Раннее созревание плаценты. Раннее созревание плаценты: симптомы, главные причины и рекомендуемое лечение

Во время оплодотворения при слиянии сперматозоида и яйцеклетки образуется зигота, которая имеет запас питательных веществ на короткий период времени. Спустя 11-12 суток зародыш прикрепляется к стенке матки, и с данного момента он получает все необходимые вещества от матери. Этому способствует формирование плаценты («детского места») - органа, являющегося местом соединения кровотока плода и женщины.

В норме данный орган приобретает окончательную структуру к 12 неделе беременности и сохраняет ее как минимум до 37 недели. Но иногда наблюдается преждевременное старение плаценты - патология, при которой «детское место» утрачивает свое физиологическое строение раньше срока, из-за чего происходит нарушение поступления питательных веществ к плоду.

Роль плаценты

Плацента является главным элементом, сохраняющим беременность и поддерживающим развитие организма плода. Она выполняет несколько важных функций, первая из них - дыхательная. Во внутриутробном периоде плод не дышит самостоятельно с помощью легких, поэтому газообмен происходит за счет соединения сосудов плода и матери в области плаценты. Благодаря данному органу кровь ребенка обогащается кислородом и из нее удаляется углекислый газ.

Вторая функция плаценты - трофическая или питательная. Она обогащает кровь плода необходимыми веществами: белками, жирами, углеводами, витаминам, ионами.

Третья функция органа - иммунная. Плацента проницаема для некоторых материнских антител, защищая плод от патогенных микроорганизмов. Одновременно с этим «детское место» задерживает антитела, вырабатываемые в ответ на чужеродный геном ребенка, что может вызывать реакции отторжения.

Четвертая функция органа - эндокринная. Плацента синтезирует собственные гормоны (ХГЧ, прогестерон и т.д.), что поддерживает течение беременности, индуцирует роды.

Пятая функция «детского места» - защитная. Орган способен разрушать небезопасные для плода вещества.

Последняя функция плаценты - барьерная. Она предупреждает попадание микроорганизмов к ребенку.

Раннее созревание плаценты при беременности приводит к снижению выполнения перечисленных функций органа. Наличие данной патологии ухудшает газообмен и питание плода.

Структура и функции плаценты (17 минут):

Стадии патологии

Для определения степени старения плаценты врачи используют ультразвуковую диагностику. С помощью нее визуализируется структура, состояние органа и толщина его стенок, которые сопоставляются со сроком беременности. Преждевременное созревание плаценты классифицируется на 4 стадии:

0 стадия. Характеризуется нормальным строением органа, при котором он в полном объеме осуществляет все свои функции. В норме соответствует 20-30 неделе беременности.

I степень. Она имеет второе название - фаза активного роста. В это время плацента хорошо выполняет свои функции, но в ней начинаются дегенеративные процессы. В норме данный период начинается с 27-31 недели и продолжается до 32-33 недели.

II степень. Ее называют фазой зрелости. К этому времени в плаценте происходят довольно сильные структурные изменения, ее стенки становятся толще, снижается газообмен. Зрелое «детское место» диагностируется в норме с 34 по 39 неделю беременности.

III степень. Данная фаза называется «старение». Плацента готовится к предстоящим родам, при физиологическом течении этот период наступает после 37 недели беременности.

Если структурные изменения в «детском месте» не соответствуют сроку беременности, врач выставляет диагноз «преждевременное старение плаценты».

Причины патологии

Далеко не всегда врачам удается выявить точный этиологический фактор преждевременного созревания плаценты. Определенную роль в данной патологии играет образ жизни матери и сопутствующие заболевания. Иногда раннее созревание «детского места» могут спровоцировать нарушения целостности эпителиального покрова в матке.

В недавно опубликованном исследовании специалисты Медицинского отделения Техасского университета в Галвестоне доказали, что преждевременное созревание плаценты может быть вызвано окислительными стрессом в организме. Экологические токсины и загрязненный воздух являются неотъемлемой составляющей нормальной жизни. Однако беременным женщинам следует избегать других факторов, приводящих к окислительному стрессу: курение и употребление алкоголя, высокий индекс массы тела, плохое питание и инфекции.

«Это первое исследование, которое доказывает, что окислительный стресс вызывает старение плаценты и преждевременные роды», - говорит доктор Рамкумар Менон, доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского отделения Техасского университета и ведущий научный сотрудник по исследованию. «Более 15 миллионов беременностей во всем мире заканчиваются преждевременными родами, но благодаря полученной информации нам удастся снизить риск возникновения данной патологии».

К основным причинам развития раннего созревания плаценты относят:

• выскабливания матки до беременности;
• хроническая почечная и сердечная недостаточность;
• инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, сифилис и т.д.);
• сахарный диабет;врожденные аномалии развития матки и ее придатков;
• самопроизвольные выкидыши в анамнезе;
• поздний токсикоз беременных;механические травмы;
• тяжелая родовая деятельность в анамнезе;
• курение, алкоголизм, наркомания;
• тяжелая степень атеросклероза;
• вынашивание нескольких детей одновременно;
• повышенное количество околоплодных вод;
• ожирение или недостаток массы тела.

Признаки и симптомы

Не существует объективных симптоматических признаков развития данной патологии. Диагностировать преждевременное старение плаценты может только специалист с помощью ультразвуковой диагностики. Однако, наблюдая за шевелениями плода, будущая мать способна заподозрить отклонения в течении беременности.

Учащение или урежение движений ребенка может являться симптомом гипоксии - кислородного голодания плода. Данная патология возникает вследствие преждевременного старения плаценты II-III стадии. Если будущая мать замечает необычную активность плода, ей следует обратиться за медицинской помощью и пройти ультразвуковое обследование.

Опасность

Самыми опасными вариантами течения преждевременного созревания плаценты являются 2 степень на 32 неделе и ранее, либо 3 степень до 37 недели беременности. Более легкие формы патологии при отсутствии прогрессирования процесса не приводят к тяжелым последствиям. Обычно 1 степень преждевременного созревания плаценты не сказывается на развитии плода, либо вызывает легкую задержку роста - гипотрофию.

В тяжелых случаях преждевременное старение плаценты опасно развитием гипоксии плода. Будущий ребенок получает мало кислорода, в его органах накапливаются вредные продукты обмена веществ, не происходит адекватного дыхания клеток. Иногда данная патология грозит сильным отставанием в росте и развитии плода.

Внимание! Для предупреждения развития преждевременного старения плаценты будущей матери рекомендуется не допускать абортов, своевременно лечить урогенитальные заболевания, вести здоровый образ жизни во время вынашивания ребенка.

Третья степень преждевременного старения детского места может повлечь за собой еще более серьезные патологии. За счет сильного снижения процессов кровообращения может наступить излитие околоплодных вод, отслойка плаценты, которые приведут к преждевременным родам. В редких случаях наблюдается внутриутробная гибель плода.

Диагностика

Выявление раннего старения плаценты возможно лишь с помощью инструментальных методов диагностики. Чаще всего данную патологию удается обнаружить на плановом ультразвуковом исследовании , поэтому беременным женщинам не следует пропускать осмотры врача акушера-гинеколога. Специалист с помощью датчика УЗИ видит структурные изменения плаценты и утолщение ее стенок.

В качестве дополнительных методов диагностики врач может применить Доплер-УЗИ. Данный способ ультразвукового исследования помогает визуализировать плацентарный кровоток. С помощью него можно оценить степень снабжения плода кислородом. Допплерография - метод, с помощью которого врач способен пронаблюдать состояние плода и провести контроль качества оказываемого лечения.

Для наблюдения за жизнедеятельностью плода врачи назначают проведение кардиотокографии. Данный метод диагностики показывает сердцебиения и шевеления будущего ребенка, их взаимосвязь. На основании результатов КТГ специалист может оценить степень гипоксии малыша. Иногда в качестве способа дополнительной диагностики женщине назначается общий и биохимический анализ крови.

Лечение

Если плацента «старше» менее чем на 1 неделю от нормы, женщина может проходить лечение амбулаторно. Когда врачи диагностируют более серьезную степень патологии, будущей матери следует немедленно госпитализироваться в узкоспециализированный стационар.

При диагностировании данной патологии будущей матери следует соблюдать рекомендации в отношении образа жизни. Беременной женщине нужно проводить большое количество времени на свежем воздухе, избегать стрессов, сильных физических нагрузок.

Будущей матери рекомендуется пересмотреть свой рацион , исключить из него жареное, соленое, копченое и полуфабрикаты. Также ей следует добавить в диету как можно больше свежих овощей и фруктов, нежирного мяса, птицы, рыбы, злаков, молочных продуктов.

Медикаментозное лечение преждевременного старения плаценты следует из причин заболевания. При обнаружении урогенитальных инфекций, женщине должна быть назначена соответствующая антибактериальная терапия.

Для улучшения обменных процессов в организме плода будущей матери рекомендован прием стимуляторов регенерации (Актовегин). Для подавления тромбообразования и расширения плацентарных сосудов врачи назначают спазмолитики и вазодилататоры (Аспирин, Эуфиллин).

При эффективности медикаментозного лечения возможно естественное родоразрешение под особым контролем специалистов. Если же врачи наблюдают прогрессирование старения плаценты, рекомендуются провести операцию кесарево сечения.

Половое созревание, иначе – пубертатный период, начинается в 8–13-летнем возрасте у девочек, и в 9–14 лет у мальчиков. Означает этот процесс начало превращения организма ребёнка во взрослый организм, наделённый функцией воспроизводства. В комплексном понимании периода полового созревания подразумевается не только физиологическая сторона взросления, но также психологическая и социальная адаптация подростка.

Что можно считать преждевременным половым созреванием

Итак, пубертатный период принято считать ранним, если он наступает у девочек до достижения ими 8 лет, а у мальчиков - до 9 лет. Однако следует заметить, что такие нормы распространяются не на всех - так, например, у народов, проживающих в странах с жарким климатом, половое созревание детей наступает несколько ранее. Замечено, что раннему половому созреванию в большей степени подвержены дети, страдающие избыточным весом.

Существуют факторы, способные влиять на сроки наступления пубертатного периода, среди которых:

• генетическая предрасположенность;
• особенности окружающей среды (климата);
• принадлежность к той или иной расе;
• социально-экономический уровень жизни;
• пищевые привычки и особенности;
• эндокринологические нарушения (гипотиреоз, гиперплазия надпочечников) или частый приём гормональных препаратов;
• патологии органов половой сферы: яичников у девочек и яичек у мальчиков.

В ряде случаев половое созревание наступает раньше из-за нарушений функционирования центральной нервной системы. Ускорению пубертата также могут способствовать следующие заболевания:

• новообразования мозга (головного и спинного);
• воспалительные заболевания мозговых оболочек - менингит, энцефалит;
• гамартома гипоталамуса;
• пороки внутриутробного развития мозга - гидроцефалия;
• мозговые травмы и повреждения;

Влиять на сроки наступления периода полового созревания могут и другие заболевания, которые встречаются довольно редко. В качестве примера здесь можно упомянуть синдром Мак-Кьюна - Олбрайта - Брайцева, при котором нарушается пигментация кожи и структура костной ткани.

Специалисты различают две основных формы преждевременного полового созревания:

1. Истинное, или центральное, которое связано с ранней активностью гипоталамуса и гипофиза;
2. Ложное, или периферическое, обусловленное гормонами надпочечниковой коры или новообразованиями желёз половой сферы, что является причиной повышенной секреции половых гормонов.

Во многих случаях причиной раннего полового созревания является преждевременная активность гипофиза

Как можно распознать преждевременное наступление пубертатного периода

Половая система как мальчиков, так и девочек формируется ещё в период внутриутробного развития. Каждый ребёнок к моменту появления на свет получает полный комплект необходимых половых органов, а вот «просыпаются» они как раз в момент наступления периода полового созревания. Примерно к шестилетнему возрасту у девочек, и к восьмилетнему - у мальчиков надпочечники начинают интенсивно вырабатывать андрогены, влияющие на изменения организма ребёнка. Этот процесс предшествует наступлению периода полового созревания.

Итак, на основании каких признаков можно сделать вывод о начале периода полового созревания у ребёнка?

У мальчиков

• увеличение размеров наружного полового органа, в особенности яичек;
• появление растительности на лице (пушка над верхней губой), оволосение лобка и подмышек;
• интенсивный рост;
• изменение и ломка голоса;
• изменение запаха пота.

У девочек:

• формирование груди;
• оволосение лобка и подмышек;
• изменение очертаний тела, интенсивный рост;
• начало менструаций;
• появление угревой сыпи на лице;
• изменение запаха пота.

Появление вторичных половых признаков у девочки

Угревая сыпь - один из признаков полового созревания

Как диагностируется

В первую очередь необходимо внимательно осмотреть ребёнка, если обнаруживаются признаки, о которых говорилось выше, лучше всего обратиться к специалисту-эндокринологу, который проведёт необходимые обследования и примет решение о том, какой причиной вызвано состояние ребёнка и нуждается ли оно в лечении или коррекции.

Для установления точного диагноза проводится специальный анализ крови с предварительным введением ребёнку с помощью инъекции специального гормона, высвобождающего гонадотропин. В зависимости от полученного результата, врач определяет форму преждевременного полового созревания.

Кроме того, для диагностики раннего полового созревания применяется обследование с помощью рентгена рук ребёнка . Полученные данные позволяют определить биологический возраст костной ткани и его соответствие хронологическому. При сопоставлении биологического возраста с размерами кистей и запястий можно прийти к выводу о том, нормально ли развивается скелет ребёнка, не слишком ли быстро кости увеличиваются в размерах.

Если существуют подозрения в отношении того, что причиной раннего полового развития являются мозговые патологии, детям проводят обследование с помощью МРТ - магнито-резонансного томографа. Для выявления возможных нарушений работы щитовидной железы и органов половой сферы врач может направить на УЗИ и анализ крови на уровень содержания тиреотропного гормона (ТТГ).

Нужно ли лечить

В первую очередь основной задачей лечения преждевременного полового созревания является приостановка интенсивного проявления вторичных половых признаков, порой наносящего детям психологическую травму. Кроме того, слишком быстро развивающийся скелет опережает рост внутренних органов и приводит к развитию хрупкости костной ткани.

Выбор метода лечения будет зависеть от того, какой причиной вызвано состояние ребёнка, и в какой мере это состояние является патологическим. Если преждевременное половое созревание развивается вследствие ранней активности гипофиза и гипоталамуса, то, вполне возможно, с помощью приёма небольших доз гормональных препаратов слегка притормозить этот процесс, уравняв ребёнка со сверстниками. Здесь решается в большей степени психологическая проблема, нежели физиологическая.

В случае, когда причиной преждевременного пубертата являются опухоли головного и спинного мозга, врач будет рассматривать вопрос либо о возможности консервативного лечения новообразований, либо, в крайнем случае, о необходимости их удаления. Современная медицина располагает высокотехнологичными методами, которые позволяют избавлять пациента от опухолей без применения хирургического скальпеля с последующей быстрой реабилитацией.

Если причина преждевременного полового созревания ребёнка кроется в нарушении работы эндокринных желёз - щитовидки, надпочечников и т.п., проводится медикаментозная терапия с помощью специальных стероидных препаратов.

Преждевременное половое созревание чаще всего становится причиной психологического дискомфорта ребёнка

Как возможно предупредить преждевременное созревание

Увы, многие естественные факторы, например, расовые и генетические особенности, устранению не подлежат. Однако если ваш ребёнок с детства будет приучен к здоровому образу жизни, у него значительно снизится риск подобных расстройств. Для этого малыш должен правильно питаться, не злоупотреблять приёмом лекарственных средств, а в особенности - гормональных. Родители должны строго контролировать вес своего чада.

К сожалению, до сих пор распространено ошибочное мнение о том, как должен выглядеть ухоженный малыш - пухлые ручки и ножки, круглый животик и яркие «диатезные» щёчки. Вот он, кумир бабушек и дедушек! Родители должны понимать, что последствием этой «красоты» будет расстройство гормональной сферы любимого чада.

Необходимо также знать, что ребёнок, половое созревание которого произошло слишком рано, испытывает психологическую травму от того, что он не похож на своих товарищей. Не секрет, что в детских коллективах он будет подвергаться насмешкам, а в самых худших случаях - травле. Родители должны помочь ребёнку справиться со своим состоянием, а для этого лучше всего обратиться к детскому психологу или психотерапевту.

Вполне возможно, что преждевременное половое созревание ребёнка не имеет под собой причины, заставляющей волноваться, но родителям следует с большим вниманием отнестись к этому фактору, поскольку в его основе могут лежать серьёзные заболевания, требующие немедленного лечения.

Преждевременным половое созревание называют в случае появления вторичных половых признаков у мальчиков возрастом младше 9 лет, у девочек – до 8 лет. Согласно данным статистики, этот симптомокомплекс распространен среди детей всего мира – болезнями, сопровождающимися им, страдает порядка 0.5 % детей. Однако наиболее часто регистрируют данный синдром в Америке и странах Африки.

В этой статье мы ознакомим читателя с видами преждевременного полового созревания (ППС), причинами и механизмами его развития, а также расскажем о симптомах, принципах диагностики и лечения этой патологии.

Виды

Классификация синдрома преждевременного полового созревания весьма условна, поскольку одни его формы в определенных условиях способны трансформироваться в другие. Тем не менее, выделяют 4 основных разновидности данного нарушения, каждая из которых включает в себя по нескольку подвидов. Рассмотрим их.

Истинное преждевременное половое созревание

Возникает в связи с повышенной активностью системы гипофиз-гипоталамус. Оно, в свою очередь, делится на 3 вида: идиопатическое (причин которого выявить не удается), церебральное и возникающее под воздействием половых гормонов.

Церебральное истинное ППС могут вызвать:

• опухоли центральной нервной системы (глиома зрительного тракта, гамартома гипоталамуса и прочие);
• кисты III желудочка;
• родовые травмы центральной нервной системы;
• гидроцефалия;
• инфекционные заболевания головного мозга ( , токсоплазмоз);
• оперативные вмешательства на головном мозге;
• лучевая терапия.

Истинное преждевременное половое созревание, возникшее в результате длительного воздействия на организм ребенка половых гормонов, может иметь место в таких случаях:

• при поздно начатом лечении врожденной дисфункции коры надпочечников;
• в результате удаления опухолей, вырабатывающих гормоны.

Ложное ППС

У девочек оно возникает, как правило, на фоне:

• опухоли (карциномы) яичников;
• овариальных фолликулярных кист.

У мальчиков причиной такой патологии становятся:

• опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионический гонадотропин человека);
• опухоли (андростеромы) надпочечников;
• опухоли (лейдигомы) яичек;
• врожденная дисфункция коры надпочечников (а именно, дефицит ферментов 11-бета- и 21-гидроксилазы).

Формы, не зависимые от гонадотропинов

Такие варианты преждевременного полового созревания имеют место при тестотоксикозе и синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта. Активность половых желез в данном случае обусловливают генетические нарушения, она не связана с уровнем в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Неполные (парциальные) формы ППС

Проявляются они преждевременным вторичным оволосением или изолированным ранним увеличением молочных желез.

Отдельным вариантом ППС является таковой на фоне первичного в стадии декомпенсации. Его нельзя отнести ни к одной из вышеперечисленных форм болезни, поскольку механизм развития данной патологии иной.

Причины и механизм развития

Признаки преждевременного полового созревания могут появляться на фоне различных заболеваний.

Как понятно из данных, предоставленных выше, преждевременное половое созревание – это не самостоятельная патология, а лишь синдром, комплекс симптомов, которые возникают в результате иных нарушений в организме, на фоне самых различных заболеваний.

Истинное ППС возникает в связи с преждевременной активацией секреции гонадолиберина – гормона, синтезируемого клетками гипоталамуса. Основная функция этого гормона – стимуляция выделения передней долей гипофиза гонадотропных гормонов – ФСГ (фолликулостимулирующего) и ЛГ (лютеинизирующего). Они, в свою очередь, стимулируют работу половых желез – выделение ими половых гормонов со всеми вытекающими из этого симптомами (развитием вторичных половых признаков). В здоровом организме все эти процессы активизируются в пубертатном периоде, а при патологии – раньше срока. В большинстве случаев причиной ранней активации секреции гонадолиберина становится опухоль гипоталамуса – гамартома.

Ложное ППС возникает, как правило, в результате дефицита ферментов 11-бета- и 21-гидроксилазы, результатом которого становится усиленное выделение надпочечниками гормонов-андрогенов. В отдельных случаях избыток в организме половых гормонов возникает при наличии опухолей, секретирующих их.

Гонадотропиннезависимое преждевременное половое созревание является следствием генетических мутаций. Они обусловливают гиперпродукцию половыми железами гормонов без участия в этом процессе ФСГ и ЛГ.

Клинические проявления

Истинное ППС у девочек проявляется следующими симптомами:

• рост молочных желез;
• вид «как у взрослых» наружных половых органов;
• активизируется рост волос в лобковой и подмышечных областях, однако оно все же меньше, чем у здоровых девочек в пубертатный период;
• повышенная потливость;
• , часто даже регулярные (наблюдаются у 40-50 % девочек, а у остальных они могут отсутствовать даже на фоне всех остальных симптомов ППС в течение нескольких лет после появления последних).

В возрасте 6-7 лет активизируется способность надпочечников вырабатывать андрогены, поэтому начиная именно с этого возраста и появляются симптомы преждевременного полового развития.

Симптомы истинного ППС у мальчиков:

• увеличение в размерах наружных половых органов (полового члена) и желез (яичек);
• акне;
• усиленное потоотделение;
• оволосение наружных половых органов, рост волос в подмышках;
• огрубение голоса;
• рост мышц.

При ложных формах ППС у мальчиков размер яичек остается прежним, либо они увеличены незначительно.

Также данная патология и у девочек, и у мальчиков сопровождается быстрыми темпами роста ребенка – как в пубертате. Такие дети вырастают на 10-15 см за 1 год. Имеет место ускоренная дифференцировка костей – это приводит к раннему закрытию зон роста и росту человека ниже среднего в итоге.

Принципы диагностики

На этапе постановки диагноза перед врачом стоят такие задачи:

• определить форму болезни;
• выяснить, активна ли функция половых желез (то есть имеет место гонадотропинзависимый или гонадотропиннезависимый вариант ППС);
• разобраться, почему же повышена секреция гонадотропинов и половых гормонов.

Чтобы ответить на все эти вопросы, специалист выслушивает жалобы больного, собирает анамнез его жизни и заболевания, проводит объективное обследование, определяет необходимость дополнительного обследования – лабораторного и инструментального.

Анамнез жизни и заболевания

Самое важное на данном этапе – выяснить, каким же было половое развитие у близких родственников пациента.

• Так, для тестотоксикоза характерно раннее половое созревание мужчин в семьях и матери, и отца.
• В пользу врожденной дисфункции коры надпочечников скажет ППС у братьев больного или симптомы вирилизации у его сестер.
• Гипоталамическая гамартома характеризуется ранним началом полового созревания и быстрым прогрессированием этого процесса.

Объективное обследование

Собственно факт преждевременного полового созревания хорошо заметен «на глаз». Осматривая девочку, врач обратит внимание на:

• увеличение в объеме молочных желез, потемнение ареол;
• изменение телосложения (фигура девочки становится более округлой, женственной);
• изменения в области наружных половых органов;
• наличие, частоту, длительность и объем менструаций.

Обследуя мальчика, специалист:

• оценит размеры яичек и полового члена;
• уточнит факт наличия эрекций и их частоту;
• обратит внимание на степень развития мышц его пациента;
• оценит тембр голоса, уточнит у родителей ребенка, стал ли голос более грубым.

У детей и того, и другого пола врач обратит внимание на наличие высыпаний на лице (акне), оволосения подмышечных и лобковой областей, определит показатели роста и массы тела.

Кроме того, во время объективного обследования могут быть обнаружены симптомы различных заболеваний, проявлением которых является и ППС (пятна кофейного цвета, подкожные фибромы, признаки гипотиреоза и так далее).

Лабораторная диагностика

Больным с ППС могут быть назначены такие методы лабораторной диагностики:

Методы инструментальной диагностики

В диагностике преждевременного полового созревания могут быть использованы такие методы:

• рентгенография кистей с целью определения костного возраста (высокий уровень половых гормонов в крови увеличивает костный возраст);
• компьютерная или магнитно-резонансная томография черепа (позволяет исключить опухоли центральной нервной системы);
• УЗИ органов малого таза (с его помощью определяют степень увеличения половых органов – матки, яичников, обнаруживают фолликулярные кисты, опухоли, аденоматозные узлы);
• магнитно-резонансная или компьютерная томография надпочечников и почек (позволяет выявить опухоли этих органов).

Принципы лечения

Оно преследует такие цели:

• остановить процесс развития вторичных половых признаков;
• подавить скорость созревания костей, чтобы отсрочить закрытие зон роста, чем улучшить прогноз относительно него.

Истинное гонадотропинзависимое преждевременное половое созревание лечат путем приема препаратов группы агонистов гонадолиберина. Наиболее часто применяется диферелин, который активно связывается с рецепторами гонадолиберина в гипофизе, предотвращая связывание с ними самого гормона. Вводят это лекарственное средство внутримышечно, 1 раз в 28 дней. Дозу рассчитывают индивидуально, исходя из массы тела больного ребенка.

Формы преждевременного полового созревания, прогрессирующие медленно, возникшие в возрасте 5-6 лет у девочек, лечению обычно не подлежат.

Опухоль гипоталамуса – гипоталамическая гамартома – не угрожает жизни больного, поскольку, как правило, в размерах не увеличивается. Тем не менее, она сопровождается весьма неприятными для человека неврологическими симптомами, в том числе и судорогами, которые ухудшают качество его жизни и требуют лечения с применением радиохирургических методов, радиочастотной термокоагуляции. Если ППС – единственный признак данной патологии, оперативное вмешательство не проводят, а применяют аналоги гонадолиберина.

Глиомы хиазмальнооптической области могут являться показанием к хирургическому и лучевому лечению, но иногда пациенты, страдающие ими, просто находятся под динамическим наблюдением у врача. Это связано с тем, что в отдельных случаях такие опухоли могут сами собой инволюционировать (претерпевать обратное развитие). Поэтому если глиома не проявляет себя какими-то опасными для жизни или очень неприятными для больного симптомами, ее не трогают.

Синдром Мак-Кюьна-Олбрайта подлежит лечению, если он сопровождается длительным повышением уровня эстрогенов в крови и частыми кровотечениями с потерей больших объемов крови. Чтобы нормализовать уровень эстрогенов, применяют препараты Аримидекс и Фаслодекс.

При тестотоксикозе применяют кетоконазол. Ведущий его эффект – противогрибковый, но действует этот препарат путем угнетения стероидогенеза (блокирует превращение 21-стероидов в андрогены, снижая уровень в крови последних). На фоне лечения у отдельных больных возможно развитие недостаточности функций надпочечников и печени. Также могут быть использованы Ципротерон ацетат, Аримидекс и Бикалутамид, которые на синтез тестостерона не влияют.

Из немедикаментозных методов лечения чрезвычайно важны здоровый образ жизни и правильное питание. Больным необходимо избегать внешних источников тестостенона и эстрогена. Также им следует поддерживать нормальный вес при помощи регулярных физических нагрузок.

Поскольку дети, страдающие преждевременным половым созреванием, чувствуют свою непохожесть на сверстников, у них зачастую возникают комплексы и прочие психологические проблемы. В таких случаях им показана консультация и лечение у психотерапевта.

Плацента это эмбриональный орган, основными функциями которого являются защита от инфекций, выработка необходимых гормонов, доставка к плоду кислорода и питательных веществ. Любые нарушения связанные с плацентой будут негативно сказываться на состоянии будущей матери и ребенка, в большей или меньшей степени. Сформировавшаяся плацента представляет собой орган дискообразной формы, диаметр которой составляет примерно 200 мм, а вес около 0,5-0,6 кг. При этом толщина стенок плаценты в это время достигает примерно 30-40 мм. Как и любой другой орган человеческого организма, плацента подвержена старению и это является нормальным процессом, однако в некоторых случаях может произойти преждевременное ее старение.

Причины и последствия преждевременного старения плаценты

Раннее старение детского места может быть обусловлено индивидуальными особенностями организма будущей матери, а также по причине патологического влияния на ее плаценту. К этим патологиям относятся:

• тяжелый токсикоз (гестоз), который появляется во второй половине срока беременности;
• влияние на организм токсических веществ;
• травмы матки;
• курение;
• хронические болезни почек, сердца, печени, сосудов;
• многоплодная беременность;
• неправильная диета;
• аборты;
• эндокринные заболевания;
• предыдущие тяжелые роды;
• или ее ;
• злоупотребление алкоголем;
• развитие инфекций в полости матки.

Результатом вышеуказанных патологий может стать развитие у будущей матери фетоплацентарной недостаточности, которая впоследствии негативно скажется на кровоснабжении ребенка. Незначительное нарушение, как правило, компенсируется за счет особенностей организма беременной женщины, однако при более серьезной патологии кровообращения происходит недостаточное снабжение малыша кислородом и питательными веществами. При таких обстоятельствах плод начинает недобирать в весе, происходит нарушение развития всех его органов, последствием чего может стать тяжелые роды, недоразвитость плода, и более серьезные последствия. Не пугайтесь, ведь это происходит только в том случае, если данный диагноз оставить без внимания и не проводить лечение.

Признаки и диагностика

Раннее старение эмбрионального органа всегда проходит бессимптомно для роженицы, а единственное, что может указывать на наличие этой болезни, это резкий упадок внутриутробной активности плода или, наоборот, ребенок будет вести себя чересчур активно. Как правило, данную патологию обнаружат на плановом УЗИ. При ультразвуковом исследовании может наблюдаться уменьшение площади и объема плаценты, что показывает несоответствие ее срокам развития. Для подтверждения диагноза обычно назначают дополнительные исследования, такие как ультразвуковая доплерография (позволяет получить информацию о ). Дополнительно может быть проведена дополнительная кардиотокография, биохимическое и общее исследование крови.

Лечение

Лечение плацентарного старения осуществляется исключительно в условиях стационара под пристальным присмотром медицинских работников. Помимо комплексных мероприятий по нормализации кровотока и поддержания жизнедеятельности плода назначают лечение, направленное на устранение причины преждевременного старения плаценты. Так при обнаружении бактериальных, протозойных или вирусных инфекций назначаются различные медикаментозные препараты или инъекции для борьбы с ними. Чтобы предотвратить кислородное голодание ребенка назначают несколько разновидностей капельниц, а для нормализации кровотока применяют витаминотерапию и прописывают прием эссенциальных фосфолипидов, зуфилина, аспирина, актовегина, курантила и т.п.

Как правило лечение преждевременного старения детского места ограничивается только лекарственными методами, однако в редких, более тяжелых случаях может быть проведено преждевременное родоразрешение. Но при этом врачи будут на 100% уверены, что развитие плода вне утробы матери принесет больше пользы, чем наличие возможных негативных последствий от .

Недавние исследования показали, что если преждевременное старение (3 стадия) было выявлено на сроке больше 32 недель, то вероятность благоприятного исхода такая же, как и при здоровой беременности. Естественно, при этом необходима консультация врачей и регулярное УЗИ.

Раннее половое созревание это его наступление ранее 8 лет. Для европейских стран этот возраст по-прежнему актуален, но в США предложено использовать 7-летний порог для белых девочек и 6,5-летний порог для представителей афроамериканской популяции.

Различия между Европой и США в раннем половом созревании могут объясняться этническими особенностями, различной распространенностью ожирения или методологическими причинами. Половое созревание в настоящее время развивается раньше, чем в прошлом, однако доказательств того, что у современных девочек менархе наступает в более раннем возрасте, немного; считается, что темпы полового созревания при раннем начале могут быть медленнее, чем в прошлых поколениях. У мальчиков границы нормального полового развития по-прежнему определяются 9-летним возрастом.

Виды раннего полового развития

Необходимо разделять «истинное» (или «центральное») и «ложное» раннее половое созревание. При истинном раннем половом созревании все признаки нормального полового созревания развиваются раньше, в то время как при ложном — только отдельные признаки в зависимости от выработки андрогенов или эстрогенов. Избыток выработки эстрогенов у девочек или тестостерона у мальчиков ведет к изосексуальному развитию. Напротив, избыток или ранняя выработка эстрогенов у мальчиков или тестостерона у девочек ведет к гетеросексуальному развитию.

Существуют также две формы частичного развития, которые обычно считаются вариантами нормы: преждевременное адренархе, или пубархе (ранний рост волос на лобке) и телархе (развитие молочной железы). (Необходимо отметить, что, поскольку первым признаком истинного преждевременного полового созревания у девочек служит увеличение молочной железы, дифференциальную диагностику между преждевременным половым созреванием и ранним телархе проводить только на основании однократного объективного обследования нельзя: важно принимать во внимание рост и костный возраст, которые находятся в пределах нормы при раннем телархе и опережают нормальные показатели при преждевременном половом созревании.)

Симптомы

Истинное (центральное) преждевременное половое созревание

Истинное преждевременное половое созревание характеризуется:

• гармоничным развитием всех структур, вовлеченных в половое созревание, — увеличение молочной железы, рост лобковых волос у девочек, созревание матки и яичников после менархе; увеличение яичек и пениса, рост лобковых волос у мальчиков;
• одновременным развитием вторичных изменений, например перепадов настроения, акне, появлением специфического запаха тела;
• подростковым скачком роста;
• быстропрогрессирующим опережением костного возраста, что ведет к преждевременному закрытию эпифизарных зон роста и снижению окончательного роста.

Истинное преждевременное половое созревание может быть идиопатическим (безусловно, самая частая форма у девочек) или обусловливаться патологией ЦНС (чаще у мальчиков). Это могут быть врожденные аномалии, гамартомы гипоталамуса, повышенное внутричерепное давление и опухоли, которые могут возникать после облучения, особенно у девочек. Внутримозговые поражения могут возникать de novo или на фоне существующих предрасполагающих заболеваний, например нейрофиброматоза. Раннее половое созревание в редких случаях может наблюдаться при первичном длительном гипотиреозе вследствие гомологичности последовательности белков ТТГ и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

У девочек, удочеренных из развивающихся стран в развитые страны, половое созревание может начинаться немного раньше с быстрым прогрессированием до менархе с 11+ лет (против 12+ лет) и уменьшением роста во взрослом состоянии.

Подострый перекрут яичников вызывает выраженный и созревание стромальных клеток; часто наблюдается эстрогенизация, развитие молочных желез и андрогенизация вследствие выработки тестостерона яичниками. Клинически очень трудно дифференцировать это состояние с центральным преждевременным половым созреванием; помощь в диагностике оказывает проба с угнетением оси ЛГ-ФСГ и типичные ультразвуковые признаки.

Ложное преждевременное половое созревание

Для ложного полового развития характерны:

• гипертрофия пораженных тканей вследствие избыточной выработки гормонов;
• регрессия или подавление структур, которые обычно вырабатывают гормоны в подростковом возрасте;
• опережение костного возраста;
• увеличение скорости роста.

Раннее половое созревание может быть изосексуальным или реже гетеросексуальным вследствие опухолей надпочечников, вырабатывающих либо тестостерон, либо эстроген; несольтеряющей врожденной вирилизации при гиперплазии надпочечников, назначения экзогенного гонадотропина или половых стероидов, опухолей гонад, вырабатывающих эстроген или тестостерон, гонадотропинили ХГЧ-продуцирующих опухолей, кист яичников, вырабатывающих эстрогены. Гетеросексуальное преждевременное половое созревание у девочек часто выступает результатом выраженной гипертрофии клитора, что может служить дифференциально-диагностическим отличием от преждевременного адренархе.

При синдроме Олбрайта-Мак-Кьюна-Штернберга наблюдается дискордантное половое созревание.

Для пациентов характерно наличие пигментных пятен типа кофе с молоком, обычно располагающихся на одной стороне в верхней части тела. Также наблюдаются очаги костной дисплазии и кисты в длинных костях и костях черепа. Признаки полового созревания обычно противоречивы — раннее начало менструаций и отсутствие гонадотропиновой цикличности. Синдром чаще наблюдается у девочек; в редких случаях может выявляться тиреотоксикоз, гигантизм и синдром Кушинга. Синдром обусловлен общей мутацией части белка G (вторичным передатчиком сигнала для активации рецептора) в эндокринных тканях, что приводит к повышению их активности.

Отдельно от случаев патологической секреции опухолями, описанных выше, стоит избыточная выработка эстрогенов из тестостерона с помощью периферической ароматазы, что ведет к избыточной массе тела у мальчиков, гинекомастии в подростковом периоде. Развитие грудной железы и лакторея, вызванные пролактиномой, встречаются чрезвычайно редко.

Тестотоксикоз — семейное мужское заболевание, сопровождающееся преждевременным половым созреванием, общими изменениями, характерными для мужского полового созревания, но при этом часто наблюдаются маленькие яички, несоответствующие степени вирилизации. При этом заболевании отсутствует циклическая активация гонадотропина, половое созревание вызвано конститутивной активацией ЛГ-рецепторов, что ведет к ранней продукции тестостерона в отсутствие циркулирующего ЛГ.

Преждевременное адренархе, или пубархе

Преждевременное адренархе, или пубархе, характеризуется:

• ростом волос в подмышечных областях и на лобке;
• акне, появлением специфического запаха тела и другими андроген-опосредованными эффектами;
• незначительным опережением костного возраста;
• обычно нормальной скоростью роста.

Адренархе – нормальный возрастной процесс созревания коры надпочечников, возможно, под влиянием АКТГ (или других «центральных гормонов, стимулирующих адренархе»), вызывающих повышенную секрецию ДГЭА и других андрогенных предшественников тестостерона. Их эффекты обычно ограничены подростковым возрастом. При раннем созревании становятся заметны признаки вирилизации. Идиопатическое смещение адренархе из подросткового возраста чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков. Существуют данные, свидетельствующие о генетически детерминированной гиперактивности одного из патологических путей синтеза надпочечниковых стероидов 17,20десмолазой, что может приводить к семейному адренархе и в некоторых случаях семейному синдрому поликистозных яичников. У большинства девочек с преждевременных адренархе развивается СПК-подобный фенотип, включающий «метаболический синдром Х». Преждевременное адренархе также может быть вторичным вследствие непрогрессирующих внутричерепных поражений, преимущественно опосредованных патологической выработкой АКТГ или центральных гормонов, стимулирующих адренархе. Наиболее частыми внутричерепными причинами выступают гидроцефалия и последствия менингита (особенно туберкулезного менингита). Поскольку в некоторых случаях данные проявления могут быть тяжелыми или семейными, может потребоваться проведение дифференциальной диагностики с поздними проявлениями атипичной, или неклассической врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН).

Гирсутизм

К другим причинам повышенной активности надпочечников или выработки андрогенов, вызывающих избыточный рост волос у девочек (с/без позднего облысения по мужскому типу), относят следующие заболевания.

• Классическая ВГН.
• Поздно дебютировавшая ВГН встречается часто, однако плохо диагностируется. Неклассический подтип заболевания ассоциирован с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека — HLA B14 и B35.
• Синдром Кушинга.
• Вторичное увеличение уровня тестостерона, секретированного в поликистозных яичниках, что, в свою очередь, может обусловливаться повышением активности надпочечников и гиперинсулинемией или быть первичным проявлением полового созревания.
• Идиопатический гирсутизм наблюдается также при повышении активности 5а-редуктазы в коже. Лечение заключается в блокировании фермента, например, финастеридом.
• У некоторых девочек или их родителей существуют косметические проблемы, обусловленные нормальным ростом темных волос.
• Отмечено, что гирсутизм, ограниченный нижней частью тела, свидетельствует в пользу надпочечникового происхождения андрогенов. Наряду с лечением причин возникновения гирсутизма также проводят косметическую коррекцию: осветление и уничтожение волос электрическим током, депиляцию.

Преждевременное телархе

Это доброкачественное состояние характеризуется:

• увеличением молочной железы, обычно в раннем возрасте (может возникать в более позднем детском возрасте), сопровождающимся цикличностью клинических симптомов в течение месяца;
• отсутствием любых последующих проявлений полового созревания;
• нормальным ростом и созреванием скелета. При преждевременном телархе периоды развития фолликулов (более 3-4 мм) возникают при индукции ФСГ-ароматазой. По результатам лабораторных исследований может выявляться низкий уровень эстрогенов.

Описаны различные варианты заболеваний со сходными признаками с центральным преждевременным половым созреванием и телархе, при которых увеличен уровень ФСГ (в отличие от истинного пубертата, при котором уровень ЛГ >ФСГ).

Изолированное преждевременное менархе

Это плохо объясненное состояние наблюдается у девочек препубертатного возраста, часто в летний период. Могут быть циклические кровотечения каждые 4-6 нед по 3-4 дня в течение нескольких месяцев подряд. Отсутствуют признаки увеличения концентрации гонадотропина, но при выявляется маленький эхопозитивный эндометриальный слой во время фазы кровотечения. Дифференциальную диагностику проводят с сексуальным насилием, злокачественными новообразованиями влагалища и эрозией шейки матки; при неясном анамнезе и нетипичных данных может понадобиться исследование под анестезией.

Обследование при раннем половом созревании

Анамнез и объективное обследование

При сборе анамнеза при раннем половом созревании важно выяснить следующие положения, перечисленные ниже.

• Точное время появления симптомов полового созревания; у девочек спрашивают, увеличилась ли грудь раньше или позже появления лобковых волос.
• Выделения из влагалища, которые могут быть густыми слизистыми или с примесью крови.
• Рост (быстро увеличился за последнее время? — изменения можно отметить относительно роста ровесников или по смене размера одежды или обуви).
• Любые признаки гипотиреоза.
• Любые неврологические или офтальмологические симптомы.
• Преждевременное половое созревание в семейном анамнезе или подозрение на нейрофиброматоз.
• Перенесенные заболевания с поражением нервной системы.
• Прием любых лекарственных веществ (эстрогенов, андрогенов, циметидина). Лекарственные средства могут быть назначены или быть приняты случайно (например, случайное употребление контрацептивов) или самопроизвольно. Сообщалось о развитии преждевременного полового созревания у мальчиков и у девочек при приеме традиционных китайских препаратов на основе трав. Хлорорганические пестициды группы ДДТ (дихлордифенилтрихлорметилметана) могут вызвать стероидоподобные эффекты.
• Употребление в пищу птицы и мяса, чрезмерно обработанных ветеринарными препаратами.

Объективное обследование при раннем половом созревании должно включать следующие этапы.

• Точное описание стадии полового развития (при длительном наблюдении полезно измерять окружность груди).
• Рост, рост сидя и масса тела, их оценку относительно нормативных показателей и предыдущих измерений (из-за того что рост позвоночника частично обусловлен влиянием половых гормонов, при раннем половом созревании рост сидя относительно больше длины конечностей).
• Осмотр цвета влагалищной слизи, бледная окраска свидетельствует об эстрогенной активности.
• Признаки гиперандрогенизации (гирсутизм, увеличение клитора или пениса, акне). Гирсутизм можно оценить по простой шкале. Гирсутизм только в нижней части тела наиболее часто имеет надпочечниковое происхождение.
• Артериальное давление (увеличено при 11 β-гидроксилазной форме гиперплазии надпочечников или при увеличении внутричерепного давления).
• Осмотр врожденных пигментаций.
• Размер щитовидной железы и признаки гипотиреоза. У мальчиков с гипотиреозом объем яичек может быть больше, чем можно ожидать, анализируя другие половые признаки. У девочек с гипотиреозом менструации могут прийти раньше, чем можно предположить по стадии развития молочных желез.
• Гепатомегалия и опухолевидные образования в брюшной полости.
• Опухолевидные образования в тазовой полости (например, кисты яичников или опухоли) при чрезбрюшном или ректальном исследовании.
• Неврологическое обследование (в том числе осмотр глазного дна).

Интерпретация полученных данных

Истинное раннее половое созревание

• У девочек с отсутствием других симптомов и синдромов = идиопатическое преждевременное половое созревание, подтвержденное КТ или МРТ.
• При наличии неврологических симптомов или синдромов = поражение ЦНС.
• При наличии более пяти пятен цвета кофе с молоком или веснушек в подмышечной области, наличии или отсутствии заболеваний в семье = нейрофиброматоз и оптическая глиома или другие опухоли ЦНС.
• Увеличение щитовидной железы и/или типичных симптомов и синдромов = гипотиреоз.
• У высоких мальчиков и девочек с ранним ростом волос на лобке, потливостью и другими признаками полового созревания может выявляться несольтеряющая форма ВГН, при которой наблюдается выраженное опережение костного возраста в отличие от ложного преждевременного полового созревания.

Ложное раннее половое созревание

Положительный семейный анамнез = адренархе или атипичный дефицит 21-гидроксилазы.

• Гипертензия у девочек с признаками вирилизации или у мальчика с ложным половым созреванием = дефицит 11 β-гидроксилазы.
• Клитеромегалия, опережение костного возраста и ускорение роста = андрогенизация не является следствием адренархе.
• Беспорядочные пятна цвета кофе с молоком и/или признаки литического поражения кости по рентгенографии = синдром Олбрайта-МакКьюна-Штернберга.
• Опухолевидное образование в полости таза или образование, пальпируемое через прямую кишку = опухоль яичника.
• Гепатомегалия = опухоль печени (вырабатывающая ХГЧ).
• Опухолевидное образование в брюшной полости = опухоль надпочечника.
• Гинекомастия с односторонним увеличением яичка = герминогенная опухоль.
• Гинекомастия без увеличения яичек = внутрибрюшная опухоль (часто не пальпируется) или внежелезистое превращение ароматазы в пубертате (наиболее часто, но не всегда + у подростков с ожирением).
• Перенесенные заболевания с поражением нервной системы = преждевременное адренархе.
• Раннее увеличение и циклическое течение = преждевременное телархе.
• Положительный семейный анамнез у мальчиков = семейный тестотоксикоз.

Дополнительные исследования

Оценка роста при определении стадии полового созревания — основополагающий критерий для определения тактики дальнейшего обследования в зависимости от пола ребенка.

Углубленное обследование при раннем половом созревании у девочек

Если у маленькой девочки отмечают лишь небольшое увеличение молочных желез без каких-либо иных признаков эстрогенной активности, а ростовые показатели в пределах нормы, то дальнейшие исследования могут ограничиваться рентгенографией костей кисти и запястья для определения костного возраста. Если костный возраст не опережает календарный, ребенок может осматриваться через несколько месяцев, когда оценивается убывание или прогрессирование симптомов, рост волос на лобке, скорость роста. Если прогрессирования симптомов раннего полового развития не отмечается, а скорость роста в пределах нормы, наиболее вероятным представляется диагноз преждевременного телархе или временного воздействия экзогенных эстрогенов. В дальнейшем необходимо проведение исследований, и родители должны быть проинструктированы о немедленном получении медицинской помощи в случае появления любых других признаков полового созревания. Выявление при УЗИ одного или двух фолликулов в яичнике маленького объема при отсутствии увеличения матки требует повторного обследования.

При выявлении признаков эстрогенной активности (активное развитие молочных желез, густое слизистое отделяемое, бледная слизистая оболочка входа во влагалище, психологические изменения, увеличение скорости роста и опережение костного возраста) показано проведение следующих исследований.

• Определение концентрации базального эстрадиола (Е2), ЛГ, ФСГ.
• Анализ функции щитовидной железы — Т 4 с и ТТГ.
• УЗИ брюшной полости для определения размеров яичников и матки.
• Определение концентрации ингибина В (производное гранулезоклеточного гликопротеина, который возвращается в гипофиз и ингибирует выработку ФСГ), повышающегося при телархе (концентрация ингибина А, вырабатываемого в желтом теле, не увеличивается); для дифференциации от истинного полового созревания, при котором повышается уровень ингибина А и В. При сомнениях относительно определения эстрогенов проводят цитологическое исследование влагалищного секрета (процентное содержание сквамозных клеток).
• Пробу с люлиберином в условиях специализированного отделения: — до наступления полового созревания увеличение ЛГ и ФСГ незначительно, при этом больше повышается уровень ФСГ, чем ЛГ; — во время полового созревания одинаково увеличивается уровень ЛГ и ФСГ, ЛГ повышен больше, чем ФСГ в середине позднего пубертата; — таким образом, соотношение ЛГ к ФСГ (>1) может использоваться как показатель «достижения» пубертатного возраста.

Если получены доказательства истинного раннего полового развития (концентрация E2 более 50 пмоль/л, соотношение ЛГ/ФСГ >1, пиковое увеличение ЛГ) при отсутствии гипотиреоза, необходимо установить причину с помощью проведения КТ или МРТ головного мозга.

Если получены доказательства ложного раннего полового развития (увеличение концентрации E2, снижение уровня ЛГ и ФСГ даже после назначения люлиберина), необходимы дальнейшие прицельные исследования для выявления причины. Большинство опухолей выявляются при проведении УЗИ яичников, печени и надпочечников, в редких случаях опухоли могут локализоваться внутри грудной полости. Иногда для выявления маленьких размеров поражения надпочечников необходимо проведение КТ.

Если отмечены признаки незначительного избытка андрогенов при нормальном костном возрасте и росте ребенка, то можно предполагать доброкачественное преждевременное адренархе, в этом случае дальнейшие исследования не показаны. (При этом обычно выявляют незначительное повышение уровня сульфата ДГЭА в сыворотке крови, а в стероидном профиле мочи определяется незначительное увеличение метаболитов гормонов коры надпочечников.) Подтверждение неклассического дефицита 21-гидроксилазы, который может симулировать преждевременное адренархе для определения базального уровня и увеличения 17а-гидроксипрогестерона, необходимо провести пробу с коротким АКТГ (синактеном).

При более тяжелой вирилизации, сопровождающейся клитеромегалией, повышением скорости роста и созревания костей, стероидный профиль мочи и измерение 17а-гидроксипрогестерона, ДГЭА, сульфата ДГЭА и андростендиона позволит выявить большинство форм ВГН и андрогенсекретирующих опухолей. Локализация опухоли уточняется при проведении УЗИ или КТ.

При наличии патологической пигментации рентгенография скелета позволит подтвердить синдром Олбрайта-Мак-Кьюна-Штернберга, при котором также необходимо оценить функцию щитовидной железы и надпочечников.

Углубленное обследование при раннем половом созревании у мальчиков

При выявлении признаков раннего полового развитияи в виде увеличения яичек показано определение базального уровня тестостерона в сыворотке крови, ЛГ, ФСГ и проведение пробы с люлиберином в условиях специализированного отделения. Если уровень тестостерона повышен (>1,0 ммоль/л), а люлибериновый тест соответствует пубертатным показателям (см. выше), диагностируют истинное преждевременное половое созревание. Поскольку у мальчиков с преждевременным половым созреванием частота патологии головного мозга относительно велика, обязательно проводят КТ или МРТ головного мозга.

Если при небольших размерах яичек при раннем половом созревании повышен уровень тестостерона, вероятен диагноз ложного преждевременного полового созревания, о чем также свидетельствует угнетение ЛГ и ФСГ при проведении люлиберинового теста. Дополнительное определение других стероидов в моче и сыворотке крови (андростендиона, ДГЭА, сульфата ДГЭА и 17а-гидроксипрогестерона) показано для определения источника увеличения андрогенов. По относительной величине возможно дифференцирование преждевременного адренархе (относительно редкого у мальчиков), экзогенного приема стероидов, различных несольтеряющих форм ВГН и опухолей надпочечников.

При выявлении изолированной гинекомастии показано определение тестостерона, пролактина, E2, ХГЧ и ЛГ. Уровень ХГЧ и/или E2 повышен при некоторых эстроген-секретирующих опухолях, которые могут иметь тестикулярное происхождение (определяются при УЗИ) или экстрагонадное происхождение (определяются при УЗИ и КТ). Гинекомастия при отсутствии других признаков полового созревания также может выявляться при первичном поражении яичек (уровень менопаузального ЛГ увеличен), а также при гипоталамическом или гипофизарном гипогонадизме (уровнем ЛГ не определяется). Очень редко у детей с ранним половыом развитиеми выявляется пролактинома, которая обычно проявляется симптомами поражения ЦНС и выступает единственной причиной возникновения лактореи. Если уровень эстрогенов повышен незначительно, а все остальные пробы нормальны, наиболее вероятно внегонадное превращение тестостерона ароматазой.

Лечение

Истинное раннее половое созреваниеи приводит к снижению конечного роста, раннее половое созревание может создать психологические проблемы у ребенка. По этой причине лечение обычно проводят в специализированных отделениях. В настоящее время лечение заключается во введении (внутримышечном или подкожном) депонированного люлиберина (в зависимости от препарата с медленным высвобождением каждые 4-12 нед).

Для предотвращения первоначальной гиперстимуляции и усиления преждевременного полового созревания в первые 6 нед лечения проводят конкурирующее введение блокаторов синтеза стероидных половых гормонов — ципротерон в дозе 100 мг/м 2 поверхности тела в сутки на 2-3 приема. (Ципротстерон может использоваться самостоятельно для лечения преждевременного полового созревания, однако, будучи эффективным в отношении прогрессирования полового развития, не влияет на конечный рост. Кроме того, препарат может иметь побочные эффекты в виде повышенной утомляемости и приводит к гипокортизолизму, что обусловливает необходимость введения глюкокортикоидов в стрессовых ситуациях). Лечение раннего полового развитияи аналогами гонадолиберина продолжается до достижения нормального роста и появления признаков полового созревания у сверстников ребенка. После этого половое созревание продолжается с момента, на котором оно было приостановлено в начале лечения; до настоящего времени не отмечено отсроченных побочных эффектов данной схемы лечения.

Наиболее разумный вариант лечения тестотоксикоза и синдрома Олбрайта-Мак-Кьюна-Штернберга — гонадотропин-независимых состояний, которые не отвечают на терапию аналогами люлиберина — применение ципротерона или кетоконазола (который блокирует некоторые этапы синтеза стероидов, включая тестостерон). Если костный возраст при этих состояниях заходит далеко за 12 лет, развивается истинный пубертат (центрального происхождения). В таких случаях может понадобиться дополнительное лечение гонадолиберином.

При ложном раннем половом созревании, вызванном секрецией половых стероидов опухолью, необходима консультация и последующее хирургическое вмешательство.

Лечение любых форм ВГН, протекающих с вирилизацией, гипертензией или без нее, а также поздно дебютировавший неклассический дефицит 21-гидроксилазы заключается в заместительной терапии стероидными гормонами. При истинном центральном раннем половом созревании дополнительно назначают люлиберин.

Адренархе, как и изолированный гирсутизм, являясь доброкачественными состояниями, приводят к косметическим проблемам. Для восстановления менструального цикла при синдроме поликистозных яичников может потребоваться лечение. У пациенток старшего детского возраста возможно назначение антиандрогенных препаратов в сочетании с контрацептивами под строгим наблюдением врача. Проблема избыточного роста волос решается нанесением депиляционных кремов и электролизиса. Санация акне достигается средствами для очищения кожи и местными .

Телархе обычно не требует какого-либо лечения. При прогрессирующей форме с увеличением ФСГ («телархический вариант») в некоторых случаях применяют аналоги люлиберина с ограниченным эффектом.

Наилучший способ лечения идиопатической гинекомастии при раннем половом созревании — хирургическое лечение (ввиду доказанной неэффективности медикаментозного лечения).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург