Внутриутробная жидкость. Внутриутробная инфекция — причины, симптомы, последствия

Несмотря на нормальное течение беременности и легкие роды, появившийся на свет малыш, который на первый взгляд здоров, становится спустя несколько дней с момента рождения вялым, часто срыгивает, не прибавляет в весе. Высока вероятность того, что в период вынашивания он пострадал от инфекции. Что собой представляют последние и как их избежать?

Внутриутробное инфицирование плода (ВУИ) – что это такое?

О данном состоянии говорят при наличии в организме будущей матери возбудителей воспалительных процессов. Такие заболевания повышают риск нарушений развития плода. Заражение происходит через единый кровоток матери и ребенка, иногда это случается в момент прохождения ребенка по родовым путям или при заглатывании околоплодных вод.

Риск каких ВУИ существует при беременности?

Вид инфекции напрямую зависит от ее возбудителя, который внедряется в женский организм еще до беременности или уже во время таковой. Чаще всего возбудителями являются вирусы (грипп, краснуха, герпес, цитомегалия), грибы, простейшие (токсоплазма), бактерии (хламидии, бледная трепонема, стрептококки, кишечная палочка).

Риск инфицирования повышается при влиянии неблагоприятных факторов: наличие хронических заболеваний; работа на вредоносном производстве; вредные привычки; постоянные стрессы; воспалительные процессы мочеполовой системы. Повышается вероятность заражения ребенка в утробе и в том случае, если женщина впервые сталкивается с инфекцией именно в этот период.

Внутриутробные инфекции называют группой TORCH. Все инфекции этой группы, несмотря на абсолютно разных возбудителей, проявляются практически одинаково, провоцируют возникновение сходных нарушений в развитии ребенка. Анализ на ВУИ делают при беременности, как правило, дважды: при постановке на учет и на 24-28 неделе.

Аббревиатура TORCH расшифровывается следующим образом:

• T – токсоплазмоз;
• O – другие инфекционные заболевания, например, хламидиоз, сифилис, гепатит А и В, энтеровирусная и гонококковая инфекция, паротит, корь, листериоз;
• R – краснуха;
• C – цитомегаловирус;
• H – герпес.

Угроза ВУИ: в чем проявляется при беременности?

Герпетические инфекции – достаточная распространенный вид ВУИ. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит в момент рождения, то есть при продвижении через родовые пути матери. При выявлении в период вынашивания, как правило, назначают плановое кесарево сечение до отхождения околоплодных вод. Зараженные малыши после рождения проходят курс специфической терапии, которая направлена на максимально эффективное устранение последствий для центральной нервной системы.

Цитомегаловирус относится к группе герпесов. Дети чаще заражаются еще в утробе матери, но бывают случаи инфицирования при родах. Главная опасность в данном случае скрывается в том, что на женщине заболевание никак не отражается, но оно очень плохо сказывается на малыше. Будущая мать чаще всего заражается по причине иммунной недостаточности, что и становится располагающим фактором для проникновения вируса к плоду.

Лечение проводится с помощью специфических медикаментов. У новорожденных детей, которые имеют маркеры цитомегаловируса, очень редко возникают нарушения развития, поэтому к терапии прибегают только в том случае, когда существует угроза жизни ребенка.

Хламидиоз – заболевание, передающееся половым путем. Будущая мать еще на этапе планирования должна сдать анализы на наличие подобных болезней и обязательно вылечить таковые. Стоит быть особо внимательно в половых контактах. Выявить хламидиоз помогает анализ мазка из половых путей.

При подтверждении диагноза назначается антибактериальная терапия (антибиотики). Лечению подлежит и половой партнер. Малыш может заразиться как в утробе, так и при рождении. В подавляющем большинстве случаев у новорожденных детей не проявляются какие-либо патологии развития, возможна частая дефекация, плохой аппетит.

Проблему можно решить еще в детском возрасте, позволив маленькой девочке контактировать с животными. В таком случае болезнь не возникнет при вынашивании в будущем. Это объясняется тем, что после первого заражения, которое протекает как легкая аллергия или ОРВИ, в организме вырабатывается иммунитет. В противном случае необходимо будет принимать меры, направленные на оздоровление малыша после рождения.

Краснуха входит в категорию детских болезней. Если не довелось ее перенести, то рекомендуется на этапе планирования за 3 месяца до предполагаемой даты зачатия сделать прививку. Если заражение впервые произошло уже при беременности, то существует угроза выкидыша и высока вероятность серьезных пороков у малыша. Стоит отметить, что у больного ребенка первые признаки заболевания могут возникнуть только спустя год или два после рождения.

В чем проявляется опасность ВУИ во время беременности?

Если женщина ранее уже встречалась с каким-либо из вышеперечисленных возбудителей, то у нее должен был выработаться иммунитет к ним.

При повторном заражении иммунная система даст ответ возбудителю и не позволит ему развиваться.

Если первичное заражение произошло в период вынашивания, то страдает и мать, и ребенок.

Степень влияния на плод в большинстве зависит от времени, когда произошло заражение:

• До 12 недели (1 триместр) высока вероятность самопроизвольного прерывания беременности и пороков развития плода;
• ВУИ при беременности, когда наступил 2 триместр (12-28 неделя), задерживает развитие ребенка, в итоге он рождается маловесным;
• В третьем триместре все органы и системы плода уже сформированы, но патогенные микроорганизмы могут нанести им вред. Больше всех страдает головной мозг, потому что его развитие продолжается до самого рождения. Также страдает печень, сердце и легкие.

Признаки ВУИ, возникающие при беременности

В это время женщина часто сдает анализ крови и мочи. Эти два мероприятия позволяют постоянно контролировать общее состояние женщины и позволяют своевременно выявить наличие инфекции в ее организме.

Маркеры ВУИ можно исследовать при беременности с помощью ряда анализов. В ряде случаев даже обычный гинекологический осмотр позволяет заподозрить неладное. Однако инфекции у многих протекают в скрытой форме, то есть никак себя не проявляют. В таких ситуациях доверять можно только лабораторному анализу крови.

Инфицирование плода и новорожденного малыша можно определить по следующим состояниям:

• Увеличение селезенки и печени;
• Задержка развития;
• Сыпь;
• Желтуха;
• Сердечно-сосудистая недостаточность;
• Расстройство функции органов дыхания;
• Нарушения работы нервной системы;
• Вялость;
• Бледность кожных покровов;
• Плохой аппетит;
• Частое срыгивание.

Когда признаки инфекции выявляются у плода задолго до родов, ребенок рождается уже с прогрессирующим заболеванием. Заражение перед самыми родами может привести к менингиту, пневмонии, энтероколиту и ряду других заболеваний у новорожденного. Симптомы становятся заметными только спустя несколько суток после родов, но если заражение произошло в момент прохождения по родовым путям, то проявляются сразу же.

Внутриутробные инфекции при беременности

Внутриутробные инфекции – группа заболеваний, вызываемых различными возбудителями вирусного или инфекционного характера. Попадая в организм матери, возбудитель провоцирует воспалительный процесс, который локализуется в половых органах, и не только. Заболевая, беременная женщина способна заразить будущего ребенка. Заражение может происходить в разные периоды беременности, поражая плод от состояния эмбриона до новорожденного.

Статистика неутешительна: около 10% новорожденных инфицируются внутриутробно. Риск заражения зависит от ряда факторов, таких как:

состояние иммунитета матери;

тип возбудителя;

эпидемиологическая ситуация в конкретном регионе.

Этиология

При отсутствии должного лечения возбудитель может жить в организме годами, а болезнь протекать бессимптомно. Список потенциальных возбудителей достаточно широк – от простейших грибов до бактерий и вирусов.

Возбудителями могут выступать:

вирусы различной этиологии (краснухи, простого герпеса, энтеровирусы ЕСНО, Коксаки, цитомегалии, папилома- и парвовирус, гриппа, кори, полиомиелита, вирус иммунодефицита человека);

бактериальные агенты (стафилококки, бледная трепонема, хламидии, кишечная палочка, клебсиелла, протея, энтеробактерии, стрептококки);

грибковые инфекции (рода Candida );

микст-инфекции, носящие смешанный характер. Обусловлены наличием нескольких инфекций или вирусов.

После заражения могут быть диагностированы такие тяжелые заболевания как:

вирусный гепатит;

цитомегаловирус;

листериоз;

микоплазмоз;

уреаплазмоз;

трихомониаз;

Существует несколько путей проникновения инфекций от матери к плоду:

Гематогенно-трансплацентарный. Этот путь является самым распространенным. Через него в основном проникают вирусы, попадая в плаценту.

Трансмуральный – через инфицированный эндометрий в матку.

Нисходящий – воспалительный процесс локализуется в области придатков матки.

Контактно-плацентарный (восходящий) – довольно редкий путь. Прохождение инфекции происходит из половых путей матери в матку, а затем к плоду. Свойственно для бактериальных инфекций.

Контагиозный – при прохождении плода через родовые пути. В таких случаях обычно назначается Кесарево сечение. Исход родов будет зависеть от времени, когда произошло заражение: чем позже, тем больше шансов на благоприятный исход.

Признаки внутриутробных инфекций

Часто инфекционные болезни протекают абсолютно бессимптомно. Иногда воспаление внутренних половых органов видно в зеркалах при осмотре гинекологом. В остальных случаях воспаление можно выявить только по результатам анализов.

Существует ряд признаков и симптомов, схожих по своей этиологии, но свидетельствующих абсолютно о разных заболеваниях. Это может быть сыпь на теле и на половых органах, зуд, жжение, боль в области малого таза. Однако, очень часто инфекции не дают о себе знать явными внешними признаками.

Поражение плода в разные сроки беременности имеют свои отличительные особенности. Существует два понятия: эмбриопатия и фетопатия.

Эмбриопатия – заболевания зародыша со 2-ой по 10-ю неделю беременности. На этом сроке возможны самопроизвольные аборты либо развитие истинных пороков плода вследствие его поражений на клеточном уровне.

Фетопатия – заболевания плода на сроках от 10-ти до 40-ка недель. Характеризуется сложными пороками развития, может поражать внутренние органы, центральную нервную систему, головной мозг плода.

Лечение внутриутробные инфекции при беременности

Врачом оценивается риск для плода и матери, принимается решение о препаратах, схеме приема и дозировке. В зависимости от вида инфекции иногда показано даже прерывание беременности.

Основными методами лечения являются:

Прием антибактериальных препаратов, которые обычно назначаются во втором триместре беременности. В этот период плод уже защищен плацентой, и негативное влияние на него лекарственных средств значительно снижается.l Введение иммуноглобулинов, которые способны повысить сопротивляемость иммунитета. Применяется при вирусных инфекциях, например, герпетической. Проведение профилактики недостаточности плаценты: здоровая плацента является своего рода защитным барьером. Она надежно защищает плод от распространения инфекции. Профилактика включает в себя прием препаратов, которые улучшают кровообращение, снижают тонус матки. Часто назначаются метаболические комплексы, улучшающие питание плода.

Профилактика внутриутробные инфекции при беременности

Лучшим способом профилактики является планирование беременности. Оба партнера обязаны обратиться в медицинское учреждение и пройти полное обследование. Обязательными являются анализы на все виды половых инфекций, в том числе скрытых. При выявлении любого вируса или инфекции необходимо пройти курс лечения как мужчине, так и женщине. После анализ сдается повторно. При негативном результате организму необходимо дать время для восстановления, и на этот период планирование беременности откладывается.

Внутриутробная инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности плода .

Заражение ребенка происходит в период беременности, и его источником является мать. Именно поэтому, еще на этапе планирования, матери следует внимательно относиться к собственному здоровью и пройти обследование на скрытые инфекции.

Внутриутробная инфекция при беременности

Внутриутробные инфекции (ВУИ) классифицируются на вирусные и бактериальные . Многие вирусные инфекции проникают в организм ребенка в перинатальном периоде, но не сопровождаются клиническими проявлениями, благодаря иммунитету матери и защитной плаценте.

Виды внутриутробной инфекции:

• Цитомегаловирусная и герпетическая;
• Краснуха;
• Сифилис, хламидиоз, гонорея;
• Гепатиты A и B, и др.

Наибольшую опасность внутриутробная инфекция несет в первые три месяца беременности и вызывает самопроизвольные аборты и смерть плода. С 6 месяца у малыша формируется собственный иммунитет, который позволяет ему специфически реагировать на внедрение инфекции.

Симптомы, свидетельствующие о инфицировании

Признаками инфицирования эмбриона в первом триместре беременности является плацентарная недостаточность, которая ведет к замиранию беременности и выкидышу. При инфицировании во втором триместре нарушается плацентарное кровообращение, у плода развиваются аномалии, главным образом, со стороны ЦНС.

На процедуре УЗИ отмечаются следующие симптомы:

• Задержка роста плода;
• Многоводие;
• Тахикардия у плода;
• Увеличение живота и печени у плода;
• Утолщение плаценты;

Диагностировать внутриутробную инфекцию можно при помощи лабораторных анализов: анализ крови на скрытые (TORCH) инфекции , мазки из влагалища и шейки матки на бактериальный посев.

Основные причины

Инфицирование плода в перинатальном периоде происходит от матери к ребенку, если: мать заболевает впервые (краснуха, ЦМВИ, гепатиты), либо она уже является носителем инфекции (герпес, хламидиоз, гонорея).

Если в организме женщины есть очаги инфекции – кариес, тонзиллит, пиелонефрит, то существует риск проникновения бактерий (стафилококки, стрептококки) в организм плода. Поэтому будущей матери важно в каждом триместре посещать стоматолога, лора и сдавать анализы мочи, для раннего выявления заболевания и своевременного лечения.

Заражение матери инфекционным заболеванием в первые месяцы беременности, почти всегда ведет к ее прерыванию, так как инфицирование эмбриона происходит в 90% случаев .

На поздних сроках внутриутробная инфекция ведет к разрыву плодных оболочек, истмико-цервикальной недостаточности (раскрытию шейки матки) и, как следствие, к преждевременным родам.

Ребенок рождается с многочисленными заболеваниями: пневмония, менингит, энцефалит, отит, вульвовагинит. Внутриутробная инфекция очень опасна для плода и вызывает врожденные пороки развития: нарушение слуха, ЦНС, пищеварительной системы и печени, расщепление губы, неба (волчья пасть).

Главные признаки

Признаки заражения плода ВУИ можно диагностировать при процедуре УЗИ: многочисленные пороки развития плода, плацентарная недостаточность, многоводие. Женщина, являясь носителем скрытой инфекцией, как правило, не ощущает выраженных симптомов.

При первичном инфицировании во время беременности, женщина испытывает симптомы, характерные для данного типа заболеваний.

Видимые признаки внутриутробной инфекции диагностируются при процедуре УЗИ, которые выражаются в патологиях развития плода. Ребенок, инфицированный в утробе матери, рождается с врожденными заболеваниями, которые часто приводят к его инвалидности, в тяжелых случаях — к смертности.

Хроническая инфекция матери в период беременности диагностируется только лабораторными методами и не имеет выраженных симптомов. Любые очаги инфекции в организме женщины (тонзиллит, гайморит, кариес, пиелонефрит) должны быть исключены еще на этапе планирования, либо подлежат лечению и наблюдению со второго триместра беременности. Заболевание, приобретенное во время беременности, подлежит лечению в условиях стационара.

Возникновение инфекции на ранних сроках

При внутриутробной инфекции в первом триместре беременности, возникают инфекционные эмбриопатии , которые заканчиваются самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью.

Первичное инфицирование краснухой в первые три месяца беременности, требует ее хирургического прерывания. Вирусные инфекции (герпес) на ранних сроках беременности приводят к самопроизвольному аборту или врожденным порокам развития плода.

Опасность ВУИ на ранних сроках беременности обусловлена невозможностью лечения, отсутствием плацентарного барьера между матерью и ребенком, неразвитостью иммунной системы у эмбриона.

Опасность уреаплазмоза заключается в его бессимптомном протекании у беременной, выявить его можно только методами лабораторной диагностики. Однако это заболевание несет угрозу для плода. На ранних сроках уреаплазмоз приводит к замиранию беременности и самопроизвольному аборту. Со второго триместра — провоцирует разрыв плодного пузыря, истмико-цервикальную недостаточность, которые ведут к невынашиванию беременности.

Ребенок, инфицированный уреаплазмозом в утробе, появляется на свет со сниженным иммунитетом, и подвергается опасности приобретения пневмонии, менингита новорожденных и других заболеваний.

Лечение уреаплазмоза осуществляется при помощи антибиотикотерапии с 20-недельного срока беременности.

Вирус простого герпеса в острой стадии вызывает инфицирование плода в 80% случаев . Если мать является носителем вируса, то риски заражения эмбриона снижены до 0,5%. Однако, при его обострении во время родов, новорожденные заражаются в 40% случаях.

При первичном заражении герпесом на ранних сроках, ставится вопрос о прерывании беременности. Если инфицирование происходит со второго триместра, беременная попадает в группу риска и находится под постоянным наблюдением. Назначается противовирусная терапия и введение иммуноглобулинов.

Заражение герпесом в третьем триместре приводит к рождению ребенка с поражениями кожи, глаз и ЦНС. Проявление герпетической инфекции у новорожденных в 50% ведет к летальному исходу, а остальных 50% возникают тяжелые осложнения, выраженные в умственном и физическом отставании.

Носителем ЦМВИ являются более 90% населения России. В США цитомегаловирус присутствует в крови 99% жителей . ЦМВИ в хронической стадии протекает бессимптомно, и риск заражения плода сводится к нулю. Обострение может возникнуть у 1-2% беременности, вероятность заражения плода – 20%.

Бессимптомное носительство вируса выявляют у 90% новорожденных. Инфицирование плода ЦМВИ при первичном заражении матери на ранних сроках приводит к самопроизвольному выкидышу и преждевременным родам во 2, 3 триместре. У новорожденных с острой стадией вируса, отмечаются пороки развития: потеря слуха, дистрофия зубов, нарушение зрения, отставание в умственном развитии.

Вирусные гепатиты B и С

Инфицирование вирусами гепатита в перинатальном периоде происходит очень редко, однако не исключено заражение во время родов и при грудном вскармливании. У инфицированных новорожденных гепатиты проходят в скрытой бессимптомной фазе. Опасность гепатитов заключается в том, что новорожденные, являясь носителем вируса, в 85% случаев могут заразить других детей .

Хламидиоз в острой стадии диагностируется у 10% беременных, в хронической фазе – у 50%. Заражение хламидиозом внутриутробно приводит к задержке роста, развития и гипоксии плода.

У 40% инфицированных новорожденных диагностируют такие симптомы проявления хламидиоза, как, пневмония, фарингит, конъюнктивит, отит. Наибольшую опасность хламидиоз представляет для недоношенных детей, он приводит к тяжелым формам энцефалита и менингита.

Лечение женщин осуществляется со второго триместра при помощи антибактериальной терапии .

Гонорея

Данное заболевание неблагоприятно влияет на развитие беременности и роды. При УЗИ диагностируется задержка роста и развития плода . У новорожденных с гонококковой инфекцией развиваются желтуха и гнойный конъюнктивит, который часто приводит к полной слепоте. У недоношенных детей существует риск развития гонореи.

Лечение заболевания осуществляется антибиотиками с первого триместра беременности.

Токсоплазмоз представляет серьезную опасность для беременной женщины. Заражение вирусом происходит при контакте с зараженными домашними животными. Риск заражения плода от матери через плаценту составляет практически 100%.

В первые месяцы беременности инфицирование токсоплазмозом приводит к замершей беременности . Заражение во 2 и 3 триместрах ведет к врожденным аномалиям развития: недоразвитие глазных век, расщепление губы и неба, пороки головного мозга.

Диагностировать внутриутробное заражение токсоплазмозом можно при процедуре УЗИ. Лечение инфицированных женщин осуществляется на любых сроках беременности.

Сифилис

Внутриутробное заражение плода сифилисом происходит после 20 недель беременности через вену пуповины. Дети, как правило, рождаются здоровыми, но через несколько дней начинают проявляться симптомы заболевания : высыпания, увеличение лимфоузлов, воспаление слизистых оболочек глаз, носа. Лечение сифилиса во время беременности проводится в соответствие с установленными нормами.

Организм беременной женщины обладает повышенной восприимчивостью к возбудителям листериоза. Заражение инфекцией происходит через продукты животного происхождения и овощи . Инфицирование плода происходит через плаценту после ее формирования.

Заражение на ранних сроках ведет к гибели плода и выкидышу. В более позднем периоде беременности ВУИ проявляется у плода в виде сепсиса. У новорожденных поражаются органы слуха, печень и ЦНС, возникает пневмония.

Имеются 3 основных пути инфицирования плаценты, оболочек и плода. Один и них, наиболее вероятный при наличии у матери хронических источников инфекции, - нисходящий или трансдецидуальный, из септических очагов под децидуальной оболочкой. Проникая через плодные оболочки в околоплодные воды, микроорганизмы одновременно распространяются между оболочками, достигая базальной пластины плаценты, где в ответ возникает лейкоцитарная инфильтрация. В амниотической жидкости также происходит размножение возбудителя с развитием реактивного амнионита, следствием чего становится нарушение ферментативной и адсорбционной функции амниотических оболочек, что проявляется многоводием и накоплением нелизированного мекония. Инфицирование плода может происходить при заглатывании и аспирации зараженных околоплодных вод.

В восходящем пути преобладают возбудители вагинальных инфекций, вызывающие значительные нарушения микроценоза влагалища. Патогенез поражения в этом случае аналогичен таковому при нисходящем пути.

Наиболее опасен третий, гематогенный путь инфицирования, преобладающий при наличии в организме матери гнойно-воспалительного очага и рецидивирующей вирусной инфекции. При нарушении барьерной функции плаценты с поражением ее плодовой части возможно проникновение возбудителя в кровоток плода. Трансплацентарное инфицирование может вызвать аномалии развития плода и внутриутробный сепсис.

Таким образом, путь инфицирования определяется типом возбудителя: бактериальная инфекция распространяется в основном восходящим путем; для всех истинных вирусных инфекций характерен гематогенный путь инфицирования, он типичен также и для таких инфекционных заболеваний, как листериоз, токсоплазмоз и сифилис.

Степень структурно-функциональных нарушений в системе мать-плацента-плод в значительной мере зависит от особенности течения инфекционного процесса в период беременности - острый процесс, стадия ремиссии, обострение или носительство. Особенно неблагоприятен острый инфекционный процесс. Однако степень тератогенного влияния инфекции на плодово-плацентарный комплекс не всегда однозначно прогнозируема: даже бессимптомная инфекция у матери может оказать фатальное воздействие, а специфическая острая инфекция пройти бесследно.

Понятие «внутриутробное инфицирование» условно, оно дополняет клинический диагноз с предполагающим рождение в перспективе ребенка с последствиями инфекционного воздействия или острым воспалительным заболеванием. Именно это должно определенным образом влиять на акушерскую тактику ведения беременности и родоразрешения.

Установить распространенность инфекционного процесса при ВУИ достоверно не представляется возможным без специального исследования плодного материала. Поэтому фигурирующие в клинических диагнозах и заключениях ЭИ термины «плацентит, хорионит, амнионит, внутриутробная пневмония плода» диагностически не достоверны.

Выявление острых инфекционных процессов с типичными клиническими проявлениями у беременных не вызывает серьезных проблем. Однако специфика ВУИ в настоящее время заключается в хроническом персистирующем течении заболеваний с нетипичными проявлениями и манифестацией ассоциирующих возбудителей в III триместре беременности. В результате даже проведенные профилактические мероприятия при предгравидарной подготовке пациентки или в первой половине беременности не всегда достигают желательной цели.

При ведении беременных группы высокого риска ВУИ важно соблюдать этапность обследования и проведения лечебно-профилактических мероприятий. Алгоритмированный подход в решении данной проблемы позволяет максимально снизить вероятность рождения ребенка с острым инфекционным процессом и избежать необоснованного применения иммуностимулирующих и антибактериальных медикаментозных препаратов, повышающих уровень аллергизации новорожденных.

Этапы обследования беременных при высоком риске внутриутробного инфицирования

Первичное лабораторное обследование на носительство БВИ при наличии повышенного риска ВУИ по итогам анамнестического тестирования (пренатального консультирования) целесообразно проводить в I триместре беременности с использованием следующих методов:

• ИФА крови на IgM- и IgG-антитела;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) соскоба слизистой цервикального канала, поверхности шейки матки и стенок влагалища;
• бактериальный посев отделяемого цервикального канала и влагалища;
• бактериальный посев мочи;
• вирусурия.

Поиск прогностических эхографических маркеров ВУИ:

• преждевременное созревание плаценты (по классификации P. Grannum);
• контрастирование базальной пластинки плаценты (до 24 нед);
• гиперэхогенные включения (фокусы) в плаценте;
• расширение лакун и МВП;
• утолщение плаценты, не соответствующее сроку беременности, при нормальной площади (размерах);
• двусторонняя пиелоэктазия у плода с контрастированием рисунка чашечно-лоханочной системы;
• повышенная гидрофильность (или пониженная эхогенность) тканей головного мозга плода;
• гиперэхогенные включения в структурах головного мозга плода;
• кисты сосудистых сплетений головного мозга плода;
• гиперэхогенный фокус в сердце плода;
• гиперэхогенный кишечник.

Для констатации в заключении ЭИ наличия эхографических признаков ВУИ достаточно выявления трех маркеров, касающихся плода, плаценты и околоплодных вод.

В заключении категорически необоснованно употребление термина «плацентит» и установление диагноза «внутриутробное инфицирование», подразумевающего определенные клинические признаки инфекционного процесса и морфологические изменения плаценты.

На основании данных ЭИ следует делать заключения о выявлении эхографических признаков влияния инфекционного агента, что дает основания для:

• расширенного лабораторного обследования беременной при отсутствии ранней констатации факта носительства инфекции;
• проведения иммуностимулирующей и специфической антибактериальной терапии у беременной с установленным носительством.

Краснуха, пренатальная тактика

Воздействие вируса краснухи на плод

Инфекция матери, как с явными клиническими симптомами, так и протекающая бессимптомно, может привести к инфицированию плода. При заболевании женщины краснухой в I триместре беременности плод может оказаться инфицированным вирусом краснухи или иметь неявную инфекцию без клинических последствий; у него может наблюдаться поражение одного органа (обычно нарушение слуха) или множественные поражения органов.

Варианты нарушений развития плода

Наиболее частые

• Задержка развития (пренатальная гипотрофия).
• Глухота.
• Катаракта, ретинопатия.
• Незаращение артериального протока.
• Гипоплазия легочной артерии (или стеноз клапана).
• Гепатоспленомегалия.

Менее частые

• Тромбоцитопеническая пурпура.
• Задержка психомоторного развития.
• Менингоэнцефалит.
• Остеопороз трубчатых костей.
• Коарктация аорты.
• Некроз миокарда.

• Микроцефалия.
• Кальцификация головного мозга.
• Дефекты перегородок сердца.
• Глаукома.
• Гепатит.

Поздние проявления (после 3-12 мес жизни)

• Интерстициальная пневмония.
• Хроническая сыпь, напоминающая краснуху.
• Повторные инфекции.
• Гипогаммаглобулинемия.
• Хроническая диарея.
• Сахарный диабет.

Частота возникновения пороков по триместрам

Повышенный риск для плода представляет только первичная инфекция. Заболевание краснухой в первые недели беременности сопровождается вдвое большей частотой самопроизвольных абортов. Наиболее высокий риск заболевания врожденной краснухой отмечается в 4-8 нед беременности (согласно проспективным исследованиям, 50-60%), в остальные сроки I триместра беременности он составляет 25-30%. Во всех случаях врожденное заболевание краснухой после 9 нед беременности сопровождается снижением слуха, ретинопатией и задержкой психомоторного развития. Глухота и ретинопатия чаще возникают при заболевании краснухой до 120-го дня (до 17-18 нед). Катаракты и болезни сердца почти всегда связаны с заболеванием, развившимся до 60-го дня развития (до 9 нед). Некоторый риск может быть связан с возникновением этой инфекции еще до зачатия или после 20 нед беременности.

Патогенез

При заражении краснухой вирус начинает размножаться в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и в прилежащих лимфатических узлах. Через 7-10 сут он попадает в кровь и циркулирует в ней до появления антител - обычно еще 7 сут. Общий инкубационный период (от времени контакта до появления симптомов) составляет 14-21 сут (как правило, 16-18 сут).

Методы диагностики

Вирус может обнаружиться в крови еще за неделю до высыпаний.

Титр гемагглютинин-ингибирующих антител начинает повышаться при появлении симптомов заболевания, достигая максимального уровня через 1-3 нед, после чего в течение нескольких лет их уровень почти не меняется. Комплементсвязывающие антитела нарастают медленнее (максимальный уровень отмечают приблизительно через 1-2 нед после пика гемагглютинин-ингибирующих антител), и исчезают через несколько лет.

Специфичные для краснухи IgM-антитела обнаруживаются вскоре после высыпаний, достигают максимума к 30-му дню и перестают определяться к 80-му дню. IgG-антитела нарастают параллельно IgM-антителам, но остаются на высоком уровне неопределенно долго. Титр специфических для краснухи IgM-антител быстро нарастает после недавней инфекции и не выявляется через 4-5 нед после начала заболевания; в эти сроки определяются только IgG как остаточные антитела. Положительный IgM, специфичный для краснухи, - наиболее точный показатель недавно перенесенной инфекции. Отрицательный результат определения IgM имеет небольшую диагностическую ценность, если он не подкреплен другими лабораторными исследованиями.

Акушерская тактика

Многие контакты с краснухой на самом деле являются контактами с больными, имеющими неспецифическую кожную сыпь при вирусном заболевании. Следовательно, необходимо удостовериться в контакте именно с краснухой путем серологического обследования предполагаемого больного. Для решения вопроса о возможности заражения краснухой беременной проводят серологическую диагностику заболевания.

При установлении диагноза краснухи у беременной до 20 нед наиболее целесообразно прерывание беременности в связи с высоким риском возникновения у плода аномалий развития, не доступных дородовой диагностике.

Пренатальная тактика

Определение IgM и IgG в крови плода для диагностирования острой краснушной инфекции (Т-лимфоциты плода способны распознавать и инактивировать Ig-матери с 16-17 нед гестации). Недостаток метода: низкая продукция иммуноглобулинов у плода.

Выделение вируса из крови плода на культуральных средах. Недостаток метода: низкая эффективность культивирования.

Эхографические признаки вероятного внутриутробного инфицирования

Вопрос определения ВУИ - один из самых сложных в сфере пренатальной диагностики. Любое отклонение эхографических показателей, сопутствующее инфекционному анамнезу беременной, - лишь одно из проявлений нарушений в плодово-плацентарном комплексе. И каждый из признаков лишь условно можно трактовать как следствие воспалительного процесса.

При рассмотрении проблемы ВУИ необходимо правильно трактовать данное понятие в качестве диагностической позиции (диагноза) как в пренатальной диагностике, так и в акушерской практике. Постановка диагноза ВУИ может служить поводом для проведения ряда лечебных мероприятий, в том числе антибактериальной терапии.

Однако принятая аббревиатура ВУИ не должна однозначно трактоваться как инфицирование плода - воздействие инфекционного агента может ограничиваться плодными оболочками и плацентой, тем более что признаки инфекционного состояния самого плода интерпретировать затруднительно.

В связи с этим к заключению ЭИ признаки ВУИ необходимо относиться как к дающему основания для специального обследования беременной и проведения превентивных лечебных мероприятий.

Целесообразно заменить ВУИ на влияние инфекционного фактора (ВИФ), как в предлагаемом издании.

Эхографический маркер ВИФ никогда не бывает единственным, изолированным. По аналогии с синдромокомплексом врожденных заболеваний, эхографических признаков ВИФ должно быть не менее двух. При этом для установления клинического диагноза «влияние инфекционного фактора» обязательно соблюдение трех кореллирующих условий:

• эхографические признаки вероятного ВИФ сочетаются с соответствующей клинической картиной течения беременности;
• в отдаленном или ближайшем анамнезе есть подтверждение вероятности инфицирования;
• в сроках беременности более 26 нед при оценке СП ПК выявляются признаки плацентарной дисфункции или недостаточности.

Преимущественным и наиболее выраженным изменениям при ВИФ подвержены экстраэмбриональные образования.

Наиболее ранние признаки инфекционного воздействия в I триместре беременности - повышенная эхогенность и дисперсность экзоцеломического содержимого, а также утолщение стенок желточного мешка.

Последующим проявлением может быть избыточное утолщение хориона с наличием анэхогенных мелкокистозных включений.

Редко выявляемый признак - гиперэхогенный фокус на амниотической оболочке. При выявлении данного эхографического феномена необходимо дифференцировать его с зоной бывшего прикрепления желточного мешка подлежания пуповины. Сопутствующими признаками возможного воздействия БВИ в данном случае могут быть неспецифические изменения в хорионе, повышенная эхогенность экзоцеломического содержимого, а также повышение тонуса миометрия как признак угрозы прерывания беременности.

Наиболее частым вариантом бластопатий при ВУИ, проявляющимся в начале II триместра беременности, бывает гипоплазия амниотической полости с наличием избыточного экзоцеломического пространства.

Со II триместра беременности эхографические проявления ВИФ становятся более выраженными и отчетливыми.

Увеличение толщины плаценты, расширение МВП, между которыми определяются зоны повышенной эхогенности, связано с отеком концевых ворсин и замедлением кровотока в лакунах.

Гемангиомы в области краевых синусов могут иметь вид многокамерных образований и амниотических тяжей. В то же время амниотические тяжи могут создавать картину многокамерных полостных жидкостных образований, подлежащих к плаценте.

Это связано с крайне низкой скоростью и ненаправленным движением элементов крови.

Замедление кровотока в лакунах приводит к образованию гемангиом различных размеров.

Дифференциальный диагноз может представлять сложности и зависит от профессиональной подготовленности врача. Но в обоих случаях происхождение указанных образований может быть связано с ВИФ, и их наличие можно трактовать, как маркеры перенесенного воспалительного процесса.

При остром инфекционном процессе эхографическая картина может напоминать кисты плаценты.

Это обусловлено расширением сосудов, кровоизлияниями, инфарктами и дегенеративными изменениями.

При этом необходимо отметить, что кисты плаценты могут иметь разнообразный вид - более отчетливые контуры и пониженную эхогенность внутренней стуктуры. Кисты с подобными эхографическими характеристиками могут возникать в связи с влиянием факторов неинфекционного характера.

Признак завершения воспалительного процесса - появление в толще плацентарной ткани диффузно рассеянных гиперэхогенных фокусов - кальцификатов или кальцинированных очагов инфарктов величиной 3-5 мм.

Категорически неправильно с точки зрения патоморфологии отождествлять данные эхографические находки с жировыми включениями в плаценте, что нередко фигурирует в заключениях эхографических исследований специалистов первого уровня скрининга.

Следствием воспалительного состояния плаценты всегда бывают накопление и отложение фибрина в лакунах и МВП, обусловливающее картину преждевременного созревания плаценты.

Крупнодисперсная эхопозитивная взвесь в амниотической жидкости - меконий, частицы уплотненной сыровидной смазки возникают при нарушении выработки протеолитического фермента и адсорбционной функции амниотическими оболочками.

TORCH синдром ставят, когда нет точного этиологического диагноза, не знают какая именно внутриутробная инфекция плода является диагнозом. Диагностика ВУИ очень сложна. Нужно обследовать не только ребенка, но и мать, а также послед и пуповину. Непрямой метод диагностики - анализ крови методом ИФА на инфекции. Однако даже если у ребенка обнаруживаются антитела к какой-либо инфекции, это не всегда свидетельство ВУИ. Ведь они могли быть занесены в организм ребенка от матери. Тогда у ребенка повторно берут анализ крови через 3-4 месяца, и если титр антител увеличился в 4 и более раз - это считается диагностически значимым признаком.

Причины внутриутробных инфекций при беременности - это, как правило, заражение данными заболеваниями матери. Заражение плода происходит чаще именно в случае первой встречи организма матери в инфекционными возбудителями.

В свою очередь диагностика внутриутробных инфекций при беременности практически невозможна. Есть только признаки, по которым можно заподозрить неблагополучие у ребенка. В том числе их определяют при помощи ультразвукового исследования.

Некоторые симптомы внутриутробной инфекции при беременности, на которые врачи обращают внимание:

• задержка развития плода (определяется путем измерения длины матки - при задержке развития она растет медленно, и по данным УЗИ о размерах головы, конечностей, объеме туловища);
• многоводие или маловодие;
• патологии плаценты;
• поликистоз легких;
• гидроцефалия и пр.

Чем опасна внутриутробная инфекция при беременности знают многие женщины, потерявшие своих детей незадолго до родов или в течение нескольких дней после рождения. Именно ВУИ - самая распространенная причина ранней детской смертности. Примерно у 80% детей, родившихся с пороками развития, определяют ВУИ.

Последствия внутриутробных инфекций при беременности у родившегося ребенка могут выражаться в нарушениях дыхательной функции, сердечно-сосудистой патологии, желтухе, лихорадочных состояниях, поражениях глаз, слизистых оболочек, энцефалите и т. д.

Заражение может произойти следующими путями:

• через кровь, плаценту, таким образом очень легко проникает в организм ребенка, например, токсоплазма - возбудитель токсоплазмоза;
• из половых путей, так бывает при таких инфекциях, как герпес при беременности , микоплазмоз, хламидиоз и др., то есть тех, которые передаются половым путем, проявляются именно поражением половых органов;
• из маточных труб;
• при рождении ребенка естественным способом.

Профилактика

Каждая женщина, планирующая беременность, должна еще до ее наступления пройти общее обследование для обнаружения возможных инфекций (они могут протекать и бессимптомно) и лечения при необходимости. Во время же беременности нужно соблюдать все известные меры профилактики для снижения риска заражения различными инфекциями. Мы приведем несколько таких мер.

1. Убирать туалет животных только защищенными перчатками руками, мыть руки. Обязательно тщательно готовить мясо, хорошо проваривать. Иначе можно заразиться токсоплазмозом - очень опасной для ребенка инфекцией.

2. Не бывать в детских коллективах, если нет прививки от краснухи, и она не была перенесена ранее. Если женщина в первом триместре беременности заболевает краснухой, ей рекомендуется сделать аборт, так как данное заболевание почти всегда вызывает тяжелые пороки развития у плода, формирование органов которого только началось.

3. Не ездить в общественном транспорте, не ходить без маски в период гриппа. Любое ОРВИ и ОРЗ, при тяжелом течении, может убить ребенка. Не выходите «в люди» без особой нужды. А если выходите, то обязательно смазывайте нос оксолиновой мазью и надевайте медицинскую маску. Немытыми руками не прикасайтесь к лицу. Тщательно мойте руки антибактериальным мылом после посещения поликлиник, больниц, магазинов, общественного транспорта.

4. Если герпес (простуда) появилась на губах - инфекция может быть легко перенесена на половые органы самой же будущей мамой. А генитальный герпес, да еще и при первых проявлениях во время беременности, почти всегда очень влияет на здоровье будущего ребенка.

Это часть мер, которая гарантированно убережет вас и вашего ребенка от некоторых опасных инфекционных болезней.