебное преследование весь врачебный персонал. К сожалению, огромная тема государственного регулирования цен на медицинские услуги и лекарства оказалась едва ли не под идеологическим запретом для авторов программы структурных реформ. Однако эту проблему невозможно скрыть! То есть можно, но она все равно выплывет наружу (помните: "социальная справедливость", "профилактическая направленность"?). Здесь возможна спекуляция на тему, почему это так. Моя гипотеза - авторы слишком тесно связаны со страховщиками от медицины, чтобы задать самим себе вопрос: а не подошли ли мы к границам применимости метода регулирования социальных отношений в области медицины? Ведь в настоящее время в Европе нет ни одной (я подчеркиваю: ни одной!) страны, которая не испытывала бы проблем с системой обязательного медицинского страхования.

Соглашусь с мнением Ольги Беклемишевой – корреспондентом "Русский журнал":

…Этапы оказания медицинской помощи (формирование рациональной амбулаторной сети) в изложении авторов проекта выглядят как сладкий сон наркома Семашко. В сущности, предлагается идеальная советская модель. Правомерно было бы задаться вопросом: почему в свое время она все-таки не была реализована в полном объеме?

Нововведением являются достаточно подробно описанные этапы реализации новой организационно-экономической модели оказания первичной медицинской помощи. Региональным органам здравоохранения предлагается проанализировать систему, выделить зоны неэффективности - очевидно, эффективность будет оцениваться экспертно, исходя из подушевого норматива, так как подготовка протоколов оказания первичной медицинской помощи отнесена далеко в конец реформы. (Напомню: до появления стандартных протоколов говорить о реальных затратах на оказание медицинской помощи бессмысленно). После этого предполагается создать бригады из участкового терапевта, педиатра и гинеколога и приучить их работать в группе: пусть, дескать, учатся друг у друга, тогда и средств на переподготовку тратить не надо! Потом эти группы обособляются внутри поликлиники, затем им выделяется имущество, и - вот она, групповая общая практика.
Немножко напоминает программу "столько-то дней". Правда, сколько все-таки дней, авторы благоразумно не уточняют, равно как и то, во сколько все это обойдется. Единственно, предлагается создать некий стимулирующий фонд из средств ОМС. Но позвольте, если при тарифе в 3,6% от фонда оплаты труда этих средств хватало на финансирование только четырех статей из восемнадцати, откуда возьмутся средства на стимулирование при тарифе в 2,8%.

Что же, скорее всего, получится в итоге? Возьмем для примера рядовую поликлинику (не сельскую, о сельских лучше не вспоминать - горько). Перемешиваем ее с детской и рассчитываемся на группы по два (так как гинекологов больше двух в поликлинике не бывает, и как их собираются делить между 10-15 терапевтами и 15-20 педиатрами, не совсем понятно). Количество народа на участке, вероятнее всего, остается прежним, новые штатные единицы не предусмотрены, а предложение ориентироваться на существующий норматив обеспеченности врачами на 10 000 жителей в программе имеется. Затем две пятидесятилетние тетки (педиатр и терапевт) долго учатся работать "по-новому", рассчитывать свои расходы и доходы, регулировать процесс направления больных к специалистам в стационар. Еще они должны выделить время на отслеживание информации о ходе лечения больного в стационаре и на обучение друг друга. Плюс охота за гинекологом, к которому нужно пристроить своих больных. Как вы думаете, какой процент врачей плюнет и уйдет на досрочную пенсию по инвалидности? Могу поспорить, не меньше 50. А сколькие сделают такое открытие: если меня премируют за снижение заболеваемости, что мне мешает вести прием, не фиксируя факт обращения за помощью? Конечно, есть риск к следующему визиту пациента забыть все назначения, но пусть он сам о них помнит, это же его здоровье! Безусловно, такое возможно в том только (более чем вероятном) случае, если администрация поликлиники, рассчитывая "отныне лечить по-семейному", сократит регистратуру - все равно на эту ставку никого, кроме склеротичной бабушки или практикантки из медучилища, не заманишь… (3 )

Повышение зарплаты участковым терапевтам и врачам общей практики тоже направлено на сокращение числа узких специалистов и переход их в первичное звено?

Это первый шаг к тем преобразованиям, которые мы собираемся делать. У нас остался советский менталитет - когда что-то дают соседу, появляется зависть. Но, кроме этого, мы ведь готовим и другие изменения на будущий год. Первое - это повышение заработной платы врачам «скорой помощи» примерно в два раза. В рамках президентской программы 2 миллиарда рублей будет направлено на диспансеризацию трудоспособного населения. Эти деньги и придут в поликлинику. На диспансеризацию направляют узкие специалисты, значит, они получат возможность заработать. Кроме того, за счет перераспределения средств в системе медицинского страхования мы собираемся повысить тарифы в системе амбулаторной помощи работающему населению. По нашим расчетам, это даст возможность в два раза увеличить заработную плату работникам поликлиник, в том числе узким специалистам. В рамках единой тарифной сетки в следующем году всем бюджетным работникам в два раза повысят зарплату. В первый раз - с первого мая, второй раз - с первого августа. В годовом исчислении это составляет 37% повышения заработной платы.
Кроме этого, мы собираемся ввести так называемые родовые сертификаты, оплачивать медицинскую помощь женщинам при беременности и родах. Женщине выдают сертификат - документ, по которому она может прийти в любой роддом. Роддом за один сертификат получает пять тысяч рублей. Женщина в этом случае становится желанным пациентом для родильного дома. Примерно на эти цели мы планируем потратить 8-10 миллиардов рублей. Вот круг проблем, которые мы собираемся решать в ближайшее время…

То есть предлагается отказаться от принципа оплаты за число посещений. При такой системе врачу выгодно иметь недолеченных пациентов - они все ходят и ходят, а денежки идут... Вещь, в общем-то, очевидная. Трогательно вспоминать, как еще десять лет назад нас убеждали, что именно такой способ оплаты выведет наше здравоохранение из кризиса. Боюсь, и с этой реформой все будет не так хорошо, как надеются ее авторы. Они предлагают повысить базовую ставку врачей общей практики (напоминаю, из резервов региональных бюджетов), ввести повышающие коэффициенты к окладу за расширение сферы деятельности (например, если участковый стал заменять окулиста) и премировать все звено первичной медицинской помощи - поликлинику или сельскую амбулаторию - за уменьшение числа госпитализаций, вызовов "скорой помощи", проведение диспансеризации и вакцинации. В итоге нам предлагают вернуться к слегка видоизмененной советской системе оплаты труда с премиями и прогрессивными ставками, только к этому добавляется юридическое и бухгалтерское звено внутри поликлиники. Я не хочу сказать, что советская система оплаты врачей была плоха. За ней, по крайней мере, стоял полувековой опыт реформирования и поиска адекватных форм материального стимулирования качественного труда. Но думать, что при базовой зарплате ниже уровня доходов среднего класса врачи будут рассматривать премиальные как поощрение, а не как обязательную часть оклада, просто наивно. Другими словами, надеяться на стимулирующее действие этих коэффициентов в долгосрочной перспективе не приходится.

Есть и хорошее предложение - премировать врачей общей практики и участковых врачей за улучшение конечных результатов. Правда, попытка формализовать эти результаты выглядит непонятно: авторы предлагают включить в список показателей, отражающих конечный результат, детскую смертность (практически не зависит от участкового терапевта) и уровень инвалидности в год (это приведет к тому, что людям с реальными тяжелыми заболеваниями участковые врачи просто отрежут доступ к ВТЭК и возникнет еще один очаг социального напряжения).

Конечный результат реформы и «шире» работы врача могут оценить только люди, причем не в порядке соцопроса, а в рамках серьезного диалога. Из статистических показателей здесь применимы продолжительность жизни и структура смертности. (Правда, никто еще не измерял их на уровне отдельного участка, и даже представить трудно, как это можно было бы организовать, учитывая постоянную миграцию населения). Все остальные показатели, принятые в медицинской статистике, имеют двоякую природу: они зависят и от врача, и от пациента. Пользуются ими только потому, что базовый оклад врача от них не зависит. Иначе моментально появится искушение эти показатели подправить. Многие ли устоят от такого соблазна? Авторы предлагают продумать систему контроля. Но кто скажет, на сколько еще это увеличит административные расходы?

Еще одна часть структурной реформы здравоохранения - переход к автономным учреждениям. Может ли это привести к приватизации больниц и поликлиник?
- Мы разработали два законопроекта: об автономных учреждениях и автономных некоммерческих организациях. Сейчас второй проект отодвинули, отставили в сторону, так как многие руководители бюджетных организаций опасались, что учреждения здравоохранения будут приватизированы. Сам я ничего страшного в этом не видел. Такие виды организаций могли существовать в крупных городах, где есть платежеспособное население. Автономные учреждения являются для нас желательным явлением. Сейчас наши госучреждения работают по смете как казенные предприятия. Работая в системах ОМС, ДМС, оказывая платные услуги, они должны эти деньги передавать в бюджет государства. А в статусе автономного учреждения его возможности расширяются. Появляется возможность работать с бюджетом на основе государственного заказа или задания, возможность работать в системе обязательного медицинского страхования, платных услуг. У учреждения появляется учредитель - муниципалитет. Если оно не совсем соответствует тем требованиям, которые предъявляет учредитель, главный врач лишается места работы. Но сейчас происходит то же самое. Работу учреждения будет контролировать также попечительский совет, но сейчас это только рекомендуемая структура. Главный врач получит большую самостоятельность, станет свободнее распоряжаться ресурсами.
А для того чтобы контролировать процессы приватизации и платные услуги, есть учредитель, муниципальное образование. Если идет госзаказ, то врач не может брать с пациента дополнительные деньги. Если это система ОМС, то она должна адекватно восполнить затраты медицинского учреждения. Как раз для того, чтобы эта система работала, три законопроекта - о государственных гарантиях, об обязательном медицинском страховании и автономных учреждениях, которые сейчас разрабатываются, - нужно запускать одновременно.

Судя по всему складывается, следующая бюрократия: госзаказ - попечительский совет – муниципалитет – главный врач – и т.д. В итоге неугодный врач, не справившийся с каким либо поручением вышестоящего органа может потерять свою работу, это приведет к тому, что у него появится нервоз и неуверенность во всем, в завтрашнем дне. Да и кто будет оплачивать работу выше указанных органов неизвестно!

Владимир Иванович, вы говорите о том, что структурные перемены в здравоохранении находятся в стадии разработки. Но ведь основные положения законопроектов заложены в проекте Всемирного банка «Техническое содействие реформе здравоохранения», который действует уже два года и о котором не слышали ни врачи, ни депутаты. Получается, что реформа началась до принятия законов.

Да, в этом проекте на самом деле прописаны многие изменения. Там задействованы два субъекта: Воронежская область и Чувашия. На них мы отрабатываем преобразования, о которых говорим. Есть и федеральный компонент. Это работа над законами, разработка законодательных актов, приказов Министерства здравоохранения, а также адаптация, разработка стандартов, то есть те функции, которые должно осуществлять Министерство здравоохранения.

По существующим правилам в этом участвуют привлеченные специалисты, в том числе из-за рубежа. Естественно, они анализируют те наработки, которые делают наши специалисты, делают заключение, обсуждают и снова вносят.
Существует определенная процедура принятия таких документов. Они проходят согласование в Минздраве, Министерстве финансов. Никаких секретов из этого проекта никто не делает. Агрессия идет от нескольких человек, если они представляют интерес для журналистов, то это не значит, что так настроено медицинское сообщество. Я понимаю, что глупо ставить вопрос: кому вы больше доверяете - Рошалю или Зурабову? Понятно, чем отличается имидж этих людей. Но Зурабов делает свое дело. Рошаль выполняет ту функцию, позицию гражданского общества, которую должен выполнять, не давая нам спать спокойно. Просто эта критика не всегда конструктивна.

Известно, что Всемирный банк реконструкции и развития сотрудничает с Американским агентством по международному развитию. Значит ли это, что мы постепенно переходим к американской, рыночной модели системы здравоохранения?

Я бы был рад, если бы у нас работала американская модель, ведь в США - самые большие расходы на здравоохранение, хотя там есть свои проблемы в связи с тем, что это чисто рыночная модель. Россия пока не может идти по этому пути, хотя с точки зрения оценки труда медицинского персонала и врачей Америка получила адекватную оценку в иерархии, которая существует на рынке труда. Рынок показал, что здоровье стоит тех денег, которые США тратят на него. Но с точки зрения рациональности, эффективности использования средств европейские модели кажутся более приемлемыми и признанными. И у нас даже в советское время существовала система больничных касс. Те элементы, которые существуют в разных странах, говорят о том, что кто-то берет на государственные финансы большие объемы медицинской помощи.

Элементы рынка в здравоохранении должны существовать, и конкурентная среда должна существовать, но медицинская услуга не может перейти в чисто рыночную составляющую. Мы собираемся создать доступные экономические рычаги, которые бы создали общественный механизм затрат на медицинские услуги.
Позиция наших оппонентов - дайте нам 5% ВВП, и ничего не нужно менять. Она неприемлема, потому что, естественно, те люди, которые принимают решения, в том числе и финансово-экономический блок, хотят видеть, как мы будем его расходовать. Сейчас у нас появилась возможность более пристально и детально подойти к этой проблеме. Наше здравоохранение в последние 10-12 лет привыкло работать без денег, а теперь мы должны научиться работать с деньгами. У нас впервые за последние 15 лет те изменения, которые касаются здравоохранения, проводятся с принятием мер по его финансированию. Такая возможность за все годы моей работы в здравоохранении появилась впервые. Нас интересует не сама система здравоохранения как субъект воздействия, нас интересует, чтобы у пациента было больше возможностей получения другого объема и другого уровня медицинской помощи. Сейчас нужно использовать тот уникальный шанс, который выпал здравоохранению.
Удивительно, что господин В.И. Стародубов забывает или «закрывает глаза» на недостатки системы здравоохранения США, а именно:

Во-первых, существует проблема доступности медицин­ской помощи для всего населения. Около 40 млн. американ­цев не имеет страховых полисов. Кроме того, существуют не только финансовые, но и территориальные ограничения дос­тупности медицинской помощи. Насыщенность здравоохра­нения финансовыми средствами, медицинскими кадрами крайне неравномерна по штатам и районам страны. Особен­но ощутима нехватка медицинской помощи в сельских рай­онах.

Во-вторых, постоянно действует тенденция к росту расхо­дов на медицинское обслуживание, что вызывает увеличение страховых взносов и обостряет проблему финансирования от­расли.

В-третьих, относительно невысока эффективность затрат на здравоохранение. США занимают первое место в мире по абсолютным затратам и затратам на одного жителя (в 2 раза больше, чем в Германии, Франции, в 2,5 раза - чем в Япо­нии, в 3 раза - чем в Великобритании). В то же время по многим важнейшим параметрам общественного здоровья страна далека от лидерства (15-е место в мире по средней продолжительности жизни, 17-е по уровню младенческой смертности и т. д.).

В-четвертых, "центр тяжести" в работе отрасли приходится на лечение, в то время как профилактике не уделяется долж­ного внимания.

Так, новые функции, которые планируется передать врачу общей практики, требуют не только увеличения зарплаты врача, но и наличия средств на административные расходы: оплату бухгалтера, менеджера, юриста. Даже если врачи будут покрывать эти расходы в складчину, конечная стоимость медицинской услуги неизбежно возрастет безотносительно к ее качеству. По-моему, это надо иметь в виду. В одной из самых неэффективных систем здравоохранения - американской - доля административных расходов в структуре цен на медицинские услуги перевалила за 25%. Так что провозглашенный авторами программы уход от гонорарной оплаты медицинской услуги не приведет автоматически к ее снижению.

По мнению академика РАМН, директора Научного центра здоровья детей Александра Баранова, система врачей общей практики была разработана Всемирной Организацией Здравоохранения для слаборазвитых стран Юго-Восточной Азии. «Сейчас ее пытаются ввести в России, - возмущается реформой здравоохранения Александр Баранов. - За последние годы если и были какие-то успехи в нашем здравоохранении, то, как раз у педиатров и акушеров-гинекологов: снизились показатели младенческой и материнской смертности. Этого удалось достичь благодаря уникальной системе охраны здоровья матери и ребенка, которая создавалась в стране последние 80 лет. ВОЗ признала ее лучшей и ставит именно российскую систему, доставшуюся нам в наследство от СССР, в пример всему миру как самую перспективную в развитии медицины. Нигде, кроме России, нет выделенных детских поликлиник и женских консультаций». (1)

Такого же мнения придерживается главный педиатр Министерства обороны России профессор Николай Шабалов. По его словам, на Западе страны с многолетней историей системы врачей общей практики, присмотревшись к опыту России, стали его перенимать - все более активно внедрять у себя первичную педиатрическую помощь. По статистике, из 34 стран Европы в 12 уже оказывается педиатрическая помощь детям, а в 16 - родители могут выбрать для своих детей либо помощь педиатра, либо врача общей практики. Даже Президент США Билл Клинтон, проводя реформу в сфере медицинского обслуживания, взял российскую систему детского здравоохранения за образец. В России же сейчас предлагают заменить педиатров врачами общей практики. (17)

…Почему же такое происходит? Ответ оказался простым: от разработки программного документа были отстранены профессиональные общественные организации и гражданское общество. Однако, несмотря на это, реформа здравоохранения в виде эксперимента стартовала в нескольких российских регионах.

В Воронежской области реформирование идет четвертый год. На сегодняшний день в этой области ликвидировано 24 из 32 районных больниц (по информации областного управления здравоохранения), оставшиеся были переоборудованы. В рамках реформы в области созданы 67 участковых и 816 фельдшерско-акушерских пунктов. Чиновники хотят, чтобы в каждом населенном пункте был врач, который бы знал о каждой болезни. Сейчас в местной медицинской академии действует факультет «семейных врачей», его выпускников заманивают в глубинку бесплатным жильем. В области отказываются от круглосуточных стационаров, их заменили дневные: если больному не назначено никаких процедур, его отправляют домой. Однако от всего этого сами врачи не в восторге. По словам воронежских медиков, реформа здравоохранения лишает пациентов реальной медицинской помощи.

В Калужской области, в которой пилотный проект по реформированию здравоохранения стартовал в 1998 году, врачи считают, что эксперимент не удался. Врач общей практики Лариса Новинская из Калуги отмечает: «За три часа я приняла 25 человек. Львиная доля времени уходит на оформление документов, выписку льготных рецептов, на больных остается по три минуты». Результат новаций совсем не оптимистичный: объем работы у врача общей практики почти в пять раз превышает объем работы терапевта, а зарплата лишь немногим больше, чем у терапевта. Сейчас реформа калужского здравоохранения завершена: прошли учебу 120 участковых терапевтов, из них лишь 64 работают врачами общей практики. В результате такого неудачного эксперимента больше всех пострадали врачи. Они-то, не найдя в своем регионе достойного заработка, отправляются туда, где больше платят. За последние два года только из Жуковского района Калужской области на заработки в столицу подались 35 врачей.

В Тверской же области пилотный проект, схожий с тем, что предлагает Минздрав России, был свернут в ноябре 2003 года, он не принес ожидаемого результата: медицинские учреждения не получили обещанных денег.

В Башкортостане, по словам уфимского врача с 30-летним стажем, кризис девяностых годов уже ударил по системе здравоохранения, а ее реформирование может только ухудшить ситуацию: «Врачей в поликлиниках не хватает. Низкая зарплата привела к тому, что в нашу поликлинику в последние 6 лет не пришло ни одного участкового доктора, работают в основном пенсионеры. Врачи из-за нехватки медицинского персонала вынуждены вести несколько участков, тогда как оплату получают только за один. Если раньше на одного участкового доктора приходилось 3 тысячи человек, то сейчас будет 5 тысяч. Участковые врачи в итоге скатились на уровень фельдшера - успевают только бумажки оформить. Перевод поликлиник на хозрасчет не даст нужного результата, население у нас, как вы знаете, неплатежеспособно. Поэтому, кто в проигрыше останется, сразу ясно - старики. Не с экономии на больных нужно было начинать реформу здравоохранения. И здравоохранение, и образование нужно реформировать осторожно, а не разрушать».

Стоит упомянуть и о реформах служб охраны материнства и детства и прочих служб (гериатрической, сельских амбулаторий)…(18)

Проанализируем их подробно:

Реформы служб охраны материнства и детства.

В селе акушеров-гинекологов (так же, как и педиатров) заменит терапевт - врач общей практики. В городе, очевидно, женские консультации сольются с поликлиниками (в рамках формирования групповых врачебных практик). Представляете объявление на двери в кабинет бывшего участкового: "С болями в сердце - по понедельникам и средам, с подозрением на беременность - по вторникам и четвергам. С детьми - по пятницам". И это не анекдот. Реальный резерв здравоохранения городов, о котором скромно умалчивают разработчики программы, - это здания. Основные фонды. Которые потом можно продать тем же групповым врачебным практикам по приятной для чиновников цене. Других сколько-нибудь заметных резервов в нашем нищем общественном секторе нет. Можно кое-что наскрести за счет оптимизации использования диагностического оборудования, установления километровых очередей на плановые госпитализации, но это не те деньги, которые могут привлечь внимание наших хищников от управления. А вот 18 тысяч зданий, занятых по всей стране под нужды больных и им сочувствующих, - это серьезно. Как сказал по другому поводу президент: "Кому это нужно?"

Реформы прочих служб (гериатрической, сельских амбулаторий)
…Надо подчеркнуть, что с точки зрения существующей практики управления здравоохранением многие методические рекомендации авторов реформ выглядят разумно. Наверное, за это надо благодарить бывшего заместителя министра здравоохранения Володина, который входит в группу Шеймана. В самом деле, что можно возразить против того, чтобы госпитали ветеранов войны взяли на себя сложные случаи с другими пожилыми людьми, не ветеранами войны? Или против того, что потребность в тех или иных услугах здравоохранения должна быть предварительно рассчитана для целей планирования? Дьявол, как известно, кроется в деталях. В сущности, кроме реформы работы поликлиник и замены их всюду, где только получится, врачами общей практики, принципиальных изменений нет. Предлагается сократить какие-то направления, с тем, чтобы высвободившиеся средства потратить на увеличение зарплат врачам и медсестрам. Однако сколько мы ни сокращали количество койко-мест, сэкономленные средства в зарплату не превращались. Более того, с введением системы обязательного медицинского страхования врачи наслушались заклинаний о том, что это будут дополнительные деньги, что бюджеты урезаться не будут, а случилось все с точностью до наоборот. Местные бюджеты уменьшили финансирование больниц ровно на ту сумму, которую планировалось получить через ОМС. Продолжается эта ситуация и сейчас. Как вы думаете, что означают крики о том, что местные бюджеты не платят денег за неработающее население? Именно это и означают. Местные бюджеты, оплачивая 70% расходов по содержанию здравоохранения, считают свой долг исполненным и платить еще что-то не хотят и не будут (пока наша система финансирования не отойдет от сметы). Фонды ОМС, прогрессивно уменьшаемые нашими законодателями в рамках борьбы с единым социальным налогом, также не увеличиваются в размере. Каких-либо ограничений (кроме простых призывов не делать этого), позволяющих предотвратить отток сэкономленных средств из бюджета здравоохранения, авторы реформы не предлагают. Следовательно, финансирование возросшей нагрузки врача будет осуществляться только за счет увольнения его коллег - с соответствующей передачей больных тому, кто останется на службе. Люди меньше болеть не станут. Значит, при ничтожной прибавке в зарплате объем работы возрастет. И все это - на фоне вполне очевидной вещи: при нынешнем нормативе в 17 минут на больного (у терапевтов) врач не может нормально лечить. Если он будет принимать 15 минут, лучше не станет. Авторы реформы предлагают пользоваться сложившимися методиками подсчета потребности в медицинском обеспечении, но при этом сокращать объемы медицинской помощи! Взамен предлагают лечить "интенсивнее". Причем мера интенсивности будет определяться дореформенной ситуацией! Если объяснять на пальцах, выглядит это так: положим, в условном регионе Х существует известная (утвержденная еще приказами Минздрава) потребность во врачах разных специальностей на 10 000 населения. Рассчитывалась она просто: бралось количество случаев заболеваний в год (например, 1000 гастритов и 200 язв желудка), это число делилось на количество приемов в смену одним врачом (6 часов делим на 17 минут - получаем 21 прием) и умножалось на среднее число приемов на одно заболевание (например, 3 приема на гастрит и 6 приемов на язву). Получается, для того чтобы пролечить гастриты, врач должен потратить 142 рабочих дня, а для того, чтобы пролечить язвы, - 57. С учетом выходных и праздничных дней мы занимаем полностью рабочее время за год у 0,9 одного врача. Что делалось раньше? Соответствующей больнице давали одну ставку гастроэнтеролога. Что будут делать теперь? Требовать, чтобы человек работал на 0,9 ставки. При этом, насколько мне известно, за последнее десять лет заболеваемость гастритами только у детей выросла в 5 раз! Лечение хеликобактерного гастрита имеет стандартный протокол, но он пока еще не известен большинству врачей общей практики. Значит, все больные с таким диагнозом должны идти к гастроэнтерологу. А зарплата этого врача будет расти по нисходящей: пока он принимает свою тысячу гастритов, он получает за каждый случай установленную сумму; каждый следующий больной - уже дешевле. И чем их больше сверх плана, тем дешевле они оплачиваются. При этом врач никак не может повлиять на число пациентов: от него не зависит ни их питание, ни санитарное просвещение, ни качество питьевой воды, ни эпидемиологическая ситуация в регионе. Пациент не получит больше внимания, так как время на одного больного не увеличилось. И не надо быть семи пядей во лбу, чтобы понять: недовольных реформой будет больше, чем довольных. Так же легко доказать, что в измененных условиях качество лечения не улучшится. Но в том-то и дело, что такой цели - удовлетворить население и повысить показатели вылечиваемости - авторы не ставят…(3)

Важно проанализировать и изменения в системе финансирования.

На сегодняшний день частная медицина развивается бурными шагами, а государственная становится все хуже и хуже.

Сложившаяся в настоящее время в России организационно-управленческая структура здравоохранения не дает возможности обес­печить с высокой степенью эффективности этапность лечебно-диагностического процесса, как это принято в здравоохранении эко­номически развитых стран, где лечебно-диагностический процесс включает в себя следующие взаимосвязанные фазы: диагностика - интенсивная терапия - долечивание - восстановительное лечение. В отечественном здравоохранении первые два этапа проводятся край­не неэффективно, а два последних этапа практически отсутствуют. В настоящее время в России число учреждении для долечивания и восстановительного лечения, а также для лечения долго и хронически болеющих, нуждающихся не столько в лечении, сколько в постоян­ном длительном уходе, крайне ограниченно. Кроме того, фактически разрушена существовавшая сеть дошкольных учреждений, профилак­ториев и санаториев. Несмотря на высокие показатели обеспеченно­сти отрасли врачами, качество их подготовки не соответствует между­народным стандартам.

Неудовлетворительная ресурсная обеспечен­ность ЛПУ, недостаток современных диагностических и лекарствен­ных средств приводят к значительному удлинению сроков лечения больных. Это снижает эффективность функционирования здравоохра­нения в целом. Кроме того, нуждается в коренной перестройке система организа­ции, управления и финансирования медицинской науки. Необходимо создание независимых экспертных комиссии по рассмотрению на конкурсной основе научно-исследовательских работ. Это позволит, отбирать наиболее значительные работы и осуществлять их приори­тетное, финансирование.

Оценка эффективности функционирования системы управления здравоохранением должна базироваться на системе количественных и качественных критериев, обеспечивая достижение функционально-стоимостных показателей медицинской помощи. При этом в качестве ограничений на целевую функцию эффективности функционирования здравоохранения в целом и отдельных его объектов выступают имею­щиеся ресурсы отрасли и ее хозяйствующих субъектов.

Поэтому приоритетность развития здравоохранения должна быть не просто декларирована в государственных нормативно-правовых документах, а выражаться в реальном увеличении ресурсного (в пер­вую очередь финансового) потенциала отрасли. В конечном итоге этот потенциал окажет непосредственное влияние на уровень здоро­вья населения России, а, следовательно, и эффективность функционирования всей экономической системы страны, так как при невысокой психофизиологической дееспособности рабочей силы реальные и финансовые инвестиции в производственные объекты могут стать неэффективными.

Страховая система предполагает наличие у застрахованных единого медицинского страхового полиса, по средствам которого гражданин может обратиться в государственное лечебно-профилактическое учреждение и получить медицинскую помощь. Страховая компания заключает договора с различными ЛПУ по оказанию своим клиентам медицинской помощи. Но проблема заключается в том, что на рынке медицинских услуг существует множество страховых медицинских компаний, а последние могут и не иметь договора с медицинским учреждением, в котором хочет пролечиться застрахованный. В итоге гражданин лечится в том ЛПУ, с которым заключен договор, а это нарушение прав на самостоятельный выбор медицинского учреждения. Так же на сегодняшний день не существует полисов единого образца. Так приехав в другой город, пациент сталкивается с проблемами получения медицинской помощи ввиду не соответствия полиса.

Одной из важнейших проблем в системе здравоохранения остается оплата труда медицинских работников. Существуют следующие формы оплаты труда:

Повременная. Наиболее распространена, производится выплата за количество отработанного времени независимо от количества выполненных работ. Но её недостатком в медицине является то, что, например, в летнее время заболеваемость вирусными заболеваниями резко падает, и врач принимает гораздо меньшее количество больных, менее занят работой, а в осеннее, зимнее время заболеваемость резко повышается, количество больных на приеме возрастает в разы. Нагрузка увеличилась, а зарплата не изменилась. Тогда какой смысл врачу работать лучше и эффективней, у него нет стимула.

Сдельная форма оплаты труда предполагает выплату зарплаты пропорционально количеству произведенной продукции, оказанных услуг. Но в системе здравоохранения сложно определить результат работы врача, поскольку итог его работы всегда разный: т.е. платить либо за количество принятых (проконсультированных больных за прием, но в летний период больных в разы меньше, зимой – значительно больше – летом врач заработает «копейки», а зимой очень «приличные» деньги), либо за количество вылеченных. А если болезнь постоянно прогрессирует, либо находится в хронической стадии или вообще не излечима, то, как быть в этой ситуации? Нет определенности и уверенности.

Как известно в здравоохранении применяются тарифные ставки, тарифные сетки и тарифные коэффициенты. Так, тарифная ставка – это выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных категорий работников в единицу времени. Средняя ставка врача без категории составляет 3000 рублей. Если добавить различные проценты, надбавки т.п. то в среднем получается общая сумма в 8000 рублей. С нашим уровнем жизни, постоянным ростом цен на продукты, коммунальные услуги, товары первой необходимости данных денег катастрофически не хватает. Для примера, если взглянуть в газету объявлений о трудоустройстве, то в любой фирме оклад уборщицы составляет 6-8 тыс. рублей!!! Врач имеет диплом о высшем образовании, проходит постоянные специализации, усовершенствования, его работа – это ответственность за жизнь своих пациентов, ответственность уборщицы – вымыть полы. Это кардинальная проблема, которую срочно нужно решать.

Итак, правительство и высшие чиновники решили эту проблему следующим образом: поскольку основной принцип здравоохранения – это профилактическая направленность, значит необходимо повысить зарплату работников первичного звена, тем самым привлечь большее количество специалистов, так как болезнь дешевле предупредить, а не лечить. Сказано сделано! Теперь проанализируем, что получилось в итоге: зарплата повысилась до 20000 тыс. рублей, но на врачей легла еще большая ответственность, наложили различные штрафы за несвоевременное предоставление отчетности о проделанной работе, да и сами врачи лучше работать не стали. Поскольку денежный фактор, несомненно, является одним из ведущих, но не главным. Это объясняется схемой Уильяма Стэнли Джевонса (рис.1)

Рисунок 1. Схема Уильяма Стэнли Джевонса

По вертикальной оси вверх отложена полезность продукта труда, вниз - тягость труда, которая рассматривается как антиполезность. По гори­зонтальной оси откладывается время, затрачиваемое на получение по­лезности. Кривая в верхней части схемы прослеживает динамику по­лезности продукта по мере его увеличения (насыщения). Кривая в нижней части отражает из­менение предельной тягости труда (чем ниже точка на этой кривой, тем неприятнее труд). Вначале кривая идет вверх, так как человек только входит во вкус труда, который ему еще не тя­гостен. Затем начинается довольно крутое движение вниз по мере того, как все больше чувствуется усталость. В то время начинает снижаться и кривая предельной полезности, поскольку до­полнительные единицы блага не так важны, как первые. В результате на определенной стадии наступает положение, когда расстояние от кривой предельной полезности до оси ОХ равно расстоянию от неё до кривой предельной тягости труда. Дальнейшее про­должение работы становится невыгодным, так как предельная полез­ность дополнительного количества блага, который он может произве­сти, не компенсирует ему потерь (усталости) от дополнительно прилагаемых усилий. (2)

И самое главное, ведь в поликлинике помимо участковых врачей работают и узкие специалисты, а их размер заработной платы остался прежним, что привело к недовольству сотрудников. Эта проблема должна рассматриваться с разных сторон и быть решена незамедлительно.

Считаю необходимым создать стимул у работников работать лучше и эффективнее, работники должны гордиться своей работой, и рабочим местом, например, сделать доску почета, где размещать фотографию лучшего работника месяца, премировать за данное звание. Обязательно платить достойную зарплату, создавать комфортные условия для работы (хорошая медицинская мебель и оборудование). Многим важна не только зарплата, а уважение и признание. Поэтому работникам, отличившимся за хорошую работу, ведение научно-исследовательской деятельности можно предоставит возможность печататься в медицинских изданиях, публиковать свои статьи и исследования.

Важная роль в реформе здравоохранения, обеспе­чении доступности медицинской помощи, усилении про­филактической направленности, решении задач меди­ко-социальной помощи принадлежит специалистам со средним медицинским образованием. Изменившиеся экономические условия, повлекшие за собой преобразования в здравоохранении, требуют развития сестринского дела в соответствии с меняю­щимися условиями деятельности лечебно-профилакти­ческих учреждений.

Однако организационные мероприятия по совершен­ствованию сестринского дела, разработка методик из­мерения объемов и дифференцированной оплаты тру­да медицинских сестер внедряются недостаточно эф­фективно, что является причиной ухода из профессии квалифицированного сестринского персонала, увеличе­ния дисбаланса в соотношении между врачами и ме­дицинскими сестрами. От несбалансированности медицинских кадров и малоэффективного использования среднего персонала в практическом здравоохранении страдает в целом система здравоохранения, что оказывает негативное влияние на качество медицинской помощи. Снижение числа медицинских работников со сред ним специальным образованием увеличивает во вра­чебной деятельности долю медицинских услуг, не тре­бующих врачебной квалификации, и принижает роль сестринского персонала, функции которого сводятся к выполнению технической работы, не требующей про­фессиональной подготовки.

Основным условием успешного реформирования здравоохранения в настоящее время является внедре­ние новых медицинских, организационных и управлен­ческих технологий, призванных повысить качество медико-социальной помощи населению. Для успешного решения этой задачи необходимы не только материальная база и финансовое обеспечение, но и рациональная деятельность медицинского персонала. Традиционно при решении вопросов качества меди­цинской помощи рассматривалась роль врачебных кад­ров и служб как основа всей медицинской деятельнос­ти в лечебно-профилактических учреждениях. Роль среднего медицинского персонала рассматри­вается как вспомогательная к врачебной без четкого определения границ деятельности медицинских сестер в лечебном процессе, что в значительной мере снижа­ет привлекательность профессии, не позволяет адек­ватно оплачивать их труд.

Внедрение в практику современных медицинских технологий определяет новые требования к специали­стам сестринского звена. В настоящее время нужна медицинская сестра не как помощник врача, а как спе­циалист, способный творчески относиться к своей ра­боте, высокообразованный профессионал, полноправный член медицинской бригады. В настоящее время все больше внимания уделяет­ся оптимизации деятельности медицинских работников среднего звена, как за рубежом, так и в нашей стране: Задача сегодняшнего дня - изменение статуса ме­дицинской сестры, расширение зон ее профессиональ­ной деятельности, рациональное распределение обязан­ностей между врачом и медицинской сестрой. Без ре­шения этих задач невозможно эффективное проведе­ние реформ в здравоохранении.

Необходимо определить роль медицинской сест­ры в лечебном процессе, объем необходимых специальных знаний и практических навыков. Наиболь­ших успехов в развитии сестринской помощи достигли США. Канада, Великобритания. Германия, где сест­ринское дело развивается как самостоятельная сфе­ра профессиональной деятельности, и создана сис­тема многоуровневого, в том числе университетс­кого, образования. Активизация участия Российской Федерации в международном сотрудничестве в области здраво­охранения и медицинского образования позволила со­здать многоуровневую систем сестринского обра­зования на базе Государственного образовательно­го стандарта профессионального высшего образова­ния в нашей стране. Достижение цели предполагает: совершенствование нормативно-правовой базы для реформирования сест­ринского дела, системы подготовки и повышение ква­лификации сестринских кадров; развитие новых орга­низационных форм и технологий сестринской деятель­ности; повышение профессионального и социального статуса сестринского персонала; обеспечение социаль­ной защищенности и решение других задач.

В ходе реализации основных направлений отраслей программы предполагается разработать методи­ческие рекомендации по пересмотру дифференцирован­ной нагрузки на сестринский персонал, предложения по методике оплаты труда специалистов сестринского дела в зависимости от качества, объема выполняемой работы и уровня образования. Концепция развития сестринского дела предусмат­ривает изменение системы профессиональной подго­товки медицинских сестер в соответствии с новыми требованиями. Возникновение потребности в меди­цинских сестрах общей практики, специалистах по со­циальной работе, медицинских менеджерах и меди­цинских сестрах с высшим образованием требует не только количественного увеличения числа медицинс­ких работников среднего звена, но и качественно ино­го уровня подготовки. Создание факультетов высшего сестринского обра­зования в медицинских академиях и университетах привело не только к развитию качественно нового уров­ня профессиональной подготовки специалистов сред­него звена, но и к появлению исследований, посвящен­ных изучению проблем деятельности медицинских ра­ботников со средней специальной подготовкой.

Необходимо упомянуть о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Предоставление и оказание бесплатной медицинской помощи осуществляется на основе перечня бесплатных медицинских услуг, который имеется в каждом ЛПУ. Этот перечень граждане никогда в жизни и не видели, многие и не знают о нем. А в некоторых случаях многие клиники пользуются этим, заставляя оплачивать пациентов бесплатные медицинские услуги. Необходимо сделать перечень услуг для граждан доступным, в клиниках поставить стенд об информации по бесплатным медицинским услугам.

…Действующее российское законодательство (Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (5)) предусматривает, что бесплатная медицинская помощь населению предоставляется за счет двух источников – бюджетов всех уровней и системы ОМС. В целях обеспечения единой системы планирования финансовых ресурсов бюджетов всех уровней и средств ОМС в 1998 г. Правительством РФ была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ТПГГ).

ТПГГ подразделяет медицинскую помощь по источникам финансирования на три группы: медицинскую помощь, предоставляемую за счет бюджетов субъекта РФ; медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (ТПОМС), финансируемую за счет средств системы ОМС; медицинскую помощь в федеральных клиниках, предоставляемую за счет средств федерального бюджета. Последняя категория определена достаточно четко – это специализированная (в том числе дорогостоящая) амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях по квотам Министерства здравоохранения РФ. (При этом следует отметить, что в большинстве случаев сводный расчет стоимости ТПГГ и сведения о реализации ТПГГ (форма отраслевой статистической отчетности № 62) не содержат информации ни об объемах, ни о финансовом обеспечении медицинской помощи в федеральных клиниках, что не позволяет оценить вклад медицинской помощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета, в реализацию ТПГГ). Поэтому далее мы не будем рассматривать расходные обязательства федерального бюджета. Наибольший интерес представляет разграничение расходных обязательств между консолидированным бюджетом региона и системой ОМС. Базовая схема этого разграничения (с некоторыми упрощениями) такова.

За счет средств ОМС финансируется ТПОМС, в рамках которой, гражданам предоставляется амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая медицинская помощь в объеме и на условиях, определенных ТПОМС.

Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в ТПОМС, является составной частью ТПГГ. Кроме того, в большинстве регионов России в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС включатся не все, а только пять статей затрат. В расчеты средней стоимости койко-дня, посещения, дня пребывания в дневном стационаре в системе ОМС включаются следующие статьи экономической классификации расходов: 110100 – оплата труда, 110200 – начисления на фонд оплаты труда, 110310 – медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы, 110320 – мягкий инвентарь и обмундирование, 110330 – продукты питания. Иными словами, тариф – фактически, цена услуги, оплачиваемой за счет средств ОМС, – не покрывает всех затрат, которые несет учреждение при ее оказании. Другие статьи расходов медицинских учреждений при оказании медицинской помощи в объеме ТПОМС отнесены на бюджеты.

За счет средств бюджета субъекта РФ и бюджетов муниципальных образований, входящих в его состав (далее – бюджетов), гражданам предоставляется:

· скорая медицинская помощь;

· медицинская помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде[i];

· отдельные виды помощи незастрахованным гражданам и лицам, не имеющим (не представившим) полиса ОМС в течение всего периода лечения;

· высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи, дорогостоящее лекарственное обеспечение. (15)

За счет средств бюджетов также осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией, центрами планирования семьи и репродукции. Кроме того, за счет бюджетов финансируется содержание зданий, сооружений, оборудования, оплата услуг транспорта, связи, коммунальных, хозяйственных и прочих текущих расходов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по ТПОМС.

Основными источниками доходов территориальных фондов ОМС являются единый социальный налог (ЕСН) в части, подлежащей зачислению в территориальные фонды ОМС (57% доходов), и страховые взносы на ОМС неработающего населения, осуществляемые за счет средств региональных и/или местных бюджетов (26%). Поступления ЕСН, как правило, соответствую плановому уровню или даже превышают его. Поэтому главной причиной недофинансирования ТПОМС следует считать неисполнение органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления своих обязательств по страхованию неработающего населения. Практика последних лет показывает, что платежи на ОМС неработающего населения не исполняются, причем дисциплина исполнения данного вида расходов ниже, чем дисциплина исполнения расходов на здравоохранение в целом. В отдельных регионах неисполнение платежей приводит к неисполнению всей ТПОМС, но даже там, где перевыполнение плановых поступлений ЕСН компенсирует недофинансирование платежей на ОМС неработающего населения и в целом ТПОМС исполняется на уровне утвержденной стоимости, неисполнение платежей на ОМС неработающего населения не позволяет сократить «плановый» дефицит (т.е. дефицит от расчетной стоимости ТПОМС), с которым утверждаются ТПОМС в большинстве регионов.

В итоге региональные и местные бюджеты «вынуждены» брать на себя часть расходных обязательств, закрепленных за системой ОМС, например, финансирование отдельных статей расходов ЛПУ, видов медицинской помощи, части коечного фонда. Таким образом, складывается следующая ситуация: органы государственной власти и местного самоуправления отчасти сами создают дефицит финансирования ТПОМС (отчасти – поскольку, безусловно, 100%-ное исполнение платежей на ОМС неработающего населения не обеспечило бы сбалансированности ТПОМС на уровне расчетной стоимости), а затем частично «компенсируют» этот дефицит за счет неформального перераспределения расходных обязательств. По-видимому, такая ситуация выгодна органам государственной власти и местного самоуправления по двум причинам: во-первых, она позволяет сохранять контроль над частью бюджетных средств, которые должны были бы попасть в распоряжение территориальных фондов ОМС, а во-вторых, поскольку прямое бюджетное финансирование ЛПУ, в отличие от оплаты медицинской помощи в системе ОМС, не привязано к фиксированным тарифам и объемам оказанных услуг, перераспределение части средств в пользу прямого бюджетного финансирования дает возможность «завуалировать» неисполнение обязательств органов государственной власти и местного самоуправления перед бюджетополучателями (т.е. несоответствие финансирования ЛПУ фактически оказанным объемам помощи)…(13)

Сложившаяся система двухканального финансирования за счет средств ОМС и регионального и местных бюджетов имеет следующие недостатки: (16)

1. В условиях острейшего недофинансирования отрасли необходимо искать внутрисистемные источники экономии, что предполагает стратегическое и текущее планирование финансовых ресурсов. Раздельное финансирование ограничивает возможности такого планирования. Общая нехватка средств в этих условиях усугубляется еще и непредсказуемостью их поступлений из двух разъединенных, а иногда и конфликтующих между собой источников.

2. Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого ЛПУ. Складывается ситуация «двух экономик» в рамках одного учреждения: территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) развивают договорные отношения с ЛПУ и финансируют последние по результатам их деятельности, в то время как прямое финансирование из бюджетов, как правило, предоставляется на основе неэкономических критериев. Такое положение может обесценить усилия отдельных ЛПУ по повышению качества медицинской помощи и эффективности расходования средств.

3. Неоптимальной является ситуация, при которой из бюджетных средств покрываются эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ, а территориальные фонды ОМС и СМО берут на себя другие статьи расходов. В результате искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей. Снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, поскольку соответствующие затраты не включаются в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС. Утрачивается регулирующая роль цены, ответственность за эти затраты перекладывается с ЛПУ на региональные и местные бюджеты, финансирующие соответствующие статьи затрат.

4. Неформальное перераспределение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС приводит к размыванию ответственности каждого из источников финансирования за финансовое обеспечение конкретных видов и объемов медицинской помощи.

Испытывая трудности с управлением системой здравоохранения, финансируемой из нескольких источников, отдельные субъекты РФ предпринимают попытки «скорректировать» (как правило, посредством неформальных договоренностей и процедур) разграничение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС. Наиболее распространенный вариант такой «корректировки» был описан выше – посредством недофинансирования платежей на ОМС неработающего населения и перераспределения «высвобождающихся» средств в пользу прямого бюджетного финансирования. По данным ФФОМС, в 2001 г. в 63 регионах фактические поступления средств на ОМС неработающего населения были ниже сумм, утвержденных в бюджетах ТФОМС, а в 19 из них фактические поступления составили менее 60% годовых назначений. Крайний случай представляет собой г. Москва, где в нарушение федерального законодательства платежи на ОМС неработающего населения не планируются и не поступают. В бюджете доходов и расходов Московского городского ТФОМС указывается, что «платежи на ОМС неработающего населения отражаются в составе расходов бюджета г. Москвы на здравоохранение и перечисляются непосредственно в ЛПУ Департаментом здравоохранения г. Москва и управлениями здравоохранения административных округов».

Помимо этого, неформальная «корректировка» законодательно установленного разграничения расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС происходит не только посредством количественного перераспределения финансовых ресурсов, но и путем изменения объектов разграничения, т.е. содержания самих расходных обязательств. Если действующее законодательство предполагает разграничение финансирования ТПГГ в основном по видам и объемам медицинской помощи (и отчасти – по статьям экономической классификации), то на практике во многих регионах между бюджетами и системой ОМС разграничиваются преимущественно виды затрат ЛПУ, иными словами, статьи экономической классификации. Как правило, за счет средств бюджетов в учреждениях здравоохранения финансируется полностью или в значительной степени заработная плата с начислениями (которая должна софинансироваться за счет средств бюджетов и ОМС пропорционально объемам помощи по ТПОМС и по мероприятиям бюджета) и оплата коммунальных услуг, за счет средств ОМС – медицинские расходы и продукты питания. Такое разграничение расходных полномочий имеет несколько причин: приоритетность расходов на заработную плату работникам бюджетной сферы способствует закреплению этой статьи расходов (а также начислений на оплату труда) за бюджетами; централизация расчетов за поставки энергоресурсов, практикуемая во многих регионах, обуславливает включение оплаты коммунальных услуг целиком в обязательства бюджетов; наконец, финансирование одних и тех же статей расходов за счет разных источников пропорционально объемам медицинской помощи видится работникам ЛПУ обременительной обязанностью, поскольку это усложняет учет и отчетность.

…Являются ли подобные решения проблем, порождаемых двухканальным финансированием ТПГГ, оптимальными? По моему мнению, нет.

Во-первых, такое перераспределение расходных полномочий приводит к деформации всей системы ОМС и ее ключевого принципа, согласно которому финансируется не содержание медицинского учреждения, а оплачивается объем оказанной населению медицинской помощи. В условиях прямого бюджетного финансирования (по смете расходов) объем средств, получаемых ЛПУ, как правило, не зависит напрямую от объемов оказанной ими помощи. Сказанное не исключает того, что в роли информированного покупателя медицинской помощи могут выступать и органы управления здравоохранением либо органы местного самоуправления; более того, есть примеры активного управления количественными и качественными параметрами медицинской помощи со стороны органов управления здравоохранения и пассивной позиции страховщиков. В некоторых регионах законами о региональном бюджете утверждаются планы предоставления государственных услуг бюджетными учреждениями в натуральных показателях, в которые, в частности, включаются плановые объемы бюджетных услуг для учреждений здравоохранения. Тем не менее, необходимо признать, что система ОМС обладает более развитым набором инструментов (оплата счетов ЛПУ по тарифам на медицинские услуги) и институтов (СМО, обеспечивающие независимую экспертизу качества медицинской помощи и защиту прав застрахованных), позволяющим ей выполнять функции покупателя услуг ЛПУ. Анализ исполнения объемных показателей ТПГГ отдельных регионов в 2001 и 2002 гг. показывает, что относительные значения отклонений фактических объемов помощи от плановых по всем видам помощи меньше для медицинской помощи по ТПОМС, чем для медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетов, что, возможно, свидетельствует о более эффективном планировании объемных показателей либо более эффективном управлении ими в системе ОМС. Иными словами, есть признаки того, что система ОМС реализует заложенные в ней преимущества. Кроме того, само стремление органов местного самоуправления сократить платежи на ОМС неработающего населения и направить больше средств напрямую ЛПУ в большинстве случаем обусловлено желанием учредителя обеспечить содержание подведомственных ЛПУ, в том числе – с сохранением избыточных мощностей.

Во-вторых, перераспределение расходных обязательств и финансовых ресурсов в пользу бюджетов сокращает возможности для устранения конфликта интересов между областными органами государственной власти и органами местного самоуправления. Как показывает практика, орган управления здравоохранением заинтересован в оптимизации структуры медицинской помощи и сети ЛПУ в целях достижения стратегических целей развития отрасли, в то время как органы местного самоуправления преследуют собственные интересы, противоречащие стратегическим целям государственной политики, и стремятся сохранить наличную сеть и штаты бюджетных учреждений. Автономия органов местного самоуправления не позволяет региональным властям административно вмешиваться в деятельность муниципальных систем здравоохранения. В то же время территориальные фонды ОМС и страховщики обладают экономическими рычагами влияния на объемы и структуру медицинской помощи, предоставляемой муниципальными ЛПУ. Поэтому увеличение доли финансовых ресурсов здравоохранения, распределяемых по каналам ОМС, и формализация процесса межбюджетного регулирования на основе прозрачной методики выравнивания подушевой бюджетной обеспеченности могли бы побудить органы местного самоуправления содействовать структурной перестройке отрасли.

В-третьих, большая часть описанных выше попыток изменить разграничение расходных обязательств противоречит федеральному законодательству, на что постоянно указывают проверки ФФОМС и Счетной палаты РФ..(18).

3. Заключение

Проанализировав существующую систему здравоохранения РФ, можно сделать вывод о том, что она проблемна и в ней имеется огромное количество недостатков и недочетов, необходимо её срочное реформирование, но не скоротечное и необдуманное, а обоснованное показателями социальной и экономической эффективности. Нужно пересмотреть государственные гарантии в области оказания бесплатных медицинских услуг, если государство не выполняет поставленные цели и задачи, граждане не будут верить и доверять ему.

Срочно необходимо пересмотреть систему оплаты труда врачей, не только первичное звено, но и узких специалистов. Согласитесь с окладом в 5 тысяч рублей не один уважающий себя специалист хорошо и эффективно работать не буде, а различные бонусы и премии правительства, якобы за отличную работу, должны быть гарантированны и включены в минимальный оклад. Так же необходимо создать стимул работнику работать лучше, быть заинтересованным в том, чтобы их пациенты как можно быстрее выздоровели, для этого можно сделать как в СССР доски почета, давать лучший работник месяца, года, дополнительно их премировать, содействовать в написании их научных трудов и печати в медицинской литературе.

По новой программе реформаторы опять пытаются сэкономить, получив «супер» первоклассных специалистов, которые и «хирург-лор-офтальмолог-акушер в одном флаконе»! А для чего в годы индустриального развития появилась специализация? Каждый занимается своим делом, знает его тонкости и особенности. Допустим, мы обучили врача всему, опять же государство не хочет тратить большие деньги на переобучение, а в кратчайшие сроки получить желаемое. Но у узких специалистов ежедневная практика, длящаяся годами по определенной категории больных, он знает все тонкости и особенности, а обычный врач знает все в общих чертах и заниматься всем и сразу подсилу только талантливым и гениальным людям, например Пирогову, но таких людей единицы!

Складывается такое впечатление, что если не увеличили срок выхода людей на пенсию, то чтобы снизить и сократить пенсионные выплаты, государство решило провести политику «выживет сильнейший». В большинстве случаев, наиболее больное население нашей страны это пенсионеры, т.е. на их консультации, «бесполезное лечение» (они не приносят пользу государству в виде налогов, а только поглощают бюджетные деньги). Поэтому, какой смысл их лечить, предоставлять им комфортные условия в стационарах, да и лекарства, назначенные врачом не по карману ни одному пенсионеру! Частная и платная медицина развивается бурными шагами, платных услуг все больше, но болеть люди почему-то меньше не перестают! Позволить современные консультации и получение высокоэффективных, дорогостоящих процедур по карману только людям со средним и высоким уровнем достатка.

4. Приложение

5. Список Литературы

1. Баранов А. академик РАМН, директора Научного центра здоровья детей. «Новая Газета» №6 от 2006 г.

2. Баскакин А. С., О. И. Боткин «Основы экономической теории. Курс лекций. Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет»,2000г. с.168

3. Беклемишева О. "Русский журнал", 20 января 2006 года www.ng.ru/economics/2005-12-19/5_reform.html - 39k

4. Гончарова О. – журналист «Новая газета» http://2005.novayagazeta.ru/nomer/2005/89n/n89n-s22.shtml

5. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

6. Михаил Зурабов – бывший министр здравоохранения и социального развития РФ.

7. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики, М., 1994.

8. Кучеренко В.З. «Управление здравоохранением». Учебник. С 315-324

9. Лопатин. В. «Организация фармации как науки». Фармация.1992г. № 2. С. 5-7.

10. Лисицин Ю. И., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. – М.: МЕДИЦИНА, 2002.

11. Медик В.А., Юрьев В.К. «Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 3. Экономика и управление здравоохранением. « - М.: Медицина, 2003. – 392 с.: ил.

12. Постановление Правительства РФ от 30.12.2006 Г. № 885 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 год».

13. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2007 г. N 836 г. Москва "О денежных выплатах в 2008 - 2009 годах медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам станций (отделений) скорой медицинской помощи федеральных государственных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

14. «Техническое содействие реформе здравоохранения» на сайте http://www.zdravinform.ru/pub/wb.2003.A.3.E.pdf

15. Чернышев В. Н., Элланский Ю. Г., 199712.Фомин Д. «Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения в России». Перспективы развития.

16. Фомин Д. «Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения в России». Перспективы развития.

17. Шабалов Н. главный педиатр Министерства обороны России профессор

18. Шакиев В., кандидат экономических наук, ведущий специалист аналитического отдела консалтингового бюро «Креатив-Сервис.»

19. Шейман И. «Подходы к созданию интегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощи», Медицинское страхование, № 4, 1996

20. Юрьев В. К., Куценко Г. И. «Общественное здоровье и здравоохранение». Учебник для студентов. – СПб.: ООО Петрополис сс. 114-119

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УННИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Курсовая работа на тему: «Реформы Здравоохранения РФ» Подготовил: студент

Достаточно много изменений произошло в системе здравоохранения РФ. Если рассматривать реформы, то основные. Которые затронули систему в целом. Ну а после можно привести и малозначительные реформы.

Для того, чтобы начать, нам нужно определиться, с какого момента же начинается «современная Россия». Из истории известно, что объявление РСФСР Российской Федерацией было 25 декабря 1991 г.

Реформы в РФ направлены на устранение проблем :

Ограниченность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Отсутствие профилактики заболеваний, а также несбалансированность их с имеющимися финансовыми ресурсами. Как следствие этого нарастает платность медицинской помощи, причем в неконтролируемых формах. Доступность медицинской помощи для населения снижается, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные слои граждан. Назрела необходимость в уточнении системы государственных гарантий, неотъемлемой частью которой явится профилактика заболеваний.

Сложившаяся система обязательного медицинского страхования (ОМС) не обеспечивает существенного влияния на эффективность использования ресурсов здравоохранения.

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации не выполняют свои обязательства по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в полном объеме.

Существенно обострилась проблема неравенства регионов по уровню финансирования здравоохранения. Централизуемая в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования часть налоговых платежей недостаточна для выравнивания условий финансирования территориальных программ ОМС. Деятельность страховых медицинских организаций не смогла существенно повлиять на эффективность использования средств ОМС. Отсутствуют действенные рычаги привлечения средств граждан и организаций в систему ОМС.

Имеющиеся в системе здравоохранения ресурсы используются неэффективно.

Существующая система оказания медицинской помощи характеризуется избыточной сетью медицинских учреждений с низким материально-техническим оснащением; доминированием стационарной помощи, недостаточной приоритетностью первичной медико-санитарной помощи, слабым развитием сети специализированных медицинских учреждений профилактической направленности, недостаточной мотивацией медицинского персонала к качественной работе.

А теперь я приведу информацию о том, как же именно планируют решить эти проблемы.

Стандартизация медицинских технологий (+возможность обхода стандартов ради оказания медпомощи).

Выравнивание статуса субъектов РФ и стабилизация (+изменение) ОМС.

Совершенствование систем оказания медпомощи.

Формирование комплексной программы лекарственного обеспечения

Охрана и улучшение здоровья матерей и детей (+наблюдение)

Санитарно-эпидемиологическое благополучие.

Подготовка кадров здравоохранения (+повышение квалификации)

Введение новых технологий и их применение на практике

Обратите внимание на то, что я выделил слово «планируют». Некоторые пункты так и не были выполнены до конца.

Я рассказал о том, что ожидали сделать причастные к реформе здравоохранения. А теперь мы посмотрим на результаты . На следующей странице будут приведены они. Но сначала Вы бы, наверное, хотели узнать даты реформ в области здравоохранения.

Даты реформ здравоохранения в современной России.

1991-2009 (2010) – функционирование ОМС и его дальнейшее преобразование.

2003 – первичное планирование реформирования в здравоохранении

2004 – программа «Повышение структурной эффективности программы здравоохранения» на 2004-2010 годы, которая включает в себя:

Повсеместное введение общей врачебной практики

Автономизация больниц и поликлиник

Закрытие медучреждений и сокращение медперсонала

2006 – промежуточный этап

2010 – подготовка к реформированию

2011 – закон об основах охраны здоровья граждан в РФ

2012 – программа модернизирования здравоохранения

2013-2015 – доработка закона об основах здоровья граждан

2014 – реформа «сокращение»

2016-2020 – дальнейшие преобразования

Следует отметить, что некоторые законы, направленные на здравоохранение, выпускаются задолго до самих реформ. Не согласованно, не так ли. Проанализировав статьи из «Российской газеты», можно сделать вывод, что сами врачи недовольны реформами (Изотов И. Выпишут эксперт. Минздрав подготовит программу оздоровления отрасли к сентябрю // Российская газета. 26 июля 2012. № 170. С. 13.).

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра истории Отечества,

истории медицины,

политологии и социологии

РЕФЕРАТ на тему:
Реформы здравоохранения в современной России

Выполнил: студент 213 группы

лечебного факультета

Нехорошков Александр Николаевич

Пермь 2014

Введение

Тема, которую я собираюсь описать в данной работе, актуальна и по сей день. По мере развития общества, было создано здравоохранение. Буквально – это охрана здоровья граждан в какой-либо стране. Ну а если заглянуть в энциклопедию, словарь или еще какой-то источник информации, то «здравоохранение – отрасль деятельности государства, целью которой является организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения, сохранение и повышение его уровня здоровья».

Итак, моя тема – реформы в области здравоохранения современной РФ. Я постараюсь рассмотреть в данной работе, почему же необходимы реформы, их предпосылки, список этих самых реформ и их результаты, приведу несколько примеров из литературы, которые будут отражать различные ситуации. Эти самые ситуации и необходимо будет выправить, дабы в дальнейшем подобное не случалось. И оптимальный вариант решения – реформа. Изменение.

А зачем они собственно нужны, эти реформы? Ответ на этот вопрос прост. Чтобы жить становилось лучше. Вот только не все «реформаторы» ведут к этому, лишь усугубляя обстановку в нашей стране. Проблема в их недальновидности. Но посудите сами, если бы стабильно сохранялась былая система в здравоохранении, не было бы изменений, то сейчас многие из нас не смогли бы записаться на прием к врачу через интернет. Вот только я не собираюсь разглагольствовать «что было бы, если бы».

Перейдем к реальности. Задача моей работы дать понимание относительно того, чем были вызваны реформы, их наблюдение на практике, результаты. Отдельным пунктом следует выделить острые проблемы, требующие вмешательства государства, ведь от этого страдает здоровье нашей нации. И не хватало еще, чтобы и мои современники попали под раздачу, как когда-то попадал обычный житель России, неспособный заплатить за стоящее лечение, либо находящийся слишком далеко от мест оказания медпомощи.

Приступим.

Предпосылки реформ здравоохранения в Российской Федерации

Проанализировав ряд статей из различной литературы (включая и интернет-источники), я пришел к выводу, что предпосылок уж очень большое количество. Вследствие этого информацию пришлось сократить и расписать отдельно наиболее важные аспекты. Именно они оказывают влияние на дальнейшее развитие событий. Постепенно к человеку приходит понимание о том, что нужно устранить эти причины.

Ну а сейчас приводим примеры и расписываем каждый из них (упрощенно):

• Негативные медико-демографические тенденции

Медико-демографическая ситуация наиболее полно отражает весь диапазон социально-экономических, этиологических, наследственно-генетических, природно-климатических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Современное демографическое положение характеризуется снижением рождаемости и повышением смертности, для которой существенным является реструктуризация причин смерти: снижаются значение и доля экзогенных причин и нарастают – эндогенных и квазиэндогенных. Последние включают в себя причины «накопленного» генеза (связанные с онтобиологическими процессами старения в организме). В то же время долговременное накопление неблагоприятных изменений в общественном здоровье населения, снижение качества жизни в условиях неудовлетворительного состояния социальной сферы и базовой медицины, недоступности для подавляющей части населения высокоэффективных средств лечения, криминализация общества и рост преступности объективно не могли способствовать позитивной динамике смертности.

• Низкий уровень укомплектованности учреждений здравоохранения

Данные об этом в основном статистические, и они постоянно обновляются. Поэтому точную цифру я привести не могу (это временно). Могу лишь сказать, что степень укомплектованности ЛПУ кадрами и оборудованием порой недостаточно высока, чтобы в этих учреждениях оказывалась качественная медпомощь. Неспроста и появилась фраза «У нас острый недостаток специалистов при общем избытке врачей». Общая ситуация здесь иногда такая, что пациент лучше займется самолечением чем обратится за помощью. Пример – больница какого-нибудь провинциального городка, пгт, села, деревни (если они там вообще имеются). Таким образом, это тоже одна из предпосылок реформ здравоохранения нашей страны. В которой мы с Вами и живем.

Опираясь не только на статистические данные, но и на публицистику, могу обратится к «Российской газете». Там имеется статья о том, как неквалифицированные врачи оказывают помощь, как трудно людям попасть на прием, и какая же это удача, попасть на операцию к хорошему хирургу. Именно исходя из этой самой статьи, я теперь приведу данные о укомплектованности кадрами ЛПУ в Пермском крае. Это 61.4% (Суворова И., Потехин В. Увечье под наркозом. В Прикамье дефицит врачей стал угрозой для пациентов // Российская газета. 14 марта 2013. № 56. С. 14.).

• Недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении

Сам факт того, что профилактическая направленность в ЛПУ отсутствует, уже ведет к увеличению риска возникновения рецидивов, появления заболеваний, а также вдобавок и увеличение числа заболевших и увеличение частоты заболеваемости. Все это можно было бы снизить достаточным упором на профилактику, санпросвет работы и т.д.

• Высокий уровень износа основных производственных фондов
• Низкий уровень доступности высокотехнологичной медицинской помощи

Последний пункт. Именно это наблюдается нечасто. Согласно тому, что написано на сайте Минздрава РФ, именно медицинские показания играют ключевую роль для получения данного вида помощи. Но при наличии проблем (здесь, в этой работе, они написаны как предпосылки), перечисленных и описанных выше, уменьшается вероятность оказания высокотехнологичной помощи. Но в России это всего лишь право , а многие права в нашей стране лишь декларируются на бумаге .

На этом разбор основных предпосылок закончен, можно идти дальше.
Кстати, именно эти предпоссылки и послужили побуждением для старта Национального проекта.

Реформы здравоохранения

Достаточно много изменений произошло в системе здравоохранения РФ. Если рассматривать реформы, то основные. Которые затронули систему в целом. Ну а после можно привести и малозначительные реформы.

Для того, чтобы начать, нам нужно определиться, с какого момента же начинается «современная Россия». Из истории известно, что объявление РСФСР Российской Федерацией было 25 декабря 1991 г.

Реформы в РФ направлены на устранение проблем :

• Ограниченность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
• Отсутствие профилактики заболеваний, а также несбалансированность их с имеющимися финансовыми ресурсами. Как следствие этого нарастает платность медицинской помощи, причем в неконтролируемых формах. Доступность медицинской помощи для населения снижается, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные слои граждан. Назрела необходимость в уточнении системы государственных гарантий, неотъемлемой частью которой явится профилактика заболеваний.
• Сложившаяся система обязательного медицинского страхования (ОМС) не обеспечивает существенного влияния на эффективность использования ресурсов здравоохранения.
• Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации не выполняют свои обязательства по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в полном объеме.
• Существенно обострилась проблема неравенства регионов по уровню финансирования здравоохранения. Централизуемая в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования часть налоговых платежей недостаточна для выравнивания условий финансирования территориальных программ ОМС. Деятельность страховых медицинских организаций не смогла существенно повлиять на эффективность использования средств ОМС. Отсутствуют действенные рычаги привлечения средств граждан и организаций в систему ОМС.
• Имеющиеся в системе здравоохранения ресурсы используются неэффективно.
• Существующая система оказания медицинской помощи характеризуется избыточной сетью медицинских учреждений с низким материально-техническим оснащением; доминированием стационарной помощи, недостаточной приоритетностью первичной медико-санитарной помощи, слабым развитием сети специализированных медицинских учреждений профилактической направленности, недостаточной мотивацией медицинского персонала к качественной работе.

А теперь я приведу информацию о том, как же именно планируют решить эти проблемы.

• Стандартизация медицинских технологий (+возможность обхода стандартов ради оказания медпомощи).
• Выравнивание статуса субъектов РФ и стабилизация (+изменение) ОМС.
• Совершенствование систем оказания медпомощи.
• Формирование комплексной программы лекарственного обеспечения
• Охрана и улучшение здоровья матерей и детей (+наблюдение)
• Санитарно-эпидемиологическое благополучие.
• Подготовка кадров здравоохранения (+повышение квалификации)
• Введение новых технологий и их применение на практике

Обратите внимание на то, что я выделил слово «планируют». Некоторые пункты так и не были выполнены до конца.

Я рассказал о том, что ожидали сделать причастные к реформе здравоохранения. А теперь мы посмотрим на результаты . На следующей странице будут приведены они. Но сначала Вы бы, наверное, хотели узнать даты реформ в области здравоохранения.

Даты реформ здравоохранения в современной России.

1991-2009 (2010) – функционирование ОМС и его дальнейшее преобразование.

2003 – первичное планирование реформирования в здравоохранении

2004 – программа «Повышение структурной эффективности программы здравоохранения» на 2004-2010 годы, которая включает в себя:

• Повсеместное введение общей врачебной практики
• Автономизация больниц и поликлиник
• Закрытие медучреждений и сокращение медперсонала

2006 – промежуточный этап

2010 – подготовка к реформированию

2011 – закон об основах охраны здоровья граждан в РФ

2012 – программа модернизирования здравоохранения

2013-2015 – доработка закона об основах здоровья граждан

2014 – реформа «сокращение»

2016-2020 – дальнейшие преобразования

Следует отметить, что некоторые законы, направленные на здравоохранение, выпускаются задолго до самих реформ. Не согласованно, не так ли. Проанализировав статьи из «Российской газеты», можно сделать вывод, что сами врачи недовольны реформами (Изотов И. Выпишут эксперт. Минздрав подготовит программу оздоровления отрасли к сентябрю // Российская газета. 26 июля 2012. № 170. С. 13.).

Результаты реформ здравоохранения. Следствия. Объяснения

Как объясняют чиновники во главе с Ольгой Голодец, речь не о сокращениях-увольнениях, а об «оптимизации». Предлагается концептуально разделить все больничные места на койки интенсивного лечения в многопрофильных стационарах, работающих в системе ОМС, и койки социального лечения, которые можно будет финансировать напрямую из бюджета. В крупных клиниках города будут лечить больных с острыми заболеваниями. Там планируется сосредоточить все материальные, технические и лучшие человеческие ресурсы. Больницы, которые не приспособлены под оказание высокотехнологичной помощи, будут переориентированы на социальные койки, туда будут направлять пациентов с хроническими заболеваниями. «Для них не потребуется колоссально дорогостоящего оборудования», — хозяйственно рассуждает заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников.

По расчетам мэрии, в Москве должно остаться 35 многопрофильных больниц, в каждой по 1000 коек. Данных о количестве социальных коек пока нет. Основной упор медицинской помощи планируется перенести со стационаров в поликлиники. Соответственно, врачи поликлиник должны будут меньше времени тратить на прием каждого пациента, чтобы успеть принять всех воспользовавшихся модной услугой электронной записи с целью получить консультацию и электронный рецепт (их повсеместно обещают ввести в 2015 году).

«Койки или технологии. Выбор, мягко сказать, странный. Но его мы пытаемся сегодня сделать, — утверждает директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов. — Куда следует направить деньги? Размазать тонким слоем по всем койкам, направив финансы даже туда, где нет компетенций и полноценных технологий? Тогда вроде и доступность койки лучше, но эффект от нее меньше. Или направить деньги туда, где есть знания и возможности полноценно лечить? Тогда доступность будет значительно снижена».

Президент Общества специалистов доказательной медицины, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Высшей школы экономики Василий Власов считает, что на месте бесплатной медицины постепенно вырастает платная: «Нас ждут большие урезания социальных программ на медицину. Уже сейчас мы наблюдаем сокращения больничных коек, врачей. Это все меры государственной экономии».

Система такая: две-три больницы объединяют в одну организацию, назначают единого руководителя. Изменения, например, коснулись Филиала №1 ГКБ №24 (бывшая ГКБ №11). Ее врачи одними из первых подняли тревогу. После объединения коллективы больниц возглавил главный врач ГКБ №24 Григорий Родоман. Руководителя ГКБ №11 Алексея Бойко сместили с занимаемой должности. По словам сотрудников Филиала №1, новый главврач приезжал в больницу 3 или 4 раза со дня своего назначения, фактически устранился от общения с коллективом. Нет собраний заведующих, все встречи с врачами проводят заместители. Начались увольнения, сокращения зарплат, врачей вынуждают уйти по собственному желанию. Мы видели нечто подобное при недавней реформе и модернизации московских музеев и театров — но, при всем уважении к искусствоведам и театралам, кризис «менеджмент против коллектива» этих учреждений не влиял на жизни людей.

Следующий этап реформы здравоохранения может обернуться закрытием 28 медицинских учреждений, в том числе 15 больниц. РБК сделал подробную инфографику, объясняющую, что и когда будет происходить. Из ближайшего: к 1 декабря должны закрыться Филиал ГКБ №4 и Филиал №2 ГКБ №31, сотрудников уже полностью сократили. Некоторые сотрудники этих учреждений полагают, что на месте их прежней работы могут появиться гостиницы или офисы — вряд ли город в состоянии держать эти здания на балансе без дела.

Но должно же быть в этом что-то хорошее? Новый глава Депздрава Алексей Хрипун рассказывает: «За три года уволили одну тысячу сотрудников административного аппарата и эти средства перевели на зарплату практикующих врачей».

По замыслу авторов реформы, врачей, которым не останется места в стационарах, ждут в поликлиниках. Но не все согласны туда идти. Есть мнение, что работать в поликлиниках менее престижно, здесь нет острых случаев, не ведется научная работа. «В поликлиниках не хватает 5300 участковых врачей, 7515 педиатров. Участковые врачи в Москве хорошо зарабатывают, хотя это трудные деньги», — говорит Леонид Печатников. Впрочем, поликлиники тоже якобы обещают модернизировать — и речь не только об электронной записи. Сотрудники поликлиник, с которыми общался «Город», замечают и положительные изменения: учреждения оснащают оборудованием, открывают дневные стационары. По словам одного из врачей поликлиники, бумажной работы у него не больше, чем в стационаре, и зарплаты сравнимые. Но особенно удивительно, что и о хороших, и о плохих вещах растерянные московские медработники боятся говорить неанонимно.

Вы только что прочитали этот текст.

За последние 20 лет здравоохранение России прошло ряд этапов развития, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи, а также эффективное использование ресурсов. В истории развития отрасли в середине 80-х годов прошлого столетия завершился советский период развития здравоохранения, в начале 90-х годов в ряде территорий был апробирован, но не получил дальнейшего развития новый хозяйственный механизм, требует радикальных перемен действующая организационно-экономическая модель здравоохранения, а также механизм обязательного медицинского страхования .

В этот период очередной попыткой сформировать эффективный механизм функционирования отрасли стала Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387.

Целью Концепции явилось сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.

Основными задачами Концепции явились увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний, сокращения сроков восстановления утраченного здоровья и повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В Концепции признано, что в сложившихся условиях важное значение приобретают:

–　обеспечение адекватности финансовых ресурсов объемам государственных гарантий, поэтапное повышение дли средств, направляемых на финансирование здравоохранения, до 6-7% от валового внутреннего продукта;

–　развитие негосударственного сектора в здравоохранении;

–　повышение социальной защищенности медицинских работников, в том числе повышение заработной платы;

– повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья;

– проведение инвестиционной инновационной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений – максимального медицинского, социального и экономического эффекта на единицу затрат и пр.

В концепции были выделены приоритеты по совершенствованию организации медицинской помощи, системы финансирования здравоохранения, организации здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, осуществлению государственных гарантии по предоставлению бесплатной медицинской помощи и защите прав пациентов.

Планировалось работы по реализации Концепции выполнить в 2 этапа.

I этап (1997-2000 годы) включал:

• осуществление мероприятий, изложенных в программе Правительства РФ “Структурная перестройка и экономический рост в 1997-2000 годах”;
• принятие мер по обеспечению стабильной работы учреждений здравоохранения по увеличению размеров финансирования отрасли и повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении;
• осуществление в течение 1997-1999 годов структурных преобразований в отрасли путем проведения реструктуризации стационарной помощи, развития амбулаторно-поликлинических учреждений, созданием в них дневных стационаров и стационаров на дому, внедрения института общей врачебной практики;
• введение в 1998 году стандартизации медицинских услуг, регламентации обеспечения больниц и поликлиник лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и медицинской техникой;
• разработку и утверждение в 1997-1998 годах федеральных целевых программ по борьбе с туберкулезом и заболеваниями, передаваемыми половым путем, по развитию онкологической помощи населению, профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний;
• проведение государственных антиалкогольных мер, разработку и последующую реализацию федеральной целевой программы борьбы с курением для снижения заболеваемости и смертности населения.

II этап (2001-2005 годы) включал:

• осуществление федеральных целевых программ развития здравоохранения с целью внедрения в практику здравоохранения эффективных методов профилактики, диагностики и лечения болезней и обеспечения населению доступной квалифицированной и специализированной медицинской помощи;
• завершение работы по структурной перестройке отрасли, направленной на формирование частного сектора, создание в системе первичной медико-санитарной помощи приоритета врачам общей практики, развитие межрайонных и межрегиональных клинических центров специализированной медицинской помощи, внедрение передвижные формы оказания медицинской помощи населению в сельской местности.
• формирование единой информационной системы мониторинга здоровья, создание телекоммуникационных связей между клиническими центрами и врачами общей (семейной) практики для консультирования пациентов и повышения профессиональных знаний медицинских работников.

Необходимо признать, что и по истечении почти 15 лет со дня принятия Концепции ее цели и задачи сохранили свою значимость. Сегодня приходится констатировать, что реальных реформ в здравоохранении в конце XX начале XXI века еще не было .

В 1998 году Концепция была подкреплена постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 №　1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью». В рамках данной Программы сделана первая попытка сбалансировать обязательства государства и ресурсное обеспечение по их исполнению.

Однако и на данном этапе запланированные мероприятия привели к ожидаемым результатам. В Российской Федерации продолжала ухудшаться медико-демографическая ситуация, уменьшалась продолжительность жизни населения, снижалась рождаемость, и, наоборот, отмечался рост смертности населения. В этот же период времени в здравоохранении Российской Федерации сохранялся дефицит программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, неоправданно медленными темпами осуществлялись структурные преобразования, нарастал износ основных производственных фондов лечебно-профилактических учреждений, сохранялся отток кадров из отрасли .

В этой связи группой ученых и организаторов здравоохранения был разработан план мероприятий по реализации Концепции развития здравоохранения на 2001-2005 гг. и на период до 2010 года, который был полностью увязан с правительственной программой“ Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу (2000-2010 годы), которая вошла в историю как “программа Грефа” – по имени министра экономического развития и торговли Г.Грефа.

В “программе Грефа” констатировано, что “существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет примерно 3% ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные "пакеты" медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. Население в той или иной мере участвует в оплате медицинских услуг. Система соплатежей в разных вариантах используется почти во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения ”.

В программе было отмечено, что имеющиеся ресурсы системы здравоохранения используются с низкой эффективностью. Главными причинами этого выступают:

–　неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС;

–　сохранение принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений из бюджета в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штаты и пр.) вне зависимости от реальной работы медицинских организаций;

–　отсутствие стимулов у страховых медицинских организаций и ЛПУ к проведению реструктуризации здравоохранения и более рациональному использованию имеющихся ресурсов;

–　неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС, ослабление функции стратегического и текущего планирования в их деятельности.

Программа включала основные цели и мероприятия по реформированию здравоохранения России, а также комплекс мероприятий по совершенствованию правовых форм и экономических механизмов функционирования медицинских организаций.

1.　Обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства.

2.　Повышение структурной эффективности системы здравоохранения.

3.　Обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, расширение организационно-правовых форм медицинских организаций, развитие негосударственного сектора здравоохранения.

4.　Изменение подходов к организации и оплате труда медицинских работников.

5.　Реформирование системы финансирования здравоохранения, включающее: завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и к страховому финансированию медицинских организаций; переход на нормативный метод финансирования здравоохранения и пр.

Следует добавить, что указанные основные направления реформирования здравоохранения, отраженные в “программе Грефа” сохранили свое значение до настоящего времени.

В сентябре 2005 года Президентом Российской Федерации было объявлено о приоритетных национальных проектах: здравоохранение, образование, доступное жилье и развитие агропромышленного комплекса.

Предпосылками для Национального проекта в здравоохранении России явились: негативные медико-демографические тенденции; низкий уровень укомплектованности учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении; высокий уровень износа основных производственных фондов; низкий уровень доступности высокотехнологичной медицинской помощи.

Приоритетами Национального проекта явились: развитие первичной медико-санитарной помощи; развитие профилактического направления медицинской помощи; обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

Национальный проект заложил основы системных преобразований в здравоохранении, направленных на обеспечение граждан доступной медицинской помощью высокого качества на всех этапах ее оказания – в амбулаторном звене, в стационарных учреждениях, в высокотехнологичных центрах.

По словам Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т. Голиковой на заседании Совета при Президенте Российской Федерации по приоритетным национальным проектам и демографической политике 28.02.2008 года предстоит решить ряд стратегических задач.

Первая - профинансировать программу государственных гарантий на уровне, позволяющем обеспечить единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории страны.

Вторая – модернизировать систему обязательного медицинского страхования, создать возможность для одноканального финансирования, обеспечить переход от сметного принципа содержания лечебных учреждений к принципам финансирования в зависимости от объема и качества оказанной медицинской помощи.

Третья - существенно повысить структурную эффективность здравоохранения, в том числе путем создания конкурентных условий для организаций здравоохранения всех форм собственности на основе достижения качественных результатов. Необходимо достичь реализации права выбора пациентом конкретного врача, лечебного учреждения и страховой медицинской организации.

Четвертая - повысить мотивацию медицинских работников путем повышения оплаты их труда в привязке к конечным результатам. Необходимо создать условия для непрерывного повышения квалификации врачей и медицинского персонала среднего звена. Особенное внимание будем уделять подготовке высокопрофессиональных управленческих кадров.

Пятая - обеспечить защиту прав пациентов и страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Шестая - обеспечить развитие отечественной науки, в том числе инновационных разработок, производства отечественной медицинской техники, изделий и лекарственных средств.

Седьмая - повысить мотивацию населения к ведению здорового образа жизни в нашей стране и ответственности за собственное здоровье. Минздравсоцразвития РФ разрабатывает комплекс мер, в том числе по увеличению средств, инвестируемых работодателями и гражданами в здоровье.

Все указанные стратегические задачи нашли в последующем свое отражение в программе модернизации здравоохранения России.

Проблеме модернизации здравоохранения был посвящен пилотный проект в сфере здравоохранения, проведенный в 19 субъектах Российской Федерации в период с июля 2007 по декабрь 2008 гг., в ходе которого был апробирован целый ряд институциональных преобразований в системе финансирования здравоохранения.

Пилотный проект проводился в следующих пилотных регионах: Астраханской, Белгородской, Владимирской, Вологодской, Калининградской, Калужской областях, Краснодарском крае, Ленинградской области, Республике Татарстан, Республике Чувашия, Пермском крае, Ростовской, Самарской, Свердловской, Тверской, Томской, Тюменской областях, Хабаровском крае, Ханты-Мансийском автономном округе.

Условия реализации проекта были определены постановлением Правительства РФ от 19 мая 2007 № 296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, в нем участвующих», а также в ряде нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

На реализацию проекта из федерального бюджета было выделено 5,4 млрд. руб., расходы из средств бюджетов субъектов РФ составили 3 млрд. руб.

В проекте апробировались преобразования по следующим пяти направлениям:

1. Переход учреждений здравоохранения преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС . В рамках проекта была повышена доля государственных средств, аккумулируемых в территориальных системах ОМС, путем увеличения размера взносов из бюджетов субъектов РФ в территориальные фонды ОМС. По итогам 2008 г., фактическая доля средств ОМС в пилотных регионах выросла почти в 1,5 раза – до 58%, однако целевое значение указанного показателя, предусмотренное в среднем для всех пилотных регионов (60%), достигнуто не было.

2. Внедрение стандартов медицинской помощи и оплата стационарной помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе таких стандартов . В 14 регионах в деятельность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) были внедрены 678 федеральных стандартов оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях (от 6 до 297 по различным заболеваниям в разных регионах) и 15595 региональных стандартов. Основная проблема с внедрением стандартов оказалась в их высокой стоимости. По сравнению со стоимостью лечения, рассчитанной на базе нормативов финансирования территориальных программ государственных гарантий, затраты на предоставление медицинской помощи в соответствии со стандартами оказались намного выше (на лечение, например, сердечной недостаточности – в 2,5 раза выше, острого инфаркта миокарда – в 4,7 раза, врожденной пневмонии недоношенных – в 24 раза). При этом основная часть затрат приходится на медикаменты – до 94% от стоимости стандарта.

Таким образом, реализация проекта со всей очевидностью продемонстрировала, что существующая методология разработки федеральных стандартов лечения и предусмотренный условиями пилотного проекта порядок их использования в качестве основы для расчета тарифов оплаты медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, нуждаются в коренном пересмотре.

3. Переход на подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений с элементами фондодержания . В настоящее время в системе ОМС доминирующим методом оплаты амбулаторной медицинской помощи является оплата за врачебные посещения. Апробация элементов фондодержания состояла в том, что в состав нормативов подушевого финансирования 237 амбулаторно-поликлинических учреждений были включены средства не только на их собственную деятельность по медицинскому обслуживанию прикрепленного к ним населения, но и на консультации специалистов и исследования в других медицинских учреждениях, оказываемые прикрепленному населению. В 93 учреждениях внедрялись механизмы внутриучрежденских расчетов между отделениями участковых врачей и врачами-специалистами.

4. Внедрение новых систем оплаты труда медицинских работников за объем и результаты их деятельности проводилось в 14 регионах. В 599 ЛПУ в оплату труда были включены дополнительные выплаты к базовой ставке, направленные на обеспечение заинтересованности медицинских работников в увеличении объемов и улучшении качества оказываемых ими услуг. При этом зарплата медицинских работников, участвующих в проекте, выросла на 66,2%.

5. Внедрение персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи было осуществлено в 18 регионах и охватило 95% ЛПУ, участвующих в эксперименте. Решалась задача формирования единого информационного пространства в системе управления региональным здравоохранением, создания интегрированной информационной системы, объединяющей органы управления здравоохранением, медицинские учреждения, страховщиков.

К положительным результатам реализации пилотного проекта следует отнести:

• сокращение стационарной помощи, объемы которой в нашей стране избыточны, она была заменена амбулаторно-поликлинической;
• улучшилось качество медицинской помощи за счет как усиления контроля качества (число проведенных экспертиз выросло на 20%), так и реализации основных направлений проекта;
• выросла удовлетворенность населения медицинской помощью, по данным социологических опросов, с 61,6 до 84,1%.

Миссией “пилотного” проекта в Хабаровском крае явилась разработка инновационного финансово-экономического механизма управления здравоохранением, обеспечивающего достижение сбалансированности между объемами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и ресурсным обеспечением здравоохранения на основе преимущественно одноканального финансирования отрасли через систему ОМС, стандартизации медицинской помощи и перехода на финансирование учреждений здравоохранения на основе частично-полных финансовых нормативов (тарифов), рассчитанных по стандартам медицинской помощи .

В задачи по реализации “пилотного” проекта входило:

1. Достижение баланса Программы государственных гарантий между объемами оказания медицинской помощи и их финансовым обеспечением.

2. Перевод на преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения края с соотношением объемов финансирования отрасли в пропорции примерно 60% – средства ОМС и 40% – средства консолидированного бюджета.

3. Внедрение единых региональных стандартов оказания медицинской помощи, табелей оснащения и кадрового обеспечения.

4. Разработка финансовых нормативов (частично-полных тарифов), рас-считанных на основе стандартов оказания медицинской помощи.

5. Разработка и применение оплаты труда медицинских работников, при которой ее уровень зависит от объема и качества выполненной услуги, т.е. достигнутых планируемых результатов деятельности.

6. Достижение структурной эффективности здравоохранения. Приведение в соответствие объемов оказания медицинской помощи и штатного расписания учреждений здравоохранения к федеральным нормативам Программы государственных гарантий.

7. Разработка научно-методического инструментария реализации “пилотного” проекта в здравоохранении края, в т.ч. в части стратегического планирования деятельности здравоохранения края на всех уровнях управления, а также оценки эффективности его реализации.

К результатам реализации “пилотного” проекта в крае следует отнести:

1. Формирование преимущественно одноканального финансирования системы здравоохранения края (средства фонда ОМС – 60%, консолидированного бюджета – 40%) с оплатой медицинских услуг по частично-полному тарифу, кроме расходов на коммунальные услуги, капитальные вложения и социальные льготы.

2. Разработка МЭС медицинской помощи, осуществление контроля и надзора за их исполнением в установленном порядке.

3. Увеличение тарифа на медицинскую помощь в стационарах и дневных стационарах до 25%.

4. Увеличение удельного веса расходов на амбулаторную помощь, в т.ч. на развитие дневных стационаров, по отношению к стационарной и скорой медицинской помощи.

5. Переход на оплату труда стационарной помощи и в дневных стационарах по конечному результату с учетом КМП.

6. Увеличение уровня оплаты труда медицинских работников в стационарах и дневных стационарах.

7. Обеспечение персонифицированного учета пролеченных больных в стационарах и дневных стационарах.

8. Разработка табелей оснащения учреждений здравоохранением медицинским оборудованием.

9. Разработка квалификационных требований к специалистам учреждений здравоохранения края.

10. Увеличение доступности и качества оказания медицинской помощи населению края.

Удовлетворенность населения медицинской помощью по данным опросов колебалась в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, участвующих в “пилотном” проекте, от 87 до 100% (целевой показатель – 75%).

По мнению руководителей учреждений здравоохранения и специалистов, “пилотный” проект позволил:

1. Повысить уровень оплаты труда медицинских работников, что, в свою очередь, способствовало закреплению кадров, снижению «текучести», особенно среднего и младшего медицинского персонала, улучшению производственной дисциплины.

2. Руководителям учреждений здравоохранения, в том числе заведующим отделениями, управлять коллективом с использованием финансовых рычагов, внедрять формы материального стимулирования работников, выполняющих более высококвалифицированную работу за счет адресности выплат по “пилотному” проекту.

3. Выделять дополнительные средства на приобретение медикаментов, расходных материалов, медицинского оборудования, что позволило внедрять новые медицинские технологии, значительно улучшить качество оказания медицинской помощи.

Таким образом, “пилотный проект” показал на примере отдельных субъектов федерации готовность системы здравоохранения России к переменам. Вместе с тем “пилотный проект” со всей очевидностью показал, что здравоохранение России по-прежнему несет на себе бремя рисков, накопленных в XX веке, связанных с изжившей системой организационно-экономических отношений в отрасли, являющихся тормозом реального развития здравоохранения. В существующем виде здравоохранение России по-прежнему находится далеко от понятия саморегулируемая система .

Вопрос 91 – см в папках

Вопрос 92

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра истории Отечества,

истории медицины,

политологии и социологии

РЕФЕРАТ на тему: Реформы здравоохранения в современной России

Выполнил: студент 213 группы

лечебного факультета

Нехорошков Александр Николаевич

Введение 3

Предпосылки реформ здравоохранения в Российской Федерации 5

Реформы здравоохранения 8

Результаты реформ здравоохранения. Следствия. Объяснения 11

Пермский край. А у нас как? Интересные факты и что же нового нам дали реформы. 14

Заключение 15

Список литературы 16

Введение

Тема, которую я собираюсь описать в данной работе, актуальна и по сей день. По мере развития общества, было создано здравоохранение. Буквально – это охрана здоровья граждан в какой-либо стране. Ну а если заглянуть в энциклопедию, словарь или еще какой-то источник информации, то «здравоохранение – отрасль деятельности государства, целью которой является организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения, сохранение и повышение его уровня здоровья».

Итак, моя тема – реформы в области здравоохранения современной РФ. Я постараюсь рассмотреть в данной работе, почему же необходимы реформы, их предпосылки, список этих самых реформ и их результаты, приведу несколько примеров из литературы, которые будут отражать различные ситуации. Эти самые ситуации и необходимо будет выправить, дабы в дальнейшем подобное не случалось. И оптимальный вариант решения – реформа. Изменение.

А зачем они собственно нужны, эти реформы? Ответ на этот вопрос прост. Чтобы жить становилось лучше. Вот только не все «реформаторы» ведут к этому, лишь усугубляя обстановку в нашей стране. Проблема в их недальновидности. Но посудите сами, если бы стабильно сохранялась былая система в здравоохранении, не было бы изменений, то сейчас многие из нас не смогли бы записаться на прием к врачу через интернет. Вот только я не собираюсь разглагольствовать «что было бы, если бы».

Перейдем к реальности. Задача моей работы дать понимание относительно того, чем были вызваны реформы, их наблюдение на практике, результаты. Отдельным пунктом следует выделить острые проблемы, требующие вмешательства государства, ведь от этого страдает здоровье нашей нации. И не хватало еще, чтобы и мои современники попали под раздачу, как когда-то попадал обычный житель России, неспособный заплатить за стоящее лечение, либо находящийся слишком далеко от мест оказания медпомощи.

Приступим.

Предпосылки реформ здравоохранения в Российской Федерации

Проанализировав ряд статей из различной литературы (включая и интернет-источники), я пришел к выводу, что предпосылок уж очень большое количество. Вследствие этого информацию пришлось сократить и расписать отдельно наиболее важные аспекты. Именно они оказывают влияние на дальнейшее развитие событий. Постепенно к человеку приходит понимание о том, что нужно устранить эти причины.

Ну а сейчас приводим примеры и расписываем каждый из них (упрощенно):

Негативные медико-демографические тенденции

Медико-демографическая ситуация наиболее полно отражает весь диапазон социально-экономических, этиологических, наследственно-генетических, природно-климатических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Современное демографическое положение характеризуется снижением рождаемости и повышением смертности, для которой существенным является реструктуризация причин смерти: снижаются значение и доля экзогенных причин и нарастают – эндогенных и квазиэндогенных. Последние включают в себя причины «накопленного» генеза (связанные с онтобиологическими процессами старения в организме). В то же время долговременное накопление неблагоприятных изменений в общественном здоровье населения, снижение качества жизни в условиях неудовлетворительного состояния социальной сферы и базовой медицины, недоступности для подавляющей части населения высокоэффективных средств лечения, криминализация общества и рост преступности объективно не могли способствовать позитивной динамике смертности.

Низкий уровень укомплектованности учреждений здравоохранения

Данные об этом в основном статистические, и они постоянно обновляются. Поэтому точную цифру я привести не могу (это временно). Могу лишь сказать, что степень укомплектованности ЛПУ кадрами и оборудованием порой недостаточно высока, чтобы в этих учреждениях оказывалась качественная медпомощь. Неспроста и появилась фраза «У нас острый недостаток специалистов при общем избытке врачей». Общая ситуация здесь иногда такая, что пациент лучше займется самолечением чем обратится за помощью. Пример – больница какого-нибудь провинциального городка, пгт, села, деревни (если они там вообще имеются). Таким образом, это тоже одна из предпосылок реформ здравоохранения нашей страны. В которой мы с Вами и живем.

Опираясь не только на статистические данные, но и на публицистику, могу обратится к «Российской газете». Там имеется статья о том, как неквалифицированные врачи оказывают помощь, как трудно людям попасть на прием, и какая же это удача, попасть на операцию к хорошему хирургу. Именно исходя из этой самой статьи, я теперь приведу данные о укомплектованности кадрами ЛПУ в Пермском крае. Это 61.4% (Суворова И., Потехин В. Увечье под наркозом. В Прикамье дефицит врачей стал угрозой для пациентов // Российская газета. 14 марта 2013. № 56. С. 14.).

Недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении

Сам факт того, что профилактическая направленность в ЛПУ отсутствует, уже ведет к увеличению риска возникновения рецидивов, появления заболеваний, а также вдобавок и увеличение числа заболевших и увеличение частоты заболеваемости. Все это можно было бы снизить достаточным упором на профилактику, санпросвет работы и т.д.

Высокий уровень износа основных производственных фондов

Низкий уровень доступности высокотехнологичной медицинской помощи

Последний пункт. Именно это наблюдается нечасто. Согласно тому, что написано на сайте Минздрава РФ, именно медицинские показания играют ключевую роль для получения данного вида помощи. Но при наличии проблем (здесь, в этой работе, они написаны как предпосылки), перечисленных и описанных выше, уменьшается вероятность оказания высокотехнологичной помощи. Но в России это всего лишь право , а многие права в нашей стране лишь декларируются на бумаге .

На этом разбор основных предпосылок закончен, можно идти дальше. Кстати, именно эти предпоссылки и послужили побуждением для старта Национального проекта.