Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
- Специальность ВАК РФ14.00.01
- Количество страниц 146
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Факторы, влияющие на развитие макросомии плода.
1.2 Диагностика макросомии плода.
1.3. Течение беременности и родов при макросомии плода.
1.4. Перинатальные исходы при макросомии плода.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Краткая клиническая характеристика наблюдений.
2.2. Характеристика методов, используемых в работе.
Глава 3. Интранатальный период и перинатальные исходы при макросомии плода.
3.1. Методы родоразрешения при макросомии плода.
3.2. Перинатальные исходы при макросомии плода.
Глава 4. Антенатальные факторы риска макоросми плода.
Глава 5. Антенатальная диагностика макросомии плода.
Рекомендованный список диссертаций
Прогнозирование массы плода и оптимизация тактики ведения беренности с макросомией 2010 год, кандидат медицинских наук Мыльникова, Юлия Владимировна
Перинатальные и акушерские исходы при крупном плоде 2011 год, кандидат медицинских наук Гульченко, Ольга Валерьевна
Беременность высокого риска перинатальной патологии: патогенез плацентарной недостаточности, ранняя диагностика и акушерская тактика 2005 год, доктор медицинских наук Игнатко, Ирина Владимировна
Профилактика, диагностика и лечение перинатальных гипоксически-ишемических повреждений 2008 год, доктор медицинских наук Пономарева, Надежда Анатольевна
Плацентарная недостаточность при гемостазе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика 2007 год, доктор медицинских наук Рыбин, Михаил Владимирович
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Крупный плод: современная тактика ведения беременности и родов. Перинатальные исходы»
Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является первостепенной задачей акушеров-гинекологов во всем мире. Особое внимание уделяется беременным группы высокого риска перинатальной патологии, к числу которых относятся пациентки с крупным плодом .
Многими отечественными и зарубежными исследователями, изучающими проблему макросомии плода, отмечена тенденция к увеличению родов крупным плодом за последние десять лет, частота которых варьирует в пределах 8-18,5 % по данным разных авторов . Пристальное внимание к проблеме крупного плода акушеров и перинатологов во всем мире, обусловлено тем, что показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при макросомии плода выше, чем в популяции в целом .
Частота материнских осложнений при макросомии плода в анте-, интра- и постнатальном периодах по данным Н.И. Кан (1986 г.) достигает 59,4 %, что значительно превышает таковую у пациенток, родивших детей со средней массой тела . В антенатальном периоде при крупной массе плода отмечен высокий процент осложнений гестационного периода, начиная с ранних сроков . Частота раннего токсикоза у пациенток, родивших крупного ребенка составляет 13,4-21 %, водянки беременных - 20,3-28 %, гестоза- 17,521,7 %, анемии - до 60,4 % . Течение интранатального периода нередко осложняется такими тяжелыми акушерскими осложнениями, как слабость родовых сил, несоразмерность между головкой плода и тазом матери, кровотечения .
Высокие показатели асфиксии (9,2-34,2 %), родового травматизма (10,9-24 %) при крупной массе новорожденного, несомненно, имеют большое медицинское и социальное значение . В раннем неонатальном периоде у крупных детей нередко наблюдаются изменения в неврологическом статусе, нарушения кислотно-основного, электролитного баланса, гипогликемия , в последующем - поздние неврологические нарушения (эпилепсия, преходящие нарушения мозгового кровообращения) .
Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению данного вопроса, многие стороны этиологии и патогенеза макросомии плода остаются до конца не ясны, поэтому на настоящий момент методов профилактики развития макросомии плода не существует. В связи с вышесказанным для пациенток с крупным плодом должна быть выработана оптимальная тактика ведения беременности и родов, для определения которой немаловажное значения имеет правильная диагностика предполагаемой массы плода.
Ни один из существующих методов определения массы плода (сбор анамнеза, методы наружного акушерского исследования и ультразвуковая фетометрия), не является точным. Ряд исследователей указывают на высокую точность ультразвуковой фетометрии , тем не менее, другие авторы отмечают, что все существующие формулы разработаны для гипотрофичных и нормотрофичных плодов и поэтому при макросомии плода их использование малоэффективно .
Таким образом, актуальность изучения данной проблемы продиктована более высокими показателями перинатальной смертности и травматизации плодов и новорожденных, большим количеством осложнений в течение беременности и родов по сравнению с плодами со средней массой тела при имеющейся тенденции к ежегодному увеличению количества родов крупным плодом. Оптимальная тактика ведения беременности и родов при макросомии плода приведет к снижению материнского и детского травматизма в родах и будет способствовать рождению здоровых детей и сохранению здоровья матери.
Цель настоящего исследования: разработка путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности при макросомии плода.
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
1. Оценить актуальность проблемы макросомии плода на современном этапе.
2. Изучить структуру методов родоразрешения у пациенток с крупным плодом.
3. Сопоставить перинатальные исходы при макросомии плода с методами родоразрешения.
4. Изучить структуру перинатальной заболеваемости и перинатальную смертность при макросомии плода в зависимости от массы при рождения (от 4000 до 5500 г).
5. Оценить современные особенности ведения беременности у пациенток с крупным плодом и выявить антенатальные факторы риска развития макросомии плода.
6. Провести сравнительную оценку точности антенатальной диагностики макросомии плода.
7. Разработать дополнительные эхографические критерии для повышения точности определения предполагаемой массы плода.
Научная новизна
Осуществлен новый комплексный методический подход к проблеме макросомии плода, включающий изучение частоты данного осложнения в популяции, современных особенностей течения беременности и родов у пациенток с КП, а также перинатальных исходов в зависимости от массы плода (от 4000 до 5500 г) и метода родоразрешения.
Впервые показано, что среди крупных новорожденных наибольший процент гипоксически-ишемического поражения ЦНС, кефалогематомы, пареза ручки, перелома ключицы отмечается в группе детей с массой 4000-4250 г.
Впервые установлено, что риск макросомии плода в определенной мере связан с длительным приемом гестагенов в первом триместре, витамина Е во вттором, и трентала в третьем триместре беременности.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило установить, что наиболее неблагоприятные перинатальные исходы при макросомии плода отмечаются при массе новорожденных 4000-4250 г, что обусловлено низкой точностью антенатального определения предполагаемой массы плода.
Установлено, что факторами риска рождения крупного ребенка являются: высокий ИМТ женщины, рост матери более 170 см, рост отца более 180 см, крупная масса родителей при рождении, 3 и более беременности в анамнезе, рождение ребенка массой более 4000 г.
Показано, что учет дополнительных эхографических критериев (толщина мягких тканей плеча, передней брюшной стенки плода) повышает качество антенатальной диагностики макросомии плода.
Похожие диссертационные работы по специальности «Акушерство и гинекология», 14.00.01 шифр ВАК
Гестационный сахарный диабет (эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты) 2011 год, доктор медицинских наук Бурумкулова, Фатима Фархадовна
Лактационная функция родильниц при макросомии плода 2008 год, кандидат медицинских наук Магомедова, Ирайганат Алихановна
Дифференцированный подход к обследованию и лечению женщин с угрозой прерывания беременности 2010 год, кандидат медицинских наук Мартиросян, Наира Тариеловна
Антенатальная кардиотокография в снижении перинатальных потерь 2010 год, доктор медицинских наук Гудков, Георгий Владимирович
Комплексная оценка фетоплацентарной системы в прогнозировании течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом 2011 год, кандидат медицинских наук Гониянц, Гаяна Георгиевна
Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Черепнина, Анна Леонидовна
1. За последние 20 лет наблюдается рост частоты рождения крупных детей (с 7,7 % в 1980 году до 12,7 % в 2003 г).
2. Значительные изменения отмечены в структуре методов родоразрешения при макросомии плода: частота кесарева сечения, в том числе планового, возросла в 4,6 раза (при наличии плода средней массы - в 2,6 раза); частота родоразрешения.путем наложения акушерских щипцов снизилась в 19 раз (с 1,9 до 0,1 %), вакуумэкстракции - с 4,2 до 0 %.
3. За счет расширения показаний к кесареву сечению за исследуемый период перинатальная смертность среди плодов с крупной массой снизилась в 15 раз (с 20 до 1,3 %о), частота родового травматизма - в 3 раза (с 18,2 до 5,9 %), гипоксически-травматических поражений ЦНС - в 2 раза (с 5,9 до 2,6 %).
4. Наиболее высокие показатели перинатальной заболеваемости среди пациенток с крупными плодами отмечаются при массе плода
4000-4250 г., что обусловлено недостаточной точностью антенатального определения его предполагаемой массы.
5. Среди осложнений гестационного периода у пациенток с крупным плодом достоверно чаще, чем в популяции, выявляются: гестоз (в 2 раза), анемия (в 1,2 раза), водянка (в 1,3 раза), ранний токсикоз (в 1,4 раза); угроза прерывания беременности реже (в 2,3 раза) осложняет течение беременности при макросомии плода.
6. Антенатальными факторами риска макросомии плода являются прием: гестагенов (дюфастон, утрожестан) в 1 триместре, вазоактивных препаратов (трентал, курантил, актовегин), витамина Е во 2-3 триместрах без достаточных оснований, что диктует необходимость назначения данных препаратов по строгим показаниям.
7. Дополнительными ультразвуковыми критериями, способствующими улучшению качества антенатальной диагностики макросомии плода, являются толщина мягких тканей плеча и передней брюшной стенки плода. При толщине мягких тканей плеча более 13 мм и передней брюшной стенки плода более 12 мм вероятность рождения крупного плода составляет 100 %.
1. При ведении беременности необходимо учитывать, что в группе риска рождения крупного ребенка входят пациентки с высоким ИМТ, ростом более 170 см, крупной массой при рождении, с 3 и более беременностями в анамнезе, у которых масса предыдущего ребенка при рождении была более 4000 г.
2. Во время беременности назначение гестагенов, витамина Е, вазоактивных препаратов (трентал, курантил, актовегин) должно осуществляться по строгим показаниям, так как их прием достоверно повышает риск развития макросомии плода.
3. При антанальном определении предполагаемой массы плода необходимо принимать во внимание, что клинические методы диагностики наименее информативны у пациенток с низкой массой тела и наиболее информативны при избыточной массе тела беременной.
4. При ультразвуковой фетометрии в 39-40 недель, проводимой с целью диагностики макросомии плода, целесообразно измерение дополнительных параметров: ТМТП и ТПБС плода, величина которых более 13 и 12 мм соответственно указывают на наличие КП со 100 % вероятностью.
5. Учитывая недостаточную точность антенатального определения предполагаемой массы плода, а также наиболее неблагоприятные перинатальные исходы при массе новорожденного 4000-4250 г, у пациенток с предполагаемой массой плода более 3600 г при отклонениях от нормального течения родов оправданным является расширение показаний к кесареву сечению.
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черепнина, Анна Леонидовна, 2006 год
1. Абдрахманова Р.К. Клинико-гормональные и иммунологические основы развития крупного плода. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Алматы, 1996 г., 27 стр.
2. Абдрахманова Р.К. Тактика ведения беременности и родов прикрупном плоде. Азиатский вестник, 1998,4, стр. 18-22.
3. Абрамченко В.В., Гладкая И.О. Тактика ведения родов при крупном плоде. Патология беременности и родов. Тезисы докладов III межобластной научно-практической конференции. Саратов, 1997, стр. 18-19.
4. Агарков Н.М., Чернявская J1.0. Профилактика развития крупного плода. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 2001,3, стр. 144-145.
5. Акопян JI.A. Ведение беременности и родов у женщин с крупным плодом. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1989, 23 стр.
6. Акулич Н.С. Пренатальное радиационное облучение риск развития крупного плода. Новые технологии в современной медицине. Рецензированный сборник научных работ. Минск, 1999, стр. 324-328.
7. Ахунов З.Х., Хасанов С.Н. Кесарево сечение у беременных и рожениц при крупном плоде. Казанский медицинский журнал, 1990, 2, стр. 138-139.
8. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. Москва, Триада-Х, 2001,638 стр.
9. Буянов В.М. Хирургический шов. Москва, ТОО «Рапид-Принт», 1993, 100 стр.
10. Ю.Верескова Н.Е. Особенности раннего развития детей, родившихся с большой массой. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М., 1977, 29 стр.
11. П.Горбунов В. И., Зарубова Т. JI. Пути снижения материнской смертности от разрыва матки. Актуал. вопр. социал. гигиены и орг. Здравоохранения, Москва. НИИ эпидемиологии и микробиологии, 1980, вып. 4, стр. 128-131.
12. Демидов В.Н., Бычков П.А., Логвиненко А.В., Воеводин С.М. Ультразвуковая биометрия. Справочные таблицы и уравнения. Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии. Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И. М., 1990. стр. 83-92.
13. З.Добровольский А. А. Определение предполагаемого веса новорожденного по росту беременной. Вопр. охраны материнства и детства, 1970, Т. 15, № 9, стр. 68-70.
14. М.Егорова Н.Я. Натальные повреждения нервной системы у детей, родившихся с крупной массой. Автореф. дисс. .канд. мед.наук. Казань, 1986,29 стр.
15. Ершова А. С. Значение веса внутриутробного плода в процессе родов. Акуш. и гинек., 1977, №3, стр. 61-62.
16. Ибрагимов P.P. Анализ развития фетоплацентарного комплекса при макросомии плода в III триместре беременности по данным ультразвукового исследования. Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиат, 2001,2, стр. 116-120.
17. Иванов Ю.П. Роды гигантским плодом. Вопросы охраны материнства и детства. 1974, 4, стр. 90-91
18. Кан Н.И. Прогнозирование и профилактика развития крупного плода в условиях женской консультации. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ташкент, 1986, 19 стр.
19. Карпенко А.Н. Обоснование тактики ведения беременности и родов при избыточной массе плода с учетом материнско-плодовых взаимоотношений липидного обмена. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1989, 17 стр.
20. Картушина Л.М., Каченюк Ю.А. Особенности течения беременности и родов при крупном плоде. Акушерство и гинекология,1984, 1, стр. 38-40.
21. Коллинс Макфой. Прогностическое значение исследования околоплодных вод при крупном плоде. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Харьков, 1989, 27 стр.
22. Круч А.И. Течение беременности и родов при крупном плоде. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. Волгоград, 1966, 27 стр.
23. Круч А.И. Клиническое прогнозирование беременности и ведение родов при крупном плоде. Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Харьков,1985, 29 с.
24. Круч А.И. Пути снижения родового травматизма и заболеваемости крупнорожденных детей. Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных трудов, посвященных 60-летию КГМУ. Курск, 1997, стр. 538-539.
25. Ласков В.Б. Полянская М.В. Особенности нейровегетативной сферы у лиц, родившихся с крупной массой тела. Неврологический вестник, 2001, 3-4, стр. 39-44.
26. Локшин В.Н. Формирование группы риска по развитию крупного плода и разработка научных основ его профилактики. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Омск, 1989, 27 стр.
27. Лукашевич Г.А. Женщине о женских болезнях. Минск, «Беларусь», 1974, 80 стр.
28. Луценко Н.С. Акушерская патология и изменения в системе мать-плацента-плод при ожирении рожениц. Автореф, дисс. . канд. мед. наук: Харьков, 1982, 21 стр.
29. Михайленко Е.Т., Кравченко Е.В. Особенности изменения спектра неэстерифицированных жирных кислот сыворотки крови в течение беременности и родов крупным плодом. Вопросы охраны материнства и детства, 1985,4, стр. 60-62.
30. ЗЗ.Омельяненко А.О. Клинико-функциональная оценка состояния крупных плодов во время беременности и родов. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Екатеринбург, 1978, 27 стр.
31. Павличенко М.В. Особенности физического развития, показателей липидов крови и гипофизарно-тиреоидных гормонов у младенцев, родившихся крупными. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999, 25 стр.
32. Пап А.Г. Рациональное питание беременных женщин. Методические рекомендации, Москва, 1975, 15 стр.
33. Перадзе А.П. Определение величины плода у рожениц методами наружного исследования. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1954, И стр.
34. Погорелова А.Б., Наврузова С.А. Оценка эффективности курса дородовой подготовки у беременных с крупной массой плода. Проблемы беременности. 2001, 1, стр. 41-44.
35. Рудаков А. В. Определение веса плода у рожениц. Вопросы, физиологии, и патологии, родового, акта. Ленинград., 1958, стр. 58-65.
36. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. и др. Плацентарная недостаточность. М., Медицина, 1991, 276 стр.
37. Самборская Е.П. Основы лечебного питания беременных. Киев, Здоровье, 1989, 95 стр.
38. Сванадзе Н.Г. Клинические, биохимические и гормональные аспекты течения беременности, родов и раннего неонатального периода при крупном плоде. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. С-Петербург, 1995, 23 стр.
39. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденных. Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Москва, 1993,27 стр.
40. Слабинская Т.В., Севостьянова О.Ю. Антенатальная диагностика массы крупного плода. Материалы Республиканской научно-практической конференции «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование». Екатеринбург, 2000, стр. 77-79.
41. Сорокина И.В. Морфо-функциональные особенности щитовидной и надпочечниковой желез крупного плода. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Харьков, 1985, 27 стр.
42. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990, стр. 71-76.
43. Стройкова 3. В. Определение веса плода в родах. Тез. докл. XI отчет, науч. конф. науч.-исслед. ин-та акуш. и гинек. Москва, 1957, стр. 54-55.
44. Стуколова Т.Н. Генетические и средовые факторы, влияющие на рождение детей с крупной массой. Радиоиммунологические методы диагностики в педиатрии, Куйбышев, 1982, стр. 11-16.
45. Хурасева А.В. Особенности физического и полового развития девочек, родившихся крупными. Российский вестник акушера-гинеколога, 2002, Т.2, 4, стр. 32-35.
46. Черникова JI.H., Пискунова Т.Н. Акушерские аспекты крупного плода. История городского медицинского объединения им. С.П. Боткина и современное состояние специализированной медицинской помощи. Орел, 1999, стр. 205-207.
47. Чернуха Е.А. Акопян JI.A. Беременность и роды у женщин с крупным плодом. Акушерство и гинекология, 1991, 1, стр. 64-67. 52.Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Пряхин A.M. Дистоция плечиков: прогноз и ведение родов. Акушерство и гинекология. 1998, 4, стр. 2228.
48. Чернявская JI.O. Медико-социальное исследование проблемы крупного плода. Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Рязань, 2001, 21 стр.
49. Чижова JI.C. Крупный плод в акушерском и педиатрическом аспектах. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Астрахань, Киев, 1971, 19 стр.
50. Чугунова Д.А. Некоторые особенности обменных процессов организма матери и плаценты при развитии крупного плода. Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Волгоград, 1973,22 стр.
51. Швечихина Е.Р. Диагностическое и прогностическое значение некоторых клинических и лабораторных тестов у крупных при рождении детей в раннем возрасте. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Астрахань, 1997,23 стр.
52. Шевченко Т.К., Кан Н.И. Крупный плод в современном акушерстве. Ташкент, издательство им. Ибн Сины, 1991 94 стр.
53. Юдина 3. П., Кавернинская Н. Л., Загребина Л. В. Сравнительная оценка методов определения веса внутриутробного плода. Вопр. охраны материнства и детства, 1975, Т. 20, № 10, стр. 71-74.
54. Яковцова А.Ф., Сорокина И.В., Гаргин В.В. Архив патологии, 1995, 4, стр. 76-80.
55. Якубова 3. Н. Определение веса внутриутробного плода в родах. Сб. научн. работ Казан, мед. ин-та. Казань, 1960, сб. 8, стр. 134-136.
56. Ямпольская В.И. Беременность, роды и некоторые показатели обмена веществ при крупном плоде. Автореф. дис. .канд. мед. наук. Ленинград, 1972, 27 стр.
57. Abramowicz J.S., Sherer D.M., Woods J.R. Ultrasonographic measurement of cheek-to-cheek diameter in fetal growth disturbances. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169, p.405.
58. ACOG practice bulletin No. 22. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000.
59. Akin M., Geran O., Atay Z., et al. Pospartum maternal levels of hemoglobin Ale and cord C-peptide in macrosomic infants of non-diabetic mothers. О Matern Fetal Neonatal Med. Oct, 12(4), p274-276.
60. Akinbi H.T., Gerdes J.S. Macrosomic infants of nondiabetic mothers and elevated C-peptide levels in cord blood. J Pediatr, 1995, Sep, 127(3), p. 481-484.
61. Benacerraf B.E., Gelman R., Frigoletto F.D. Sonographically EFWs: Accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol, 1988, 159, p. 1118.
62. Bennett A., Wilson D.M., Liu F. et al. Levels of insulin-like growth factors I and II in human cord blood. J Clin Endocrinol Metab, 1983, 57, p. 609-612.
63. Berard J., Dufour P., Vinatier D. et al. Fetal macrosomia: risk factors and outcome. A study of the outcome concerning 100 cases >4500 g. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998, 77, p. 51-59.
64. Bergmann R. L., Richter R., Bergmann К. E. et al. Secular trends in neonatal macrosomia in Berlin: influences of potential determinats. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2003, 17, p. 244-249.
65. Bernstein I.M., Catalano P.M. Influence of fetal fat on the ultrasound estimation of fetal weight in diabetic mothers. Obstet Gynecol, 1992, 79, p. 561.
66. Black V.D., Lubchenco L.O. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Pediatr Clin North Am, 1982, 29, p. 1137.
67. Boulet S.L., Alexander G.R., Salihu H.M., Pass M. Macrosomic births in the united states: determinants, outcomes, and proposed grades of risk. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188, p. 1372.
68. Boyne M.S., Thame M., Bennett F.I. et.al. The relationship among circulation insulin-like growth (IGF)-I, IGF-binding proteins-1 and -2, and birth antropometry: a prospective study. О Clin Endocrinol Metab, 2003, Apr, 88 (4), p. 1687-1691.
69. Brunskill A.J., Rossing M.A., Connell F.A., Daling J. Antecedents of macrosomia. Paediatr Perinat Epidemiol, 1991, 5, p. 392.
70. Chauhan S.P., Cowan B.D., Magann E.F. et al. Intrapartum detection of a macrosomic fetus: clinical versus 8 sonographic models. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1995, 35, p.266-271.
71. Chervenak J.L., Divon M.Y., Hirsch J. et al. Macrosomia in the postdate pregnancy: is routine ultrasonographic screening indicated? Am J Obstet Gynecol, 1989, Sep, 161 (3), p. 753-756.
72. Chez R.A., Carlan S., Greenberg S.L., Spellacy W.N. Fractured clavicle is an unavoidable event. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171, p. 797.
73. Christou H., Connors J.M., Ziotopoulou M. et al. Cord blood leptin and insulin-like growth factor levels are independent predictors of fetal growth. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, p. 935.
74. Cogswell M.E., Serdula M.K., Hungerford D.W., Yip R. Gestationalweight gain among average-weight and overweight women-what is excessive?. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172, p. 705.
75. Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F. et al. Prenatal Care. In: Williams Obstetrics, 20th ed, Appleton and Lange, Stamford, Connecticut, 1997, p.234.
76. Davis R., Woelk G., Mueller B.A., Daling J. The role of previous birthweight on risk for macrosomia in a subsequent birth. Epidemiology, 1995, 6, p. 607.
77. Deter R.L., Harrist R.B. Assessment of Normal Fetal Growth. In: Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 1st Ed, Chervenak F.A., Isaacson G.C., Campbell S. (Eds). Little, Brown and Company, Boston 1993. p.361.
78. Doc N., Mosberg H., Stern W. et al. Complications in fetal macrosomia. NY State J Med, 1984, 84, p. 302-305.
79. Dollberg S., Marom R., Mimouni F.B., Yeruchimovich M. Normoblasts in large for gestational age infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2000, 83, p. 148.
80. Dong M., He J., Wang Z. Study on the relationship between epidermal growth factor and fetal growth retardation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1999, 34,3, p. 135-137.
82. Farrell Т., Holmes R., Stone P. The effect of body mass index on three methods of fetal weight estimation. BJOG, 2002, 109, p. 651.
83. Ferber A. Maternal complications of fetal macrosomia. Clin Obstet Gynecol, 2000,43, p. 335-339.
84. Field N.T., Piper J.M., Langer O. The effect of maternal obesity on the accuracy of fetal weight estimation. Obstet Gynecol, 1995, 86, p. 102-107.
85. Flamm B.L., Goings J.R. Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomia a contraindication? Obstet Gynecol, 1989, Nov, 74 (5), p. 694-697.
87. Gilbert W.M., Nesbitt T.S., Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol, 1999, Apr, 93(4), p 536540.
88. Gilby J.R., Williams M.C., Spellacy W.N. Fetal abdominal circumference measurements of 35 and 38 cm as predictors of macrosomia. A risk factor for shoulder dystocia. J Reprod Med, 2000, 45:, p. 936.
89. Hadlock F.P., Harrist R.E., Carpenter M. et al. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology, 1984,V. 150, № 8, p. 535-541.
90. Henson M.C., Castracane V.D. Leptin in pregnancy. Biology of Reproduction, 2000, 63, 12, p. 1219-1228.
91. Hill L.M., Guzick D. Subcutaneous tissue thickness cannot be used to distinguish abnormalities of fetal growth. Obstet Gynecol, 1992, 80, p. 268271.
92. Jazayeri A., Heffron J.A., Phillips R., Spellacy W.N. Macrosomia prediction using ultrasound fetal abdominal circumference of 35 cm or more. Obstet Gynecol, 1999, 93, p. 523.
93. Jolly M.C., Sebire N.J., Harris J.P. et al. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 111, 1, p. 9-14.
94. Klebanoff M.A., Mednick B.R., Schulsinger C. et al."Father"s effect on infant birth weight. Am J Obstet Gynecol, 1998 May, 178(5), p. 10221026.
95. Lackman F., Capewell V., Richardson В., et al. The risks of spontaneous preterm delivery and perinatal mortality in relation to size at birth according to fetal versus neonatal growth standards. Am J Obstet Gynecol, 2001,184, p. 946.
96. Landon M.B., Mintz M.C., Gabbe S.G. Sonographic evaluation of fetal abdominal growth: predictor of the large-for-gestational-age infant in pregnancies complicated by diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol, 1989, Jan, 160(1), p. 115-121.
97. Langer O., Berkus M.D., Huff R.W., Samueloff A. Shoulder dystocia: should the fetus weighing greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? Am J Obstet Gynecol, 1991, 165, p. 831-837.
98. Lapunzina P., Camelo J.S., Rittler M., Castilla E.E. Risks of congenital anomalies in large for gestational age infants. J Pediatr, 2002, 140, p. 200.
99. Lee W., Comstock C.H., Kirk J.S., et al. Birthweight prediction by three-dimensional ultrasonographic volumes of the fetal thigh and abdomen. J Ultrasound Med, 1997, 16, p. 799.
100. Levine A.B., Lockwood C.J., Brown B. Sonographic diagnosis of the large for gestational age fetus at term: does it make a difference? Obstet Gynecol, 1992, 79, p. 55-58.
101. Liu S., Yao L., Chen Y., et al. Study on the trend of changes in fetal macrosomia in Yantai during the past 30 years. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2002, Aug, 37 (8), p. 469-471.
102. Lipscomb K.R., Gregory K., Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at least 4500 grams: Los Angeles County, University of Southern California experience. Obstet Gynecol, 1995, 85, p. 558.
103. Matsumoto M., Yanagihara Т., Hata T. Three-dimensional qualitative sonographic evaluation of fetal soft tissue. Hum Reprod, 2000, 15, p. 2438.
104. Mentzer W.C., Glader B.E. Erythrocyte disorders in infancy. In: Avery"s Diseases of the Newborn, 7th ed, Taeusch, HW, Ballard, RA (Eds), WB Saunders, Philadelphia ,1998, p. 1080.
105. Meyer W.J., Fout G.E., Gauthier D.W. et al. Effect of amniotic fluid volume on ultrasonic fetal weight estimation. J Ultrasound Med, 1995, 14, p. 193-197.
106. Myles T.D., Nguyen T.M. Relationship between normal amniotic fluid index and birth weight in term patients presenting for labor. J Reprod Med, 2001, Jul, 46 (7), p. 685-690.
107. Parks D.G., Ziel H.K. Macrosomia: A proposed indication for primary cesarean section. Obstet Gynecol, 1978, 52, p. 407-409.
108. Patterson R.M. Estimation of fetal weight during labor. Obstet Gynecol, 1985,65, p. 330-332.
109. Pedersen J. Weight and length at birth of infants of diabetic mothers. Acta Endocrinology, 1954, 16, p. 330.
110. Petrikovsky B.M., Oleschuk C., Lesser M. et al. Prediction of fetal macrosomia using sonographically measured abdominal subcutaneous tissue thickness. J Clin Ultrasound, 1997, 25, p. 378.
111. Pinette M.G., Pan Y., Pinette S.G. et al. Estimation of fetal weight: Mean value from multiple formulas. J Ultrasound Med, 1999, 18, p. 813.
112. Qian M., Fan Q., Bian X. et al. Insulin-like growth factor-I (IGF-1), and its binding protein-3 (IGFBP-3) correlated with fetal development. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 2000, Oct, 22(5), p. 476-478.
113. Ramamurthy R.S., Brans Y.W. Neonatal Polycythemia. Criteria for diagnosis and treatment. Pediatrics, 1981, 68, p. 168.
114. Reece E.A., Winn H.N. Smikle C. et al. Sonographic assessment of growth of the fetal head in diabetic pregnancies compared with normal gestations. Am J Perinatol, 1990, Jan, 7(1), p. 18-22.
115. SchiId R.L., Fimmers R., Hansmann M. Fetal weight estimation by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16, p. 445.
116. Schwartz R., Teramo K.A. What is the significance of macrosomia?. Diabetes Care, 1999, 22, p. 1201.
117. Shepard M.J., Richard V.A., Berkovits R.K. et al. An evaluation of two equation for predicting fetal weight by ultrasound. Am J Obstet Gynecol, 1982, V. 142, № l,p. 47-54.
118. Thomas P., Peabody J., Turnier V., Clark R.H. A new look at intrauterine growth and the impact of race, altitude, and gender. Pediatrics, 2000, 106, p. 21.
119. Vatten L.J., Nilsen S.T. Insulin-like growth factor I and leptin in umbilical cord plasma and infant birth size at term. Pediatrics, 2002, V.109, 6,p. 1131-1135.
120. Ventura S.J., Martin J.A., Curtin S.C. et al. Births: final data for 1998. Natl Vital Stat Rep, 2000,48(3), p. 1.
121. Verhaeghe J., Coopmans W., van Herck E. et al. IGF-I, IGF-II, IGF binding protein 1, and C-peptide in second trimester amniotic fluid are dependent on gestational age but do not predict weight at birth. Pediatr Res, 1999,46, l,p. 101-108.
122. Watanabe H. Epidermal growth factor in urine of pregnant women and in amniotic fluid throughout pregnancy. Gynecol Endocrinol, 1990, 4, 1, p. 43-50.
123. Weiner Z., Ben-Shlomo I., Beck-Fruchter R. et al. Clinical and ultrasonographic weight estimation in large for gestational age fetus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 105, p. 20.
124. Williams R.L., Creasy R.K., Cunningham G.C. et al. Fetal growth and perinatal viability in California. Obstet Gynecol, 1982, 59, p. 624.
125. Wilkstrom O., Bergstrom R., Bakketeig L. et al. Prediction of high birth weight from maternal characteristics, symphysis fundal height and ultrasound biometry. Gynecol Obstet Invest, 1993, 35, p. 27-33.
126. Winn H.N., Rauk P.N., Petrie R.H. Use of the fetal chest in estimating fetal weight. Am J Obstet Gynecol, 1992,167, p. 448-450.
127. Wirth F.H., Goldberg K.E., Lubchenco L.O. Neonatal hyperviscosity. Pediatrics, 1979, 63, p. 833.
128. Wiswell Т.Е., Cornish J.D., Northam RS. Neonatal polycythemia: frequency of clinical manifestations and other associated findings. Pediatrics, 1986, 78, p. 26.
129. Wiznitzer A., Furman B. Cord leptin level and fetal macrosomia. Obstetrics & Gynecology, 2000,96, p. 707-713.
130. Wollschlaeger K., Nieder J., Koppe I., Hartlein K. A study of fetal macrosomia. Arch Gynecol Obstet, 1999,263, 51-55.
131. Yang S.W., Kim S.Y. The relationship of the levels of leptin, insulinlike growth factor-I and insulin in cord blood with birth size, ponderal index, and gender difference. J Pediatr Endocrinol Metab, 2000, 13, p. 289.
132. Yang S.W., Yu J.S. Relationship of insulin-like growth factor-I, insulin-like growth factor binding protein-3, insulin, growth hormone in cord blood and maternal factors with birth height and birthweight. Pediatr Int, 2000, 42, p. 31.
133. Zelop C.M., Shipp T.D., Repke J.T., et al. Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among women with fetuses weighing > 4000 g. Am J Obstet Gynecol, 2001, Oct, 185(4), p. 903-905.
134. Zhang P., Liu В., Li G. et al. A study on the relationship between insulin-like growth factor, insulin-like growth factor-binding protein-3 and fetal growth retardation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2002, 37,2, p. 6568.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.
Диагноз «крупный плод» выставляется при рождении ребёнка с массой тела более 4000г. По данным научных исследований частота рождения крупных детей в последнее десятилетие значительно увеличилась и составляет от 10% до 16% всех родов. Также иногда рождаются дети весом более 5000г, тогда в медицинской карте матери написано: «роды гигантским плодом». Но такое встречается редко – 1 случай на 2000 – 3000родов. Многие считают, что богатырские размеры малыша это верный признак здоровья и силы. Однако это не всегда так. Давайте разберёмся с причинами рождения крупных деток и с возможными осложнениями во время родов для матери и её ребёнка.
Информация Внутриутробное развитие и рост малыша предопределен генетически, но напрямую зависит от состояния материнского организма, особенностей питания и образа беременной женщины.
Причины рождения крупных детей:
- Погрешности в питании, то есть избыточное потребление легко усвояемых углеводов (хлебо-булочные изделия, макароны) и высококалорийной пищи в сочетании с малой активностью и низкой физической нагрузкой.
- Ожирение – нарушение липидного обмена приводит к высокому уровню жирных кислот в крови беременной, которые проникая к плоду, значительно ускоряют темпы его роста. Ожирение отца ребёнка рассматривается как фактор риска рождения крупного плода. Однако выраженное нарушение жирового обмена может приводить к сужению сосудов плаценты и как следствие задержке внутриутробного развития плода.
- Наследственность – у высоких физически развитых родителей чаще всего рождаются крупные дети, все размеры у них пропорционально увеличены.
- Особенности строения плаценты – при увеличении толщины и площади плаценты увеличивается интенсивность кровообращения, и плод получает больше стимулирующих гормонов и питательных веществ.
- Особенности кровоснабжения матки – вероятность рождения крупного ребёнка увеличивается при второй-третьей беременности, так как сосудистая сеть матки лучше развита и создаются лучшие условия для развития плода.
- При сахарном диабете в крови беременной значительно повышен уровень глюкозы, которая беспрепятственно может проникать к плоду, в отличие от инсулина, который способствует её поступлению в клетки.
информация При этом происходит непропорциональный рост плода (плечи значительно превышают размер головки), увеличивается печень, откладывается подкожный жир.
- Бесконтрольный приём препаратов активирующих метаболические процессы особенно .
- При перенашивании беременности, если плацента функционирует нормально, происходит дальнейший равномерный рост плода. При старении плаценты наблюдаются признаки гипоксии плода (кислородное голодание) и его состояние постепенно ухудшается.
- При гемолитической болезни плода, которая возникает при несовместимости крови матери и ребёнка по группе или резусу, возникают отёки тканей, и размер плода увеличивается.
Предположить возможность рождения крупного ребёнка можно в конце третьего триместра беременности несколькими способами:
- Измерение окружности живота (ОЖ) на уровне пупка и высоты стояния дна матки (ВСД) сантиметровой лентой. ОЖ>100 см, а ВДМ>40 см . Высчитать предполагаемую массу плода можно перемножив эти показатели. Этот метод даёт более достоверные результаты, если толщина подкожной жировой складки на уровне пупка не превышает 2.5 – 3 см.
- Измерение на основных размеров плода и определение его предполагаемой массы. Метод более точен по сравнению с предыдущим и позволяет высчитать соотношение длины бедренной кости окружности живота и бипариетальный размер головки, чтобы установить равномерно ли развивается малыш.
- Увеличение более 500г за неделю при отсутствии отёков и других признаков гестоза.
Беременность, как правило, протекает без осложнений, если увеличение массы плода не связана с эндокринными заболеваниями матери. Лишь в конце беременности может чаще беспокоить затруднение дыхания и одышка при нагрузке, это связано с высоким стоянием дна матки, что затрудняет движение диафрагмы и не даёт лёгким полностью раскрыться.
Особенности течения родов крупным плодом:
У высоких здоровых женщин роды протекают обычно без осложнений, потому что плод и таз матери полностью соответствуют друг другу.
- Преждевременное (до начала родовой деятельности) или раннее (до на 5 – 6 см) происходит из-за отсутствия пояса соприкосновения головки плода и костей таза, так как большая головка не может вставиться в таз и воды не разделяются на передние и задние.
- Аномалии родовой деятельности – первичная и вторичная слабость, дискоординированная родовая деятельность, а так же слабость потуг во втором периоде родов. Эти осложнения развиваются в связи с перерастяжением мышечных волокон матки.
- Клинически – несоответствие размеров головки плода и таза матери. Естественные роды в такой ситуации невозможны и показана экстренная операция кесарево сечения.
- Дистоция плечиков – при диабетической фетопатии плечевой пояс плода намного крупнее головки и застревает между крестцом и лобковым симфизом. Такая ситуация требует немедленного применения специальных пособий и часто заканчивается переломами ключицы, плеча или шейного отдела позвоночника. Поэтому при наличии у матери сахарного диабета назначают плановое кесарево сечение.
- При длительном течении родов и различных аномалиях родовой деятельности нередко развивается гипоксия плода (недостаток кислорода), что в дальнейшем приводит к нарушению процессов адаптации к самостоятельной жизни.
- В третьем периоде родов из-за перерастяжения матки нередко возникают нарушения отделения последа и гипотонические кровотечения, требующие применения оперативных пособий для остановки кровотечения.
Важно При сочетании крупного плода с дополнительными показаниями назначают плановую операцию кесарево сечения для предотвращения всевозможных осложнений естественных родов.
‒ ребенок с внутриутробной массой более 4 кг. Детей, имеющих при рождении вес свыше 5 кг, называют гигантскими. Беременность плодом больших размеров проявляется значительным увеличением окружности живота и массы беременной, высоким стоянием дна матки. Для поставки диагноза используют фетометрию, которую по показаниям дополняют определением уровня сахара в крови, тестом на толерантность к глюкозе, инвазивными методами пренатальной диагностики. При ведении беременности обеспечивается мониторинг состояния женщины и плода. Естественный или оперативный вариант родоразрешения выбирается с учетом полученных при обследовании данных.
Общие сведения
О крупном плоде (макросомии ребенка) говорят в случаях, когда его вес больше 90-го процентиля, который соответствует гестационному возрасту. Рост крупных и гигантских детей увеличен более 54 см, пропорции их тела являются нормальными, признаки генетических аномалий и внутриутробного поражения органов и систем отсутствуют. На сегодняшний день частота вынашивания детей с большим весом составляет 8,8-10,5%. Гигантские младенцы рождаются в каждых 3000-ых родах. Макросомия новорожденных более часто наблюдается у неоднократно рожавших женщин в возрасте старше 30 лет, пациенток с признаками ожирения и сахарным диабетом . По данным статистики, у 28,5% беременных с 1-й степенью ожирения рождается крупный младенец. При 2-й степени этот показатель достигает 32,9%, а при 3-й ‒ 35,5%. Поскольку при рождении плода крупных размеров повышается вероятность осложнений, такие дети требуют более тщательного врачебного контроля.
Причины крупного плода
Рост и масса внутриутробного ребенка пропорционально увеличиваются при наличии одного или сочетании нескольких провоцирующих факторов, связанных с состоянием здоровья, пищевым поведением будущей матери, особенностями течения настоящей и прошлых беременностей. По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии , наиболее распространенными причинами рождения крупных детей являются:
- Нарушения обмена веществ у беременной . Макросомию плода чаще выявляют у женщин с инсулинонезависимым, инсулинозависимым, гестационным диабетом , ожирением. Нарушение углеводного и жирового обмена способствует ускорению пластических процессов в организме ребенка из-за анаболического влияния инсулина.
- Нерациональная диета . Быстрый прирост массы плода отмечается при высокой среднесуточной калорийности рациона и нарушенном соотношении между основными питательными ингредиентами. Риск макросомии повышается при избыточном употреблении жиров и углеводов, недостатке кальция, фосфора, меди, витаминов В1, В2, С, PP.
- Перенашивание беременности . Удлинение гестационного срока сопровождается продолжением внутриутробного развитием плода, дальнейшим увеличением его веса и роста. Этот фактор играет особое значение для многократно рожавших женщин, поскольку каждая последующая беременность зачастую оказывается длиннее предыдущей.
- Генетическая предрасположенность . Роль наследственных механизмов в возникновении макросомии пока изучается. В пользу генетической теории свидетельствует частое рождение крупных детей у крепко сложенных высоких родителей. В группу риска специалисты обоснованно включают женщин ростом от 1,70 м и массой тела от 70 кг.
- Крупный новорожденный в предыдущей беременности . По статистике, вес второго плода зачастую на 20-30% больше, чем первого. Вероятнее всего, это связано с более высокой готовностью организма женщины к гестации и лучшим функционированием плацентарной системы. Кроме того, с возрастом усугубляются эндокринопатии и соматические болезни.
- Употребление препаратов с анаболическим эффектом . Более интенсивный рост тканей ребенка происходит при приеме некоторых лекарственных средств, которые усиливают анаболизм. Подобным действием обладают гормональные препараты (глюкокортикоиды, гестагены), инозин, глюкоза, оротовая кислота и ряд других веществ.
Патогенез
Основной механизм, приводящий к развитию крупного плода, - ускорение пластических процессов. Обычно значительный прирост веса связан с поступлением через плаценту большего количества питательных веществ при калорийной диете и воздействием высоких концентраций инсулина, вырабатываемого в ответ на избыток глюкозы в крови беременной. Интенсификация анаболических процессов проявляется усилением формирования тканей плода, увеличением его размеров. Способность к быстрому росту и развитию за счет активного усвоения питательных веществ также может быть конституционально обусловленной. Продление сроков гестации усугубляет ситуацию, поскольку возможности стареющей плаценты перестают удовлетворять потребности плода с крупными размерами в питании и кислороде.
Симптомы крупного плода
Обычно течение беременности при вынашивании большого ребенка практически не отличается от физиологического. Возможными признаками крупных размеров плода к моменту родов являются прирост веса женщины больше 15 кг, окружность живота от 100 см и более, высота стояния дна матки свыше 42 см. 7-10% женщин предъявляют жалобы, характерные для сдавливания увеличенной маткой нижней полой вены. В положении лежа на спине они отмечают значительное ухудшение самочувствия - головокружение, слабость, тошноту, звон в ушах, загрудинную тяжесть, потемнение в глазах. Ближе к родам выраженность подобных расстройств может достигать глубины обморочного состояния. Характерны нарушения со стороны органов ЖКТ - ощущение изжоги после еды и запоры.
Осложнения
Крупный плод, оказывающий повышенное давление на истмико-цервикальную область, - один из факторов формирования короткой шейки матки и высокого риска досрочного прерывания беременности . К концу гестации возможно возникновение фетоплацентарной недостаточности и гипоксии из-за несоответствия функциональных возможностей плаценты потребностям ребенка. Роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, затяжным течением, слабостью родовой деятельности , асфиксией плода . Более высоким является риск материнского травматизма - разрывов промежности, влагалища, шейки и тела матки, расхождения лобкового симфиза. Возможны родовые травмы новорожденного - переломы костей ручки, ключицы, образование кефалогематомы , повреждение плечевого нервного сплетения, кровоизлияния в головной мозг. После родов чаще возникают гипотонические маточные кровотечения .
У крупных детей, выношенных женщинами с сахарным диабетом, сразу после родов вероятны полицитемия , респираторный дистресс-синдром и метаболические нарушения - гипогликемия, неонатальная гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия. Отдаленными последствиями осложненных родов крупным плодом является образование прямокишечно-влагалищных и мочеполовых свищей в результате длительного сдавливания мягких тканей родовых путей при клинически узком тазе , парез мышц ноги с хромотой. Дети, перенесшие родовые травмы, могут иметь неврологические расстройства и отставать в психомоторном развитии. По результатам наблюдений, у женщин, родивших ребенка весом от 3740 г, риск возникновения рака груди в будущем повышается в 2,5 раза, что связано со специфической гормональной перестройкой организма - повышением концентрации эстрогенов, снижением уровня антиэстрогенов и высвобождением значительных количеств инсулиноподобного фактора роста.
Диагностика
Значительное увеличение веса и объема живота беременной является основанием для назначения методов обследования, позволяющих определить крупные размеры плода. Задачами диагностического поиска являются оценка фетометрических показателей и жизнедеятельности ребенка, исключение других расстройств, при которых отмечаются схожие клинические проявления. При подозрении на крупный плод рекомендованы:
- Фетометрия плода . На основании данных о бипариетальном размере головки, окружности живота ребенка, длине бедренной кости и ее соотношении с обхватом живота можно достаточно точно рассчитать предполагаемую массу тела. С помощью УЗИ также получают информацию о количестве околоплодных вод, выявляют многоплодную беременность и возможные анатомические пороки.
- Определение уровня сахара крови . Поскольку крупные дети часто рождаются у беременных с гипергликемией, анализ содержания глюкозы позволяет уточнить причину гипертрофии плода. Показатель является маркерным для правильного ведения беременности . Чтобы диагностировать скрытый сахарный диабет, обследование дополняют глюкозо-толерантным тестом.
- Инвазивные методы диагностики . Показаны при предполагаемых генетических дефектах и аномалиях развития, которые проявляются патологической макросомией плода. Для подтверждения хромосомной патологии с учетом срока применяют амниоцентез под контролем УЗИ, плацентоцентез , кордоцентез . Последний из методов также эффективен для определения Rh-конфликта .
После 30-й недели беременности для оценки состояния ребенка и своевременного выявления фетоплацентарной недостаточности по показаниям проводят кардиотокографию или фонокардиографию плода , допплерографию маточного-плацентарного кровотока . При появлении признаков угрозы прерывания беременности выполняют цервикометрию для исключения истмико-цервикальной недостаточности . Состояние дифференцируют с многоплодием, многоводием , наследственными макросомиями (синдромами Беквит-Видемана, Маршалла, Сотоса, Уивера), отечной формой гемолитической болезни , другими заболеваниями плода (гидроцефалией , тератомой , эритробластозом и др.), подслизистыми и субсерозными миомами матки . При необходимости пациентку консультируют эндокринолог , врач-генетик, иммунолог.
Ведение беременности и родов крупным плодом
Тактика ведения беременности при большой массе ребенка предполагает регулярный контроль состояния матери и плода. Медикаментозная терапия с назначением спазмолитиков и токолитиков показана только при риске преждевременных родов. Если расстройство сочетается с укорочением шейки матки, возможна установка акушерского пессария или наложение швов вокруг цервикального канала. Пациентке рекомендованы лечебная гимнастика, коррекция диеты с ограничением количества углеводов и жиров. При лечении сопутствующих заболеваний и осложнений беременности необходимо исключать препараты с анаболическим действием.
Обычно плод крупного размера способен родиться самостоятельно, однако в ряде случаев предпочтительным является кесарево сечение . Оптимальный способ родоразрешения выбирают с учетом данных о прошлых беременностях и родах, информации о клиническом соответствии размеров плода и таза женщины, наличии экстрагенитальной и генитальной патологии, сроке и особенностях гестационного периода:
- Оперативное родоразрешение . Кесарево сечение показано при переношенной беременности, тазовом предлежании , анатомическом сужении таза , наличии миоматозных узлов или аномалий развития матки . Хирургическое вмешательство также выполняют роженицам в возрасте до 18 и от 30 лет с заболеваниями, при которых необходимо сократить или исключить потужной период, мертворождением и привычным невынашиванием в прошлом, зачатием при помощи ВРТ.
- Естественные роды . Рекомендованы при неосложненном течении беременности, благоприятном акушерском анамнезе и достаточных размерах таза для прохождения ребенка по родовым путям. В родах обязательно отслеживается сократительная активность матки и состояние плода, контролируется соответствие головки размерам таза. При необходимости вводятся анальгетики, спазмолитики, утеротоники. В последовом и раннем послеродовом периоде проводятся мероприятия для предупреждения послеродовых кровотечений .
Если в естественных родах наблюдаются слабость и другие аномалии родовой деятельности , возникают признаки гипоксии плода , определяются диагностические критерии функционального сужения таза, родоразрешение завершают экстренным кесаревым сечением по жизненным показаниям. Интранатальная гибель плода в осложненных родах служит показанием для проведения краниотомии.
Прогноз и профилактика
Своевременное диагностика и правильный выбор способа родоразрешения сводят к минимуму возможные осложнения и негативные последствия вынашивания крупного плода. С профилактической целью женщинам, страдающим ожирением, сахарным диабетом, рекомендуется планирование беременности со снижением веса и лечением основного заболевания. Беременным пациенткам из группы риска показана ранняя постановка на учет в консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, прохождение планового УЗИ-скрининга, достаточная двигательная активность, рациональная диета с повышенным содержанием белков, ограничением продуктов, богатых углеводами и жирами.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (O33.5)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
от «9» июня 2016 года
Протокол №4
Роды крупным плодом (макросомия)
Это когда плод, масса которого к концу внутриутробного периода составляет 4000 грамм и более .
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола : врачи общей практики, акушер-гинекологи, акушерки,
Шкала уровня доказательности
:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· имеющийся у беременной сахарный диабет 1 или 2 типа;
· наличие в анамнезе родов крупным плодом;
· чрезмерная прибавка в весе у беременной, особенно в III триместре (более 6 кг).
Физикальное обследование:
· измерение роста и веса беременной женщины;
· измерение высоты стояния дна матки и окружности живота.
Лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы крови
- ультразвуковое исследование плода с определением предполагаемого веса плода.
Диагностический алгоритм:
нет.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Физикальное обследование: смотрите амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования: смотрите амбулаторный уровень.
Инструментальные исследования:
· ультразвуковое исследование плода с определением предполагаемого веса плода;
· кардиотокограмма плода.
Диагностический алгоритм: нет.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· измерение высоты стояния дна матки и окружности живота;
· ультразвуковое исследование с определением предполагаемой массы плода;
· допплерометрия маточно-плацентарного кровотока;
· кардиотокограмма плода.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Многоводие | Увеличение размеров матки | Нормальное количество околоплодных вод | |
| Многоплодная беременность | Увеличение размеров матки | Ультразвуковое исследование матки | Одноплодная беременность |
| Миома матки | Увеличение размеров матки | Ультразвуковое исследование матки | Наличие миоматозных узлов |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
· сбалансированное питание с ограничением потребления углеводов.
Медикаментозное лечение: нет.
Перечень основных лекарственных средств - нет
Перечень дополнительных лекарственных средств - нет
Алгоритм действий при неотложных ситуациях - нет
Другие виды лечения - нет
· консультация эндокринолога - при сахарном диабете любого типа.
· консультация диетолога - для коррекции рациона питания.
Профилактические мероприятия:
Профилактика макросомии плода проводится в случае, если у беременной наблюдаются ожирение, нарушение обменных процессов и сахарный диабет. В этих случаях назначается диета: сбалансированное питание, богатое витаминами и микроэлементами. Ежедневное употребление калорий должно находиться в пределах 2000-2200 ккал, при нарушенном обмене веществ - 1200 ккал. Прием пищи разделяют на 5-6 раз в день небольшими порциями.
Мониторинг состояния пациента: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· своевременное выявление макросомии.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Хирургическое вмешательство :
Плановое кесарево сечение показано (УД А ) при наличии крупного плода в сочетании с:
· тазовым предлежанием плода;
· узком тазе любой степени;
· пороками развития матки;
· беременностью, наступившей с применением вспомогательных репродуктивных технологий;
· тяжелой экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации.
Экстренное кесарево сечение в родах показано в случае:
· аномалии родовой деятельности;
· клинически узком тазе;
· асфиксии плода в родах.
Другие виды лечения - нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога - при любом типе сахарного диабета.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· период после операции кесарева сечения.
Индикаторы эффективности лечения
· отсутствие осложнений в родах и после родов у матери и плода.
Дальнейшее ведение
· своевременная контрацепция женщин фертильного возраста с сахарным диабетом;
· наблюдение у эндокринолога пациенток с сахарным диабетом.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· с началом родовой деятельности у роженицы.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin. Fetal Macrosomia. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, No 22. Washington D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000. 2) Suneet P, Chauhan, MD, William A. Grobman, MD, Robert A. Gherman, MD, Vidya B. Chauhan, BS, Gene Chang, MD, Everett F. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: A review American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 193: 332–46. 3) Hong JU,Yogesh Chadha, Tim Donovan and Peter O’Rourke, Fetal macrosomia and pregnancy outcomes. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2009; 49: 504–509. 4) Sanchez-Ramos L, Bernstein S, Kaunitz AM. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia:a systematic review. Obstet Gynecol 2002;100:997-1002. 5) Fetal macrosomia. Its maternal and neonatal complications. Habiba Sharaf Ali , Shahina Ishtiaque. The Professional Medical Journal, 2014. 6) ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia. J. Chatfield. Am. Fam. Physician. 2001 Jul 1;64(1):169-170. 7) Leona C.Y. Poon, George Karagiannis, Violeta Stratieva. First-Trimester Prediction of Macrosomia. Fetal Diagnosis and Therapy. 2010.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
УД
-
Уровень доказательности
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Патсаев Талгат Анапиевич - доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком
2) Рыжкова Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», врач высшей категории.
3) Байтлеуова Кумыскуль Шымырбаевна - врач акушер-гинеколог, эксперт службы внутреннего аудита ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №7» акимата г. Астаны.
4) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна - кандидат медицинских наук, и.о. заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Миреева Алла Эвельевна - РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии интернатуры, врач высшей категории.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врождённых новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.).
Как крупный, так и гигантский плод обычно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см).
КОД ПО МКБ-10
O33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота встречаемости крупных плодов, по данным литературы, подвержена значительным колебаниям. В серединеXX в. крупные плоды встречались в 8,8% всех родов, а гигантские - 1:3000 родов. В последние десятилетияотмечена тенденция к увеличению массы тела новорождённых. Частота крупных плодов в настоящее времясоставляет 10% и более.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология чрезмерного развития плода изучена недостаточно. Существуют предположения о том, что у некоторыхженщин каждая беременность продолжается дольше, чем обычно; чаще всего данное отклонение наблюдают уженщин, имеющих в анамнезе упоминание о позднем начале и большой длительности менструаций.
При обычной продолжительности беременности крупные дети рождаются вследствие эндокринных нарушений ворганизме матери. Известную роль играют также наследственные факторы, на что указывают исследования авторов,установивших, что крупные дети часто рождаются от высоких родителей крепкого телосложения.
В группу риска возможного рождения крупного плода беременных включают по следующим параметрам:
·многорожавшие женщины старше 30 лет;
·женщины, имевшие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см;
·беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг;
·больные СД;
·беременные с перенашиванием;
·предшествующим рождением крупного плода.
Основная причина развития крупного плода - неправильное питание матери. Большое число крупных детейрождается у многорожавших женщин, находящихся в состоянии предиабета, страдающих СД или ожирением.
Известно, что при ожирении I степени крупный плод диагностируют у 28,5% женщин, при II степени - у 32,9%, приIII степени - у 35,5%.
Основной этиологический фактор формирования макросомии у плода при ожирении - избыточное и нерациональноепитание беременной, нарушение белкового, липидного и углеводного обмена у плода, внутриутробное поражениепечени и поджелудочной железы, развитие метаболического ацидоза и гипоксии плода с одновременной активациейкомпенсаторно- приспособительных реакций в плаценте. Отягощающее обстоятельство - использование во времябеременности лекарственных препаратов с анаболическим действием (гестагены, оротовая кислота, инозин,кортикостероиды, глюкоза и т.д.).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на данных измерения ВДМ, окружности живота,головки плода, пальпации и на вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятные признакикрупного плода - значительное увеличение размеров матки; ВДМ превышает 42 см. Следует помнить, что подобноеувеличение возможно при многоплодной беременности и многоводии.
Необходимо выяснить, в каком возрасте у беременной начались менструации, какова продолжительностьменструального цикла, уточнить дату последней менструации, массу тела детей от предшествовавших родов и пр.
Заслуживают внимания рост, масса тела и сложение родственников, особенно мужа.
Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике.
Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры ирассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии - величинабипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедреннойкости к окружности живота.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, многоплодием, опухолями органов брюшной полости.
Примеры формулировки диагноза
·Беременность 39–40 нед. Гестационный СД. Крупный плод.
·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период срочных родов. Крупный плод. Преждевременное излитие ОВ. Отягощённый акушерский анамнез(вторичное бесплодие, две внематочные беременности, ЭКО).
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдромасдавления нижней полой вены и нарушение функции ЖКТ.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. К ним относят первичную и вторичную слабостьродовой деятельности, преждевременное и раннее излитие ОВ, большую длительность родов. В последовом ираннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно выявлениенесоответствия между размерами головки плода и таза матери, т.е. развитие функционально узкого таза. Послерождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Роды крупным плодомхарактеризует большая частота травматизма матери и плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
·Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.
·Определение предполагаемой массы тела плода по формулам и результатам УЗИ.
·Глюкозо-толерантный тест для исключения СД, организовать консультацию эндокринолога.
·Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением).
·Лечебная гимнастика.
·Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Показания к плановой операции КС:
·крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;
·крупный плод и тазовое предлежание;
·крупный плод и переношенная беременность;
·крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;
·крупный плод и миома (или пороки развития матки);
·крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;
·крупный плод и отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).
План ведения родов через естественные родовые пути:
·мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
·ведение партограммы;
·повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;
·своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;
·внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
·своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом
матери (приём Вастена и Цангемейстера);
·профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.
При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плодароды следует закончить экстренной операцией КС. При интранатальной гибели плода выполняют краниотомию.
Новорождённых с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении раннейнеонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм, асфиксии, патологии деятельности ЦНС иметаболических расстройств.
