Проба Зимницкого Проба Зимницкого дает представление о концентрирующей функции почек благодаря определению плотности мочи, собранной в течение суток через каждые 3 ч. Таким образом всего исследуется 8 образцов.Для проведения пробы Зимницкого больной соблюдает свой

Проба Реберга Проба Реберга характеризует выделительную функцию почек и способность почечных канальцев выделять и реабсорбировать некоторые вещества.Для пробы Реберга у больного собирают кровь в течение одного часа, утром натощак. В середине этого часа также берут

Двухстаканная проба Методика сбораПациент опорожняет мочевой пузырь в два сосуда. В первый он выделяет 30–50 мл мочи, во второй – всю остальную мочу.Оценка результатовЕсли патологические примеси будут в первой порции мочи, то это свидетельствует о патологических

Трехстаканная проба Методика сбораПациент последовательно мочится в три отдельных сосуда, т. е. начинает мочиться в первый сосуд, продолжает – во второй и заканчивает – в третий.Оценка результатовЕсли патологические примеси будут в первой порции мочи, то это

Проба трех стаканов Не думайте, что этот анализ имеет отношение к уринотерапии. Он назначается, если анализ по Нечипоренко обнаружил и подтвердил наличие воспаления в почках.Как правильно собрать мочу для трехстаканной пробы?1. Воздержитесь от мочеиспускания в

Глубокодыхательная проба Начало начал при практическом освоении методики ВЛГД - обязательное проведение глубокодыхательной пробы.Что это значит? Суть пробы заключается в том, чтобы больной по команде врача (или методиста) менял глубину дыхания (увеличивал или уменьшал

ОЦЕНКА СЛЕЗОПРОДУКЦИИ (ПРОБА ШИРМЕРА) Проба Ширмера выполняется при жалобах на сухость глаза и его раздражение, которое нередко бывает связано с гиперфункцией слезных желез.В конъюнктивальный мешок, за нижнее веко, ближе к наружному углу глазной щели, без

В дополнение к основному клиническому анализу мочи применяются специальные пробы, которые более детально исследуют отдельные функции деятельности мочевыводящей системы и назначаются при диагностике определенных заболеваний.

Наиболее применяемыми на сегодняшний день являются:

• анализ мочи по Зимницкому;
• трехстаканная проба;
• проба Сулковича;
• бактериологическое исследование на стерильность;
• метод Аддиса-Каковского.

Рассмотрим эти способы диагностики более подробно.

Исследование мочи по Зимницкому позволяет оценивать концентрационную способность почек. Применяется в дополнение к клиническому анализу мочи.

Показания к назначению:

• острая и хроническая почечная недостаточность;
• подозрение на имеющийся хронический ;
• клинические проявления хронического ;
• дополнительная диагностика несахарного диабета;
• хроническая сердечная недостаточность и .

Обратите внимание: анализ необходим для оценки деятельности почек, а не для постановки диагноза.

В норме почки выделяют мочу, в которой содержатся высокие концентрации шлаков и продуктов белкового обмена. К ним относятся мочевина, креатинин, мочевая кислота, изомеры глюкозы, белковые субстанции, другие вещества в незначительных количествах. Показатели концентрации составляют единицы относительной плотности мочи.

Цель пробы: определение удельного веса находящихся в моче элементов и соединений в течение суточного цикла, так как в разные промежутки времени показатели меняются. Динамическое наблюдение за ними позволяет делать выводы о деятельности почек.

В норме плотность мочи находится в пределах 1003-1035 г/л. Чем выше плотность, тем больше в ней находится растворенных органических соединений.

Анализ по Зимницкому выявляет суточный объем мочи, плотность в разное время суток, количество выделяемой мочи в разные промежутки времени. Эти данные позволяют сделать выводы о нарушениях работы почек.

Относительная плотность определяется в разных порциях мочи, которые собираются через каждые три часа на протяжении суток.

Методика сбора мочи для анализа по Зимницкому

Что необходимо:

• 8 чистых стеклянных сосудов (банок);
• часы;
• бумага и ручка для фиксации количества выпитой жидкости.

Первая утренняя порция не учитывается. Затем производится забор через каждые три часа, всего 8 раз. Каждая порция оценивается отдельно. Количество трехчасовой мочи в среднем составляет объем от 50 до 300 мл.
Правила сбора мочи:

1. Первый сбор мочи проводится с 9.00 до 12.00, затем каждые три часа: до 15.00, 18.00, 21.00, 24.00, 3.00, 6.00, 9.00 (последняя порция).
2. Баночки с содержимым помещаются поэтапно в холодильник для хранения.
3. После заполнения банки доставляются в лабораторию.
4. Для анализа предоставляется запись о количестве принятой жидкости.

В одну банку пациент мочится при необходимости несколько раз в положенный интервал времени. Если за 3 часа позывов не было, банку оставляют пустой. Если за 3 часа не хватило емкости «плановой» посуды, то заполняют дополнительную и помечают ее.

Обратите внимание: накануне сдачи не следует принимать мочегонные препараты. Также необходимо посоветоваться с врачом о возможности сочетания пробы с приемом других препаратов.

Расшифровка результатов пробы Зимницкого

Лаборатория проводит оценку общего количества мочи, а также отдельное количество в порциях, плотность каждой порции, а также дневной диурез (с 6 утра до 6 вечера), и ночной диурез (с 6 вечера, до 6 утра)

В норме дневной диурез преобладает над ночным. Утренняя плотность мочи выше 1,018 характерна для нормальной концентрационной способности почек.

Физиологические границы плотности находятся между значениями 1001 – 1040. При обычном питьевом режиме плотность составляет – 1012-1025.

В случае неменяющегося на протяжении суток удельного веса мочи наступает состояние под названием изостенурия . Значение в диагностике болезней имеет вариант гипоизостенурии. При нем плотность снижена менее 1012-1014 г/л. Возникает при неспособности почечных канальцев к концентрации фильтрата мочи. Встречается при всех видах почечной недостаточности. Противоположное состояние – гиперизостенурия , характеризуется высоким удельным весом, регистрируется при отравлениях солями тяжелых металлов, гиперпаратиреозе, сахарном диабете.

Анализ по Зимницкому способен выявить и такие состояния, как:

• Гипостенурия . При плотности ниже 1012 г/л, которая наблюдается во всех порциях можно сделать вывод о нарушении способности почек к концентрации. Это состояние характерно для хронического пиелонефрита и гломерулонефрита, амилоидоза почек. Также оно развивается при хронической сердечной недостаточности, сопровождаемой гипертонической болезнью, при несахарном диабете.
• Гиперстенурия. Плотность мочи выше 1035 г/л. Этот вид отклонений характерен для сахарного диабета, при заболеваниях крови, вызванных ее разрушением (гемолиз, анемия), при гестозах (токсикозы разных сроков беременности), а также встречается при некоторых формах гломерулонефрита.
• Полиурия – состояние, при котором объем мочи более 1,500-2,000 мл. Также это отклонение можно зафиксировать при выделении с мочой более 80% принятой за сутки жидкости. Полиурия встречается при развитии почечной недостаточности, сахарного и несахарного диабетов.

• Никтурия. Возникает, когда ночное количество мочи преобладает над дневным. Это отклонение бывает при сердечной недостаточности. Никтурия может наступить при усиленном питьевом режиме. В этом случае плотность будет снижена. Если хотя бы в одной порции зафиксировано значение 1020 г/л и выше, то не следует думать о нарушении концентрационной функции почек. В норме объем дневной мочи составляет около 65-70%, а ночной – 30-35%.
• Олигурия. Уменьшение суточной мочи менее 1500 мл. Это состояние вызывается сердечной недостаточностью, запущенными стадиями почечной недостаточности.

Исследование применяется для уточнения нахождения воспаления в половых органах и мочевом пузыре. Метод устарел и используется в редких случаях при невозможности провести более современные исследования.

Анализ проводят утром, до приема еды и жидкости. Перед забором мочи необходим туалет наружных мочеполовых органов без применения моющих средств. Накануне готовятся три чистые банки с маркировкой (1,2,3). Моча собирается последовательно в три сосуда: в первый (1) – незначительную часть, во второй (2) – основную и в третий (3) – остаток.

Собранный материал немедленно доставляется в лабораторию, где подвергается исследованию под микроскопом для определения содержания эритроцитов и лейкоцитов.

Расшифровка анализа трехстаканной пробы

Обнаружение лейкоцитов и (или) эритроцитов:

• в 1 порции – характерно для наличия воспаления в мочеиспускательном канале;
• во 2 порции – для воспаления в мочевом пузыре;
• в 3 порции – для воспалительного процесса в мочевом пузыре, предстательной железе, почках;
• во всех порциях – свойственно воспалению почек или смешанной патологии.

Проба Сулковича

С помощью этого метода исследования определяют содержание в моче кальция . Показатель содержания этого минерала имеет значение в дополнительной диагностике рахита. Также этот анализ можно применять с целью контроля и коррекции употребляемой ребенком дозы витамина Д.

Проба проводится путем введения в мочу больного реактива Сулковича, содержащего щавелевую кислоту, в результате чего при взаимодействии с кальцием выпадает мутный осадок.

Методика проведения анализа мочи по Сулковичу

Моча собирается в сухую и чистую посуду. Перед сбором мочи проводится тщательный туалет половых органов. Незначительное количество мочи выпускается струйкой в унитаз, оставшуюся часть собирают в банку.

Накануне сдачи анализа не следует принимать минеральные воды, молоко, зелень, спиртные напитки, кофе, иначе проба может дать искаженные результаты. В течение 3 суток перед сдачей анализа требуется ограничение употребления в пищу продуктов с богатым содержанием кальция (орехов, бобовых и т.д.).

Расшифровка результата пробы Сулковича

По степени мутности оценивается результат в баллах (от 0 до 4):

1. 0 баллов – моча прозрачная – кальция в моче нет – гипокальциемия .
2. 1-2 балла – незначительное помутнение – нормальный результат.
3. 3-4 балла – сильная мутность – гиперкальциемия .

В некоторых лабораториях результат оценивают плюсами.

Проба имеет неточный результат, и при необходимости дополняется биохимическим анализом крови.

Исследование назначают при подозрении на развитие заболеваний щитовидной железы (гипо-гипертиреоз), злоупотреблений витамином Д, для обнаружения опухолей, которые продуцируют кальций.

Обследование проводится для оценки степени чистоты мочи, а также, для обнаружения конкретного вида возбудителя. Этим же методом можно определить чувствительность микробов к антибиотикам.

Моча, протекая по внутренним слизистым оболочкам мочеиспускательного канала, смывает слизь и микроорганизмы, находящиеся на них. Бактериологическое исследование позволяет установить наличие возбудителя и его количество.

Для исследования необходимо 5-7 мл утренней мочи, собранной только натощак, после туалета промежности. Используется вторая порция.

Мочу помещают в сосуды с питательными средами, и через время оценивают выросшие колонии микроорганизмов.

Расшифровка бактериологического анализа мочи на стерильность

Результат оценивается по следующим данным:

1. Количество обнаруженных колониальных микроорганизмов до 1000 – соответствует наличию нормальной флоры.
2. От 1000 до 10000 – имеется условнопатогенная флора, способная вызывать воспалительный процесс.
3. Более 100000 – в моче патогенные микроорганизмы, имеется острый воспалительный процесс.

В случае роста колонии, состоящей из разных элементов, инфекция считается хронической. В сложных случаях проводят дополнительную идентификацию возбудителя повторным посевом на специальные питательные среды. Однако это дополнение удлиняет время диагностики, но в тоже время конкретизирует необходимый вид применяемого антибиотика.

Эти методы просты, доступны для проведения в любых медицинских учреждениях и хорошо зарекомендовали себя при обследовании большого количества людей.

Метод Аддиса-Каковского

Позволяет проводить диагностику почечных инфекций путем подсчета эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в моче.

Применяется при:

• почечном поликистозе;
• гломерулонефрите;
• камнях в почках;
• хронической почечной недостаточности.

В практике задействуется упрощённый метод этого анализа, сбор которого занимает 10 часов. С вечера готовится литровая чистая банка, последнее мочеиспускание пациенту предлагается в 22.00. Ночью в туалет ходить не следует, иначе результаты анализа будут искажены. Утром проводится туалет половых органов, и в 8.00 опорожнется мочевой пузырь в приготовленную посуду, собранный материал немедленно доставляется в лабораторию.

Расшифровка результатов анализа мочи по методу Аддиса-Каковского

Оценка результатов в норме:

• лейкоцитов до 2 млн.;
• эритроцитов до 1 млн.;
• цилиндров до 20 тысяч.

Страница 52 из 76

В моче здорового ребенка белок содержится в незначительном количестве и обычными качественными пробами не обнаруживается. Количество белка в моче (протеинурия) возрастает при заболеваниях почек, токсикозе, лейкозах, пернициозной анемии, застойных явлениях в почках, после пальпации почек (пальпаторная альбуминурия) и физического переутомления, при эмоциональной перегрузке, лихорадке, переохлаждении и других состояниях.
Качественное определение белка в моче. Для качественного определения белка в моче наиболее широко применяются проба с сульфосалициловой кислотой, проба Геллера с азотной кислотой, проба кипячением и др. При пользовании пробами, основанными на осаждении белков, во избежание ошибок важно соблюдать некоторые общие правила.

1. Моча должна иметь кислую реакцию. Если реакция исследуемой мочи щелочная, ее слегка подкисляют добавлением уксусной кислоты. Однако количество кислоты не должно быть большим, чтобы не вызвать растворение альбумина.
2. Моча должна быть прозрачной. При наличии мути ее следует удалить, не вызывая осаждения белков.
3. Пробу необходимо производить в двух пробирках - опытной и контрольной. При отсутствии контроля можно не заметить легкого помутнения мочи в опытной пробирке.

Проба с сульфосалициловой кислотой - одна из самых чувствительных на присутствие белка в моче. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и прибавляют 20 % раствор сульфосалициловой кислоты из расчета 2 капли на 1 мл мочи.
В другой модификации для постановки пробы в пробирку наливают 1 мл мочи и к ней прибавляют 3 мл 1% раствора сульфосалициловой кислоты.

В первом и втором случаях при наличии белка в моче после добавления сульфосалициловой кислоты появляется муть. Результат учитывается по интенсивности помутнения: слабо положительная реакция (опалесценция) обозначается (сл. +), положительная (+), резко положительная.
Проба Геллера проводится следующим образом: на 1-2 мл 30 % раствора азотной кислоты с относительной плотностью 1,20 осторожно (не смешивая) наслаивают несколько миллилитров мочи. При наличии в моче 0,033 г/л белка и более на границе обеих жидкостей образуется белое кольцо, что оценивается как положительная проба. При содержании в моче большого количества уратов также может образоваться белое кольцо, но оно располагается чуть выше границы между жидкостями. При легком нагревании уратное кольцо исчезает.
Проба кипячением дает надежные результаты, но только если моча имеет pH 5,6. Эту пробу лучше проводить в модификации Рупперта с ацетатным буфером Банге, в который входит 56,5 мл ледяной уксусной кислоты, 118 г кристаллического уксуснокислого натрия, растворенных в 1 л воды. К 1-2 мл буфера Банге добавляют 5 мл мочи и кипятят 1/2 мин. При наличии белка в моче образуется помутнение.
Количественное определение белка в моче. Для количественного определения белка в моче наиболее часто используются метод Эсбаха, метод Брандберга - Робертс - Стольникова, биуретовый метод Сольса и др.
Метод Брандберга - Робертс - Стольникова основан на качественной пробе Геллера и позволяет определить наличие белка в моче от 0,033 г/л и выше. Готовится ряд пробирок. Моча, содержащая белок, разводится физиологическим раствором или водой до тех пор, пока не перестанет образовываться белое кольцо на границе жидкостей (реактива Робертс - Стольникова и мочи). Кольцо на границе двух жидкостей между второй и третьей минутами появляется при содержании белка 0,033 г/л. Если кольцо появляется раньше чем через несколько мин, мочу разводят водой. Наибольшее разведение мочи, в котором образуется кольцо, содержит 0,033 г/л белка. Степень разведения мочи в последней пробирке умножают на 0,033 г/л и получают концентрацию белка в цельной моче.

Протеинурия . При заболеваниях почек она обусловлена увеличенной проницаемостью почечного фильтра. Белок в мочу может попасть и иным путем (из слизистых мочевых путей, влагалища, предстательной железы и пр.) - внепочечная протеинурия. Почечные протеинурии делят на органические и функциональные. Органическая протеинурия связана с поражением паренхимы почек, функциональная - с вазомоторными нарушениями. Одним из видов функциональной протеинурии является ортостатическая (лордотическая, перемежающая, постуральная, циклическая) альбуминурия. Предполагают, что при выраженном лордозе создается положение, при котором нижняя полая вена печенью прижимается к позвоночнику, а это ведет к застою в почечных венах и застойной альбуминурии. Электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что при ортостатической альбуминурии имеются морфологические признаки воспалительного процесса в почечных клубочках.

Наши многолетние наблюдения показывают, что ортостатическая альбуминурия часто обусловлена аномалиями почек или их ненормальным расположением В связи с этим мы рекомендуем пользоваться ортостатической пробой как скринирующим тестом. После выявления ортостатической альбуминурии с помощью этой пробы мы обычно производим экскреторную урографию для исключения аномалий развития системы мочеотделения.
Ортостатическая проба . Накануне проведения пробы, вечером, примерно за час до сна, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. Утром, встав с постели, он сразу же мочится, и эту мочу собирают в отдельную посуду, отмечая как порцию до нагрузки. Затем ребенку предлагают стать на колени на полумягкий стул с палкой за спиной, обхватив ее локтевыми сгибами. В таком положении ребенок должен находиться 15-20 мин, после чего он опорожняет мочевой пузырь и собранную мочу отмечают как порцию после нагрузки. Белок исследуют в порциях мочи, полученных до и после нагрузки. Обнаружение или увеличение в 2-3 и более раз содержания белка во второй порции (полученной после нагрузки) по сравнению с первой оценивают как положительную ортостатическую пробу.
Определение белковых фракций в моче. Проводится ничные элементы. При гломерулонефрите, туберкулезе, поликистозе почек, опухоли почек, геморрагическом васкулите, коллагенозах, воспалении мочевого пузыря и других заболеваниях эритроцитов в моче может быть значительное количество. Различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии уже макроскопически можно отметить, что цвет мочи изменен. Из-за присутствия в моче большого количества эритроцитов она становится красной или «цвета мясных помоев». При микрогематурии эритроциты обнаруживаются только путем микроскопии осадка.
Проникновение эритроцитов в мочу при гломерулонефритах, интоксикациях обусловлено повышенной проницаемостью клубочковых капилляров и их разрывами. При воспалительных заболеваниях мочевых путей, камнях лоханок, мочеточников, мочевого пузыря эритроциты попадают в мочу из поврежденных слизистых оболочек. При сборе мочи порциями (двух- и трехстаканной пробах) во время одного мочевыделения можно с большой вероятностью выяснить, из какого сегмента мочевыводящей системы исходит гематурия. Так, при гематурии из уретры могут быть сгустки крови в первой порции мочи. Если гематурия обусловлена острым воспалением слизистой оболочки, камнем или другими заболеваниями мочевого пузыря, больше крови будет выделяться с последней порцией мочи. При гематурии, связанной с повреждением мочеточника, иногда обнаруживаются фибринные слепки, по форме соответствующие просвету мочеточника. При диффузных заболеваниях почек гематурия окрашивает выделяемую мочу равномерно.
Лейкоциты . В моче здорового ребенка они могут быть единичными в поле зрения. Обнаружение 5-7 лейкоцитов в каждом поле зрения говорит о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Однако при этом всегда должно быть исключено попадание лейкоцитов в мочу из наружных половых органов, что бывает при фимозе, баланите и баланопостите у мальчиков и вульвовагините у девочек. Двух- и трехстаканная пробы широко используются при лейкоцитуриях.
Цилиндры . В моче они могут быть в виде гиалиновых, зернистых, эпителиальных и восковидных слепков. Все они могут образовываться при патологических состояниях в почках. Цилиндры в моче здоровых детей встречаются редко. Часто они обнаруживаются при количественных методах исследования мочевого осадка. Как правило, это гиалиновые цилиндры, представляющие собой свернувшийся в просвете канальцев белок. Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о поражении почечной паренхимы и состоят из склеившихся эпителиальных клеток почечных канальцев. При более выраженном дистрофическом процессе в почках появляются зернистые и восковидные цилиндры. Это слепки отторгнувшихся клеток канальцевого эпителия, который подвергся жировой дегенерации. Кроме того, в осадке мочи можно обнаружить цилиндры, образовавшиеся из форменных элементов, гемоглобина, метгемоглобина крови. Основу таких цилиндров обычно составляет белок, на который наслаиваются другие элементы.
Цилиндроиды - это похожие на гиалиновые цилиндры образования, состоящие из кристаллов солей мочекислого аммония, слизи, лейкоцитов, бактерий. Обнаруживаются цилиндроиды в фазе выздоровления при остром гломерулонефрите. От гиалиновых цилиндров они отличаются неоднородностью структуры.
Неорганический осадок. В неорганическом осадке у детей чаще встречаются ураты, оксалаты, фосфаты, кристаллы мочевой кислоты. Избыточное выделение их с мочой может привести к образованию в мочевых путях камней.
Уратурия - повышенное выделение с мочой мочекислых солей. Наблюдается в первые дни жизни новорожденных. Из-за значительного количества уратов моча новорожденных может иметь кирпично-красный цвет. Большой распад клеточных элементов у новорожденных часто приводит к образованию мочекислого инфаркта, который к концу первой недели жизни проходит, так как соли ураты удаляются с увеличивающимся диурезом. Уратурия у детей старшего возраста может быть связана с употреблением в пищу большого количества мяса, при мышечном переутомлении, лихорадочных состояниях. Гиперуратурия может обусловливаться наследственной гиперурикемией, что особенно выражено при синдроме Леша-Нихана.
Оксалатурия - повышенное выделение с мочой щавелевокислого кальция, может быть связано с употреблением пищи, богатой щавелевой кислотой. К продуктам такого рода относятся щавель, шпинат, томаты, зеленый горошек, фасоль, редис, чай, кофе и др. Причиной оксалатурии бывает и патологическим процесс в организме ребенка, сопровождающийся распадом тканей (дистрофия, туберкулез, диабет, бронхоэктатическая болезнь, лейкоз и др.). Оксалатурия известна также как наследственное заболевание, часто осложняющееся почечнокаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. При выраженной оксалатурии содержание оксалатов в суточной моче в 3-4 раза и более превышает допустимую величину (норма 8-10 мг%).
Фосфатурия - увеличенное выведение с мочой солей фосфатов, выпадающих в осадок в щелочной моче. Наблюдается при приеме в пищу продуктов растительного происхождения (овощей, фруктов и др.), а также при воспалительном процессе в слизистой мочевых путей, когда происходит бактериальное брожение и ощелачивание мочи. Фосфатурия может явиться причиной образования камней мочевого пузыря.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОТЕИНУРИЯ:

В разовых порциях мочи - до 0.033 г/л

Суточная экскреция белка - 30 – 50 мг/сут

- у детей до 1 мес - 240 мг/м2

- у детей старше 1 мес - 60 мг/м2/сут

УВЕЛИЧИВАЮТ ПРОТЕИНУРИЮ:

Лихорадка,

Физические нагрузки,

Введение норадреналина.

СТЕПЕНЬ ПРОТЕИНУРИИ

Ортостатическая протеинурия Методика проведения пробы и ее оценка

в 7 ч утра после пробуждения, до того, как ребенок встанет или сядет в кровати, у него получают первую порцию мочи;

прием 200 – 400 мл воды, чая, сока (в течение 5 – 10 мин);

ребенок в течение 30 мин находится в положении лордоза (стоит коленями на стуле, держа за спиной палку, согнутыми в локтях руками);

получают вторую порцию мочи.

ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ПРОБА (нефроптоз, повышенная подвижность почки):

появление белка во второй порции при отсутствии его в первой порции;

увеличение содержания белка во второй порции в 2 и более раз при его наличии в первой порции.

Локализация протеинурии

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ - усиленный распад белка в тканях и гемолиз

РЕНАЛЬНАЯ - клубочковая - более выраженная

Канальцевая - менее выраженная

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ - связанная с патологией

мочевыводящей системы

(мочеточник, мочевой

пузырь, уретра, половые

органы) - незначительная

Разделение протеинурии (по времени появления) постоянная - при заболеваниях почек

ПРЕХОДЯЩАЯ - при лихорадке, ортостатическая

5. Глюкоза в моче.

При отсутствии избыточного потребления сахара и богатых им продуктов, инфузионной терапии растворами глюкозы и нормальной концентрации глюкозы в крови наличие глюкозы в моче указывает на нарушение ее реабсорбции в проксимальном отделе нефрона (тубулопатии, интерстициальный нефрит и др.).

Ложноположительный результат анализа возможен на фоне приема пищевых продуктов и лекарственных препаратов (салициловая кислота, кофеин, фенацетин, танин, антипирин, сенна, ревень, сахарин).

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ .

Тип уроцитограммы мочи Причина

Авторский коллектив

А. К. Вешкин, И. Б. Гетьман, В. Ф. Гладенин, М. Г. Дрангой, Е. С. Дюжакова, М. В. Кабков, H. Р. Казарян, Е. И. Кобозева, Е. А. Козлова, Н. Д. Леванова, А. Ю. Неганова, О. В. Осипова, С. Э. Османов, Е. Ю. Полякова, С. С. Фирсова, Л. В. Шильников

Художественное оформление Елены Демченко

Введение

В настоящее время сильно повысился интерес большинства людей (в том числе докторов различных специальностей и направлений) к справочной литературе, так как именно в ней можно позаимствовать тот нужный минимум знаний, который бы помог изучить любую интересующую область более подробно. Первостепенное условие эффективного лечения заболевшего человека – верное и своевременное распознавание его болезни. Следует иметь в виду, что у каждого человека одна и та же болезнь будет протекать по-разному. Это определено индивидуальными особенностями организма, поэтому каждый медицинский работник при решении задач практической медицины должен исходить из научного представления о сущности болезни. Эти факты, характеризующие отклонения от нормального функционирования различных органов и систем, врач устанавливает при систематическом и целостном обследовании больного.

Болезнь по своей природе представляет реакцию организма на изменяющуюся окружающую среду. Болезнь обусловливается расстройством жизненно важных функций, появляющихся под влиянием различных факторов. Болезнь провоцируют не только вредоносные влияния среды (физические, химические, микробные, вирусные), но и обычные физиологические раздражители (при бронхиальной астме, аллергии и т. д.). При представлении о лечении любой болезни следует иметь в виду характер взаимодействия среды и организма с его меняющейся реакцией.

Немаловажными признаками болезни являются ее патологические последствия, защитно-адаптированные явления, реализовываемые в основном рефлекторными приспособлениями.

Следует знать, что в результате влияния окружающей среды при некоторых условиях могут изменяться в патологическом направлении и генетические свойства организма, даже несмотря на существенную неизменность наследственности. Наследственность в результате есть продукт воздействия среды в предшествующих поколениях. Среда влияет на появление болезней и на жизнедеятельность высших организмов, действуя посредством центральной нервной системы.

Становление медицины как науки прошло долгий и непростой путь. В переводе с латинского слово «медицина» означает «прописывать лечебное средство». Однако медицина осуществляет не только лечение от какого-либо заболевания, но и заботится о профилактике и предупреждении возникновения болезней. Истоки врачевания появились на начальных этапах жизни человека. По словам известного физиолога И. П. Павлова, «медицинская наука – ровесница первого человека». Результатами наших знаний о заболеваниях и способах их лечения в те древние времена явились раскопки заселений и захоронений первобытного человека, исследование некоторых групп народностей, которые и в настоящее время оказываются на начальной ступени эволюции.

Медицина Древней Греции и Древнего Рима заимствовала у своих предков некоторые магические виды и способы лечения (заговоры, различные ритуалы), целесообразные приемы, разнообразные целительные средства народной медицины (преимущественно траволечение).

Врачебное искусство эпохи рабовладельческого строя достигло своего апогея в деятельности известного и великого древнегреческого врача Гиппократа, которого справедливо именуют отцом медицины и который превратил наблюдение за больным в способ изучения, сделал описание внешних особенностей большинства заболеваний, а своей концепцией об основных разновидностях телосложения и характера (темперамента) у людей доказал индивидуальный подход к постановке диагноза и лечению пациента.

Начальное стремление выявить зависимость и связь между строением и функциями человеческого организма относится к прославленным александрийским врачам Герофилу и Эрасистрату, которые свои открытия и наблюдения осуществляли путем вскрытия трупов животных. Но наибольшее влияние на формирование медицины оказал римский врач Гален, систематизировавший данные по анатомии, патологии, физиологии, гигиене, акушерству, токсикологии и т. д.

Что касается истории медицины в Средние века, то большое влияние на ее развитие оказал Ибн Сина, книга которого (пенталогия «Канон врачебной науки») явилась своеобразным энциклопедическим сводом, содержащим сведения практически обо всех знаниях в области медицины.

Медицина с тех пор претерпела ряд изменений: во многих странах Европы в прошлые века стал популярен метод эксперимента над животными с целью наблюдения над патологией, спровоцированной тем или иным заболеванием; наряду с лечебной медициной стала развиваться медицина профилактическая, основная задача которой – предупреждение возникновения заболевания; зарождается этиологическое направление, с помощью которого доктора стали искать причину заболеваний и изучать большинство патологий на микробном уровне (Р. Кох, Д. И. Ивановский, Д. К. Заболотный, Н. Ф. Гамалея, Л. А. Тарасович, Г. Н. Габричевский, А. М. Безредка и др.). В России основной вклад в развитие как самой медицины, так и экспериментальной фармакологии внесли исследования Н. П. Кравкова, труды по физиологии И. П. Павлова и т. д.

Родоначальником медицины в России является первый профессор медицины Московского университета – С. Г. Зыбелин. Он отстаивал важное значение соблюдения гигиенического режима с первых лет жизни человека, трудовых деятельностных процессов и позитивных эмоций в качестве наилучшего профилактического мероприятия.

Основоположником русской клинической науки в первой трети XIX в. был представитель московской школы М. Я. Мудров. В своей научной, практической и общественной деятельности он указал путь другим деятелям отечественной медицины. Он утверждал, что «познание болезни есть половина лечения», т. е. основные принципы клинической медицины составляют научные данные о сущности болезни. М. Я. Мудров сформировал собственное мышление, основанное на индивидуальном подходе к диагнозу, прогнозу, лечению больного и ни при каких условиях не анализировал болезнь как некую абстрактную категорию. И в настоящее время его слова содержат глубокий смысл: «Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы». Он проводил целесообразную деятельную терапию, в которой занимал большое место общий режим и специальные лекарственные средства. Первое место он отводил профилактической медицине и разрабатывал особые противоэпидемические мероприятия. Знакомство с медициной невообразимо без знания целого ряда дисциплин. Прежде всего необходимо знакомство с анатомией (строение человеческого организма); одна часть ее изучает соответственное расположение частей и органов – так называемая топографическая анатомия; исследование мельчайшей структуры тканей – гистология; наукой о формировании тканей и всего тела является эмбриология. Изучением отправлений в здоровом состоянии занимается физиология, а изучением их нарушений – общая патология, исследованием же расстройств их в зависимости от мельчайших грибков – бактериология и т. д.

Теоретическим началом современной медицины и ее профилактического назначения являются не только естественные науки, но и учение о взаимосвязи социальных, физиологических, психологических и биологических факторов, оказывающих влияние на физическое и психическое здоровье человека. Постановка диагноза базируется не только на основных жалобах пациента и на болезни непосредственно, но и на остальных аномалиях, обнаруженных у данного больного наряду с указанием на функциональные нарушения, степень возмещения процесса и т. д. Подобный точный диагноз представляет собой основу прогноза и лечения каждого больного. Регулярному лечению больного предшествует расспрос о жалобах и течении болезни, а также обо всех предшествующих заболеваниях и условиях жизни пациента. Данный анализ является значимым фактором с точки зрения современной медицины, так как любое влияние на организм в прошлом не проходит бесследно для нервной системы, высшей нервной деятельности и, следовательно, может обусловливать течение дальнейших заболеваний, возникающих без явной связи с заболеваниями в прошлом. При постановке диагноза данные специальных исследований (химических, микробиологических, рентгенологических, психологических, электрокардиографических и т. д.) имеют только вспомогательное значение, подчиненное общему клиническому исследованию больного.

При лечении больного сочетанием лекарственных и других методов необходимо учитывать особенности высшей нервной деятельности больного, хотя наука еще не располагает простыми и точными методами индивидуальной типологической характеристики.

Профилактика должна основываться на знании природы заболевания и вероятности целенаправленного изменения как обстоятельств окружающей среды, так и индивидуальных особенностей организма.

При написании разделов данной энциклопедии авторы старались описать все то новое, чего достигла современная медицина и фармакология, а также знания о том, что может понадобиться врачу в его работе. Особенность данной книги заключается в том, что, во-первых, она называется домашней (т. е. предназначена, с одной стороны, для медицинских работников, а с другой – для людей, не имеющих медицинского образования); во-вторых, заболевания систематизированы в специализированные главы.

Энциклопедия написана по следующей структуре: определение понятия, термина заболевания; необходимые анатомо-физиологические сведения о патологически измененном органе; современные методы исследований; клиническая картина, где рассматриваются основные признаки заболевания, как оно протекает; диагностика; виды лечения в тех или иных ситуациях и ведение больных.

В книге на современном научном уровне представлена немаловажная информация о диагностике, дифференциальной диагностике, профилактике и лечении неотложных состояний в гинекологии, заболеваниях мочеполовой системы, детских, нервных, стоматологических, внутренних, лор-болезнях, эндокринологии, токсикологии, терапии и др. Также содержатся сведения о заболеваниях различных органов и систем человеческого организма.

1. Акушерство и гинекология

А

АБОРТ

Определение

Под понятием «аборт» следует понимать прерывание беременности, которое может быть самопроизвольным (в связи с определенным рядом причин) и искусственным (под воздействием хирургических манипуляций). Искусственный аборт может быть выполнен по желанию женщины до 12 недель беременности, в более поздние сроки выполнить искусственное прерывание беременности сложнее, и выполняется оно при наличии медицинских показаний. При этом подобная манипуляция обязательно проводится в специализированной клинике после проведения ряда определенных обследований. В зависимости от срока беременности, общего состояния женщины, наличия или отсутствия хронических заболеваний существуют разные способы прерывания беременности.

1. Медикаментозный аборт (до 6 недель беременности) – данный вид прерывания беременности является наиболее безопасным и щадящим современным методом прерывания беременности. Предпочтительнее данный метод для молодых не рожавших девушек, так как важным преимуществом медикаментозного аборта является отсутствие необходимости оперативного вмешательства. Единственное, что нужно учитывать, – это срок возможного применения метода – до 6 недель беременности (до 63 дней аменореи). Самыми распространенными препаратами для выполнения медикаментозного аборта можно назвать такие, как «Мифегин» (действующее вещество – мифепристон) или российский аналог – «Пенкрофтон». Как уже отмечалось, основным преимуществом является возможность избежать риска, связанного с анестезией и хирургическим вмешательством, и к тому же исключается опасность занесения инфекции, а также развития спаечного процесса и повреждения внутренней стенки полости матки и шейки матки. Но данный метод неблагоприятно влияет на последующую репродуктивную функцию женщины. Также важным достоинством метода является возможность осуществить прерывание беременности на самых ранних сроках, что уменьшает риск развития всевозможных осложнений. Нужно сказать, что высокая эффективность препарата возможна лишь при доскональном соблюдении схем и доз естественных лекарственных препаратов, а также правильном использовании препаратов поддержки (простагландинов).

2. Мини-аборт. Данная манипуляция может быть выполнена с момента обнаружения плодного яйца (по данным ультразвукового исследования) до 4–5 недель беременности. Техническое выполнение манипуляции требует использования вакуум-отсоса. Подобный метод прерывания беременности отличается минимальной травматизацией матки, а также сокращает время выполнения операции.

3. Хирургический аборт – данный метод прерывания беременности именуется еще классическим методом (инструментальным) и подразумевает механическое выскабливание полости матки (кюретаж), может быть выполнен при сроке беременности от 6 до 12 недель беременности. Выполняться хирургический аборт должен исключительно специалистами, имеющими высокую квалификацию, с использованием современных эффективных анестетиков.

АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФЕРЛИХА)

Определение

Адипозогенитальная дистрофия, или синдром Пехкранца – Бабинского – Фрелиха, представляет собой нейроэндокринное заболевание, характеризующееся наличием ожирения гипоталамо-гипофизарного происхождения и нарушения функции половых желез (гипогонадизма).

Вызывает развитие адипозогенитальной дистрофии поражение ядер гипоталамуса, которые отвечают за регуляцию аппетита и в которых происходит синтез гормонов гонадолиберинов, стимулирующих выработку в гипофизе гормонов лютропина и фоллитропина. Однако в условиях отсутствия или сниженного количества лютропина и фоллитропина стимуляции выработки гормонов половых желез не происходит, что в конечном итоге приводит к недостаточности непосредственной функции половых желез.

Этиология и патогенез

Причины адипозогенитальной дистрофии многообразны:

– перенесенные инфекционные поражения головного мозга;

– вирусные и бактериальные менингиты, энцефалиты;

– менингоэнцефалиты;

– арахноидиты;

– токсоплазмоз.

К разрушению ядер гипоталамуса может привести целый ряд воздействий, таких как внутриутробные инфекции и интоксикации, родовые травмы головы, перенесенный матерью во время беременности токсоплазмоз. Также иногда к поражению гипоталамуса приводят опухоли головного мозга, локализованные в этой области.

Клиническая картина

Адипозогенитальная дистрофия возникает в детском возрасте, однако наиболее часто проявляется в пубертатном периоде (периоде полового созревания), так как в организме происходит серьезная перестройка. Следует отметить, что одинаково часто болеют мальчики и девочки. При этом самым ранним признаком заболевания является интенсивная прибавка массы тела. Типичным для мальчиков является увеличение молочных желез (гинекомастия), уменьшение размера яичек и полового члена. Достаточно часто у мальчиков встречается крипторхизм (неопущение яичка в мошонку). В подростковом периоде половое созревание задерживается. Вторичные женские и мужские половые признаки у таких подростков формируются слабо. Для мальчиков характерно скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, долго отсутствует рост бороды и усов. Нужно заметить, что скудное оволосение сохраняется и во взрослом возрасте, как и недоразвитые половые органы.

Для девочек характерным является также недоразвитие наружных половых органов. Кроме того, задерживаются менструации (позднее обычного срока возникновения менархе), могут даже не появляться вовсе. При этом для обоих полов характерно нарушение развития скелета (евнухоидизм): высокий рост, длинные конечности, размах которых превышает рост на несколько сантиметров. К тому же возникает неполноценность связочно-суставного аппарата: суставы патологически подвижны, переразогнуты, формируется плоскостопие. У пациентов выраженное ожирение. Накопление подкожножировой клетчатки происходит преимущественно в области живота, бедер, груди и лица. Кожа у пациентов, как правило, тонкая и сухая.

Со стороны внутренних органов также могут быть изменения: возникают нарушения в желудочно-кишечном тракте, нередко нарушается отток желчи, возникают запоры. Страдает и сердечно-сосудистая система, отмечаются дистрофические изменения в сердечной мышце, миокардиодистрофия. Что касается интеллектуального развития, то оно, как правило, нормальное и соответствует возрасту и образованию.

Диагностика

Заподозрить диагноз адипозогенитальной дисторфии возможно на основании характерных жалоб, внешнего вида пациентов, подтвердить же помогает снижение в крови концентрации фоллитропина, лютропина, тестостерона и эстрогенов.

Лечение

Для эффективного лечения необходимо установить этиологию заболевания. Поэтому прежде всего назначается, если это возможно, лечение основного заболевания, которое и привело к поражению гипоталамуса с развитием симптоматики дипозогенитальной дистрофии. В частности, при опухолевой природе назначается лучевая терапия или оперативное лечение. Необходимо проводить адекватное и комплексное лечение воспалительных заболеваний, после которых возможно развитие патологии: применяются антибиотики широкого спектра действия, противовирусные препараты. Обязательными являются препараты, улучшающие состояние тканей головного мозга: актовегин, ноотропил, диавитол, церебролизин, кавинтон. С целью регуляции обмена веществ и нормализации веса рекомендуется соблюдение диеты с пониженной калорийностью пищи, ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов. В комплексном лечении обязательно назначается лечебная физкультура с достаточной физической нагрузкой. В случаях выраженной клинической картины адипозогенитальной дистрофии мальчикам назначается заместительная гормональная терапия хорионическим гонадотропином, который применяется с 12-летнего возраста. Подобная терапия помогает достигнуть полового созревания, а уже в возрасте 15–16 лет назначаются мужские половые гормоны: тестостерон, метилтестостерон, сустанон. В свою очередь, девочкам-подросткам рекомендуются, наоборот, женские половые гормоны – эстрогены, а затем проводится лечение сложными эстроген-прогестиновыми препаратами. Необходимо отметить, что при своевременном лечении данного состояния и постоянной диете можно сохранить хорошее самочувствие на протяжении всей жизни.

АДНЕКСИТ

См. «Оофорит».

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Определение

Адреногенитальный синдром представляет собой нейроэндокринную патологию, связанную с моногенной мутацией.

Этиология и патогенез

Адреногенитальный синдром характеризуется слабо выраженными признаками вирилизации. В настоящее время принято выделять пубертатную и постпубертатную формы адреногенитального синдрома. Пубертатная форма характеризуется наличием избыточного синтезирования андрогенов непосредственно с наступлением периода полового созревания, при этом отмечается совпадение с физиологической активацией гормональной функции надпочечников.

Клиническая картина

Для девочек характерным является возникновение быстрого роста, превышающего обычный скачок роста, и телосложение – широкие плечи, суженный таз, меньшее отложение жиров на бедрах и ягодицах, несколько гипопластичные молочные железы, что придает им определенного вида спортивный тип. В связи с этим такие девочки занимаются спортом охотно, а хорошее развитие мускулатуры позволяет им добиваться успеха в требующих выносливости видах спорта. В данном случае имеет место гипертрихоз, выраженный, как правило, несильно – единичные стержневые волосы над верхней губой, щеках («бакенбарды»), на околоносовых полях, оволосение белой линии живота, промежности, бедер, голеней. Проявлением гиперандрогении служат множественные угри, пористая жирная кожа лица и спины.

Нередко возникает умеренная гипоплазия малых и больших половых губ, несколько увеличенное расстояние от основания клитора до наружного отверстия уретры, умеренно выраженная гипоплазия матки. При этом менархе наступают в 14–16 лет, менструации после этого носят нерегулярный характер, имеют тенденцию к задержкам. Постпубертатная форма развивается у женщин, живущих половой жизнью и отмечающих нерегулярные скудные менструации, отсутствие беременностей, гипертрихоз. Достаточно часто у таких женщин отмечаются самопроизвольные прерывания беременности в ранние сроки (до 7-10 недель). Опрос больной выявляет то, что сразу после менархе женщина стала отмечать задержки менструаций и избыточное оволосение. Подобные признаки указывают на начало гиперандрогении в пубертатном возрасте. Основным патогенетическим звеном данной патологии является избыточное выделение андрогенов (генетически обусловленное увеличение синтеза андрогенов корой надпочечников), в результате чего тормозится выделение гонадотропинов и нарушаются циклические процессы в яичниках. Развивающиеся при этом нарушения в яичниках могут быть различными:

– с подавлением роста и созревания фолликулов на ранних стадиях фолликулогенеза и развитием аменореи;

– с торможением роста, созревания фолликулов и яйцеклетки, неспособной овулировать, развитием в результате ановуляции и олигоменореи. Может быть наличие овуляции с последующим развитием неполноценного желтого тела. Несмотря на регулярные менструации, имеет место недостаточность лютеиновой фазы цикла. Основным при данном синдроме является развитие бесплодия при всех видах нарушений в яичниках. При этом беременность может возникнуть, но обычно прерывается самопроизвольно на ранних стадиях, до образования плаценты.

Диагностика

Помимо имеющейся вышеописанной симптоматики, в установлении диагноза, особенно при нерезко выраженном адреногенитальном синдроме, помогают гормональные исследования. В клинической практике применяется определение 17-КС – метаболитов андрогенов в моче до и после приема глюкокортикоидных препаратов (проба с дексаметазоном). Известно, что на сегодняшний день более распространенным и точным является метод определения ДЭА, тестостерона и 17-ОНП до и после указанной пробы. Снижение содержания 17-КС в моче и тестостерона, 17-ОНП и ДЭА в крови после применения препаратов, тормозящих выделение АКТГ, указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов. Важно заметить, что сложности в диагностике возникают тогда, когда у женщины с адреногенитальным синдромом развиваются поликистозные яичники, которые сами по себе являются источником повышенного образования андрогенов.

Лечение

С целью коррекции нарушений гормональной функции коры надпочечников используются в лечении глюкокортикоидные препараты. Очень давно в лечении стали применять кортизол, хотя на сегодняшний день большее применение находит дексаметазон. Дозировка препарата определяется под контролем содержания 17-КС в моче, тестостерона, ДЭА и 17-ОНП в крови, уровень которых на фоне приема дексаметазона не должен превышать верхней границы нормы. Об эффективности проводимого лечения можно судить по изменению базальной температуры и характера менструального цикла. Укорочение интервалов между менструациями, появление двухфазной температуры служат достоверными признаками положительного эффекта от лечения. В свою очередь, отсутствие эффекта терапии свидетельствует о наличии поликистозных яичников, нередко развивающихся, в частности, на фоне хронической ановуляции при адреногенитальном синдроме. К гормональной терапии добавляется кломифен в тех случаях, когда отсутствует полноценная вторая фаза менструального цикла. На фоне комплексной терапии достаточно часто наступает беременность, что вызывает необходимость в дальнейшем применения глюкокортикоидных препаратов во избежание выкидыша или прекращения развития оплодотворенной яйцеклетки. С целью уменьшения гипертрихоза применяется антиандроген ципротерон ацетат, он снижает уровень тестостерона как в крови, так и в моче, при этом не подавляя аденокортикотропную и гонадотропную функции гипофиза. Антиандрогенным свойством обладает и верошпирон (спиронолактон). Отмечается подобное действие и от применения синтетических прогестинов (оральных контрацептивов, содержащих эстрогены и гестагены). Следует заметить, что применение синтетических прогестинов у женщин с адреногенитальным синдромом не должно быть длительным.