Полость рта . У ребенка полость рта очень мала и имеет некоторые особенности. Относительно большой язык во время сосания движется во рту наподобие поршня, создавая отрицательное давление, вследствие чего ребенок высасывает молоко из груди.

Складки слизистой оболочки на верхних и нижних деснах, поперечные валики на слизистой оболочке губ, которые образуются у ребенка во время сосания, помогают ему плотно захватывать сосок губами и деснами. При переходе на кормление с ложечки или из бутылочки эти образования исчезают.

В толще щек имеются плотные жировые подушечки, которые хорошо сохраняются у детей даже при значительном исхудании. Они придают щекам известную упругость, благодаря чему они не втягиваются внутрь во время сосания.

Слизистая оботочка полости рта у ребенка чрезвычайно нежна, богата кровеносными сосудами, суха и поэтому легко ранима.

Слюнные железы начинают функционировать с момента рождения, но в первые месяцы количество выделяемой слюны очень незначительно. Примерно с 4-го месяца слюноотделение значительно усиливается, и у ребенка в это время часто наблюдается слюнотечение изо рта. так как он не успевает проглатывать выделяющуюся слюну.

У здорового доношенного ребенка уже к моменту рождения вполне развит рефлекс сосания и глотания. Сосание - это сложный акт, состоящий из нескольких моментов: губы ребенка плотно обхватывают сосок и часть околососкового кружка, образуется замкнутое пространство; при опускании нижней челюсти во рту создается отрицательное давление, в то же время ребенок сжимает челюстями околосковый кружок, происходит рефлекторное ослабление жома и молоко поступает в полость рта ребенка. В акте сосания активное участие принимают губы, язык, жевательные мышцы и нижняя челюсть.

Во время сосания выделяются слюна и пищеварительные соки. Энергичное сосание способствует усилению деятельности молочной железы и выделению молока.

Изо рта пища быстро поступает в пищевод . Длина пищевода у детей относительно больше, чем у взрослых. Расстояние от альвеолярного отростка до кардии желудка у новорожденного равно 17 см, в 1 год - 20 см, в 2 года - 25 см, в 4 года-30 см. Слизистая оболочка пищевода нежна, богата сосудами, железы в ней почти отсутствуют. Мышечный слой развит недостаточно. При глотании возникает перистальтика, не переходящая на желудок.

Желудок . У ребенка раннего возраста желудок имеет свои анатомо-физиологические особенности. Расположен он в левом подреберье, и только пилорическая его часть находится вблизи средней линии. У грудного ребенка желудок занимает скорее горизонтальное положение; когда ребенок начинает ходить, желудок принимает более вертикальное положение. Мышечный слой его стенки недоразвит. Очень важной особенностью является недоразвитие дна желудка.

По мере переваривания пища, благодаря желудочной перистальтике при рефлекторном размыкании привратника небольшими порциями поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку , где происходит пищеварение под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, поступающей из печени.

Поджелудочная железа . У ребенка в первые месяцы жизни поджелудочная железа имеет незаконченное строение; она обильно снабжена сосудами, бедна соединительной тканью.

Поджелудочная железа, помимо инсулина, который является основным регулятором углеводного обмена, вы деляет панкреатический сок, поступающий в двенадцатиперстную кишку. Панкреатический сок содержит ряд ферментов: трипсин, переваривающий белки, диастазы, расщепляющие углеводы, и липазу, расщепляющую жиры. Активность этих ферментов с возрастом увеличивается. Секрецию поджелудочной железы усиливают жиры, вода. Большое значение имеет кислотность содержимого желудка, поступающего в двенадцатиперстную кишку.

Дуоденальный сок представляет собой смесь желудочного сока, секрета поджелудочной железы и печени.

Количество сока поджелудочной железы колеблется в больших пределах. Сок поджелудочной железы натощак имеет нейтральную реакцию; на высоте переваривания она становится шелочной. Переваривание пищи заканчивается в топких Фишках под воздействием кишечного сока.

Кишечник . Длина кишечника у грудного ребенка относительно велика: она превосходит длину тела в 6 раз (у взрослого - в 4 раза). Слизистая оболочка кишечника хорошо развита, нежна, богата кровеносными сосудами и лимфатическими узлами, имеет хорошо развитые ворсинки по всей длине тонких кишок. Мышечный стой кишечной стенки развит недостаточно.

Печень . У детей грудного возраста печень имеет относительно большие размеры. Клетки печени достигают полного развития только к 8 годам. Печень очень полнокровна. Вес печени удваивается к 10 месяцам, утраивается к 3 годам.

Печень начинает функционировать уже во внутриутробном периоде, но желчеобразование у детей раннего возраста нескатько меньше, чем у взрослых. Желчь содержит мало желчных кислот, таурохолевая кислота в ней преобладает над гликохолевой. Это имеет положительное значение для детского организма, так как таурохолевая кислота обладает более сильным антисептическим действием. Печень выполняет разнообразные и очень важные функции. Продуцируя желчь (которая поступает в двенадцатиперстную кишку), печень участвует в пищеварении; наряду с этим печень играет важную роль во всех видах обмена: белковом, жировом, углеводном, водном, витаминном. Печень является депо питательных веществ - гликогена, жира и белка, а также выполняет важную барьерную, антитоксическую функцию, обезвреживая в организме токсины и другие вредные вещества.

Вследствие полнокровия и незаконченности развития печень ребенка чутко реагирует на инфекции и интоксикации увеличением размеров и изменением основных функций.

Полость рта представляет начальную часть пищеварительного тракта. Она ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу диафрагмой рта, по бокам — щеками.

У грудных детей полость рта имеет особенности строения в связи с приспособлением к акту сосания. Размеры полости рта у ребенка первого года жизни относительно малы. Альвеолярные отростки челюстей недоразвиты, выпуклость твердого нёба слабо выражена, мягкое нёбо расположено более горизонтально, чем у взрослого человека.

На твердом нёбе новорожденного отсутствуют поперечные складки. Слизистая оболочка полости рта нежная, в ней много кровеносных сосудов, поэтому она выглядит ярко-красной с лёгким матовым оттенком. Язык относительно большой и почти полностью заполняет ротовую полость. Мышцы языка и губ хорошо развиты. На языке имеются все виды сосочков, число которых увеличивается в течение первого года жизни.

В теле языка много отностиельно широких лимфатических капилляров. На деснах заметно валикообразное утолщение — десенная мембрана, представляющая собой дупликатуру слизистой оболочки. Слизистая губ имеет поперечную складчатость. В толще щек отграничены довольно плотные жировые подушечки (за счет содержащихся в них тугоплавких жиров), называемые комочками Биша.

Жевательные мышцы хорошо развиты. Все эти особенности полости рта важны для обеспечения акта сосания. Сосательный рефлекс в полной мере выражен у зрелых доношенных новорожденных детей.

Слюна способствует лучшей герметизации ротовой полости при сосании. Слюнные железы у новорожденных развиты слабо, они богато васкуляризированы и созревают довольно быстро. Слюна имеет значение в переваривании углеводов (амилаза появляется в слюне сначала в околоушных, а к концу второго месяца и в других слюнных железах) и формировании пищевого комка, обладает бактерицидным действием.

Ферментативная обработка пищи в полости рта осуществляется с помощью содержащихся в слюне ферментов – амилаз, пептидаз и др. При кормлении молоком пища быстро продвигается в желудок и не успевает подвергнуться ферментативному гидролизу.

Активность ферментов слюны значительно увеличивается в возрасте от одного года до 4 лет. Выраженность секреции зависит от характера питания. Слюны при искусственном вскармливании выделяется больше, чем при естественном вскармливании. Смачивая слизистые оболочки, слюна содействует герметизации полости рта во время акта сосания. Она также способствует пенообразованию, смачиванию густой пищи, которая в смеси со слюной легче проглатывается. Молоко, смешанное со слюной, створаживается в желудке более мелкими, нежными хлопьями. Содержание в слюне лизоцима обусловливает её защитное, бактерицидное действие.

Пищевод у новорождённого ребёнка чаще имеет воронкообразную форму, расширение воронки обращено вверх. Постепенно, по мере роста и развития ребёнка, форма пищевода становится такой же, как у взрослого, т.е. воронкой, направленной вершиной вниз. С практической точки зрения принято приводить нормы, учитывая не истинную длину пищевода, а расстояние от зубных дуг до входной части желудка. Это расстояние с возрастом увеличивается, составляя у ребёнка в возрасте одного месяца 16,3 – 19,7см, в возрасте 1,5-2лет – 22 -24,5 , к 15-17 годам достигая размеры взрослого человека – 48- 50см. Абсолютная длина пищевода у новорождённых детей равна 10-11см, к концу 1-го года жизни она достигает 12 см, к 5 годам -16 см, к 10 годам -18 см, к 18 годам – 22 см, у взрослого составляет 25-32 см. В грудном возрасте эластическая и мышечная ткань пищевода развиты слабо, в слизистой оболочке много кровеносных сосудов, железы почти полностью отсутствуют. Кардиалый сфинктер, функционально разделяющий желудок и пищевод, у детей грудного возраста неполноценен, что вызывает сброс содержимого из желудка в пищевод и может приводить к срыгиваниям и рвоте. Формирование кардиального отдела завершается к 8 годам жизни.

Желудок

у детей первых месяцев жизни имеет горизонтальное положение. Тонус его упругий. Физиологический объем желудка меньше анатомической вместимости. Желудок грудного ребенка отличается относительно слабым развитием мышечного слоя кардиального отдела и дна и хорошо развитым пилорическим отделом. Желудочные железы, в основном вырабатывающие пепсин (главные клетки) и соляную кислоту (обкладочные клетки), слабо развиты. С началом энтерального питания количество желез увеличивается.

У новорожденных и детей грудного возраста имеется морфологическая и функциональная незрелость секреторного аппарата желудка, что проявляется низким объёмом секреции желудочных желез и качественными особенностями желудочного сока. У детей первых месяцев жизни наблюдается почти полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке; рН в основном определяется водородными ионами не соляной, а молочной кислоты. Желудочные железы новорожденного синтезируют несколько изоформ пепсина, из которых наибольшее количество приходится на фетальный пепсин, проявляющий максимальную активность при рН 3,5. При этом его действие на белки, в том числе створаживающее, выражено в 1,5 раза сильнее, чем у собственно пепсина.

К концу первого года протеолитическая активность возрастает в 3 раза (но остаётся в 2 раза ниже, чем у взрослых). Низкий кислотно-пептический потенциал желудка у детей первых месяцев жизни обеспечивает сохранность иммунных факторов защиты (особенно секреторного JgA), лимфоидных клеток и макрофагов, содержащихся в грудном молоке. Это предохраняет ребёнка после рождения от массивной бактериальной инвазии в период, когда собственный активный местный иммунитет лишь начинает формироваться. За счёт липазы желудочного сока подвергаются расщеплению эмульгированные жиры молока, чему способствует низкая кислотность сока.

Моторная деятельность желудка и кишечника у детей первых лет жизни замедлена по ритму и скорости распространения волн сокращений, перистальтика вялая, что связано как с недостаточным развитием нервно-гуморальных механизмов, так и со слаборазвитым мышечным слоем стенки желудка и кишечника. У рожденного отсутствует голодная моторика желудка. Скорость эвакуации пищевого химуса зависит от многих факторов, прежде всего, от состава молока, прикорма и эффективности переваривания пищевых веществ. При искусственном вскармливании резко увеличивается время желудочной и кишечной эвакуации. При одинаковом объёме грудного молока и искусственной смеси время задержки пищевого химуса в последнем случае увеличивается до 3-4 часов, смеси с дополнительным содержанием жиров эвакуируются из желудка через 6-6,5 часов.

Двенадцатиперстная кишка

Сок двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь секрета кишечника, поджелудочной железы, желчи и желудочного сока.

Сок поджелудочной железы содержит протеолитические ферменты (трипсиноген, хемотрипсин, аминопептидазу, коллагеназу, карбоксипептидазу, эластазу), липазу, расщепляющую жиры, и амилазу, гидролизирующую углеводы до дисахаридов.

Панкреатические протеазы поступают в кишечник в неактивном состоянии и активируются ферментом, вырабатываемым слизистой оболочкой кишечника – энтерокиназой. При этом трипсиноген превращается в трипсин, расщепляющий белки и полипептиды до аминокислот. Активность трипсина и хемотрипсина относительно низка у новорождённых и ещё меньше у недоношенных детей. Панкреатическая липаза поступает в двенадцатиперстную кишку в активнов состоянии. Желчные кислоты усиливают её действие. Желчь способствует эмульгированию жиров, которые затем расщепляются с помощью липазы до глицерина и жирных кислот. Концентрация панкреатической липазы в дуоденальном соке у новорождённых относительно низкая в связи с недоразвитием ацинарного аппарата железы, к 5 годам становится такой же, как у взрослых. Амилаза гидролизует крахмал и гликоген до дисахаридов. Из дисахаридаз мальтаза расщепляет мальтозу до глюкозы, сахараза — сахарозу до глюкозы и фруктозы. Активность этих ферментов у детей появляется очень рано и бывает сниженной только у недоношенных детей.

Кроме ферментов, в панкреатическом соке содержатся другие органические (альбумины, глобулины, слизь) и неорганические вещества (ионы натрия, калия, кальция, фосфора, хлора; микроэлементы – цинк, медь, марганец и др.).

Регуляторное влияние оказывают гастроинтестинальные гормоны: секретин, панкреозимин, холецистокинин, гепатокринин, энтерокинин и их комплексы. Секретин, образующийся под действием соляной кислоты в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, активизирует образование и выделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов. Панкреозимин стимулирует ферментоотделение. Холецистокинин проявляет активность в комплексе с панкреозимином, вызывая стимуляцию секреции поджелудочной железы и сокращение желчного пузыря.

Следует обратить внимание на то, что к моменту рождения ребёнка в тонком кишечнике синтезируются все регуляторные пептиды, имеющиеся у взрослого: гастрин, секретин, энтероглюкагон, мотилин, соматостатин, нейротензин, гастроингибирующий пептид, вазоактивный интестинальный пептид.

АФО кишеника

Тонкая кишка отличается вариабельностью формы и размеров у детей раннего возраста. Длина кишечника и расположение его отделов во многом зависят от тонуса кишечной стенки и характера пищи.

У детей раннего возраста, кроме относительно большой общей длины, кишечные петли лежат более компактно, так как брюшную полость в этом периоде в основном занимает относительно большая печень, а малый таз не развит. Только после первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится постоянным. Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном, состоящим из двух створок и уздечки. Верхняя створка низкая и длинная, расположена косо; нижняя – выше и короче, расположена вертикально.

У детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, предрасполагая к дисбиозу.

Полостное и мембранное пищеварении

Кишечное пищеварение у детей в настоящее время разделяют на три основных типа: внеклеточное (полостное), мембранное (пристеночное), и внутриклеточное.

Слизистая тонкого кишечника имеет много складок, микроворсинок, за счет чего увеличивается всасывательная поверхность кишечника. Гидролиз и всасывание на поверхности слизистой тонкого кишечника выполняют энтероциты. Со стороны просвета кишечника микроворсинки покрыты белковолипогликопротеидным комплексом – гликокаликсом, содержащим лактазу, эстеразу, щелочную фосфотазу и пр. ферменты.

Гидролиз и всасывание, осуществляемое на мембране «щеточной каймы» энтероцитов, называется мембранным или пристеночным пищеварением.

У детей первых месяцев жизни интенсивность полостного пищеварения низкая.

Полостное пищеварение в тонком кишечнике осуществляется за счет секретов поджелудочной железы, печени, кишечного сока, содержащих ферменты гидролиза белков, жиров, углеводов (энтерокиназы, щелочной и кислой фосфатазы, эрипсина, липазы, амилазы, мальтазы, лактазы, сахаразы, лейцин-аминопептидазы и др.).

Гидролиз и всасывание осуществляются, в основном, в проксимальном отделе тонкой кишки (у детей первых месяцев жизни – во всем тонком кишечнике). Особенно активны в полостном пищеварении энтерокиназа и щелочная фосфатаза . Из дисахаридаз для пищеварения грудных детей особенно важен кишечный фермент лактаза, расщепляющий лактозу (молочный сахар) на глюкозу и галактозу. Активность его у детей раннего возраста высокая, затем в течение жизни деятельность лактазы постепенно снижается. При врождённой недостаточности активности лактазы (лактазная недостаточность) молочный сахар поступает в неизменённом виде в толстую кишку, где подвергается разложению сахаролитической микрофлорой с образованием большого количества ангидридов и газов, в результате чего у ребёнка развивается синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции), наблюдаются диспепсические расстройства.

Все отделы тонкого кишечника грудного ребенка обладают высокой гидролитической и абсорбционной способностью. Кроме того, у детей первых недель жизни относительно высоко развит пиноцитоз энтероцитами слизистой оболочки кишечника. Белки молока могут переходить в кровь ребенка в неизменном виде. Этим отчасти можно объяснить частоту аллергических диатезов при раннем искусственном вскармливании. У младенцев, вскармливаемых грудным молоком, гидролиз пищевых веществ начинается ещё в полости рта за счёт ферментов материнского молока – аутолитическое пищеварение.

Толстый кишечник

Развитие толстого кишечника к рождению ребенка не заканчивается. Мышечные ленты толстого кишечника у новорожденных едва заметны, а гаустры отсутствуют до 6 мес. У детей до 4 лет восходящая ободочная кишка по своей длине больше нисходящей. В связи с относительно большей длиной толстого кишечника и выше перечисленными особенностями, у детей может быть склонность к запорам.

Слизистая оболочка толстой кишки не вырабатывает полостных ферментов. Пищеварение здесь может осуществляться лишь за счёт ферментов, проникающих из верхних отделов кишечника. Остатки пищи в толстой кишке расщепляются в основном в результате деятельности микробной флоры. В толстой кишке продолжается всасывание воды и пептидов, сахаров, органических кислот, хлоридов.

Прямая кишка у детей первых месяцев жизни относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного почти не развита ампула прямой кишки. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, не развита жировая клетчатка, в связи с чем она плохо фиксирована. Поэтому детей грудного возраста нельзя рано высаживать на горшок.

Анатомо-физиологические особенности печени у детей

У новорождённых печень является одним из самых крупных органов и составляет 4,4% массы тела. Она занимает почти половину объёма брюшной полости. В постнатальном периоде рост её замедляется и отстаёт от скорости увеличения массы тела. У детей первых 6 месяцев жизни печень выступает из-под края рёберной дуги на уровне правой сосковой линии на 2-3 см, в возрасте 1,5 — 2лет – на 1,5см, 3-7 лет – на 1,2см. Печень удерживается в определённом положении связками и частично соединительной тканью, расположенной в области внебрюшинного поля. В силу несовершенного строения связочного аппарата печень у детей очень подвижна.

Печень – один из основных органов кроветворения в антенатальном периоде. У новорождённого кроветворные клетки составляют около 5% объёма печени, количество их с возрастом уменьшается. Печень депонирует кровь, в ней может накапливаться до 6% всей крови, занимая до 15% объёма печени. Это крупнейший железистый орган пищеварительной системы, продуцирующий желчь. В структуре органа различают несколько сегментов, отграниченных элементами фиброзной капсулы. Дольчатое строение выявляется к году. Гистологически к 8 годам печень становится почти такой же, как и у взрослых. Желчный пузырь у новорождённых имеет веретенообразную форму, а у старших детей – грушевидную. В возрасте до 5 лет дно его проецируется вправо от средней линии на 1,5-2см ниже рёберной дуги.

Методы оценки функции печени.

1. Синтетическая функция печени

• Альбумин 35 — 52 г/л – основной белок крови, выполняющий транспортную функцию и обеспечивающий поддержание онкотического давления.
• Протромбин по Квику норма -70 — 120 %. (другое название – протромбиновое время) и международное нормализованное соотношение (МНО, INR) 0,8 — 1,2 – основные показатели, используемые для оценки внешнего пути свертываемости крови (фибриногена, протромбина, фактора V, VII и X).
• Холестерин. Гиперхолестеринемия является характерной чертой печеночного холестаза, наблюдающегося при желчнокаменной болезни, первичном склерозирующем холангите, вирусном гепатите, первичном билиарном циррозе и некоторых других заболеваниях.

2. Обменная функция печени

• АЛТ < 37 Ед/л и АСТ < 44 Ед/л – ферменты, необходимые для метаболизма аминокислот. АЛТ является более специфичным маркером заболеваний печени, чем АСТ. При вирусных гепатитах и токсическом поражении печени, как правило, наблюдается одинаковое повышение уровня АЛТ и АСТ. При алкогольном гепатите, метастазах в печень и циррозе печени наблюдается более выраженное повышение АСТ, чем АЛТ.
• Щелочная фосфатаза, ЩФ, – еще один ключевой фермент печени, катализирующий перенос фосфатных групп между различными молекулами.
• Гамма-глютамилтранспептидаза, гамма-ГТ, – фермент печени, катализирующий перенос гамма-глутамильной группы глутатиона на другие молекулы.

3. Экскреторная функция печени

• Билирубин

Желчь образуется в печени, накапливается в желчном пузыре и, попадая в двенадцатиперстную кишку, под влиянием пищевых раздражителей способствует ощелачиванию пищевой кашицы, поступившей из желудка, эмульгирует жиры, усиливает перистальтику кишечника. У детей желчь бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином и солями, насыщена пигментами и муцином. В ней содержится относительно больше таурохолевой кислоты, в то время как у взрослых – гликохолевой. Таурохолевая кислота обладает более выраженными бактерицидными свойствами, в связи с чем у детей грудного и раннего возраста бактериальные и воспалительные процессы в желчевыводящих путях развиваются редко.

Поджелудочная железа является второй по величине железой (после печени) желудочно-кишечного тракта, продуцирующей основные пищеварительные ферменты. У новорождённых она гладкая, похожая на призму, к 5-6 годам консистенция её уплотняется, поверхность становится бугристой и принимает такую же форму, как у взрослого. У новорождённых поджелудочная железа относительно мобильна. С возрастом формирование соединительнотканных связок ограничивает её подвижность.

Самым простым и доступным методом оценки пищеварительной системы является характеристика стула.

Термином «меконий» обозначают всё содержимое кишечника ребёнка, накопившееся перед родами и до первого прикладывания к груди. Состав мекония представлен клетками кишечного эпителия, остатками проглоченных околоплодных вод со слущенными клетками кожи и сыровидной смазки, желчью, секретом кишечника и поджелудочной железы. Объём мекония составляет 60-200г., и чаще всего он отходит в первые 12 часов. При исследовании химического состава мекония в нём обнаруживается небольшое количество жира и почти не выявляется белка.

Стул у ребенка на естественном вскармливании 4-6 раз в сутки, золотисто- желтого цвета, зеленеет при стоянии, ароматического запаха, мазевидной консистенции, неоформленный, содержит единичные лейкоциты и эпителиальные клетки.

При искусственном вскармливании стул от 1 до 3 раз в сутки, золотисто-желтого цвета, крошковатый, сухой, лейкоциты единичные; определяются эпителиальные клетки, капли жира.

Данные копрологического исследования.

Реакция кала слабо щелочная реакция PH=6,2 – 7,2. Основная масса – детрит. Мышечные волокна переваренные (+), мыла (+), может быть непереваренная клетчатка, переваренная клетчатка (+).

Становление кишечной микрофлоры .

Ребёнок рождается со стерильным желудочно-кишечным трактом. Первая фаза формирования его микрофлоры называется асептической. Человек и млекопитающие животные устроены так, что в момент появления на свет новорожденный автоматически обсеменяется естественной микрофлорой материнского организма, т.е. значительная колонизация ребенка микробами начинается уже в течение родов, закончив тем самым его относительно стерильное внутриутробное существование.

Во вторую (длительностью 2-4 дня) фазу происходит активное заселение желудочно-кишечного тракта микроорганизмами. При физиологических родах источником первичной контаминации становятся родственные в антигеном отношении организму ребенка (поэтому обладающие максимальной способностью к приживлению) микроорганизмы из микрофлоры влагалища, кишечника и кожи матери. Поэтому излишняя забота о «стерильности» условий для новорожденного при родах может быть первым шагом на пути к дисбиозам. Рождение путем кесарева сечения способствует возникновению определенной доли дисбиозов у ребенка.

Заселение кишечника новорожденных бифидофлорой тесно связано с грудным вскармливанием. Сначала в испражнениях новорожденного появляется разнообразная флора, преимущественно кокковая, а также грамположительные палочки, нередко встречаются протей, клебсиелла и другие микроорганизмы. Микробный пейзаж в это время зависит от степени обсеменения окружающей среды и выделения тех или иных микроорганизмов у матери и персонала, ухаживающего за новорожденными.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, бифидобактерии составляют 98% от всей микрофлоры кишечника. К факторам, способствующим росту бифидофлоры в кишках, относятся а-лактоза молока, бифидос-фактор 1 (N-ацетил-а-глюкозамин) и др. После термической обработки женского молока активность их снижается. Важную защитную роль играют также лизоцим иIgAженского молока, обеспечивающие пассивный местный иммунитет у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Третья фаза становления характеризуется стабилизацией микрофлоры, при этом основной становится бифидофлора. Длительность третьей фазы зависит от многих условий. Так, она затягивается у недоношенных детей, при позднем начале грудного кормления и раннем прикорме (у детей, питающихся материнским молоком, в 1 г кала содержится 10 9 – 10 10 бифидобактерий, а у находящихся на искусственном вскармливании – 10 7 – 10 6 и меньше).

Во многом становление микрофлоры у детей связано с состоянием матери: период стабилизации удлиняется при патологии беременности, родов, некоторых заболеваниях беременных женщин. Наиболее значимыми факторами риска развития дисбиоза кишечника у детей раннего возраста являются позднее прикладывание их к груди матери, перевод на смешанное и искусственное вскармливание. Подтверждено, что в таких случаях формирование бифидофлоры отодвигается во времени, в микробиоценозе кишечника почти в равных соотношениях находятся кишечные палочки, энтерококки, стафилококки и лактобактерии. Такие дети чаще, чем получающие материнское молоко, страдают кишечными заболеваниями. Для сохранения бифидофлоры имеет значение количество получаемого ребенком женского молока: если оно составляет не менее 1/3 общего суточного рациона, то в кишках будут преобладать бифидобактерии.

Кишечная микрофлораимеет большое значение для растущего детского организма:

— обеспечение колонизационной резистентности организма, то есть сдерживание роста и размножения в нем патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

— участие в синтетической, пищеварительной, дезинтоксикационной и других функциях кишечника;

— стимуляция синтеза биологически активных веществ (α-аланина, 5-аминовалериановой и гамма-аминомасляной кислоты, а также медиаторов), влияющих на функцию желудочно-кишечного тракта, печени, сердечно-сосудистой системы, кроветворения и др.;

— поддержание достаточных уровней лизоцима, секреторных иммуноглобулинов, в основном IgA, интерферона, цитокинов, пропердина и комплемента для осуществления иммунологической защиты организма;

— морфокинетическое действие и усиление физиологической активности желудочно-кишечного тракта.

В таблице 28 представлены показатели бактериологического исследования кишечника детей и взрослых.

афо желудочно-кишечного тракта у детей

Закладка организации пищеварения происходит на ранней стадии эмбрионального развития. Уже к 7-8 дню из эндодермы → первичная кишка, из которой на 12-ый день образуются 2 части: внутризародышевая (будущий пищеварительный тракт), внезародышевая (желточный мешок).

С 4 недели эмбриогенеза начинается образование различных отделов:

из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть 12-перстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени;

из средней кишки формируется часть 12-перстной кишки, тощей и подвздошной кишок;

из задней – развиваются все отделы толстой кишки.

афо

Полость рта имеет особенности, обеспечивающие акт сосания:

относительно малый объем полости рта;

большой язык;

хорошее развитие мышц рта и щёк;

валикообразные дупликатуры слизистой оболочки десен;

жировые тела (комочки Беша);

слюнные железы недостаточно развиты.

Пищевод к рождению сформирован. Вход в пищевод у новорожденного на уровне между III и IV шейными позвонками, в 12 лет – на уровне VI-VII позвонков. Воронкообразной формы. Длина пищевода с возрастом увеличивается. Анатомические сужения выражены слабо.

Переход пищевода в желудок во все периоды детства на уровне X-XI грудных позвонков.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально. По мере того, как ребенок начинает ходить ось желудка становится вертикальной.

у новорожденных слабое развитие дна и кардиального отдела

кардиальный сфинктер развит очень слабо, а пилорический функционирует удовлетворительно  склонность к срыгиванию;

в слизистой мало желез  секреторный аппарат развит недостаточно и функциональные способности его низкие;

состав желудочного сока такой же, но кислотная и ферментная активность более низкие;

основной фермент желудочного сока – химозин (сычужный ферменты), обеспечивающий створаживание молока;

липазы мало и низкая ее активность;

сроки эвакуации пищи из желудка зависят от вида вскармливания;

моторика ЖКТ замедлена, перистальтика вялая;

физиологический объем меньше анатомической вместимости и при рождении составляет 7 мл. На 4-е сутки – 40-50 мл, к 10 дню – до 80 мл. К концу 1 года – 250 мл, к 3 годам – 400-600 мл. В возрасте 4-7 лет емкость желудка увеличивается медленно, к 10-12 годам она составляет 1300-1500 мл.

С началом энтерального питания быстрыми темпами начинает возрастать количество желудочных желез. Если у плода на 1 кг массы тела приходится 150-200 тыс.желез, у 15-летнего – 18 млн.

Pancreas  к рождению pancreas окончательно не сформирована;

при рождении масса  3 г, у взрослого в 30 раз больше. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периода.

в раннем возрасте поверхность железы гладкая, а к 10-12 годам появляется бугристость, что обусловлено выделением границ долек. У новорожденных наиболее развита головка поджелудочной железы;

внутриутробно начинает секретироваться трипсин, химотрипсин; с 12 недели – липаза, фосфолипаза А; амилаза лишь после рождения;

секретивная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту;

Печень  паренхима мало дифференцирована;

долчатость выявляется только к 1 году;

к 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени как у взрослых;

несостоятельна ферментативная система;

к рождению печень является одним из самых крупных органов (1/3 - 1/2 объема брюшной полости, а масса = 4,38% от общей массы); левая доля очень массивна, что объясняется особенностями кровоснабжения;

фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и эластические волокна;

у детей 5-7 лет нижний край выходит из-под края правой реберной дуги на 2-3 см;

в составе печени у новорожденного больше воды, в то же время меньше белка, жира, гликогена;

имеются возрастные изменения микроструктуры клеток печени:

у детей 1,5% гепатоцитов имеют 2 ядра (у взрослых – 8,3%);

гранулярный ретикулум гепатоцита развит в меньшей степени;

много свободно лежащих рибосом в эндоплазматической сети гепатоцита;

в гепатоците обнаруживается гликоген, количество которого увеличивается с возрастом.

Желчный пузырь у новорожденного скрыт печенью, имеет веретенообразную форму  3 см. Желчь по составу отличается: бедна холестерином; желчными кислотами, содержание желчных кислот в печеночной желчи у детей в возрасте 4-10 лет меньше, чем у детей первого года жизни. В возрасте 20 лет их содержание вновь достигает прежнего уровня; солями; богата – водой, муцином, пигментами. С возрастом меняется соотношение гликохолевой и таурохолевой кислот: увеличение концентрации таурохолевой кислоты повышает бактерицидность желчи. Желчные кислоты в гепатоците синтезируются из холестерина.

Кишечник относительно длинее по отношению к длине тела (у новорожденного 8,3:1; у взрослого 5,4:1). У детей раннего возраста, кроме того, кишечные петли лежат более компактно, т.к. малый таз не развит.

у детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку;

благодаря слабой фиксации слизистой оболочки прямой кишки у детей нередко может возникать ее пролапс;

брыжейка более длинная и легкорастяжимая легко = перекруты, инвагинация;

сальник короткий  перитонит разлитой;

особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют более высокую всасывательную способность и вместе с тем недостаточно барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой для токсинов, микробов;

У детей всех возрастов высока мальтазная активность слизистой оболочки тонкой кишки, в то время как сахаразная активность ее значительно ниже. Лактазная активность слизистой, отмеченная на первом году жизни, с возрастом постепенно падает, сохраняясь на минимальном уровне у взрослого. Дисахаридазная активность у детей старшего возраста наиболее выражена в проксимальных отделах тонкого кишечника, где в основном всасываются моносахариды.

У детей старше 1 года, как и у взрослых, продукты гидролиза белка всасываются преимущественно в тощей кишке. Жиры начинают всасываться в проксимальном отделе подвздошной кишки.

В тонком кишечнике всасываются витамины и минеральные вещества. Проксимальные его отделы являются главным местом всасывания нутриентов. Подвздошная же кишка является резервной зоной всасывания.

Длина толстого кишечника у детей разного возраста равна длине тела ребенка. К 3-4 годам строение отделов толстого кишечника ребенка становится сходным с анатомией соответствующих отделов кишечника взрослого.

Сокоотделение железами толстого кишечника у детей выражено слабо, но оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой.

двигательная активность очень энергичная (учащение акта дефекаций).

К рождению все ферменты мембранного пищеварения , обладают высокой активностью, топография ферментативной активности на протяжении тонкого кишечника или дистальный сдвиг, что понижает резервные возможности мембранного пищеварения. В то же время внутриклеточное пищеварение , осуществляемое пиноцитозом у детей 1-го года жизни, выражено значительно лучше.

Транзиторный дисбактериоз проходит самостоятельно с 4-го дня

в 60-70% - патогенетический стафилококк

у 30-50% - энтеробактериальный, Candida

10-15% - протей

Испражнения:

Меконий (содержимое кишечника, I. Фаза асептическая (стерильная).

накопившееся перед родами и до II. Фаза заселения флорой (дисбактери-

первого прикладывания к груди; оз совпадает с токсического эритермой).

состоит из клеток кишечного III. Фаза вытеснения флоры бифидобак-

эпителия, околоплодных вод). терий.

Переходный стул (после 3-го дня)

Стул новорожденного (с 5-го дня

рождения).

Особенности пищеварения у детей

К рождению слюнные железы сформированы, но секреторная функция в течение 2-3 месяцев низкая. -амилаза слюны низкая. К 4-5 месяцам наблюдается обильное слюноотделение.

К концу 1-го года в желудочном соке появляется соляная кислота. Среди протеолитических ферментов преобладает действие ренина (химозин) и гастриксина. Относительно высокая активность желудочной липазы.

К рождению эндокринная функция поджелудочной железы незрелая. Панкреатическая секреция быстро нарастает после введения прикорма (при искусственном вскармливании функциональное созревание железы опережает таковое при естественном). Особенно низкая амилолитическая активность.

Печень к рождению относительно велика, но незрела в функциональном отношении. Выделение желчных кислот невелико, в то же время печень ребенка первых месяцев жизни обладает большей «гликогенной емкостью».

Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение. Особое значение приобретает мембранное пищеварение , ферменты которого обладают высокой активностьЮ топография ферментативной активности на протяжении тонкой кишки у новорожденных имеют дистальный сдвиг, что уменьшает резервные возможности мембранного пищеварения. В то же время внутриклеточное пищеварение , осуществляемое пиноцитозом, у детей 1-го года выражено значительно лучше, чем в более старшем возрасте.

На протяжении 1-го года жизни происходит быстрое развитие дистантного пищеварения , значение которого с каждым годом возрастает.

Дисахариды (сахароза, мальтоза, изомальтоза) подвергаются, как и лактоза, гидролизу в тонкой кишке соответствующими дисахаридазами.

В эмбриональном периоде основным видом питания является гистотроф-ное (после имплантации бластоцита зародыш питается секретом слизистой оболочки матки, а затем материалом желточного мешка), а после образова­ния плаценты (со II -III месяца внутриутробного развития) - гемотрофное (за счет трансплацентарного транспорта питательных веществ от матери пло­ду). Основой на этой стадии является внутриклеточное пищеварение. На фоне гемотрофного питания, начиная с 16 -20-й недели, проявляется деятельность собственно органов пищеварения, что выражается в амниотрофном питании. Плод начинает энтерально получать питательные вещества: белок, глюкозу, воду, минеральные соли и др. Появление протеолитической и аминопептидаз-ной активности тонкой кишки отмечается с 8-й недели, причем преимуще­ственно в дистальной половине. Дисахаридазная активность формируется не­сколько позже протеазной. С V-VI месяца беременности увеличивается активность мальтазы, которая становится максимальной на VIII месяце. Не­сколько позже нарастает сахаразная активность и с VIII - IX лунного месяца - лактазная, причем к рождению ребенка активность лактазы достигает макси­мума.

Темп развития органов пищеварения к рождению быстро нарастает, од­нако даже у новорожденного остается относительная функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудоч­ной железы, печени и других органов, сек­реты которых обеспечивают дистантное пи­щеварение. Поэтому лактотрофное питание является важнейшим этапом адаптации но­ворожденного к внеутробному существова­нию в первые дни, недели и месяцы жизни Молочное питание является итогом эволю­ции жизни, позволяющим разрешить, каза­лось бы, неразрешимые противоречия между огромными потребностями быстрорастущего организма и относительно низкой степенью функционально­го развития аппарата дистантного пищеварения.

Хотя к рождению ребенка слюнные железы морфологически сформиро­ваны, однако секреторная функция их в течение первых 2 - 3 мес постнатального развития низкая. Скорость слюноотделения натощак составляет всего 0,01-0,1 мл/мин, при сосании она возрастает до 0,4 мл/мин, а-Амилаза слюны у новорожденных низкая, но в последующие месяцы быстро нарастает и максимальной активности достигает к 2 -7 годам. Если в первые месяцы жизни слюна способствует лучшей герметизации ротовой полости при соса­нии, а также образованию мелких рыхлых сгустков казеина молока, то у де­тей, находящихся на искусственном вскармливании, и после введения прикор­ма, содержащего большое количество углеводов, слюна приобретает важное значение в переваривании углеводов и формировании пищевого комка. К 4 -5 мес наблюдается обильное слюнотечение, что обусловлено недоста­точной зрелостью центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания.

После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличи­вается и после рождения появляется его рефлекторное расслабление. Нейрогу-моральная регуляция желудочной секреции начинает проявляться к концу пер­вого месяца жизни. У новорожденных желудочная секреция после введения гистамина низкая (составляет 0,1-0,3 мл/мин, а интрагастральный рН не па­дает ниже 4). Лишь к концу первого года жизни секреция возрастает до 1 мл/мин, а интрагастральный рН снижается до 1,5 - 2,0, что обеспечивает оптимальное действие пепсина. Предполагают, что источником водородных ионов у двухмесячных детей является молочная кислота. Лишь с этого време­ни появляется соляная кислота. Среди протеолитических ферментов преобла­дает действие ренина (химозин) и гастриксина. В то же время у детей первого года жизни относительно высокая активность желудочной липазы, особен­ностью действия которой является способность гидролиза жиров в отсутствие желчных кислот при оптимуме действия в нейтральной или близкой к ней сре­де. Допускают, что 1 /з жиров женского молока гидролизуется в желудке. К рождению эндокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в молоке. Панкреатическая секреция довольно быстро нара­стает, особенно на первом году жизни, после введения прикорма, причем при искусственном вскармливании функциональное созревание поджелудочной же­лезы опережает таковое при естественном. Количество панкреатического сока к концу первого года возрастает в 10 раз, а в последующие годы - еще в 10 раз, достигая цифр, свойственных взрослому человеку. Аналогично сокоотде-лению происходит нарастание ферментообразования. Среди различных фер­ментов поджелудочной железы при рождении особенно низка амилолитиче-ская активность, что отражает эволюционно сложившийся механизм молоч­ного питания (в женском молоке содержится дисахарид лактоза). Активность панкреатической а-амилазы только в течение первого года жизни увеличи­вается в 25 - 50 раз, а с переходом на обычное питание, при котором 60 % по­требности в калориях начинает покрываться за счет углеводов (преимуще­ственно за счет полисахаридов), амилолитическая активность к 4-5 годам достигает цифр, свойственных взрослому человеку. Более быстро происходит увеличение активности трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы. Дина­мика активности других ферментов менее изучена.

Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном от­ношении незрела. Выделение желчных кислот, которые играют важную роль в процессе пищеварения, невелико, что, вероятно, нередко служит причиной стеатореи (в копрограмме выявляется большое количество жирных кислот, мыла, нейтрального жира) вследствие недостаточной активации поджелудоч­ной липазы. С возрастом нарастает образование желчных кислот с увеличе­нием отношения глицина к таурину (за счет снижения последнего) (табл. 45). В то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 мес) обладает большей «гликогенной емкостью», чем у взрослых.

Таблица 45. Содержание желчных кислот в дуоденальном содержимом у детей.

Примечание. 1 мг-экв=0,4 г свободной желчной кислоты.

Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение. Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осуществляемое как собственно фер­ментами энтероцитов, так и ферментами панкреатического происхождения (а возможно, слюнного и желудочного), абсорбированными различными слоями гликокаликса. Хотя к рождению ребенка все ферменты мембранного пищева­рения обладают высокой активностью, топография ферментативной активно­сти на протяжении тонкого кишечника у новорожденных имеет дистальный сдвиг, что уменьшает резервные возможности мембранного пищеварения. В то же время внутриклеточное пищеварение, осуществляемое пиноцитозом. у детей первого года жизни выражено значительно лучше, чем в более стар­шем возрасте. Таким образом, у ребенка периода новорожденности эволю­ционно сформировался особый механизм полостного пищеварения, адаптиро­ванный к лактотрофному питанию. Секрето- и ферментообразование ос­новных желез верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивающих полостное пищеварение, созревает в постнатальном периоде развития. (табл.46)

Таблица 46. Некоторые показатели активности ферментов и секреции у детей.

1 цифры приведены после стимуляции гистамином

2 цифры приведены после стимуляции секретином и панкреозимином

На протяжении первого года жизни происходит особенно быстрое разви­тие дистантного пищеварения, значение которого с каждым годом возрастает. У детей первых дней и недель жизни наряду с общими свойственными челове­ку механизмами собственного пищеварения большое значение, в некоторой степени компенсирующее недостаточность полостного пищеварения, приобрел аутолитический компонент, при котором частично гидролиз полимеров осу­ществляется за счет ферментов, содержащихся в женском молоке. Поэтому при вскармливании ребенка первых дней и недель жизни процесс пищеварения по существу является смешанным, т. е. собственно аутолитическим. Посколь­ку в полости рта молоко находится очень короткое время, оно не подвергает­ся сколько-нибудь существенным изменениям. Молоко также относительно быстро эвакуируется из желудка. Поэтому гидролиз молочного сахара в ос­новном происходит в области щеточной каймы кишечного эпителия. Там же происходит всасывание образующихся моносахаридов (галактозы и глюкозы).

Дисахариды (сахароза, мальтоза, изомальтоза) подвергаются, как и лак­тоза, гидролизу в тонком кишечнике соответствующими дисахаридазами. На процесс усвоения ди- и моносахаридов в тонком кишечнике большое влияние оказывает осмолярность пищевого химуса. Преимущественное содержание в молоке дисахаридов является по существу эволюционно развитым приспо­соблением, обеспечивающим поддержание оптимальной осмолярности химуса у детей первого года жизни.

После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и подже­лудочной железы.

Особенностью переваривания и усвоения белков у новорожденных и де­тей первых дней и недель жизни является большая доля внутриклеточного звена пищеварения, что подтверждается более легким переходом пищевого белка в неизмененном состоянии в кровь. Особенно легко переходят лактоглобулины. Казеиноген же подвергается в начале створаживанию в желудке под влиянием ренина (химозина, сычужного фермента).

Под влиянием ферментов желудочного и панкреатического сока белки расщепляются до полипептидов, которые собственно кишечными протеазами энтероцитов подвергаются дальнейшему гидролизу до составляющих их ами­нокислот. Образовавшиеся аминокислоты активируются и всасываются, при­чем имеются некоторые различия во всасывании отдельных аминокислот в за­висимости от их рН (кислые, нейтральные, щелочные). Образовавшиеся полипептиды абсорбируются путем пиноцитоза, причем его роль в процессе утилизации белка, особенно у детей первых месяцев, значительна.

После введения прикорма значение полостного гидролиза белка значи­тельно возрастает. У детей старше одного года переваривание белка не отли­чается от такового у взрослого.

У детей первых месяцев жизни переваривание жира зависит от вида вскармливания. Желудочная липаза способна расщеплять жиры, образо­ванные жирными кислотами с короткой углеродной цепью (С 12), которых много в женском молоке. Жиры с более длинной углеродной цепью расщеп­ляются под влиянием панкреатической липазы в присутствии желчных кислот. Относительная незрелость внешнесекреторной функции печени оказывает су­щественное влияние на коэффициент абсорбции жира. Абсорбция жира в тон­ком кишечнике осуществляется преимущественно в проксимальных и средних отделах. При этом происходит усвоение как жирных кислот и глицерола, так и ди- и моноглицеридов. Жирные кислоты с длинной углеродной цепью в слизистой оболочке тонкого кишечника вновь эстерифицируются и посту­пают в лимфу в виде хиломикронов. Жирные кислоты с короткой цепью угле­родных атомов не ресинтезируются и поступают в большей степени в кровь, чем в лимфу.

В тонком кишечнике происходит также абсорбция витаминов. Витамин А в основном всасывается в верхней и средней трети тонкой кишки. Витамин D также абсорбируется в тощей кишке. В проксимальных отделах усваиваются витамины С, группы В (В 1 ,В 2 , биотин, пиридоксин, пантотеновая кислота).

Итак, проксимальные отделы тонкого кишечника являются основными местами усвоения составных частей пищи. Подвздошная кишка служит ре­зервной зоной для резорбции. Только витамин В 12 и желчные кислоты утили­зируются в подвздошной кишке. В то же время следует подчеркнуть, что пре­обладание проксимальных отделов в абсорбции питательных веществ становится окончательным уже в постнатальном периоде развития. В первые же дни, недели и месяцы жизни ребенка все отделы тонкого кишечника обла­дают высокой гидролитической и абсорбционной активностью. Это, вероят­но, эволюционно сложившийся тип формирования пищеварения у человека.

У детей раннего возраста (особен­но новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта: 1) тонкая, нежная, сухая, легкора­нимая слизистая оболочка; 2) богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки; 3) недостаточно раз­витые эластическая и мышечная ткани; 4) низкая секреторная функция желе­зистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низ­ким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за сли­зистыми оболочками.

Полость рта. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни по­лость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним отно­сятся: относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее раз­витие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела (комоч­ки Биша) в толще щек, отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточ­но развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания коли­чество слюны увеличивается, в связи с чем в 3 - 4-месячном возрасте у ребен­ка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вслед­ствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года - 12 см, 10 лет - 18 см, диаметр - соответственно 7 - 8, 10и 12-15 мм, что приходится учитывать при проведении ряда лечебных и диагностических процедур.

Желудок. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. По мере того как ребенок начинает ходить, ось же­лудка становится более вертикальной. К 7 - 11 годам он расположен так же, как у взрослых (рис. 10-12). Емкость желудка у новорожденных составляет 30 - 35 мл, к 1 году увеличивается до 250 - 300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пило-рический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания («физиологическая аэрофа-гия»). В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Со­став желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, мо­лочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кис­лотность и ферментная активность значительно более низкие (табл. 3), что не только сказывается на пищеварении, но определяет и низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым тщательное соблюде­ние санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и буты­лочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудоч­ного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.

Как видно из табл. 3, показатели кислотности значительно колеблются, что объясняется индивидуальными особенностями формирования желудочной секреции и возрастом ребенка.

Определение кислотности проводится фракционным методом с использо­ванием в качестве раздражителя 7% капустного отвара, мясного бульона, 0,1 % раствора гистамина или пентагастрина. Основным действующим ферментом желудочного сока является химозин (сычужный фермент, лабфермент), обеспечивающий первую фазу пищеваре­ния - створаживание молока. Пепсин (в присутствии соляной кислоты) и липаза продолжают гидролиз белков и жиров створоженного молока. Однако значение липазы желудоч­ного сока в переваривании жиров невелико из-за крайне низкого ее содержания в нем и малой актив­ности. Восполняется этот недоста­ток липазой, которая находится в женском молоке, а также в панкре­атическом соке ребенка. Поэтому у грудных детей, получающих только коровье молоко, жиры в желудке не расщепляются. Созревание секреторного ап­парата желудка происходит рань­ше и интенсивнее у детей, находя­щихся на искусственном вскармли­вании, что связано с адаптацией организма к более трудно перева­риваемой пище. Функциональное состояние и ферментная актив­ность зависят от многих факторов: состава ингредиентов и их коли­чества, эмоционального тонуса ребенка, физической его актив­ности, общего состояния. Обще­известно, что жиры подавляют же­лудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьше­нием выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частич­но - продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых меся­цев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Так, жен­ское молоко задерживается в желудке 2 -3 ч, коровье - более длительное вре­мя (3-4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что сви­детельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.

Поджелудочная железа. У новорожденного поджелудочная железа имеет небольшие размеры (длина 5 - 6 см, к 10 годам - втрое больше), располагает­ся глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последую­щие возрастные периоды - на уровне I поясничного позвонка. Она богато ва-скуляризирована, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная чем у взрослых, со­стоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалитель­ном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет об­щий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружествен­ной реакции со стороны органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.

Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, обладает внешне-и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобу­лины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, не­обходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эластаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитических (а- и (бетта-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирую­щий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и пан-креозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатокинин и др.), вырабатываемыми слизистой двенадца­типерстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характе­ра съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осу­ществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), уча­ствующих в регуляции углеводного и жирового обменов.

Печень. У детей печень имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4 - 6% от массы тела (у взрослых - 3%). Парен­хима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется толь­ко к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро уве­личивается в размерах при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8-летнему возрасту морфологическое и ги­стологическое строение печени такое же, как у взрослых.

Печень выполняет разнообразные и очень важные функции: 1) вырабаты­вает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует мотор­ную деятельность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует пита­тельные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзогенных и эндогенных патогенных ве­ществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных ве­ществ; 4) участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов A, D, С, B12, К; 5) в период внутриутробного развития является кроветворным органом.

Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорож­денных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающего­ся при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом че­го является физиологическая желтуха.

Желчный пузырь. У новорожденных желчный пузырь расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Ти-

пичную грушевидную форму он приобретает к 6 -7 мес и достигает края пе­чени к 2 годам.

Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Харак­терной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усили­вает бактерицидный эффект желчи, а также ускоряет отделение панкреатиче­ского сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых - в 4 раза), но абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, за­трудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относи­тельно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию первичных запоров. С возрастом эти анато­мические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легко­растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации и т. д. Сальник у детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации пери­тонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из ги­стологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворси­нок и обилие мелких лимфатических фолликулов.

Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых взрослых. Процесс пищеваре­ния, начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишеч­нике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких детей в кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), но значительно менее активные. В толстом ки­шечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеноч­но под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточ­ной кайме энтероцитов 6 дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть Сахаров не подвергается ферментативному расщеплению и превращает­ся в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложе­ния (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты - в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и ак­тивный транспорт с помощью веществ-переносчиков.

Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь опреде­ляют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасыва­тельную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микробов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компо­ненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются нерасщепленными.

Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пи­щу, и перистальтических, продвигающих пищу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3 - 6 раз в сутки, затем ре­же, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2 - 3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых но­ворожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашице­образную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах. У бо­лее старших детей стул бывает оформленным, 1-2 раза в сутки.

Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стери­лен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бакте­риальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микробов увеличивается; микробная флора зави­сит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материн­ским молоком основной флорой является В. bifidum, росту которой способ­ствует (бетта-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобла­дает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно-патогенный микроорганизм. В связи с этим у детей, находящихся на искус­ственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функ­ции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и фер­ментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нару­шается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а так­же нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.