Внутриутробная гибель одного из плодов при двойне. Внутриутробная гибель одного из плодов при двойне Ведение беременности и запоздалых родов

Мумификация плода (от. фр. momification – трансформация в мумию) – это омертвение тканей эмбриона, при котором здоровые окружающие ткани высасывают его жидкие составляющие, а сам плод сморщивается и высыхает.

Сущность мумификации плода и симптомы

Чаще всего мумификация плода наблюдается в случае беременности двойней, когда одно плодное яйцо погибает (т.н. антенатальная смерть), а второе, растущее, плодное яйцо придавливает и прижимает погибшее, сплющивает его. В результате погибший эмбрион трансформируется в своеобразную пластину, отчего и приобрел наименование «спрессованного» или же «бумажного плода». Очень редко мумификация плода может встречаться при беременности единственным плодом, как правило, при его тугом обкручивании пуповиной. Иногда происходит петрификация мертвого плода (образование известковых отложений в его тканях). Окаменелый плод (также литопедион, каменный занос) может бессимптомно находиться в организме женщины на протяжении многих лет.
Симптомами мумификации плода являются остановка роста матки женщины, уменьшение её тонуса и сократимости, чувство тяжести внизу живота, прекращение нагрубания молочных желез , общее недомогание и слабость, прекращение двигательной активности эмбриона и его сердцебиения.

Причины

Причинами антенатальной смерти и мумификации плода могут стать:

• инфекционные болезни беременной (пиелонефрит, пневмония, а также грипп);
• воспалительные реакции в половых органах;
• анемия;
• травмы;
• пороки сердца, гипертония, диабет и другие экстрагенитальные патологии;
• резус-конфликт;
• хроническая интоксикация женщины;
• неправильное применение некоторых препаратов;
• гипо- и авитаминоз.

Непосредственными причинами внутриутробной смерти, а затем и мумификации плода чаще всего бывают гипоксия плода (пониженное содержание кислорода) и внутриутробная инфекция. К группе риска образования мумификации плода принадлежат пациентки, которые рожали неоднократно.

Диагностика и терапия мумификации плода

В случае подозрения на мумификацию плода необходима госпитализация женщины в срочном порядке. Диагноз подтверждается при помощи УЗИ -диагностики. Рентген-диагностику осуществляют редко. Терапия мумификации плода состоит в устранении патологий, связанных с основной болезнью, и в профилактике осложнений, которые могут образоваться во время рождения погибшего плода (восходящая инфекция, кровотечение, а также слабость родовых сил и пр.)
Если роды не возникают самостоятельно, применяют препараты, которые способствуют возбуждению и увеличению сократимости матки. При ранних сроках гестации (приблизительно до двенадцати недель) плодное яйцо и его оболочки ликвидируют при помощи выскабливания (дилатации с кюретажем) или других техник проведения аборта .

Профилактика

Профилактика мумификации плода заключается в неуклонном исполнении гигиенических правил при беременности, оберегании беременных от инфекционных и других болезней, соблюдении правил питания. Большое значение для избегания гибели и мумификации плода имеют также своевременная диагностика, правильная терапия болезней пациенток и осложнений при беременности, обнаружение сенсибилизации, а также резус-конфликта. В случае антенатальной (внутриутробной) смерти эмбриона целесообразной является медико-генетическая консультация супружеской пары.

Антенатальная гибель плода при двойне встречается с частотой 1 случай на 1000 беременностей.

Причины внутриутробной гибели плода могут быть различны, чаще всего это происходит вследствие наличия у него аномалий развития или же нарушения кровообращения, как вследствие патологии сосудов плаценты и пуповины, так и вследствие механических факторов (например, узлообразование и острая гипоксия при моноамниотической двойне).

Внутриутробная гибель плода представляет непосредственную угрозу для жизни и здоровья второго ребенка. По данным исследований, смерть второго плода в антенатальном и перинатальном периодах происходит в 38% случаев. Статистика замершей беременности при двойне свидетельствует о том, что если один из близнецов погибает в первом триместре беременности, исход для второго плода бывает благополучным в 90% случаев. Гибель плода на поздних сроках, во втором и третьем триместре если и не приводит к немедленной смерти, то вызывает поражения внутренних органов и центральной нервной системы у второго близнеца.

Как часто встречается внутриутробная смерть плода при двойне?

При двойне гибель плода в утробе происходит с частотой от 2 до 6%.
- Самая высокая частота замершей беременности при монохориальной двойне - до 25%
- Монозиготная двойня бывает в 3-5 случаях на 1000 беременностей, при этом 70% таких двоен – монохориальные. Таким образом, внутриутробная гибель близнеца случается 1 раз на 1000 беременностей.

Симптомы гибели плода могут отсутствовать полностью, выявление патологии происходит при ультразвуковом обследовании. На УЗИ признаки гибели плода это отсутствие сердцебиения и движений.

Гибель плода на ранних сроках беременности двойней обычно заканчивается или его полной резорбцией (если замирание произошло до 3 недели беременности), или мацерацией, а затем высыханием плода (бумажный плод).

Замершая беременность на поздних сроках при двойне опасна тем, что происходит обескровливание второго плода. По анастомозам кровь от него начинает сбрасываться в сосудистое русло мертвого близнеца, так теперь его сердце не работает, а сосудистая система превращается в бездонный резервуар, в котором может поместиться очень много крови. Потеря крови приводит второй плод к гиповолемии, тяжелой анемии, что и служит причиной поражения центральной нервной системы, развития острой гипоксии.

Тактика акушеров зависит от того, на каком сроке замирает беременность .

В третьем триместре встает вопрос о необходимости экстренного родоразрешения. Хотя второй плод и не готов к родам, имеет незрелую дыхательную систему, для него преждевременные роды менее опасны, чем соседство с мертвым близнецом. Признаки внутриутробной гибели плода при двойне не очевидны, а исход для второго ребенка во многом зависит от того времени, что проходит между смертью ребенка и родоразрешением. Если замершая беременность на раннем сроке может закончиться благополучно для выжившего плода, во втором и третьем триместре всё решает время. При своевременной диагностике выживание с благоприятным исходом возможно в 50-60% случаев.

Иногда если у женщины двойня, гибель плода можно заранее спрогнозировать. В лечении второго плода оптимальным считают прерывание сообщений между системами кровообращения близнецов и переливание препаратов крови плоду, если он ещё не готов к рождению (второй триместр).

В третьем триместре обоснованы только роды, так как мертвый плод не только создает угрозу второму близнецу, но и жизни матери, его наличие может стать причиной коагуляционных нарушений у неё.

Классификация уродств

организм порок уродство наследственный

Одиночными уродства

Одиночными называют стойкие врожденные анатомические отклонения одного развивающегося плода. Их различают по локализации в скелете (черепе, позвоночнике, конечностях), в головном и спинном мозге, в сердечно-сосудистом, дыхательном, пищеварительном, половом аппаратах и классифицируют по характеру изменений: персистирование, атавизм, агенезис, гипогенезис, гипергенезис, избыточное образование органов, слияние органов, дизрафия, атрезия, дистопатия.

Персистирование (от лат. persistens - остающийся, стойкий) выражается сохранением частей плода, исчезающих ко времени рождения, например жаберных щелей, боталлова протока (сосуда, соединяющего легочную артерию и аорту), пупочно-кишечного протока (между кишечником и желчным пузырем).

Атавизм (от лат. atavus - предок) - наличие анатомических особенностей у плода, отсутствующих у родителей, но присущих далеким предкам.

Агенезия (аплазия) - врожденное отсутствие органа или части тела, например акрания (от греч. cranion - череп) - отсутствие головы, акардия (от греч. cardia - сердце) - отсутствие сердца, амелия (от греч. melos - конечность) - отсутствие конечностей.

Перомелия - передаваемая по наследству агнезия периферических частей конечностей при наличии только рудиментарных проксимальных частей. Часто наблюдается у КРС и свиней. У многих пород КРС перомелия является частью синдрома, который стал известен и описан под названием Acroteriasis congenita (врожденная «ампутированность» конечностей). Генетические исследования позволяют предположить, что наследственный задаток ведет себя как рецессивный (рис. 1).

Ампутированные конечности acroteriasis congenita (врожденный акротериаз) - генетически обусловленное отсутствие всех четырех конечностей встречается у свиней, крупного рогатого скота и человека. У телят с этим пороком конечности заканчиваются близ локтевого и скакательного суставов и закругленные обрубки аккуратно обтянуты кожей. Этой аномалии сопутствуют и другие дефекты: укорочение челюстей, раздвоение нёба и отсутствие большинства зубов (Рис. 4).

Гипогенезия (гипоплазия) - недоразвитие органа или части тела, например микроцефалия - недоразвитие головы, микрофтальмия - аномальное уменьшение размер одного или обоих глаз и других органов.

Гипергенезия - врожденное увеличение органа, например макроспления - увеличение селезенки, макромегия - увеличение конечностей, макрофтальмия - аномальное увеличение глазного яблока.

Избыточное образование органов, например полидактилия (от греч. poly - много, daktylos - палец) - многопалость поликардия (от греч. cardia - сердце) - наличие нескольких сердец (К Г. Боль описал наличие 10 сердец у одной курицы), полителия (от греч. thele - грудной сосок) - избыточное образование сосков. Гипер- или полидактилия известна почти у всех сельскохозяйственных животных (Рис. 2). Этим термином обозначают увеличение числа пальцев на конечностях по сравнению с нормальным для данного вида числом. Это увеличение начинается с запястья или заплюсны, либо дистально от него в районе метаподиума или акроподиума образуются дополнительные пальцы. Наиболее широко распространение имеет полидактилия у лошади. В большинстве случаев наблюдается удвоение числа пальцев, реже - утроение. Наряду с полидактилией у различных видов животных встречаются также удвоения конечностей выше запястья и заплюсны (полимелия). Такие удвоения обозначаются как полимелия. Относительно их наследования пока что ничего не известно (Рис. 3).

Слияние паренхиматозных органов, например циклопия (от греческого мифа об одноглазых людях-циклопах) - одноглазие; сращение конечностей, подковообразная почка.

Дистрофия (от греч. raphe - шов) - незаращение ественных полостей, например «заячья губа» - расщепление верхней губы, «волчья пасть» - отсутствие грудной кости, рахишизис - незаращение спинномозгового канала.

Атрезuя (от греч. thresis - отверстие) - отсутствие естественных отверстий, например ротового, анального, полового.

Агенезия анального сфинктера - врожденное отсутствие анального сфинктера. Также известный как аплазия анального сфинктера.

Артезия заднего прохода - врожденное отсутствие заднего прохода, вызывающее накопление каловых масс и последующее растяжение живота.

Атрезия, непроходимость - врожденное отсутствие подвздошной кишки (дистальная часть малого кишечника, проходящего от тонкой кишки до слепой (отростка).

Клоака - отсутствие заднего прохода вызывает опорожнение от кала и мочи через вульву.

Особое значение в ветеринарной и зоотехнической практике имеют уродства полового аппарата.

Дuсmопuя (от греч. topos - недо) - смещение органов при недоразвитии перегородки, например диафрагмы, причем органы брюшной полости смещаются в грудную полость, а легкие и сердце - в брюшную; при недоразвитии кожи черепа мозг смещается под кожу головы («мозговая грыжа»). При небольших дефектах свода черепа через отверстие выходит наружу либо одна мозговая оболочка, либо покрытые ее части мозга, причем наружный кожный покров выпячивается и охватывает все в целом. Аномальное отверстие, располагающееся чаще всего на месте шва между костями, представляют собой грыжевые ворота, достигающие размера от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Твердая мозговая оболочка или части мозга вместе с паутинной оболочкой, растянутые еще к тому же спинномозговой жидкостью, образуют содержимое грыжевого мешка, а наружный кожный покров с подкожной клетчаткой - грыжевой мешок, зачастую с суженным основанием. Образование небольших расщелин свода черепа, которые служат грыжевые воротами, может быть вызвано либо амниогенными, либо генетическими причинами. Установлено, что у КРС и свиней мозговая грыжа обусловлена, по всей вероятности, простым рецессивным сублетальным геном с непостоянной пенетрантностью и экспрессивностью, что имеет большое значение. Среди мелких лабораторных животных мозговая грыжа описана у морских свинок, кроликов и мышей. Описано зеркальное перемещение органов: сердце локализуется на правой половине тела, печень - слева.

Диафрагмальная грыжа - врожденное отверстие в грудной диафрагме, которое допускает смещение брюшных органов в грудную клетку.

Выпадение органов на поверхность тела или в соседнюю полость называют эктопией.

Гермафродитuзм (от греческого мифа о сыне Гермеса и Афродиты, сращенном с нимфой Салмакидой) - двуполовость. У человека и различных видов домашних животных встречаются промежуточные половые формы, для которых характерно смешение половых признаков обоих полов в одном индивиде. При этом часто бывает трудно или даже невозможно установить истинный пол особи. Определение пола у животных осуществляется на основе генетического (хромосомного), гонадного или соматического пола. Истинный - наличие у одного существа семенников и яичников, ложный - при несоответствии половых желез наружным половым органам. Новейшими исследованиями неоднократно подтверждалось, что причиной появления различных форм интерсексуальности являются гормональные нарушения на определенной стадии развития. При этом было установлено, что первичная дифференциация пола независимо от генетического пола протекает в сторону женского пола. Из-за подавления мужских половых гормонов и другого до сих пор неизвестного фактора это развитие тормозится и происходит образование либо мужских индивидов, либо интерсексов. Несмотря на то, что отдельные случаи интерсексуальности были известны уже с середины прошлого века, доказательство ее генетической обусловленности получено только в 1912г. Хотя до сих пор еще не удалось точно определить тип наследования (Рис. 5).

У самцов бывает монорхuзм (от греч. monos - один, orchis - семенник) - врожденное отсутствие, недоразвитие или задержка в брюшной полости одного семенника и крипmорхuзм (от греч. kripto - скрытый) - задержка в брюшной полости обоих семенников или их недоразвитие (энорхизм). У самок обнаруживают фрuмартuниз - недоразвитие влагалища. К таким аномалиям относят: хористии, гамартии, дисплазии.

Хористии (от греч. horso - отделяю) - небольшие добавочные органы или зачатки их, отщепившиеся от того или другого органа, например селезенки, поджелудочной железы. Аплазия придатков - полное или частичное нарушение развития эпидидимиса яичника. Аплазия яичников - дефективное развитие, или полное отсутствие яичников.

Гамартии (от греч. amartia - ошибка) - образования, состоящие из неправильного соотношения тканей, например родимые пятна, ангиомы печени, включение ткани надпочечника в почку, ткани печени в селезенку.

Дисплазuu (гетероплазии) - необычная локализация тканей в органе, например наличие в пищеводе участков слизистой оболочки кишечника.

Эти аномалии со временем могут исчезать, сохраняться пожизненно, не развиваясь, а иногда достигать значительных размеров, приобретая вид опухолей, называемых хористомами, гамартомами или тератомами (от греч. teratos - чудо). Например, в коже обнаруживают дермоидные кисты - замкнутые полости, выстланные эпителием с зачатками или сформированными роговыми образованиями и зубами, в молочной железе - опухолевидные узлы, состоящие из костной, хрящевой, жировой, железистой тканей. Такие опухоли иногда приобретают злокачественный характер и дают метастазы.

Обнаружение опухолей, происходящих от эмбриональных зачатков, дало основание Конгейму создать эмбриональную теорию происхождения опухолей. Она может объяснить происхождение только некоторых новообразований, так как в большинстве случаев они появляются в зрелом возрасте под влиянием физических, химических факторов и вирусов вне связи с нарушением развития тканей в эмбриональном периоде.

Множественные уродства

Множественные уродства - одновременное развитие нескольких плодов-близнецов (лат. gemini - близнецы). Многоплодие некоторых животных не относят к уродствам. Различают близнецов однояйцевых и многояйцевых. Они могут быть свободными и несвободными, симметричными и асимметричными.

Однояйцевые близнецы развиваются вследствие полного или частичного разделения оплодотворенного яйца на стадии первых бластомеров. Свободные симметричные близнецы всегда одного пола и очень похожи друг на друга, развиваются нормально и жизнеспособны. Но иногда один из плодов погибает, высыхает и имеет вид пластинки, похожей на пергамент («пергаментный» плод, лат. fetus papyrocens), второй плод может быть нормальным. Или же оба плода имеют некоторые анатомические отклонения - недоразвиты, с рудиментарными или отсутствующими органами - свободные асимметричные близнецы.

Разнояйцевые близнецы происходят в результате одновременного выхода в половые пути самки нескольких яйцеклеток и Последующего оплодотворения их. Этой особенностью обладают некоторые животные: свиньи, овцы, собаки, кошки. Это нормальное видовое свойство их. Плоды в этих случаях разного пола, внешне не сходны друг с другом, анатомически нормальны, жизнеспособны, как правило, свободны. Иногда некоторые из них погибают до рождения, недоразвиты, имеют уродливые отклонения.

Стойкие отклонения от нормального анатомического строения животного в процессе индивидуального развития (онтогенеза) получили название пороков развития. В связи с тем что организм формируется в течение всей жизни, различают пороки развития внутриутробного периода и после рождения.

Пороки развития всего организма или его частей, возникшие в эмбриональный период, называют уродствами, а во внеутробный - постнатальыыми пороками. К последним относят карликовость, гигантизм и другие недоразвития, связанные чаще всего с расстройством желез внутренней секреции.

Раздел биологии, изучающий уродства, называют тератологией. Врожденные незначительные морфологические.отклонения от нормы отдельных частей тела считают аномалиями. К уродствам нельзя относить повреждения, возникшие во время родов (родовые травмы) в результате инфекционных и инвазионных поражений плода, а также повреждения глаз (увечье), удаление рогов, искривление позвоночника при рахитизме и т. п.

Причины уродств разделяют на внутренние и внешние. К первым относят факторы, воздействующие на хромосомный аппарат зародышевых клеток продуцентов (яйцеклетки и спермин). Такое может проявляться у потомства нормальных производителей в результате воздействия ионизирующего излучения, химических факторов – естественного или синтетического происхождения. Во вторую группу входят всевозможные воздействия внешней среды, нарушающие развитие плода: ушибы, удары, различные поражения матки, сдавливание ее, температурные, гормональные воздействия и различные болезни матери. Это деление причин уродств условно, так как в основе тех и других причин лежит воздействие внешней среды.

Появление у потомства новых признаков получило название мутации (лат. mutare - изменять), или изменчивости. При их соответствии условиям существования они: закрепляются естественным отбором и определяют появление новых видов и пород животных, а также служат основой для искусственного отбора методами селекции.

Механизм тератогенных факторов выражается в изменении структуры отдельных участков хромосом (хромосомная аберрация), обмене участками одной и той же пары хромосом (крессинговер), появлении новых генов,и т. п., что объединяется понятием гаметопатии. Такие изменения у гамет могут прекратить развитие зародыша. Если же они не препятствуют его жизни и развитию, то появляются уродливые плоды, анатомически отличающиеся от родителей и закрепляющиеся как доминантный или рецессивный признак, передаваемый потомству. Признаки, возникающие от внешних причин, потомству не передаются.

Тератогенные факторы, действующие в один и тот же период эмбриогенеза, вызывают одинаковые уродства. Но каждый из них, действующий в разные периоды развития плода, определяет различные уродства. Поэтому в зависимости от момента воздействия тератогенного фактора различают эмбриопатии - уродства, возникшие от момента образования гаметы до начала формирования органов (например, формирование однояйцевых близнецов, отсутствие органов), и фетопатии - пороки, появляющиеся в последующий период приблизительно после десятой: недели беременности и характеризующиеся неправильным, формированием органов.

Каждый орган имеет свой тератогенный терминационный период, когда может начаться его порочное формирование.

В зависимости от механизма уродства наибольшее значение имеют отклонения от нормы в размерах органов, выражающиеся в увеличении, уменьшении или прекращении его развития, гетеротопии - смещения в анатомическом расположении органов, отшнурование частей органов, и их множественное образование.

Виды уродства чрезвычайно разнообразны, они могут касаться всего организма плода, его отдельных органов. или их частей, локализации уродливых органов, а также выражаться одновременным развитием нескольких плодов. Уродства делят на одиночные пороки развития одного плода (персистирование, агенезия, гипогенезия, гипер-тенезия, слияние парных органов, множественность органов, атрезия, дисрафия, дистопии, гермафродитизм) и множественные, связанные с одновременным развитием двух и более плодов: близнечество свободное (однояйцевые, мпогояйцевые, симметричные, асимметричные близнецы), несвободное (симметричные, асимметричные близнецы).

Персистированием
(лат. persistere - остающийся, сохраняющийся) называют сохранение тех частей зародыша, которые к моменту рождения обычно исчезают. Например, сохранение жаберных щелей, боталлова протока, соединяющего легочную артерию с аортой, отверстия.между предсердиями и желудочками сердца и т. п.

Агенезия (аплазия) - полное отсутствие у плода отдельных органов или частей тела. Например, черепной крышки (акрания), мозга (ацефалия), конечностей (аме-.лия), сердца (акардия), семенников (анорхизм).

Гипогенезия (гипоплазия) - недоразвитие органов, например нижней челюсти (гипогнатия), конечностей (микромелия), глаз (микрофтальмия).

Гипергенезия
- чрезмерное увеличение объема органа, например одной из конечностей, пальцев.

Слияние парных органов: одноглазие (циклопия), когда в одной глазной орбите располагается два недоразвитых глаза, почек («подковообразная почка»), слияние передних или задних конечностей (симмелия, симпус), сращение пальцев (синдактилия).

Атрезия - отсутствие естественных отверстий: носового, глоточного, анального, полового и пр.

Противоположный порок - дисрафия (греч. raphe - шов) - незаращение естественных полостей: нёба («волчья пасть»), груди (торакошизис) и т. п.

Дистопия - неправильное расположение органов, например зеркальное расположение их, когда сердце и селезенка в правой половине тела, печень слева, смещение органов брюшной полости в грудную при отсутствии диафрагмы, выпячивание мозга под кожу головы (мозговая ) при акрании. Выпадение органов на поверхность тела при торакошизисе и на поверхность брюшной стенки называется эктопией.

Гермафродитизм (двуполость) бывает истинным при наличии у одного животного семенников и яичников и ложным - при несоответствии половых желез наружным половым органам.

В ветеринарной практике имеют значение другие аномалии половых органов, например у бычков - крипторхизм (от греч. kripte - скрытый), нутрецы с расположением семенников не в мошонке, а в брюшной полости, монорхизм - наличие в мошонке одного семенника; у телок фримартинизм - недоразвитие влагалища. Иногда встречаются тканевые аномалии: гетеротопии - наличие одного органа в другом, например включение надпочечника в почку, ткани печени в селезенку, и наоборот, а также дисплазии - замещение нормальной ткани органов необычной для него, например в пищеводе встречаются участки слизистой оболочки желудка, а в желудке - слизистая оболочка кишечника.

Множественные уродства характеризуются анатомическими отклонениями у близнецов.

Многоплодность
- нормальная особенность многих видов животных (овцы, свиньи, плотоядные, грызуны) и зависит от одновременного созревания и оплодотворения нескольких яйцеклеток. Такое же явление бывает и у животных, вынашивающих за беременность один плод (эта необычная многоплодность может быть наследственным признаком). Близнецы, родившиеся от оплодотворения многих яйцеклеток, называются разнояйцевыми. Они разнополые, развиваются нормально в разных плодных оболочках, внешне непохожи друг на друга, количество их может быть нечетным – (разнояйцевые свободные симметричные близнецы). Но иногда бывает недоразвитие и даже гибель одного из близнецов (разнояйцевые свободные асимметричные близнецы), что связано с неправильными условиями беременности. При гибели одного из близнецов тело его высыхает и превращается в похожую на пергамент пластинку (пергаментный плод - fetus pa-pyrocens).

Другой причиной появления близнецов является разделение оплодотворенной яйцеклетки на ранней стадии беременности (однояйцевые близнецы).

При полном разделении бластулы на две половины плоды развиваются нормально в одной плодной оболочке, они одного пола и очень похожи друг на друга по внешним признакам (однояйцевые свободные симметричные близнецы), реже бывает недоразвитие или гибель одного из них (однояйцевые асимметричные близнецы).

В некоторых случаях разделение эмбриона бывает неполным и в зависимости от периода беременности его близнецы оказываются соединенными друг с другом различными частями тела (однояйцевые несвободные близнецы), что производит впечатление сращения близнецов и потому обозначается окончанием паг (греч. pagos - сращение). Такие близнецы могут быть симметричными (однояйцевые несвободные симметричные близнецы) или один из близнецов является как бы придатком другого (однояйцевые несвободные асимметричные близнецы). Симметричные близнецы соединяются черепом (краниопаги), грудиной (стернопаги), тазовой областью (пигопаги). У них могут быть общие магистральные сосуды, и хирургическое разделение их не всегда возможно. Асимметричные близнецы, у которых нельзя провести плоскость симметрии, имеют меньшую степень расщепления эмбриональных зачатков, касающихся лишь отдельных органов. Это двухголовые близнецы (дицефалы) с общей шеей, уроды с двумя нижними челюстями, с добавочной передней или задней конечностью, которая размещается на груди, спине, в области таза.

Отщепление, или смещение, зачатков органов дает опухолевидные образования - тератомы. Сюда относятся дермоидные кисты - замкнутые полости, выстланные эпидермисом с шерстным покровом и кожными железами. В тератомах обнаруживают зачатки или относительно’ сформированные зубы, кости, кишечные трубки и другие органные образования.

Уродливые организмы часто неспособны к самостоятельному существованию и погибают в момент рождения или оказываются жизнеспособными и могут быть избавлены от порока развития хирургическим вмешательством.

Беременность, которая заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости, называется переношенной. Роды при переношенной беременности называются запоздалыми.

Признаки перенашивания чаще бывают при сроке беременности 42 недели и более, но могут быть и ранее - 40-41 неделя.

Кроме переношенной беременности выделяется пролонгированная, физиологически более продолжительная беременность (до 41-42 недели и более), при которой ребенок рождается без признаков перенашивания.

Перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного в связи со следующими неблагоприятными факторами:

Развитие плацентарной недостаточности за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хроническая гипоксия плода;

Более зрелая ЦНС плода, повышающая чувствительность мозга к кислородной недостаточности;

Появление внутриутробных патологических дыхательных движений плода во время беременности и родов, способствующих аспирации околоплодными водами, содержащими меконий;

Повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков затрудняющих конфигурацию головки при прохождении родового канала.

Этиология и патoгeнез перенашивания окончательно не установлены.

К этиологическим факторам, способствующим перенашиванию относятся:

Возраст беременной старше 30 лет;

Нейроэндокринные заболевания, сочетающиеся с нарушением жирового обмена;

Преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, отсутствие рецептности между корой и подкорковыми структурами головного мозга;

Гормональная дисфункция, выражающаяся в снижении концентрации активных фракций эстрогенов, катехоламинов, прогестерона;

Отсутствие изменений в матке, необходимых для начала родовой деятельности: низкий уровень метаболических реакций, синтеза актина и миозина, рецепторов к утеротоническим соединениям (простагландинам Е, F 2 a , окситоцину);

Запоздалое или диссоциированное созревание плаценты с сохранением иммунной толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов;

Пороки развития плода, в первую очередь ЦНС и гипофизарно-надпочечниковой системы, ответственной за синтез кортикостероидов, активирующих синтез эстрогенов и простагландинов в плаценте.

При перенашивании в результате указанных особенностей нарушается формирование родовой доминанты. Наблюдаются регрессивные изменения в плаценте. В результате снижения кровотока изменяется ее толщина, появляются признаки инволютивных процессов: инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.

Изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При небольшом перенашивании воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и меконии в околоплодных водах они приобретают зеленый или даже желтый цвет (меконий из верхних отделов кишечника плода).

Фосфолипидный состав околоплодных вод изменен. Соотношение содержания лецитина и сфингомиелина, определяющего образование суфрактанта в легких плода, нарушено. У переношенного плода разрушается сурфактантная система легких, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран в легких новорожденного.

С уменьшением количества и изменением физико-химических свойств околоплодных вод понижается их бактерицидность, увеличивается количество бактерий, повышающих риск развития внутриутробной пневмонии у плода.

Изменения в плаценте, количества и качества околоплодных вод, уменьшение количества вартонова студня в пуповине ("тощая пуповина") отражаются на состоянии плода и новорожденного.

Кожные покровы начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается. Рост волос и ногтевых пластинок продолжается; по мере перенашивания беременности происходит потеря подкожной жировой клетчатки. При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеленоватую или желтоватую окраску.

При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся задержки роста. Длина плода при перенашивании часто превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более. Кости черепа по мере увеличения срок гестации становятся плотными, а швы и роднички узкими.

Клиническая картина и диагностика. Диагноз перенашивания устанавливают по совокупности данных анамнеза и дополнительных методов исследования.

Из данных анамнеза учитывают:

Характер менструальной функции;

Срок последней менструации;

Первое шевеление плода;

Срок беременности при первом посещении женской консультации;

Сроки беременности по данным УЗИ, производимого в 12-13 и 22-23 нед.

К дополнительным объективным методам, позволяющим уточнить диагноз перенашивания беременности, относятся:

Отсутствие биологической активности шейки матки при доношенной беременности (38-40 нед);

Уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

Увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода, гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

Уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического b- глобулина;

Признаки хронической гипоксии по данным КТГ, биофизического профиля, допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод;

Уменьшение толщины плаценты по данные УЗИ и структурные изменения в ней (петрификаты, кисты), отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамической фетометрии, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, выраженное уменьшение количества амниотической жидкости (маловодие!), наибольший вертикальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка околоплодных вод составляет менее 2 см;

Данные амниоскопии: уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод; зеленый цвет вследствие присутствия мекония в околоплодных водах, нарушения биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфингомиелин).

Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность. Следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, амниоцентеза и др.

При пролонгированной беременности плод нередко крупный, изменений сердечной деятельности плода на КТГ нет; при УЗИ не выявляют выраженных признаков "старения" плаценты и маловодия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают достаточное количество вод обычного цвета.

У ребенка, рожденного от пролонгированной беременности, нет признаков переношенности.

Ведение беременности и запоздалых родов.

Вопрос о родоразрешении необходимо решать после 40-41 нед беременности (с учетом появления признаков перенашивания) (схема 19.1).

При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение .

При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии отягощающих факторов, незрелой шейке матки необходимо подготовить ее к родоразрешению. Для подготовки шейки матки при ее зрелости 3 балла и менее по шкале Бишопа целесообразно сначала использовать ламинарию. Это водоросли, объем которых увеличивается во влажной среде цервикального канала и расширяет ее. При созревании шейки матки до 4 баллов и более по шкале Бишопа (или при исходном состоянии, соответствующем указанным значениям) применяют простагландины Е 2 (препидил-гель, содержащий 0,6 мг динопростона). Как правило, через 6-24 ч достигается полное созревание шейки матки, что позволяет произвести амниотомию и последующее родовозбуждение; вводя внутривенно матери с начала энзапрост, а затем окситоцин).

При перенашивании роды могут осложняться:

Несвоевременным излитием околоплодных вод;

Патологическим прелиминарным периодом;

Слабостью или дискоординацией родовой деятельности;

Кровотечением в последовом или раннем послеродовом периоде.

При ведении родов наблюдают за родовой деятельностью (токография) и состоянием плода (КТГ, цвет околоплодных вод, их изменение на протяжении родов).

Указанные состояния определяют план ведения родов.

Запоздалые роды лучше вести с использованием эпидуральной анестезии.

В связи с плохой конфигурацией головки крупного переношенного плода необходимо в родах исключить клинически узкий таз.

Для профилактики ухудшения состояния плода в конце периода изгнания производится перинеоили эпизиотомия.

Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна - Рунге:

Отсутствие пушковых волос;

Отсутствие казеозной смазки;

Повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);

Узость швов и родничков;

Удлинение ногтей;

Зеленоватый оттенок кожи;

Сухая "пергаментная" мацерированная кожа;

"банные" ладони и стопы;

Снижение тургора кожи;

Слабая выраженность подкожной жировой клетчатки.

При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желто-зеленое прокрашивание оболочек.