Изменения в организме женщины во время беременности подчинены единой важной цели – полному обеспечению условий для правильного развития, роста эмбриона (плода).

• Физиологические изменения
• Сердце и сосуды
  • Варикозное расширение вен
  • Геморрой
• Органы пищеварения
  • Изжога
  • Тошнота, рвота, запор
• Гормональные изменения
• Изменения груди при беременности
• Иммунная система
• Мышцы и боли в спине
• Органы дыхания
• Мочеполовая система
• Матка и шейка матки

С момента имплантации и до начала родов требования плода будут неуклонно возрастать, что повлечет за собой изменения во всех системах женского организма и тканях:

• эндокринной системе;
• центральной и периферической нервной системе;
• сердечно-сосудистой;
• пищеварительной;
• выделительной;
• в опорно-двигательном аппарате;
• иммунной;
• коже и ее придатках (волосы, ногти).

Меняется основной обмен. Развивающийся плод будет заставлять организм беременной женщины постоянно адаптироваться к увеличивающейся нагрузке, в связи с этим с будут наблюдаться физиологические изменения.

Все важные микроэлементы, белки, углеводы, жиры будет получать из материнской крови, через нее же будет происходить выведение метаболитов обмена и распада. Это одна из причин изменения вкуса, появление , изменения цвета стула и мочи.

В 85% случаев беременные не нуждаются во вмешательстве со стороны врачей. Требуется лишь наблюдение и психо-эмоциональная поддержка. 15% — попадают в определенную группу риска из-за присутствия хронических заболеваний. Эти женщины требуют пристального медицинского наблюдения.

Изменения в сердечно-сосудистой системе при беременности

Во время беременности изменения в сердечно-сосудистой системе самые существенные. Потому что возрастает объем циркулирующей крови. В норме объем крови человека в среднем 5 литров. Количество крови начинает увеличиваться с первых недель беременности и достигает пика на 32 неделе, что на 35-45% больше, чем вне беременности. Вследствие этого меняется количество форменных элементов крови.

В результате резкого увеличения объема плазмы наблюдается физиологическая гемоделюция – прирост кровяных телец (эритроцитов) «отстает» и наступает .

Физиологически происходит изменение состава крови. Незначительно снижается:

• количество эритроцитов;
• концентрация гемоглобина ();
• величина гематокрита;
• уровень фолиевой кислоты в плазме.

При этом повышается:

• число лейкоцитов;
• скорость оседания эритроцитов;
• концентрация фибриногена.

Увеличение объема крови соответствует повышенным требованиям матки и плода, защищает от синдрома гипотензии в положении на спине, предупреждает критическую потерю жидкости во время родов.

Во время беременности могут появляться функциональные ранние (иногда средние) систолические шумы, экстрасистолы (преждевременные сокращения миокарда).

С третьего месяца на 10-15 мм. рт. сб снижается артериальное давление. Начиная с третьего триместра, наоборот, характерен подъем АД. из-за периферической дилатации – снижения сопротивления сосудов кистей, стоп, повышенного метаболизма и сформированного артериовенозного плацентарного шунта.

Периферическая вазодилятация приводит к увеличению секреции носовой слизи, что влечет за собой дискомфорт. Это состояние называется ринит беременной, который исчезает с исходом беременности. Появляются жалобы:

• на заложенность носа;
• затруднение носового дыхания;
• носовые кровотечения.

Повышение венозного давления в нижних конечностях и сдавление центральных венозных магистралей увеличенной маткой способствует , и геморрою.

При беременности часто возникают отеки. отмечают 50-80% беременных. Они локализуются на нижних конечностях, но могут иметь другую локализацию – на лице, пальцах рук. Из-за этого происходит изменение внешнего вида беременной. Для таких отеков характерно постепенное развитие, плавно сочетающееся с прибавкой массы тела. Еще внешние изменения на лице появляются из-за действия гормона соматотропина. Это вещество пробуждает сохранившиеся зоны роста костной ткани. Может наблюдаться незначительное увеличение надбровных дуг, растет кончик носа, утолщаются суставы пальцев.

1. Избегать длительного стояния, сидения. Необходимо больше двигаться и поощрять активные физические упражнения.
2. Не носить тесную одежду.
3. Во время сна ноги должны находится в возвышенном положении.
4. Спать на боку.
5. Нельзя скрещивать ноги в положении сидя.
6. Носить эластичные чулки или колготки.

Дискомфорт от геморроя

Жалобы на геморрой во время беременности часто возникают впервые. Чтобы избежать его развития необходимо наладить работу желудочно-кишечного тракта. Для этого достаточно несколько изменить диету за счет клетчатки. В тяжелых случаях прибегают к лекарственным средствам в виде суппозиториев и противогеморроидальных кремов.

Изменения и дискомфорт при беременности со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Частые жалобы во время беременности предъявляют женщины со стороны пищеварительной системы. Вызвано это также физиологическими изменениями:

• снижением уровня соляной кислоты в желудочном соке, ферментов;
• снижением моторики кишечника и пищеварительной системы в целом под влиянием ;
• увеличением обратного всасывания воды из толстого кишечника под действием гормона альдостерона.

Изменение вкуса при беременности – результат снижения чувствительности рецепторов вкусовых сосочков на языке.

Дискомфорт во время беременности со стороны ЖКТ проявляется в следующем:

• Появляются жалобы на тошноту, повышенное слюноотделение, рвоту в результате снижения уровня соляной кислот и снижение уровня фермента пепсина.
• Меняются предпочтения в запахах, привычные начинают раздражать, необычные начинают нравиться.
• Возникает запор (из-за гипотонии кишечника, вызванной прогестероном).

Изменения груди во время беременности начинают проявляться на ранних сроках:

• меняется объем груди (на 2-3 размера) под влиянием эстрогена и прогестерона – растет объем соединительной ткани и развиваются молочные протоки;
• увеличиваются обменные процессы, кровенаполнение, что делает грудь более чувствительной и болезненной при прикосновении, на коже может появляться сосудистая сетка;
• растут соски, окружность ареол увеличивается (с 3 см до 5 см), они принимают более насыщенную окраску за счет повышенного синтеза мелатонина (от темно-красного до коричневого цвета).

На поздних сроках высока вероятность появления рубцовых изменений – растяжек (это следствие разрыва колагеновых волокон кожи груди) и выделение молозива.

К концу беременности увеличивается синтез окситоцина, который принимает участие в самом родовом акте.

Изменения в иммунной системе при беременности

Консультация ортопеда показана при сильной боли, если она распространяется на ноги или присутствуют неврологические симптомы.

Изменения в организме при беременности. Органы дыхания

Дыхательная система – претерпевает минимальных изменений. Растущая матка смещает диафрагму вверх, но объем выдоха и вдоха остается неизменным. Частота дыхания остается в пределах физиологической – 14-15 в минуту.

Физиологические изменения во время беременности. Мочеполовая система

При беременности изменения в организме женщины ярко выражены именно в мочеполовой системе. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличивается на 50% (через сосуды почек проходит больший объем крови с повышенной скоростью), что приводит увеличению объема мочи. Поэтому беременные начинают жаловаться на учащенное мочеиспускание. Появляются позывы к мочеиспусканию ночью. 1-2 похода в туалет за ночь для беременной – норма.

Под действием прогестерона и давлением увеличивающейся матки на верхний край таза .

Изменения матки во время беременности

Очевидно, что происходят изменения матки при беременности. Она увеличивается в размерах. Ее объем к концу беременности вырастает в 1000 раз, масса составляет 1000 г (для сравнения – в небеременном состоянии масса в пределах 70 грамм).

С первого триместра матка начинает нерегулярно и безболезненно сокращаться – На поздних сроках они могут причинять значительный и ощутимый дискомфорт.

На ранних сроках беременности шейка матки сохраняет свою плотность. Перешеек размягчается, шейка матки становится более подвижной.

Изменения шейки матки на ранних сроках беременности заключаются в:

• изменении цвета (вследствие увеличения количества сосудов и кровотока шейка приобретает синюшный цвет);
• положения;
• консистенции (разрыхляется);
• формы и размера.

В просвете шейки формируется слизистая пробка – механический и иммунный барьер для проникновения инфекции в полость матки.

В норме наблюдается изменение выделений объема выделений из влагалища (под действием эстрогена). Следует исключать патологические выделения, например при кандидозной инфекции, которая достаточно часто беспокоит женщин в интересном положении. Появление кровянистых выделений после полового акта позволяет заподозрить эрозию шейки матки, которая и без того становится очень ранимой.

Стенки влагалища становятся рыхлыми и эластичными, половые губы увеличиваются, меняют цвет на более насыщенный.

Изменения в ЦНС

Первые 3-4 месяца беременности сопровождаются торможением центральной нервной системы (ЦНС). Повышается возбудимость после 4 месяца. Понижение рефлекторной возбудимости способствует расслаблению матки, что обеспечивает нормальное развитие беременности в организме женщины.

В связи с изменениями в нервной системе появляются жалобы на:

• сонливость;
• перепады настроения;
• неуравновешенность;
• изменение вкусовых предпочтений;
• слюнотечение;
• рвоту;
• склонность к головокружениям;
• общую утомляемость.

Повышение возбудимости переферических нервов заставляет чувствовать боль, в ответ на раздражение, которое до беременности вызывало просто неприятные ощущения. Появляются неврологические боли в пояснице, крестце, судороги икроножных мышц.

Изменения в организме женщины во время беременности – физиологические и не являются симптомами заболевания. Они могут проявляться дискомфортом и неприятным ощущениями, но лечения не требуют, за исключением патологических состояний.

Статьи по теме

За 40 недель вынашивания ребенка с телом женщины происходит немало изменений: не всегда видимых глазу, однако вполне отчетливо ощутимых будущей мамой.

Большинство ощущений, которые сопровождают беременность , вполне нормальны. Но в то же время, если не быть к ним подготовленной, они могут вызвать и серьезное беспокойство.

Чтобы внести ясность, чего же ждать женщине, которая ждет ребенка, мы поговорили со специалистом по ведению беременности, директором перинатального центра в Валенсии доктором Висенте Серра. Его советы основываются на наиболее частых вопросах, которые задают женщины, забеременевшие в первый раз.

Месяц первый. Ранние признаки

Сроки беременности определяются так называемым «гестационным возрастом». По-хорошему, так следует называть время, которое прошло с момента зачатия, но, поскольку точный момент зачатия редко бывает известен, гестационный возраст исчисляют от первого дня последнего нормального менструального цикла. Немало женщин решают воспользоваться тестом на беременность уже после задержки месячных. К тому моменту плод может развиваться уже несколько недель. А значит, в организме происходят заметные гормональные изменения: растет плацента и зародыш, все работает так, чтобы обеспечить потребности плода в кислороде и питательных веществах.

Но помимо задержки есть и другие признаки: утрення тошнота, о которой все знают, повышенная чувствительность обоняния и вкуса. И в туалет хочется чаще обычного.

А еще меняется грудь. Кровоснабжение здесь усиливается, соски могут потемнеть, стать более нежными и чувствительными. Ощущения как перед месячными – грудь набухает, болит. А к концу беременности начнет вырабатываться молоко.

Месяцы второй и третий. Изменений все больше

На втором месяце материнское тело меняется еще сильнее. И эмбрион тоже. К концу второго месяца у него уже формируется сердце, появляются зачатки лица и конечностей, становится возможным определить пол будущего малыша.

К середине третьего месяца, примерно к 10-й неделе, кости плода начинают твердеть, формируются половые органы, а лицо начинает приобретать свои черты, появляется мимика – к этому сроку эмбрион становится плодом, его уже можно назвать младенцем.

Что касается ощущений будущей мамы, то тут токсикоз проявляет себя в полной мере. Повляется и такое явление, как «усталость первого триместра». Так что повышенная утомляемость – это нормально.

Беременность за 50: чистый риск или норма?

• Подробнее

Месяцы четвертый и пятый. Сюрпризы второго триместра

В это время плод продолжает развиваться, увеличиваясь в размерах примерно до 15 см, у него начинает функционировать нервная система, и уже можно услышать его сердцебиение, если провести УЗИ с доплером.

К пятому месяцу кожа будущего малыша покрывается сыровидной смазкой (vernix caseosa) – серо-белесоватой жирной, вязкой, творожистой массой, которую можно увидеть на коже ребенка при рождении. Она предохраняет кожу плода от повреждений околоплодными водами (на этом этапе как раз формируется мешок с околоплодной жидкостью) и облегчает его прохождение через родовой канал во время родов.

Примерно в это время неприятные ощущения вроде тошноты, которая будущая мама испытывала на ранних стадиях беременности, начинают исчезать. Однако гормональные изменения продолжаются, и на смену одним неприятным явлениям могут прийти другие – например, изжога или запоры, а также головокружение, кровотечения из носа и десен. Все потому, что увеличившаяся в размерах матка давит на кровеносные сосуды.

Грудь в этот период мало того что будет чувствительной, но еще и увеличится в размерах.

Месяц шестой. Отеки – это нормально

Плод продолжает быстро расти и развиваться: к концу этого месяца у младенца появляются пальчики и ноготки, кожа становится розовой.

А у будущей мамочки в это время нередко начинают отекать руки и ноги. Это проиходить из-за того, что организм начинает удерживать жидкость, чтобы снабжать ею плод. Так что явление хоть и неприятное, но тоже нормальное.

Кроме того, беременные нередко обнаруживают, что аппетит превратился в волчий. Все потому, что у плода развиваются внутренние органы, и для их нормального формирования нужен «строительный» материал.

И наконец, уже можно почувствовать, как плод шевелится. Обычно это происходит между 16-й и 25-й неделями беременности. Но если беременность первая, то с большей вероятностью это произойдет ближе к 25-й неделе.

Уже с первых недель ожидания малыша кожа лица будущей мамы словно преображается – становится ровной, гладкой и шелковистой. Во время беременности пропадают все дефекты, доставляющие в обычное время столько хлопот и огорчений. Исчезают прыщики, черные точки на носу, шелушение, чувство стянутости и жирный блеск кожи. Этими приятными переменами будущая мама обязана изменению гормонального фона, связанному с беременностью.

Основной причиной появления прыщей, фурункулов, черных точек, угревой сыпи на коже является увеличение в крови женщины андрогенов – мужских половых гормонов. Эти вещества, в норме присутствующие в крови и у мужчин, и у женщин, регулируют кислотно-щелочной баланс кожи и секрецию сальных желез. При избытке андрогенов секрет сальных желез становится слишком густым и закупоривает их выводные протоки – таким образом на коже появляются черные точки и мелкие прыщики. Кроме того, при избытке андрогенов нарушается рН (кислотность) кожи; это приводит к снижению ее барьерной функции, то есть к потере защиты от инфекции. В этом случае в образовавшиеся сальные пробки с поверхности кожи проникают бактерии, которые начинают размножаться и вызывают воспалительный процесс сальных желез. В результате может появляться угревая сыпь.

Во время беременности все меняется к лучшему благодаря тому, что у будущей мамы начинает выделяться гормон прогестерон. Это вещество часто называют «гормоном беременности», поскольку именно оно обеспечивает регуляцию всех процессов, направленных на вынашивание плода.

Прогестерон с первых дней беременности значительно подавляет выработку мужских половых гормонов, поскольку, в числе прочего, они вызывают повышение тонуса матки – весьма нежелательный «побочный эффект» для будущей мамы. Гиперандрогения, или избыток мужских половых гормонов, является основным фактором риска в развитии угрозы прерывания беременности. Поэтому в норме гормональная система будущей мамы перестраивается в сторону снижения выработки андрогенов и увеличения синтеза эстрогенов.

Эстрогены – женские половые гормоны, выделяющиеся яичниками; именно они отвечают за такие свойства кожи, как упругость, шелковистость и гладкость . Благодаря преобладанию этих гормонов в период беременности у большинства женщин исчезает чувство стянутости и шелушения кожи, а также неприятный жирный блеск на «проблемных» участках лица. В синтезе эстрогенов важную роль играют витамины А и Е; от них зависит состояние эластиновых и коллагеновых волокон в структуре кожи, количество жидкости в клетках ее самого верхнего слоя – эпидермиса, а значит, ее шелковистость и упругость.

Немаловажно, что будущая мама может влиять на состояние своей кожи с помощью правильно подобранного ежедневного меню: витамин А содержится в орехах, сливочном масле, яйцах, молоке, моркови, авокадо и печени морских рыб. Витамин Е, прекрасно усваивающийся из пищи, необходимый в период беременности и тоже влияющий на здоровье кожи, поступает в организм из растительных масел, оливок и маслин, авокадо, орехов, бобов и гороха. Немало витамина Е содержится в гречневой и овсяной крупе, салатном листе и шпинате, а также продуктах животного происхождения – почках, печени и молоке. Включение этих продуктов в ежедневный рацион обеспечивает хороший тонус, гладкость и шелковистость кожи будущей мамы, а также помогает в профилактике образования растяжек.

Приятным цветом лица будущие мамы обязаны улучшению кровоснабжения тканей во время беременности. В этот период кровь становится менее вязкой и быстрее двигается по сосудам. Помимо увеличения скорости кровотока, при благополучно протекающей беременности отмечается большее насыщение крови кислородом; это происходит за счет высвобождения резервов гемоглобина – вещества, обеспечивающего перенос кислорода к клеткам. Такая перестройка кровообращения необходима для нормального роста и развития малыша, ведь питание и кислород поступают к нему по мельчайшим сосудам плаценты. Улучшение микроциркуляции тока крови по сосудам малого диаметра обеспечивает не только полноценное жизнеобеспечение плода, но и хорошее кровоснабжение тканей матери, в том числе и ее кожных покровов. В результате кожа приобретает ровный здоровый цвет, становится сияющей и выглядит даже моложе, чем до беременности. Не остаются в стороне и женские половые гормоны эстрогены: именно они обеспечивают обаятельный румянец на щечках будущих мам. Эстрогены слегка расширяют сосуды капиллярного русла, которыми богата кожа лица. Поэтому во время беременности многие женщины перестают пользоваться корректором, тоном для лица и румянами – в них просто нет необходимости!

Есть и еще один косметический инструмент, нередко остающийся невостребованным в период беременности, – корректирующее средство против темных кругов под глазами. Во время ожидания малыша организм будущей мамы тратит много энергии на жизнеобеспечение, рост и развитие плода. Для восстановления сил и пополнение энергетических запасов организма необходимо полноценное питание и, конечно, хороший сон. Потребность в отдыхе в период беременности всегда возрастает, поэтому время ночного сна у будущей мамы значительно увеличивается по сравнению с тем, что было до беременности. Женщина гораздо быстрее утомляется, раньше ложится и крепко спит по ночам, поэтому темные круги также остаются в прошлом, ведь они являются спутниками хронической усталости и вечного недосыпания.

Волосы при беременности

Перемены происходят и с волосами будущей мамы, которые буквально преображаются – становятся густыми, сильными, блестящими и шелковистыми.

С наступлением беременности исчезают такие проблемы, как тусклость, сальность волос и образование перхоти. Все эти неприятные явления относятся к понятию себореи и вызываются избытком мужских половых гормонов в организме женщины. Поскольку в норме во время беременности выработка андрогенов заметно снижена, деятельность сальных желез кожи головы обычно нормализуется. Эти гормональные перемены незамедлительно сказываются на состоянии волос будущей мамы: тусклость и жирность остаются в прошлом.

На фоне улучшенного кровоснабжения и питания клеток эпидермиса кожа головы во время беременности перестает раздражаться и шелушиться. Многие женщины замечают, что перхоть, с которой раньше не удавалось справиться с помощью различных средств, самостоятельно пропала практически с первых недель «интересного положения». Результат, как говорится, налицо: волосы быстрее растут, не секутся и не выпадают, легко укладываются в прическу и дольше остаются чистыми. Такие приятные изменения происходят вследствие улучшения питания волосяных луковиц на фоне гипермикроциркуляции – ускорения кровотока в капиллярах кожи головы.

Ногти при беременности

Гораздо меньше проблем во время беременности и с маникюром. Увеличение выработки женских половых гормонов положительно влияет на баланс витаминов и минералов в организме будущей мамы. Ногтевые пластины становятся ровными, прозрачными и блестящими, исчезают полоски и некрасивые белые точки, связанные с недостатком кальция и железа в организме.
Положительные изменения касаются не только самих ногтевых пластин, но и кутикулы, ногтевого ложа, а также прилегающей кожи подушечек пальцев. Улучшение микроциркуляции и питания кожи ногтевого ложа способствует появлению естественного розового оттенка ногтей и избавлению от гиперкератоза, который является основным «виновником» повышенного ороговения кутикулы и образования заусенцев вокруг ногтей. В результате руки и ногти будущей мамы выглядят здоровыми и ухоженными – зачастую без особых усилий со стороны «хозяйки».

Грудь при беременности

Увеличение размера и формы груди – еще одна приятная перемена, связанная с наступлением беременности. Молочные железы претерпевают ряд характерных метаморфоз, на которые обращают внимание все беременные.
Внешние перемены и изменения в самочувствии обычно появляются уже на пятые-седьмые сутки с момента зачатия. Будущие мамы обращают внимание на легкие ноющие ощущения в груди, сопровождающиеся чувством распирания. Прикосновения к молочным железам в этот период может вызывать небольшое чувство дискомфорта, а область соска и ареолы может стать особо чувствительной.

Вскоре неприятные ощущения проходят и появляются внешние, более приятные перемены, которые также не могут остаться незамеченными. Грудь увеличивается в размере, становится плотной на ощупь; может немного измениться форма молочной железы, очертания ареолы и размер соска. Кожа на соске и ареоле становится плотнее и приобретает более яркую окраску; иногда кожа соска темнеет. Эти изменения связаны с выделением прогестерона желтым телом яичника в первые дни после оплодотворения, а в более поздние сроки – с аналогичной гормональной функцией плаценты. Таким образом организм готовится к предстоящей лактации – грудному вскармливанию.
К концу первого месяца дискомфортные ощущения в области молочных желез постепенно исчезают, а вот внешние перемены могут сохраняться в течение всего срока беременности. Грудь становится полнее, увеличивается на один-два, а иногда даже на три размера, форма молочной железы становится округлой и более женственной. Чтобы грудь после беременности и кормления оставалась красивой, необходимо в эти периоды тщательно ухаживать за ней. С этой целью можно применять контрастные обливания и другие закаливающие процедуры, ежедневно наносить на кожу груди крем от растяжек и использовать специальное нижнее белье для беременных и кормящих мам.

Движения при беременности

В период беременности приятно изменяется не только внешность, но и манера двигаться. Горделивая осанка, женственная походка, плавные жесты характерны для женщины в «интересном положении». Новая роль подсознательно заставляет будущую маму двигаться более плавно и осторожно, поэтому из обихода исчезают угловатые движения и резкие жесты. Особенно заметны изменения в осанке и походке женщины; они связаны со смещением центра тяжести относительно позвоночника в связи с ростом беременной матки. По мере увеличения срока беременности, а вместе с ним и нагрузки на спинной отдел позвоночника, будущая мама непроизвольно расправляет плечи и откидывает голову назад.

Приятные поблажки

Помимо перемен во внешности меняется сам стиль жизни будущей мамы и, как следствие, отношение к ней окружающих. В период беременности даже самая сильная и целеустремленная бизнес-леди может дать себе передышку, почувствовать себя нежной, хрупкой, слабой. Друзья, близкие, да и просто окружающие люди начинают относиться к будущей маме с повышенным вниманием: о ней хочется заботиться, оберегать ее от нагрузок и волнений, житейских проблем.

Будущая мама имеет полное право отказаться от скучных обязанностей, вредной работы и трудовых перегрузок. Сотрудница в «интересном положении» имеет полное право отказываться работать без выходных и в ночное время. А командировки со всеми их «прелестями»: вокзалами, поездами, самолетами, сменой часовых поясов и сомнительными гостиницами – можно уступить небеременным коллегам. И пожалуй, самое приятное то, что во время беременности женщина действительно имеет право на эти поблажки: оно даже подкреплено соответствующими статьями трудового законодательства.

То же самое относится к выполнению домашних обязанностей, которые – что греха таить – любят далеко не все женщины! В этой области будущей маме также полагается множество приятных поблажек. Беременной не стоит проводить уборку с использованием бытовой химии, вдыхать пыль и стиральный порошок, подолгу стоять у горячей плиты или гладильной доски, носить тяжелые сумки с продуктами. Все эти неприятные обязанности можно с чистым сердцем переложить на остальных членов семьи.

Беременность – идеальное время для реализации давно откладываемых идей по проведению культурного досуга. Именно здесь стоит ожидать массы положительных эмоций, необходимых беременной женщине. Возможно, посещение модной выставки или концерта джазовой музыки и не оказывает прямого влияния на духовное развитие ребенка, однако косвенный положительный эффект от культурного проведения досуга очевиден: будущая мама расслабляется, отдыхает и получает удовольствие, а значит все это идет на пользу крохе.

Во время ожидания малыша можно наконец уделить внимание самой себе. Это время может быть использовано по-разному – главное, чтобы занятие доставляло удовольствие. Кто-то начинает чаще посещать спа и салоны красоты, кто-то наконец решает заняться спортом или здоровьем. За время беременности даже самые занятые женщины находят время для полноценного медицинского обследования, посещают стоматолога, окулиста, невропатолога, кардиолога и других специалистов. Многие в период беременности впервые начинают посещать бассейн, заниматься гимнастикой и гулять на свежем воздухе.

У будущей мамы есть замечательные возможности для самообразования, расширения круга интересов и приобретения новых полезных навыков. В этот период у многих женщин возрастают творческие способности. Многие женщины именно за время беременности осваивают вязание и вышивку, пение, танец живота, начинают заниматься йогой, учатся делать своими руками забавные игрушки для малыша. Кто-то с увлечением занимается пере-устройством дома и дизайном детской комнаты, кто-то увлекается фотографией или за время декретного отпуска осваивает иностранный язык.

А какие прекрасные возможности для шопинга предоставляет интересное положение! Ведь это реальный повод для обновления гардероба, да не один, а несколько раз за беременность! Это покупка приданого для малыша и мебели в детскую, выбор коляски, манежа, переноски, игрушек, стульчика для кормления и еще массы чудесных вещей, которые так приятно рассматривать, сравнивать и покупать. Ничто так не поднимает настроение и самооценку женщины, как качественный и удачный шопинг – особенно если покупки действительно необходимы и никто не станет корить покупательницу за лишние траты.

Беременной уступают место в транспорте, пропускают без очереди в кассу, помогают нести сумки. А главное – ей все, даже совершенно незнакомые люди, начинают улыбаться. И это совсем не удивительно: будущая мама несет в себе новую жизнь, а значит, и сама является символом жизни и приятных перемен!

Изменения в организме женщины при беременности носят адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода. Рассмотрим, каковы эти изменения в различных органах и системах.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Была выдвинута концепция о доминанте беременности (гестационной доминанте): в ЦНС возникает соответствующий очаг возбуждения после оплодотворения яйцеклетки и имплантации ее в слизистую оболочку матки; при этом образуется постоянный источник афферентной импульсации из интерорецепторов матки.

В первые месяцы беременности наблюдается понижение возбудимости коры головного мозга, что приводит к повышению рефлекторной деятельности подкорковых центров, а также спинного мозга. В последующем возбудимость коры головного мозга повышается и остается повышенной до конца беременности. К моменту родов возбудимость коры головного мозга резко понижается, сопровождаясь повышением возбудимости спинного мозга, что приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению нервнорефлекторной и мышечной возбудимости матки, необходимым для начала родовой деятельности.

Изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие расстройства. Эти нарушения обычно присущи раннему периоду беременности и затем постепенно исчезают.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ. ЭНДОКРИННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Понимание сложных эндокринных изменений во время беременности остается достаточно схематичным и неполным. Многие из пептидных и стероидных гормонов, которые продуцируются эндокринными железами вне беременности, могут синтезироваться тканями, находящимися в матке во время беременности.

С началом беременности яичники несколько увеличиваются, овуляция в них прекращается; в одном из яичников функционирует желтое тело. Выделяемые им гормоны (прогестерон; в меньшей степени - эстрогены; релаксин) способствуют созданию условий для развития беременности. Желтое тело подвергается обратному развитию после 3-4-го месяца беременности в связи со становлением гормональной функции плаценты; далее функция желтого тела несущественна. In vivo хирургическое удаление желтого тела до 7 нед беременности приводит к быстрому снижению уровня прогестерона и выкидышу; если произвести удаление позже, возможно сохранение беременности. Желтым телом также продуцируется полипептидный гормон релаксин, ингибирующий активность миометрия; после прекращения функции желтого тела релаксин синтезируется в плаценте.

Плацента является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет следующие основные функции.

Дыхательная функция обеспечивает транспорт от матери к плоду кислорода и выделение в обратном направлении углекислоты. Обмен газов совершается по законам простой диффузии. Плацента содержит ферменты, участвующие в окислительно-востановительных процессах, расщеплении и синтезе белков, жиров и углеводов, необходимых для развития плода.

Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от ряда попавших в организм матери повреждающих факторов (токсических продуктов, микроорганизмов, лекарственных веществ и др.), но не от всех, и многие из них оказывают прямое воздействие на эмбрион и плод.

Выделительная функция плаценты состоит в выведении из организма плода продуктов обмена веществ.

Плацента является мощной железой внутренней секреции, в которой интенсивно протекают процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов (рис. 20) как стероидной (гестагены и эстрогены), так и белковой природы (ХГ, ПЛ) .

Гормоны, продуцируемые в матке во время беременности.

Гормоны, специфичные для беременности.

Гормоны гипоталамуса.

Кортиколиберин. Гормоны гипофиза.

Пролактин.

Соматотропный гормон.

Другие пептидные гормоны.

Инсулиноподобный фактор роста I и II.

Паратиреоидноподобный пептид.

Ангиотензин II.

Стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон).

1,25-дигидроксихолекальциферол.

Между плацентой и плодом существует функциональная зависимость, которая рассматривается как единая эндокринная система - «фетоплацентарная система», обладающая в известной степени некоторой автономностью. В стероидогенезе участвуют плод, плацента и мате-

ринский организм, которые дополняют друг друга таким образом, что фетоплацентарная система способна поддерживать синтез всех биологически активных стероидных гормонов.

Основным гормоном фетоплацентарной системы является эстриол, называемый протектором беременности. Он составляет 85% от всех эстрогенов при беременности. Его главная роль - регуляция маточно-плацентарного кровообращения, т.е. снабжения плода всеми жизненно важными веществами, необходимыми для нормального роста и развития.

Синтез и метаболизм эстрогенов

Эстриол синтезируется в плаценте из дегидроэпиандростерон-сульфата, образующегося в коре надпочечников плода и в меньшей степени - в коре надпочечников беременной. 90% эстриола в крови беременной имеет плодовое происхождение и лишь 10% - материнское. Часть эстриола находится в свободном состоянии в крови беременной и плода, выполняя свою протекторную функцию, часть поступает в печень беременной, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, инактивируется. Инактивированный эстриол выводится из организма беременной с мочой. При осложненном течении беременности секреция эстриола с мочой может уменьшаться, что ранее использовалось в качестве диагнос-

тического признака нарушения развития плода (с появлением более специфичных биофизических методов в этом нет необходимости).

В значительно меньшем количестве, чем эстриол, в фетоплацентарной системе образуются другие эстрогены - эстрон и эстрадиол. Они оказывают многообразное действие на организм беременной: регулируют водно-электролитный обмен, обусловливают задержку натрия, увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), расширение сосудов и увеличение образования стероидсвязывающих белков плазмы. Эстрогены вызывают рост беременной матки, шейки матки, влагалища, способствуют росту молочных желез, изменяют чувствительность матки к прогестерону, что играет важную роль в развитии родовой деятельности.

Рис. 20. Содержание гормонов в крови в различные сроки беременности

Механизм взаимодействия между организмом матери, плацентой и плодом описан как «теория плацентарных часов». Начиная с середины беременности трофобласт способен синтезировать кортиколиберин, стимулирующий гипофиз плода к повышению уровня АКТГ, за счет чего увеличивается синтез дегидроэпиандростерона, основного предшественника плацентарных эстрогенов, надпочечниками плода. Высокий уровень эстрогенов к концу беременности стимулирует образование щелевых контактов между клетками миометрия, способствуя проведению возбуждения и родовой деятельности. Синтез кортиколи-

берина регулирует содержание эстрогенов по принципу положительной обратной связи.

Такой механизм, с помощью которого плацента регулирует свой собственный метаболизм, оказывая влияние на плод, который в свою очередь, действуя на функцию матки, возможно, запускает роды, получил название плацентарных часов. Этот тонкий механизм мы иногда нарушаем несвоевременной индукцией родов.

Гормональные изменения при беременности отражены в табл. 3.

Таблица 3

Гормональные изменения при беременности

Вторым важным стероидным гормоном беременности является прогестерон. Концентрация прогестерона в крови с прогрессированием беременности значительно повышается. Гормональная функция желтого тела, синтезирующего прогестерон в I триместре беременности, постепенно переходит к плаценте, уже с 10 нед максимальное количество прогестерона продуцируется трофобластом. К плоду поступает 50 % прогестерона, где он метаболизируется и используется для синтеза кортикостероидов в надпочечниках плода. Остальная часть через ряд превращений переходит в эстриол. Прогестерон вызывает изменения в организме матери, способствующие возникновению и развитию бере-

менности. Под его влиянием происходят секреторные процессы, которые необходимы для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон также способствует росту половых органов беременной, росту и подготовке молочных желез к лактации, является основным гормоном, снижающим сократительную способность миометрия, снижает тонус кишечника и мочеточников, оказывает тормозящее влияние на ЦНС, вызывая характерную для беременных сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, а кроме того, способствует увеличению количества жировой ткани за счет гипертрофии жировых клеток (адипоцитов). С мочой выделяется метаболит прогестерона - прегнандиол.

Основными белковыми гормонами беременности являются хорионический гонадотропин (ХГ) и плацентарный лактоген (ПЛ). ХГ - гликопротеид, вырабатывается хорионом еще до образования плаценты. По своим биологическим свойствам сходен с ЛГ гипофиза, способствует сохранению функции желтого тела яичника, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, воздействует на процессы обмена стероидов в плаценте. ХГ обнаруживается в моче уже на 9-й день после оплодотворения, достигает пика концентрации к 10-11 нед беременности (около 100 000 ед.), а затем его уровень остается постоянно невысоким (10 000-20 000 ед.). В настоящее время определние ХГ используется для диагностики ранних сроков беременности и ее нарушений, а также для диагностики болезней трофобласта.

ПЛ - полипептидный гормон, по своим химическим и иммунологическим свойствам приближается к гормону роста передней доли гипофиза и пролактину. Он синтезируется в синцитии трофобласта. 90% гормона поступает в кровь беременной, а 10% - в кровь плода и амниотическую жидкость. ПЛ может быть обнаружен в крови с 5 нед беременности. Длительно сохраняющийся низкий уровень пролактина или резкое падение уровня гормона указывают на нарушение состояния плода вплоть до его антенатальной гибели.

ПЛ влияет на процессы обмена веществ, которые направлены на обеспечение роста и развития плода. ПЛ дает анаболический эффект, задерживает в организме азот, калий, фосфор, кальций; оказывает диабетогенное действие. ПЛ благодаря своему антиинсулиновому действию приводит к усилению гликонеогенеза в печени, снижению толерантности организма к глюкозе, усилению липолиза.

Плацента продуцирует ряд других белково-пептидных гормонов, таких как меланоцитостимулирующий гормон, релаксин, вазопрессин,

окситоцин. Сходный с инсулином и инсулиноподобным фактором роста, релаксин секретируется желтым телом беременности, плацентой и deciidua parietalis. В I триместре он является стимулятором синтеза ХГ. Кроме того, релаксин выполняет следующие функции: релаксация матки, укорочение и размягчение шейки матки, регуляция маточно-плацентарного кровотока, размягчение сочленений таза.

Клиническое применение нашли методы исследования специфических протеинов беременности, ибо они вырабатываются непосредственно в трофобласте плаценты и отражают функциональное состояние фетоплацентарной системы. Эмбриоспецифическим белком является α -фетопротеин (АФП), который синтезируется преимущественно эмбриональными клетками и в желточном мешке. У зародышей синтез АФП начинается одновременно с эмбриональным кроветворением, и концентрация его в плазме крови возрастает с 6-7-й нед беременности, достигая пика в 14 нед. В клинической практике определение АФП проводят для пренатальной диагностики аномалий развития нервной системы и желудочно-кишечного тракта у плода.

Плацента выполняет важные функции иммунологической защиты плода. Одним из компонентов этой системы является слой фибриноида, расположенного на поверхности ворсин и препятствующего непосредственному контакту тканей плода и матери. Иммуносупрессивным действием обладают некоторые вещества, находящиеся на поверхности плаценты в высоких концентрациях (ХГ, прогестерон, стероидные гормоны), а также некоторые белки плода и плаценты (АФП, трофобластический р 1 -гликопротеид и др.).

Плацента играет большую роль в транспорте иммуноглобулинов. Из иммуноглобулинов пяти классов трансплацентарный переход способен осуществить лишь IgG. Передача иммуноглобулинов в системе матьплод начинается только после 12 нед беременности и имеет важное биологическое значение.

Гипофиз. Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается в размере в 2-3 раза вследствие размножения и гипертрофии клеток, вырабатывающих гормоны:

Пролактин, способствующий подготовке молочных желез к лактации, к концу беременности его концентрация увеличивается в 10 раз и более, он синтезируется также плацентой и обнаруживается в околоплодных водах (функция пролактина амниотической жидкости пока точно неизвестна, показано, что он способствует созреванию легких плода);

Тиреотропный гормон (ТТГ), приводящий к увеличению продукции тироксина и усилению активности щитовидной железы, что необходимо для правильного развития плода;

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) способствует нарастанию гормональной активности надпочечников;

Гормон роста (ГР), влияющий на процессы роста матки и других органов половой системы, а также способный вызывать преходящие акромегалоидные черты (увеличение конечностей, нижней челюсти, надбровных дуг) у некоторых беременных, исчезающие после родов.

Резко уменьшается образование и выделение гонадотропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего), что вызывает снижение гормонообразования в яичниках и прекращение роста и развития фолликулов.

При беременности усиливается образование супраоптическим и паравентрикулярными ядрами гипоталамуса окситоцина и вазопрессина. Окситоцин оказывает специфическое тономоторное действие на миометрий. Накопление и эффект окситоцина находятся в прямой зависимости от накопления эстрогенов и серотонина плаценты, которые блокируют окситоциназу - фермент, инактивирующий окситоцин в крови беременной.

Надпочечники при беременности подвергаются значительным изменениям. Усиливается образование:

Глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен;

Минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен;

Эстрогенов, прогестерона и андрогенов в коре надпочечников. Повышение концентрации кортикостероидов при беременности не

вызывает выраженных клинических проявлений гиперкортицизма, что объясняется одновременным увеличением концентрации в плазме связывающего глобулина - транскортина.

Повышенная функция коры надпочечников матери способствует доставке растущему плоду необходимых количеств питательных веществ, солей и гормонов, которые сам эмбрион еще не в состоянии вырабатывать.

С деятельностью надпочечников связано увеличение в крови холестерина и других липидов.

При беременности усиливается секреция инсулина, что определяется физиологическими потребностями организма, а также влиянием плацентарного лактогена.

Щитовидная железа во время беременности увеличивается у 35-40% женщин за счет гиперемии, увеличения числа фолликулов и содержания в них коллоида. ХГ оказывает действие на щитовидную железу, аналогичное таковому ТТГ. В первые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы (рис. 21), возрастание содержания в крови йода, связанного с белком, но явления гипертиреоза отсутствуют. Во второй половине беременности признаков повышения функции щитовидной железы не наблюдается.

В околощитовидных железах нередко отмечается тенденция к гипофункции. В таких случаях возможны нарушения обмена кальция, ведущие к спастическим явлениям (судороги в икроножных мышцах и др.).

Рис. 21. Изменение функции щитовидной железы при беременности

ИММУННАЯ СИСТЕМА

При нормальной беременности материнская иммунная система (табл. 4) не отторгает фетоплацентарный комплекс, хотя он имеет аллоантигены отцовского происхождения, иммунологически отличающиеся от материнских антигенов. Существование аллогенного плода обеспечивается развитием метаболической иммуносупрессии в организме беременной, отмечается угнетение клеточного и в меньшей степени гуморального иммунитета. При беременности возникает уникальное новое

равновесие между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунологической адаптации матери становится не лимфоцит, а моноцит. Именно факторы естественного иммунитета направляют специфический иммунный ответ по Th1 (клеточному, воспалительному) или Th2 (гуморальному, иммунному) пути.

С ранних сроков беременности происходит увеличение количества моноцитов и гранулоцитов в крови матери, увеличивается поглотительная активность макрофагов. Эти моноциты секретируют большое количество цитокинов, в том числе интерлейкинов - ИЛ-12. Также увеличивается концентрация белков комплемента в сыворотке крови.

Таблица 4

Иммунная система при беременности

Существует гипотеза, что активация врожденного иммунитета у беременных происходит вследствие поступления в кровоток ряда растворимых плацентарных продуктов (табл. 5), оказывающих супрессивное действие на лимфоциты и активирующее - на моноциты.

Таблица 5

Влияние плацентарных факторов на активность клеток иммунной системы

Во время нормальной беременности включаются механизмы системной иммуносупрессии. Отрицательной стороной иммуносупрессии беременных является повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

ОБМЕН ВЕЩЕСТВ

Обмен веществ при беременности характеризуется следующим.

1. Повышается количество ферментов (фосфатаз, гистаминазы, холинэстеразы) и возрастает активность ферментных систем.

2. Белковый обмен: содержание белков в сыворотке крови немного снижается за счет аминокислот и альбуминов; в крови появляются специфические белки беременности.

3. Углеводный обмен: происходит накопление гликогена в клетках печени, мышечной ткани, матке и плаценте. К плоду углеводы переходят в основном в виде глюкозы, необходимой ему как высокоэнергетический материал и как вещество, обеспечивающее процессы анаэробного гликолиза. Повышение в крови уровня кортизола, соматотропного гормона и ПЛ вызывает компенсаторное увеличение содержания инсулина. Беременность является диабетогенным фактором, при скрытой неполноценности инсулярного аппарата поджелудочной железы или наследственной предрасположенности к сахарному диабету снижается толерантность к глюкозе.

4. Липидный обмен (рис. 22): в крови повышается количество свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, в основном атерогенных (липопротеинов низкой и очень низкой плотности). К плоду жиры переходят в виде глицерина и жирных кислот. В организме плода эти соединения расходуются на построение тканей;

велика роль жировых веществ как энергетического материала. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плаценте и молочных железах.

Рис. 22. Липидный обмен при беременности

5. Минеральный и водный обмены:

Усиливается усвоение фосфора, солей кальция, необходимых для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме беременной;

Возрастает потребление железа (беременная должна получать 4-5 мг железа в сутки) и других неорганических веществ: калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и др.;

У беременных замедляется выделение из организма хлорида натрия, что приводит к задержке воды в организме, необходимой для физиологической гидратации тканей и сочленений костей таза; в регуляции водного обмена при беременности важную роль играют эстрогены, прогестерон, натрийуретический фактор (способствует увеличению почечного кровотока, скорости гломерулярной фильтрации, а также уменьшению секреции ренина), гормоны коры надпочечников (минералокортикоиды), в частности альдостерон, дезоксикортикостерон;

Увеличивается потребность в витаминах в связи с необходимостью снабжения ими плода и поддержания интенсивного обмена веществ; гиповитаминоз во время беременности обусловливает возникновение многих форм патологии как у матери, так и у плода.

Масса тела (табл. 6) увеличивается за весь период беременности на 12-14%, т.е. в среднем на 12 кг. В норме прибавка массы тела во второй половине беременности не должна превышать 300-350 г в неделю. Увеличение массы тела обусловлено:

Продуктами зачатия (плод, плацента и околоплодные воды);

Материнскими факторами (матка, молочные железы, увеличение ОЦК, увеличение жировых отложений, задержка жидкости).

В первые 20 нед беременности вклад плода в прибавку массы незначительный, зато во второй половине масса плода нарастает быстрее. Масса плаценты увеличивается соответственно росту плода, что отражено на графике (рис. 23). Объем околоплодных вод быстро нарастает с 10 нед беременности, составляя 300 мл в 20 нед, 600 мл в 30 нед, достигает пика 1000 мл к 35 нед. После этого количество околоплодных вод несколько уменьшаются.

Рис. 23. Динамика массы плода и плаценты

Таблица 6

Распределение прибавки массы тела во время беременности

Масса матки на протяжении беременности увеличивается с 50 до 1000 г, также увеличиваются молочные железы вследствие роста железистых элементов, отложения жира и задержки жидкости. Повышается ОЦК, а также количество жировых отложений. При нормальной беременности общее количество жидкости возрастает на 6-8 л, из которых 2-4 л являются внеклеточными. Большая часть жидкости задерживается до 30 нед, однако даже у женщин без клинически выраженных отеков в последние 10 нед беременности задерживается 2-3 л внеклеточной жидкости.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Во время беременности происходят существенные изменения в сердечно-сосудистой системе, создающие возможность развития плода и функционально обеспечивающие процесс родов.

Увеличение нагрузок на сердечно-сосудистую систему организма беременной женщины зависит от следующих факторов.

Механические факторы - высокое стояние диафрагмы, ограничение дыхательных движений, поперечное положение оси сердца, изменение формы грудной клетки, увеличение внутрибрюшного давления, общая прибавка массы;

Гемодинамические факторы - увеличение емкости сосудистой системы, возникновение маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличение ОЦК, частоты пульса и сердечного выброса, изменение артериального и венозного давления.

Рис. 24. Изменение ОЦК при беременности

Во время беременности повышается ОЦК (рис. 24), что обусловливает физиологическую гиперволемию беременных, направленную на поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции в плаценте и других жизненно важных органах матери. Защитное действие гиперволемии позволяет некоторым беременным терять 20-25% объема крови без развития выраженной гипотензии.

Объем плазмы крови начинает увеличиваться с 10-й недели беременности и прогрессивно возрастает до 34-й недели, после чего интенсивность прироста уменьшается. В целом объем циркулирующей плазмы (ОЦП) за беременность увеличивается на 35-50%, причем у повторнородящих женщин ОЦП превышает таковой у первородящих примерно на 10%. При беременности двойней прирост ОЦП еще более значительный. Повышение объема плазмы (общего объема воды в организме)

обусловлено эндокринными изменениями у беременной, нарастанием секреции альдостерона и активности ренин-ангиотензиновой системы, секрецией плацентарных гормонов, ведущей к задержке натрия и воды. Увеличение синтеза альбуминов также ведет к нарастанию ОЦП.

Во время беременности происходит и повышение объема циркулирующих эритроцитов на 11-40%, но интенсивность прироста эритроцитов менее выражена по сравнению с таковой объема плазмы. Это обусловливает возникновение физиологической гемодилюции беременных и характеризуется снижением гематокрита до 0,32-0,36 и концентрации гемоглобина до 110-120 г/л.

Во время беременности происходит увеличение емкости сосудистой системы. При нормально протекающей беременности отмечается снижение общего периферического сопротивления крови, что вызвано физиологической гемодилюцией, снижением вязкости крови и сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона. При нормально протекающей беременности в I и II триместрах есть тенденция к снижению диастолического артериального давления и в меньшей степени систолического (рис. 25), в результате чего увеличивается пульсовое давление. В III триместре АД у беременных возвращается к нормальному уровню. Если АД у беременной выше, чем было в период, предшествовавший беременности, то это свидетельствует либо об осложнениях (гестоз), либо о реакции организма на стресс.

Рис. 25. Динамика систолического и диастолического артериального давления при беременности

Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием следующих основных факторов: снижения общего периферического сопротивления сосудов и вязкости крови, способствующего уменьшению АД, и увеличения объема крови и минутного объема сердца, способствующего увеличению АД. При неадекватности компенсаторных механизмов, например артериолоспазме и гиповолемии, наблюдается рост АД. Для правильного суждения об уровне и динамике АД необходимо знать исходную величину АД до беременности (например, для беременных с исходным АД 90/60 давление 120/80 означает несомненную гипертензию). Повышение систолического давления на 30% относительно исходного следует расценивать как патологический симптом. При нормально протекающей беременности диастолическое давление должно быть не более 75-80 мм рт.ст., а пульсовое - не менее 40 мм рт.ст.

Рис. 26. Динамика венозного давления в локтевой и бедренной венах при беременности и послеродовом периоде

Венозное давление (рис. 26) в нижних конечностях возрастает с 5-6-го месяца беременности (оно особенно велико в положении беременной на спине) и к концу ее превосходит венозное давление в верхних конечностях в два раза. Это объясняется сдавлением нижней полой вены беременной маткой, относительно часто вызывающим отеки голеней и варикозное расширение вен ног и наружных половых органов.

Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом считают увеличение сердечного выброса (рис. 27) в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать его среднюю величину у здоровых небеременных женщин на 15%, максимальный прирост - до 40%.

Рис. 27. Изменение сердечного выброса при беременности

В первой половине беременности повышение сердечного выброса обусловлено в основном нарастанием ударного объема сердца на 30%. Позже происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая достигает максимума в III триместре беременности, когда ЧСС больше таковой у небеременной женщины на 15-20 ударов в 1 мин (т.е. на 15%). При многоплодии прирост ЧСС достигает 20-30 ударов в 1 мин. Считается, что тахикардия вызывается рядом факторов, в том числе усилением секреции прогестерона, начинающимся с I триместра беременности.

Кроме того, во время беременности наблюдается региональное перераспределение крови. Приток ее к матке к 16 нед на 400 мл/мин превосходит таковой у небеременных и сохраняется на этом уровне до срока родов.

Каковы основные гемодинамические показатели при беременности, отражено на рис. 28.

Рис. 28. Основные гемодинамические показатели при беременности

Кровоток по капиллярам кожи и слизистых также возрастает, достигая максимума - 500 мл/мин - к 36 нед. Возрастание кожного кровотока связано с дилатацией периферических сосудов. Этим объясняются частое возникновение чувства жара у беременных, повышенная потливость, некоторые беременные могут жаловаться на заложенность носа.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

При беременности возникает ряд приспособительных реакций, направленных на удовлетворение возросшей активности метаболизма. Развитие компенсаторных реакций (они аналогичны механизмам, способствующим адаптации организма к гипоксии) в первую очередь связано с деятельностью легких (гипервентиляция, респираторный алкалоз), сердечно-сосудистой системы (гемодинамические сдвиги, повышение сердечно-сосудистого выброса) и системы красной крови (активизация эритропоэза, рост объема циркулирующих эритроцитов).

При увеличении матки происходит постепенное смещение органов брюшной полости и уменьшение вертикального размера грудной клетки, что компенсируется расширением ее окружности, усилением экскурсии диафрагмы. Во время беременности происходит повышение частоты дыхательных движений на 10%. Все эти факторы приводят к

постепенному возрастанию к концу беременности дыхательного объема на 30-40%.

Потребление кислорода к концу беременности становится больше на 30-40%, а во время потуг - на 150-250% от исходного. В связи с тем что потребность в кислороде при беременности увеличивается, беременная женщина труднее, чем небеременная, переносит гипоксию любого генеза и степени тяжести. Физиологическое снижение уровня рО 2 в крови матери не сказывается на насыщении фетальной крови кислородом. Это обусловливается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и более высоким сродством фетального гемоглобина к кислороду.

Основные изменения дыхательной системы при беременности отражены в табл. 7.

Таблица 7

Основные изменения дыхательной системы при беременности

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Кроветворение усиливается; увеличиваются: число эритроцитов, количество гемоглобина, лейкоцитов и плазмы крови. СОЭ при беременности несколько повышается - до 20-30 мм/ч, что в основном связано с ростом концентрации фибриногена.

При нормальной беременности наблюдаются изменения кислотнощелочного состояния крови, что выражается в накоплении кислых

продуктов обмена. По мере увеличения срока беременности явления метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза нарастают. Полагают, что ацидоз матери может быть следствием первичного ацидоза плода вследствие преобладания в его организме процессов анаэробного гликолиза. У большинства беременных эти изменения носят компенсированный характер, и сдвига рН не происходит, что указывает на достаточную емкость буферных систем организма при физиологической беременности.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

В нормальных условиях гемостаз зависит от состояния сосудистой стенки, тромбоцитов, факторов свертывания и фибринолиза. При беременности происходят значительные изменения системы свертывания и фибринолиза. Гемостазиологический статус характеризуется увеличением потенциала свертывания крови, повышением структурных свойств сгустка, угнетением ферментативной фибринолитической активности. Эти изменения вместе с увеличением ОЦК препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистого тромба, играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия, кровотечения после развития ДВСсиндрома. При нормальной беременности наблюдается повышение уровня VII (проконвертин), VIII (антигемофильный глобулин), X (фактор Стюарта) факторов свертывания (от 50 до 100%), уровня протромбина и IX фактора (фактор Кристмаса на 20-40% и особенно уровня фибриногена плазмы. Концентрация фибриногена увеличивается на 50%, что является основной причиной существенного увеличения СОЭ при беременности. К 38-40 нед беременности достоверно повышается и протромбиновый индекс. Несколько уменьшается количество тромбоцитов за счет возросшего их потребления.

Фибринолитическая активность плазмы снижается во время беременности, становится наименьшей в период родов и возвращается к исходному уровню через 1 ч после рождения плаценты.

Изменения в системе гемостаза - уникальная особенность гестационного процесса, они поддерживаются существованием фетоплацентарного комплекса и после завершения беременности подвергаются

регрессу. Однако в случае развития патологических состояний во время беременности система гемостаза универсально и неспецифически реагирует на них в виде формирования синдрома ДВС крови, пусковые моменты которого кроются в физиологических гемостатических реакциях.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

У многих женщин в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, рвота по утрам, изменяются вкусовые ощущения, эти явления постепенно исчезают. Прогестерон способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры. Вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера снижается и внутрипищеводное давление, при повышенном внутрибрюшном и внутрижелудочном давлении появляется изжога. Перечисленные факторы обусловливают опасность эндотрахеального наркоза у беременных и рожениц - регургитация и аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона) встречаются с частотой 1:3000. Механическое сдавление толстого кишечника растущей маткой приводит к застойным явлениям и ухудшению перистальтики, запорам. У беременных часто появляется геморрой, что обусловлено запорами и повышением венозного давления ниже уровня растущей матки. Наблюдается смещение вверх анатомических структур, затрудняющее диагностику заболеваний брюшной полости.

Во время беременности изменяется функция печени. Лабораторные тесты дают результаты, сходные иногда с таковыми при патологии печени:

Активность щелочной фосфатазы увеличивается в два раза (изоэнзим щелочной фосфатазы плаценты);

Снижаются уровень альбумина и альбумино-глобулиновый коэффициент.

Количество гликогена в печени несколько уменьшается, ибо много глюкозы переходит от матери к плоду. Изменяется интенсивность жирового обмена (повышенная липемия, высокое содержание холестерина, усиленное отложение жира в гепатоцитах). Изменяется и белковообразовательная функция печени, направленная на обеспечение плода необходимым количеством аминокислот. Увеличивается синтез в печени фибриногена, усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. У некоторых

женщин с нормальной беременностью бывают изменения кожи, такие как ладонная эритема и петехиальные кровоизлияния. Они считаются не проявлением заболевания печени, а лишь признаком увеличения концентрации эстрогенов, и полностью исчезают к 5-6-й неделе после родов. Дезинтоксикационная функция органа несколько снижается. Кроме того, следует учитывать прогестероновое влияние на тонус и моторику желчевыводящих путей, способствующее возникновению холелитиаза и холестаза даже у здоровых женщин.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Основные изменения функции почек при беременности следующие:

Увеличение почечного кровотока на 60-75%;

Увеличение клубочковой фильтрации на 50%;

Ускорение клиренса большинства веществ;

Снижение уровня креатинина, мочевины и уратов в плазме крови;

Возможная глюкозурия.

Мочеобразовательная функция почек базируется на трех основных процессах:

Клубочковой фильтрации;

Канальцевой реабсорбции;

Канальцевой секреции.

Почки функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из организма матери не только продукты ее обмена, но и продукты метаболизма плода. Клубочковая фильтрация возрастает на 30-50%. Характерны для физиологической беременности пониженные по сравнению с нормой для небеременных значения концентрации креатинина и мочевины в плазме крови.

Увеличение гломерулярной фильтрации со снижением канальцевой реабсорбции фильтруемой глюкозы может сопровождаться развитием глюкозурии даже при физиологическом течении гестационного процесса, что чаще наблюдается в III триместре беременности.

Один из основных тестов диагностики патологии почек при беременности - протеинурия. Следует отметить, что при физиологической беременности количество белка, экскретируемого в суточной моче, повышено до 0,05 г/сут, в связи с чем диагностическое значение указанного теста снижается.

Изменение концентрационных и клиренсовых показателей функции почек сопровождается возрастанием показателей коэффициента нат- рий/калий мочи, клиренса эндогенного креатинина, осмотически свободной воды.

Тонус мочевыводящих путей снижается в основном в результате влияния прогестерона плаценты, емкость мочевого пузыря несколько возрастает. Атония и расширение просвета мочеточников нарушают пассаж мочи и могут явиться причиной возникновения или обострения инфекционных заболеваний. Механическое давление в сочетании с действием прогестерона порой способствуют гидронефрозу, расширению просвета мочеточника (в 86% справа).

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Увеличивается нагрузка на позвоночник беременной женщины, изменяется походка («гордая поступь» беременной). Прогрессирующий лордоз при увеличивающейся матки смещает центр тяжести на нижние конечности. Изменения во время беременности характеризуются серозным пропитыванием и разрыхлением суставных связок, симфизарного хряща и синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошного сочленений, обусловленными влияниями вырабатываемого в плаценте релаксина. В связи с этим отмечаются некоторое увеличение подвижности в сочленениях таза и возможность незначительного возрастания емкости таза во время родов, в том числе за счет расхождения лобковых костей (в норме - не более чем на 1 см).

КОЖА

Часто в коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков наблюдается отложение коричневого пигмента (маска беременности - chloasma или melasma gravidarum). Причиной пигментации является меланоцитстимулирующий гормон, полипептид, сходный с кортикотропином, под его действием в zona reticularis надпочечников синтезируется пигмент, близкий к меланину. Эстрогены и прогестерон

также дают меланоцитстимулирующий эффект. У тех же женщин сходные изменения могут вызывать гормональные контрацептивы.

Под действием механического растяжения и под влиянием гиперкортицизма появляются полосы беременности (striae gravidarum) синебагрового цвета, локализующиеся вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах и на молочных железах. Эти рубцы (следствие расхождения соединительнотканных волокон) не исчезают после родов, но приобретают вид белесоватых рубчиков.

У 2 / 3 беременных появляются ангиомы, телеангиэктазии, невусы, также у 2 / 3 - пальмарная эритема. Клинического значения они не имеют и у большинства женщин исчезают сразу же после родов, являясь следствием гиперэстрогенемии.

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Молочные железы во время беременности достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, ПЛ и пролактина. Растут также соски, усиленно пигментируются околососковые кружки. На ареолах появляются железы Монтгомери - гипертрофированные сальные железы.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Половые органы претерпевают значительные изменения, особенно выраженные в матке.

Изменяется величина, форма, положение, консистенция и возбудимость матки. Ее масса, равная 50-100 г до беременности, возрастает до 1000 г (без плодного яйца) в конце беременности. Объем полости матки увеличивается к концу беременности в 500 раз. Динамика увеличения высоты стояния дна матки представлена на иллюстрации (см. ниже). После 12 нед матка выходит за пределы малого таза. Физиологическая декстроротация матки обусловлена наличием в левой части таза сигмовидной кишки.

Слизистая оболочка матки, находившаяся в фазе секреции до начала имплантации, с момента прикрепления бластоцисты претерпевает комплекс сложных морфологических и биохимических изменений и называется децидуальной - отпадающей.

Наблюдаются гипертрофия нервных элементов матки, возрастание числа рецепторов, рост сосудистой сети.

Увеличивается количество актомиозина (комплексное соединение сократительных белков - актина и миозина), что снижает моторную функцию матки.

Увеличивается количество фосфорных соединений, а также энергетически важных креатинфосфата и гликогена.

К сроку родов происходит накопление серотонина, катехоламинов. Серотонин является антагонистом прогестерона и синергистом эстрогенных гормонов, способствует сократительной активности матки. Нерегулярные, спорадические сокращения матки носят название схваток Брекстон-Гикса (описаны в 1872 г.).

Происходит гипертрофия связочного аппарата матки, особенно круглых и крестцово-маточных связок.

В шейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены меньше. В связи со значительным развитием венозной сети шейка напоминает губчатую ткань, становится цианотичной, отечной, размягченной. Канал шейки матки заполняется густой слизью (слизистая пробка), отхождение слизистой пробки является предвестником родов. Наружный и внутренний зев шейки матки у первобеременных закрыт до родов, у повторноберемен-

ных наружный зев в последние месяцы беременности при влагалищном исследовании пропускает палец. С 4 мес беременности нижний полюс плодного яйца растягивает перешеек матки и занимает его, перешеек становится частью плодовместилища и называется нижним сегментом матки. Нижний сегмент ограничен линией прикрепления брюшины пузырно-маточной складки сверху и уровнем внутреннего зева шейки матки снизу. Этот объем матки содержит меньше мышц и сосудов, тоньше и обычно является местом разреза при кесаревом сечении.

«НОРМА БЕРЕМЕННОСТИ»

С учетом вышеизложенного в последние годы в акушерской практике стали применять понятие «норма беременности». Под «нормой беременности» следует понимать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерные для неосложненного развития беременности у практически здоровой женщины на разных сроках гестации.

Для выявления патологических нарушений при беременности необходимо четко представлять допустимые пределы колебаний тех или иных параметров. Ранее сравнивались основные показатели гомеостаза беременных и небеременных женщин, что представляется не совсем правомочным, так как не отражает функциональных изменений, свойственных гестационному процессу.

Знание физиологических изменений в организме при нормальной беременности необходимо врачу любой специальности, так как позволяет быстро выявить патологию, предшествующую осложнениям родов и послеродового периода или определяющую их. Игнорирование врачом вышеназванных изменений может привести как к недооценке тяжести состояния, так и к ятрогенной избыточной коррекции при лечении осложнений или критических состояний.