Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают три степени разгибания головки.
При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.
Вторая степень разгибания или лобное предлежание, характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.
При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ
Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем.
Переднеголовное предлежание
Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).
Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.
Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.
Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.
Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.
Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.
К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).
Лобное предлежание
Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.
Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см. Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.
Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).
Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.
Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.
Лицевое предлежание
Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.
Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.
Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.
Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.
Переднеголовное предлежание.
Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.
Механизм родов
состоит в следующем.
Первый момент родов - вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание
Второй момент - по мере опускания головки в полость таза происходит е внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок - к копчику.
Третий момент - сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибается - над промежностью рождаются теменные бугры.
Четвертый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании, Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру.
Диагностик а переднеголовного предлежания основана на следующих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежания:
1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой в малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка;
2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;
3)при переднеголовном предлежакии головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежания соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки);
4) при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания - на затылке.
Лобное предлежание плода.
Лобное предлежание обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании. Причины возникновения лобного предлежания:
1) анатомически и клинически узкий таз;
2) снижение тонуса матки и брюшного пресса;
3) боковое отклонение матки;
4) малые размеры плода;
5) укорочение пуповины.
Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой - определяется угол между спинкой плода и затылком можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовано При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, на: бровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не определяются. Механизм родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Первый момент - головка во входе в таз разгибается и в обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.
Второй момент механизма родов - опускаясь в полость таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени. Далее образуются две точки фиксации.
Третий момент -головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок
Четвертый момент -образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же как и при затылочном предлежании.
Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; при прорезывании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью которая проходит приблизительно через верхнюю челюстъ и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.
Лицевое предлежание
Лицевое предлежание - довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода. Причины возникновения такого предлежания:
1) узкий (в основном плоский) таз;
2) асимметричное сокращение правой и левой половин матки;
3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое. Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпереди - это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади - это так называемый задний вид лицевого предлежания.
Механизм родов заключается в следующем.
Первый момент механизма родов - головка во входе в таз разгибается. Лицевая линия (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом ее размере.
Второй момент - опускаясь в полость таза, головка совершает внутренний поворот
Третий момент -на тазовом дне происходит поворот ее подбородком кпереди. Во время прорезывания первым в половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами.
Четвертый момент - под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезывается лоб, темя и затылок; таким образом головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру от макушки темени до подъязычной кости.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечается (больше на одной стороне) очень сильная отечность щеки, носа. губ, иногда кровоподтеки. Новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.
Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой - ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы. При ягодичном предлежании пальпируют кончик, крестец, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью повреждений и преждевременных дыхательных движений. Течение родов при лицевом предлежании имеет некоторые особенности. Средняя продолжительность родов в 1 /2 раза больше, чем при затылочном. Процент случаев несвоевременного (преждевременное и раннее) излития вод повышается почти в 2 раза. В связи с этим значительно увеличивается процент родовых травм и гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания. Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. Ведение родов при так называемом переднем виде лицевого предлежания обычно консервативное в 90-95 случаев роды протекают самостоятельно. В начале родов роженица должна лежать на том боку, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде лицевого предлежания самопроизвольное рождение плода невозможно; если головка еще плотно не фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.
И НЕПРАВИЛЬНЫХ
ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА
К родам при неправильных предлежаниях головки и непра-нильных положениях плода относят роды при разгибатель-ных предлежаниях головки, ее асинклитических вставлениях, роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва, роды при косых и поперечных положениях плода. Перечисленные ситуации следует рассматривать как патологические, так как при некоторых из них самопроизвольные роды невозможны (передний вид лицевого пред-пежания, лобное предлежание доношенного плода, поперечное положение), а при других значительно возрастает опасность неблагоприятного исхода для матери и плода (материнский и детский травматизм, гипоксия плода и новорожденного).
Причины неправильных предлежаний головки и неправильных положений плода многочисленны. К этой патологии ведут изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость ее нижнего сегмента, различные формы сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. д.
Учитывая достаточно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях го-мовки, в современном акушерстве намечается отчетливая тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения. Исправление положения плода и изменение предлежаний на более благоприятные ручными приемами (повороты плода, разгибание головки при лобном предлежаний пальцем, введенным в ротик плода, и т. д.) в настоящее время не ныполняют.
Роды при разгибательных предлежаниях головки
Что относится к родам при разгибательных предлежаниях головки ?
К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. При физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки. Это разгибание, в свою очередь, приводит к изменениям биомеханизма родов.
На какие степени разгибания делят такие патологические
предлежания головки ?
Такие патологические предлежания по степени разгибания головки делят на первую степень, которая называется переднеголовным предлежанием, вторую степень - лобное предлежание и третью степень - лицевое предлежание (рис. 16.1).
Почему роды при разгибательных предлежаниях чаще всего протекают с образованием заднего вида?
Рис. 16.1. Три степени разгибания головки: а - переднеголовное; б - лобное; в - лицевое
Рис. 16.2. Механизм
образования заднего вида
при разгибании головки
При разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная,которая и поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства (рис. 16.2).
Особенности биомеханизма родов целесообразно рассматривать отдельно для каждой из трех степеней разгибания.
Роды при
переднеголовном предлежании -
первая степень разгибания
головки
Как ставят диагноз переднеголовно -
го предлежания ?
Диагноз ставят при влагалищном
исследовании: большой родничок определяется ниже малого, по проводной оси таза. Диагностике помогает также наличие заднего вида.
Что происходит в первом моменте биомеханизма родов ?
В первом моменте биомеханизма ро^ов происходит разгибание головки. При этом головка вставляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см.
Чем отличается первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании от физиологических родов ?
При переднеголовном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит вставление головки плода во вход в малый таз не в согнутом, как при физиологических родах, а в несколько разогнутом состоянии. Вставление головки при этом предлежании происходит не малым косым размером (9,5 см), как при затылочном предлежании, а прямым (12 см) (рис. 16.3).
Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?
Второй момент биомеханизма родов - внутренний «неправильный» поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу (рис. 16.4).
Рис. 16.3 ьиомеханизм родов при
переднеголовном предлежании.
Рис . 16.4. Биомеханизм родов при
переднеголовном предлежании .
II момент
Какие движения соввршэвт головка в третьем моменте биомеханизма родов ? В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья (glabella) и делает сгибание. При сгибании головки прорезываются темя и затылок (рис. 16.5).
Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? . Четвертый момент биомеханизма родов начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки. При этом головка полностью рождается из половых путей (рис. 16.6).
Что является ведущей точкой и каким размером происходит прорезывание головки ?
Ведущей точкой является большой родничок. Прорезывание готовки происходит прямым размером (diameter frontooccipitalis), равным 12 см, и окружностью, равной 35 см, ему соответствующей.
Каковы особенности клиники родов при переднеголовном предлежании ?
Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).
Рис. 16.5. Биомеханизм родов при
переднеголовном предлежании.
Ill момент
Рис. 16.6. Биомеханизм родов при
переднеголовном предлежании.
Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании ?
Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах; нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода.
Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки, промежности).
Какого плана ведения родов следует придерживаться при пе -
реднеголоЁном предлежании ?
В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути. Операция наложения акушерских щипцов может быть произведена только опытным акушером.
Роды при лобном предлежании - вторая степень разгибания головки
Что называется лобным предлежанием ?
Лобным предлежанием называется вариант разгиба-
тельного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки.
Как диагностируют лобное предлежание ?
Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, следуя пальцем по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой - передний край большого родничка.
Возможны ли роды при лобном предлежании через
естественные родовые пути ?
Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером (mentooccipitalis) равным 13,5 см, что не соответствует размерам малого таза (самый большой размер малого таза - 1 3 см - это поперечный размер входа в малый таз, все остальные размеры - меньше). Поэтому лобное предлежание плода является абсолютным показанием к кесареву сечению.
Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лобном
предлежании ?
Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза.
Какого плана ведения родов следует придерживаться при установлении диагноза лобного предлежания ?
Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (асфиксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Операция исправления положения головки в лицевое или затылочное путем разгибания или сгибания ее пальцем, введенным в ротик, может причинить плоду травму и редко приводит к успеху, так как причина разгибания не устраняется.
При внутриутробной смерти плода производится плодораз-рушающая операция - краниотомия.
Роды при лицевом предлежании - третья степень разгибания головки
Что называют лицевым предлежанием ?
Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода.
Возможны ли роды при лицевом предлежании ?
Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде. Вид плода определяют по затылку: задний вид - затылок обращен к крестцу.
Как ставят диагноз лицевого предлежания ?
Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода.
Что такое первый момент биомеханизма родов при лицевом
предлежании ?
Первый момент биомеханизма родов - максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия (linea facialis), идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значительно реже - в косом) (рис. 16.7).
Что происходит во втором моменте биомеханизма родов ?
Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний «неправильный» поворот. Поворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.
Какое движение совершает головка в третьем моменте биомеханизма родов ?
В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок (рис. 16.8).
Рис. 16.7. Биомеханизм родов при
лицевом предлежании.
Рис. 16.8. Биомеханизм родов при
лицевом предлежании.
Ill момент
Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - протекает так же, как при любом головном предлежании.
Где располагается ведущая точка в родах при лицевом предлежании и каким размером происходит прорезывание головки ?
Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезывание головки происходит вертикальным размером (diameter hyobregmaticus), равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см, ему соответствующей.
Каковы особенности клиники родов при лицевом предлежании ?
К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относится преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.
Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лицевом предлежании ?
Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах.
Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - раз-
рыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания.
Почему невозможны роды в переднем виде лицевого предлежания ?
Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза (рис. 16.9). 11оэтому передний вид лицевого предлежания является абсолютным показанием к операции кесарева сечения.
Какой тактики ведения родов следует придерживаться при
заднем виде лицевого предлежания ?
Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.
У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второго плода при многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.
Рис. 16.9. Передний вид лицевого предлежания
Роды при асинклитических вставлениях головки
Что называют асинклитизмом ?
Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.
Какие существуют виды асинклитизма ?
Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана) (рис. 16.10).
Рис. 16.10. Варианты внеосевого вставления головки:
1 - передний асинклитизм (асинклитизм Негеле);
2 - задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана)
В последнее время отмечено увеличение частоты попереч-носуженного таза, для которого характерным является косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.
Каковы причины образования асинклитизма ?
Небольшой асинклитизм является физиологическим и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза.
Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, суже-
ние таза (особенно плоские формы).
Как ставят диагноз асинклитического вставления головки ?
Диагноз ставят при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.
Каковы особенности биомеханизма родов при асинклитичес -
ких вставлениях головки ?
Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя - при переднем асинклитизме, задняя - при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом тазе) асинклитизм представляет собой полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.
Каков прогноз при асинклитических вставлениях головки ?
При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно.
Выраженный асинклитизм, особенно задний, - это тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матери (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки).
Какова тактика врача при установлении диагноза асинклитического вставления головки ?
При умеренном асинклитизме роды можно вести выжидательно, при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой родов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза.
Роды в этом случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрыва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию.
При установлении резко выраженного асинклитизма, особенно заднего, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кесарево сечение.
Какие патологические состояния относят к аномалиям стояния
стреловидного шва ?
К этим патологическим состояниям относят высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Почему высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва (головки ) следует считать патологией ? Эти ситуации следует считать патологическими, потому что из-за неблагоприятных соотношений размеров головки и таза продвижение плода по родовому каналу в большинстве случаев становится невозможным без применения тех или иных акушерских операций.
Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва
Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва ?
Высокое прямое стояние стреловидного шва - такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере (рис. 16.11).
Каковы причины высокого прямого стояния стреловидного
шва ?
Рис. 16.11. Высокое прямое стояние головки: а - передний вид; б - задний вид
Основными причинами данной патологии являются изменения формы таза (особенно поперечно суженный таз) и головки (выраженная брахицефалия).
Какова тактика врача при установлении диагноза высокого
прямого стояния стреловидного шва ?
В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдается при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и, по возможности, точно определена истинная конъюгата.
При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода.
Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому он не применяется.
Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва ?
Низкое поперечное стояние стреловидного шва - такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза (рис. 16.12).
Каковы причины возникновения данной патологии ?
Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна.
Какова тактика врача при
установлении диагноза
низкого поперечного стояния стреловидного шва ?
В ряде случаев возможны
Рис. 16.12. Низкое поперечное стояние головки
самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такая операция должна производиться опытным акушером и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации является крайне травматичным как для плода, так и для матери.
Роды при неправильных положениях плода
Что называют неправильным положением плода ?
Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекается с осью матки.
Какие бывают неправильные положения плода ? К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения.
Что называют поперечным положением плода ?
Поперечным положением (situs transversus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 16.13).
Что называют косым положением плода ?
Косым положением (situs obliquus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 16.14). Косое положение является, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное,либо в поперечное.
Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода ?
Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева - первая позиция, если головка справа - вторая позиция.
Вид позиции при поперечном положении определяют по
спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний вид.
Какова этиология поперечного положения плода ?
В этиологии поперечного положения плода имеют значе-
Рис. 16.13. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид
Рис. 16.14. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид
ние следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в результате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.
На основании каких данных можно поставить диагноз поперечного или косого положения плода ?
Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз ставят при ультразвуковом исследовании.
Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода ?
Первым возможным осложнением является раннее отхож-дение вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек.
Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода. Что называется запущенным поперечным положением плода ?
Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка (рис. 16.15).
Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери ?
Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии.
При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.
Что нужно делать в данной ситуации ?
При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.
Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной ? Каждая беременная, у которой за 3-4 недели до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных. Какого плана ведения родов следует придерживаться ? У беременных и рожениц с поперечным положением пло-
Рис. 16.15. Запущенное поперечное положение плода.
Выпадение ручки. Перерастяжение нижнего сегмента матки
да следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности.
Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).
При наличии косого положения плода роженицу уклады-вают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.
Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее
широко производилась при сроке беременности 35-36 недель, но в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также является причиной отказа от нее.
| |
МКБ-10: О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании
Тазовое предлежание плода – внутриутробное положение плода, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в таз матери. Формируется к 34-36 неделе беременности. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, требуют наблюдения квалифицированного специалиста.
При доношенной беременности частота родов в тазовом предлежании наблюдаются в 3-5% случаев.
Классификация :
Тазовые предлежания делятся на:
Чисто ягодичное;
Смешанное ягодичное;
Ножное полное и неполное.
Предрасполагающие факторы к формированию тазового предлежания:
Материнские: аномалии развития матки, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, многочисленные беременности и другие;
Плодовые: врожденные аномалии развития плода, недоношенность, многоплодие;
Плацентарные: предлежание плаценты, локализация её в области дна, многоводие, короткая пуповина.
Диагностика:
Наружное акушерское исследование, приемы Леопольда
УЗИ – позволяет точно диагностировать предлежание, позицию плода, разновидность тазового предлежания, размеры плода, локализация плаценты, исключить или подтвердить обвитие пуповины
Окончательный диагноз тазового предлежания можно установить только в родах при раскрытии маточного зева 4-5 см, в отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце
Позиция и вид - определяются по расположению межягодичной складки и крестца плода.
Ведение беременности :
До 32 недели беременности только наблюдение.
С 32-33 недели тактика направлена на исправление тазового предлежания. Проводят гимнастические упражнения по методике И.Ф. Диканя.
Противопоказания для гимнастических упражнений :
Угроза прерывания беременности,
Бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе,
Аномалии развития матки,
Мало- или многоводие,
Многоплодие,
Узкий таз,
Тяжелые экстрагенитальные заболевания.
При сроке 35-37 недель проводят наружный профилактический поворот на головку.
Наружный поворот проводят в условиях стационара, высококвалифицированный врач. Необходимо быть готовым к оказанию неотложной помощи матери и ребёнку. Наружный поворот проводится на фоне токолиза, под контролем УЗИ.
Противопоказания к наружному повороту:
те же, что и к корригирующей гимнастике. Они так же включают: низкое расположение предлежащей части плода, ожирение, локализацию плаценты по передней стенке матки, расположение спинки плода кпереди или кзади.
Возможные осложнения наружного поворота плода:
Отслойка плаценты,
Разрыв матки,
Эмболия околоплодными водами,
Дистресс и гибель плода.
При проведении наружного поворота оформляется информированное согласие пациентки.
В 36-38 недель при тазовом предлежании проводится УЗИ для установления степени разгибания головки плода .
Угол разгибания головки определяют между нижней челюстью и шейным отделом позвоночника или между затылочной костью и позвоночником.
При этом различают 4 варианта положения головки при тазовом предлежании:
Головка согнута, угол больше 110 градусов;
Головка слабо разогнута, угол от 100 до 110 градусов – 1 степень разгибания;
Головка умеренно разогнута, угол от 90 до 100 градусов – 2 степень разгибания;
Чрезмерное разгибание головки, угол меньше 90 градусов – 3 степень разгибания.
Разгибание 2 и 3 степени чаще наблюдается при чистоягодичном предлежании.
Пациенток с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар в 38-39 недель для дополнительного обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.
Госпитализация проводится в стационар, который обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, имеет круглосуточную анестезиологическую и неонатологическую службу, в том числе и реанимацию новорожденных.
Тактика родоразрешения при тазовом предлежании зависит от числа предшествующих родов, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности к родам, размеров таза и плода, степени разгибания головки.
В 38-39 недель в акушерском стационаре проводится обследование:
Общеклинические методы,
Определение степени зрелости шейки матки,
УЗИ- предполагаемая масса плода, локализация плаценты, вид и позиция плода, степень разгибания головки, наличие патологии пуповины,
Нестрессовый тест (КТГ).
Показания к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности:
Первородящая, старше 30 лет,
Выраженное нарушение жирового обмена,
Гестоз тяжелой степени,
Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг,
Сужение размеров таза,
Предполагаемая масса плода более 3600 грамм у первородящих и более 4000 грамм у повторнородящих,
Гипотрофия плода II-III степени,
Дистресс плода (КТГ), нарушение кровотока по УЗИ,
Разгибание головки 3 степени по УЗИ,
Перенашивание,
Ножное предлежание плода,
Резус-иммунизация,
Тазовое предлежание при многоплодной беременности,
Беременность после ЭКО,
Рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии,
Осложненное течение предыдущей беременности,
Отказ женщины от естественных родов.
Два отличия разгибательных предлежаний головки от нормальных сгибательных: 1. При затылочном предлежании биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием. 2. При затылочном предлежании головка устанавливается в выходе таза в переднем виде; при разгибательном типе головка устанавливается в выходе таза в заднем виде. 1. Переднеголовное предлежание: Диагноз ставят per vaginum: стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. После родов головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка). Течение родов затяжное. Первый момент биомеханизма родов: умеренное разгибание головки,стреловидный шов в поперечном, или, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. Ведущая точка - большой родничок. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край симфиза. Рождаются лоб, темя и затылок плода. Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. 2. Лобное предлежание: Диагноз ставят per vaginum: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому примыкают переносье и передний угол большого родничка. Роды per via naturals невозможны при этом типе разгибания головки. Поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см. Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край симфиз. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика). Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов. 3. Лицевое предлежание: Диагноз ставят per vaginum: пальпируют нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой. Роды per viae naturals возможны, если нет акушерских осложнений (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны – показано кесарево сечение. Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. Второй момент - внутренний поворот головки. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Рождается подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок. Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.
