Кислородное голодание плода. Гипоксия плода: последствия для ребенка Внутриутробная гипоксия плода причины диагностика клинические проявления

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

Термин «гипоксия» означает отклоненное от нормы состояние органа, которое развивается, когда прекращается обогащение тканей и клеток организма кислородом , а также при неблагоприятных факторах, при которых тканями не усваивается кислород. Гипоксия головного мозга – целая цепь обстоятельств и ответных реакций организма, возникающая при несоответствии поступающего объема кислорода и потребностям в нем клеток головного мозга, приводящая к кислородному голоданию мозга. Состояние гипоксии встречается у взрослых людей, а также детей, испытывать недостаток кислорода способен и еще не родившийся малыш.

Гипоксия плода и новорожденного ребенка

Гипоксия плода – очень опасное состояние, причины, по которым она развивается, могут быть разными, но всегда она приводит к тяжелым последствиям, которые находятся в прямой зависимости от времени ее возникновения. На начальном сроке беременности это может вызывать замедление в развитии и патологии плода, в поздних сроках она способна вызвать значительные нарушения в ЦНС. При отслойке плаценты развивается острая гипоксия, от которой малыш может погибнуть. Внутриутробная гипоксия приводит также к задержкам в развитии плода, к трудностям при адаптации ребенка в послеродовый период и к различным неврологическим расстройствам: беспокойному сну, плохому аппетиту, капризам, судорогам.

Обусловлены эти осложнения тем, что организм будущего ребенка при гипоксии запускает действие механизмов, направленных на усиленное кровоснабжение жизненно необходимых органов – сердца, надпочечников, тканей мозга, а в желудочно-кишечном тракте, почках, легких, и в кожных покровах сила кровотока уменьшается. Поэтому ребенок с диагнозом «Внутриутробная гипоксия» может родиться с возможными нарушениями функций этих органов . Это проявляется в форме нарушений дыхания, задержки в организме жидкости, частого срыгивания. Следующий этап, который характеризуется возникновением признаков кислородного голодания и нервного истощения, наступает, если кислородное голодание протекает длительно. При этом состоянии замедляется сердечный ритм, падает тонус кровеносных сосудов, происходит отек тканей организма, при этом страдает головной мозг, гибнут нервные клетки, другие жизненно важные органы оказываются неспособными выполнять свои функции и дальнейшем возникает опасность для жизни ребенка. В период вынашивания плод получает через плаценту все необходимые для поддержания жизнедеятельности вещества и микроэлементы через нее кислород попадает из крови матери в ткани плода. Если беременная женщина страдает от недостатка полезных веществ, плод также будет испытывать неудобства.

Видео: о гипоксии плода

Причины и классификация гипоксии

Гипоксия плода различается по своим характеристикам, тяжести проявлений, механизм ее развития и протяженности воздействия. Есть три основных вида гипоксии:

Острая гипоксия может возникать при осложненных родов;
Подострая развивается за 1-2 дня до процесса родов;
Хроническая гипоксия прогрессирует в период вынашивания ребенка постепенно в течение длительного времени.

Это состояние могут спровоцировать некоторые системные болезни беременной женщины, к которым можно отнести следующие причины:

Железодефицитная , при ней нарушается транспортировка к тканям организма клеток кислорода;
Заболевания сердечно-сосудистой системы, вызывающие , в частности и ухудшение кровоснабжения плода;
Патологии внутренних органов (пиэлонефрит, заболевания мочевыделительной системы);
Хронические болезни органов дыхания, такие, как бронхиальная астма, астмоидный бронхит;
Отклонения в работе эндокринной системы – сахарный диабет.

Большое значение при развитии хронической гипоксии ребенка имеют вредные привычки будущей матери . Беременная женщина ни в коем случае не должна употреблять спиртные напитки и курить. Все токсины, как и полезные вещества, попадают в кровь малыша и вызывают негативные последствия.

Другими вескими причинами для развития гипоксии ребенка могут быть возможные аномалии в развитии плаценты, перенашивание при беременности или повышенный тонус матки, прочие отклонения от нормального природного алгоритма вынашивания ребенка, наиболее частым и опасным фактором для острой внутриутробной гипоксии может являться преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гипоксию плода способны вызывать и инфицирование плода в утробе матери, пороки в его развитии, несовместимость крови плода по с кровью матери – это состояние вызывает , оно одинаково опасно для будущего ребенка и самой женщины. При тяжелых родах может возникнуть гипоксия мозга новорожденного, вызванная механическим фактором – длительное сдавливание головки в родовых путях, обвитие вокруг шеи пуповины, а также попадание в дыхательные пути слизи и околоплодных вод. Это осложнение родов называется асфиксией и требует проведения реанимационных мероприятий. Сочетание острой и хронической форм гипоксии является наиболее неблагоприятным в прогнозах развития осложнений у малыша при рождении.

Как определяется внутриутробная гипоксия?

Первым симптомом гипоксии плода служат активные движения ребенка , этим малыш рефлекторно пытается увеличить кровоснабжение, усилить кровоток. Вначале женщина отмечает сильные и резкие точки, бурное шевеление, оно может доставлять ей неудобства и даже причинять боль. Если гипоксия плода усиливается, его толчки постепенно слабеют, могут исчезнуть совсем. Этот признак должен насторожить женщину, дать ей понять, что с малышом не все в порядке. В женской консультации рекомендуют при сроке беременности больше 28 недель вести учет активности плода.

Нормой считается, когда за 12 часов ребенок шевелится не менее 10 раз, если их меньше – нужно срочно обращаться за медицинской помощью.

При определении внутриутробной гипоксии плода врачи-акушеры применяют комплексные методы, призванные оценить состояние плода. К этим методам относятся выслушивание тонов сердца плода при помощи акушерского прибора – стетоскопа. Врач оценивает частоту сокращений сердца, их тон, ритм, посторонние шумы. Но этот метод не может быть достаточно точен, поэтому при малейших подозрениях на гипоксию должна дополнительно применяться кардиотокография, с использованием специального ультразвукового датчика, при этом исследовании показатели фиксируются на бумагу и врач получает возможность проанализировать сердечный ритм плода в разных параметрах. Еще один метод, позволяющий исследовать определить отклонения в кровотоке между женщиной и плодом, называется . Здесь оценивается кровообращение во всех звеньях цепочки кровоснабжения плода, от характера изменений зависит степень тяжести гипоксии и прогноз на течение беременности. В дополнение к описанным манипуляциям, ЭКГ плода также дает информацию о состоянии его здоровья, используются и лабораторные анализы крови матери на биохимический состав и уровень гормонов беременности.

Кроме того, если есть подозрение на внутриутробную гипоксию, проводят анализ околоплодных вод на наличие в них мекония –первородного кала. Недостаток О 2 провоцирует расслабление мышц прямой кишки малыша и меконий выходит в околоплодные воды. Такой способ диагностики особенно важен при нарастающей родовой деятельности, от его результатов будет зависеть вся тактика проведения родового процесса.

Лечение и профилактика внутриутробной формы

Если доктор предполагает внутриутробную гипоксию плода, женщину направляют в стационар для проведения дополнительных обследований и необходимой терапии. Когда это позволяет состояние плода, возможно лечение дома под наблюдением врача. Обязательным условием для излечения гипоксии служит полный покой женщины. Лечение при внутриутробной гипоксии должно быть направлено на обеспечение нормального кровоснабжения плода, будет зависеть от причины гипоксии и степени выявленной патологии. В большинстве случаев будущей маме назначается строгий постельный режим, назначаются препараты, снижающие вязкость крови, улучшающие кровоснабжение плаценты и нормализующие обмен веществ между матерью и плодом, преимущественное положение в постели – на левом боку. Если в ходе проведенного лечения не отмечается положительных изменений, а гипоксия плода продолжает нарастать, акушерами может быть принято решение о проведении операции кесарева сечения, когда срок превышает 28 недель беременности. Для профилактики подобных осложнений будущая мама должна отказаться от вредных привычек, больше времени проводить на свежем воздухе, не переутомляться, вести здоровый образ жизни. Большое значение должно придаваться профилактике железодефицитной анемии, как одной из главных причин гипоксии плода. Полноценное сбалансированное питание, постановка на учет по беременности в женской консультации в ранние сроки и своевременные обращения к доктору сыграют огромную роль в деле профилактики гипоксии плода и ее осложнений. Если беременной ставился диагноз «Хроническая внутриутробная гипоксия», при родах проводится обязательное кардиомоторное наблюдение за состоянием плода, чтобы минимизировать негативные последствия для ребенка.

Как лечится гипоксия уже рожденных детей?

Сразу после рождения при оценке состояния здоровья ребенка используют шкалу Апгар, по которой оценивается состояние кожных покровов, рефлекторной возбудимости и тонуса мышц. В норме показатель должен быть от восьми до десяти баллов, оценка ниже пяти баллов означает гипоксию, чем меньше количество баллов присваивается, тем тяжелее состояние ребенка.

Таблица критериев шкалы Апгар:

(увеличение по клику)

При сильно выраженной гипоксии ребенок бледен, тонус мышц снижен, возможны , судорожный синдром, отклонения в работе внутренних органов, вплоть до серьезных нарушений ЦНС с образованием тромбов и . При рождении ребенок с подозрениями на гипоксию сразу должен получить медицинскую помощь, направленную на снятие кислородного голодания: дыхательные пути освобождают от жидкости и слизи, согревают ребенка, проводят при необходимости реанимационные мероприятия, добиваясь улучшения до состояния, не представляющего угрозы для жизни. После стабилизации состояния малыша помещают в барокамеру, вводят питательные растворы, проводят терапию, направленную на снятие проявлений гипоксии. На первом месяце жизни малыш после перенесенной гипоксии беспокоен, легко возбудим, его мышечный тонус повышен, что проявляется в непроизвольных подёргиваниях ручек, ножек, подбородка, возможны . В других случаях возможна вялость, нежелание брать грудь, его беспокоят частые срыгивания. Чем старше становится малыш, тем эти проявления становятся менее заметными, однако на 5-6 месяцах возможно возвращение первоначальных симптомов: вновь могут возникать судороги, повышаться мышечный тонус. Этот период может продолжаться как несколько месяцев, так и несколько лет, это будет зависеть от степени повреждения головного мозга малыша и его способности к восстановлению. Последствия гипоксии мозга плода и новорожденного бывают очень серьезными, вплоть до гибели малыша , поэтому очень важно вовремя выявить это состояние и принять меры для профилактики осложнений в здоровье ребенка в будущем.

Мероприятия для восстановления здоровья ребенка

В дальнейшем перенесший внутриутробную гипоксию малыш должен постоянно состоять на учете у невролога , чтобы врач имел возможность вовремя замечать патологии в физическом и психическом развитии и назначать необходимую терапию, поскольку состояние длительного кислородного голодания способно вызвать различные отклонения и отставания в развитии малыша. Чтобы этого избежать, потребуется регулярно оценивать его здоровье и проводить при необходимости соответствующее лечение. Чтобы помочь новорожденному малышу справиться с последствиями гипоксии, родители должны обеспечить спокойную атмосферу дома, комфортный температурный режим, защитить от перегрева и переохлаждений. Не стоит туго пеленать ребенка, нужно дать ему возможность больше двигаться. Большим плюсом является грудное вскармливание, теплые ванночки с успокаивающими травами, специальный массаж и гимнастика, применять которую детский врач должен научить маму. Это нужно делать ежедневно в течение 2-3 лет.
В сложных случаях течения болезни по назначению педиатра массаж должен проводить специалист, имеющий навыки по лечению заболеваний нервной системы. Именно с помощью массажа можно помочь восстановиться нервной системе и преодолеть задержки в развитии ребенка. Интенсивное воздействие на центральную нервную систему оказывает рефлексотерапия, ее применяют также по назначению врача, если гипоксия вызвала значительные нарушения в развитии ребенка. Есть различные методы рефлексотерапии: иглоукалывание, лечение лазером и пр. По показаниям желательно проконсультироваться с врачом-остеопатом , обсудить с ним целесообразность остеопатического лечения. Помочь в преодолении последствий внутриутробной гипоксии может и лечебная физкультура, это становится актуальным при задержке развития моторики. Проводить ее должен специалист, владеющий этими навыками. Если возникают задержки речевого развития, необходимо обратиться к логопеду. Все вышеперечисленные мероприятия должны проводиться в строгой системе, с определенной последовательностью и под обязательным наблюдением лечащего врача, который имеет возможность отслеживать динамику психического и физического развития ребенка. Самолечение абсолютно недопустимо! При правильном и ответственном подходе к лечению в большинстве случаев удается преодолеть негативные остаточные явления гипоксии и вернуть состояние ребенка к нормальным показателям.

Прогноз и последствия перенесенной гипоксии у детей

При правильном лечении в течение первого года жизни здоровье ребенка должно прийти в норму, но в отдельных случаях последствия гипоксии могут проявиться и спустя довольно большой промежуток времени. У детей может быть задержка речевого развития, неспособность концентрировать внимание, неусидчивость, постоянные головные боли. В наиболее сложных случаях возможно развитие прогрессирующих поражений ЦНС, таких, как значительное нарушение слуха, внимания, а также стойкие нарушения центральной нервной системы, такие, как эпилепсия, другие нарушения мозгового кровообращения, включая (в редких случаях) , церебральный венозный .

Последствия гипоксии: инсульт (слева) и гипоксически-ишемическая энцефалопатия (справа) у новорожденного

Гипоксия у взрослых: причины и последствия

Не только новорожденные могут страдать от гипоксии, но и дети более старшего возраста и взрослые также испытывают кислородное голодание, причины которого могут быть разными.

Как правило, такую гипоксию вызывают хронические заболевания:

Гипоксия у взрослых также ведет к нарушениям в работе центральной нервной системы, синдрому хронической усталости, снижению иммунитета, нарушениям сна, общему ухудшению здоровья. Для лечения гипоксии у взрослых используются различные методы, в первую очередь нужно лечить основное заболевание, вызвавшее ее.

Кислородный коктейль от хронической усталости

Справиться с последствиями гипоксии и улучшить качество жизни может помочь использование кислородных коктейлей. Это изобретение позволяет восстановить силы при переутомлении, насытить клетки кислородом, улучшить обмен веществ, усилить концентрацию, внимание и реакцию, а также имеет еще много положительных качеств.

Кислородный коктейль представляет собой густую пену, которая целиком наполнена молекулами кислорода. Его готовят на соках, морсах, сиропах и обогащают кислородом при помощи специальных приспособлений, концентраторов кислорода. Долгое время кислородные коктейли были доступны лишь в лечебных учреждениях, но в последнее время в продаже появились компактные кислородные баллончики, это позволяет готовить полезный напиток дома. Хроническое кислородное голодание мозга у взрослых также ведет к негативным последствиям, разрушению нервных окончаний и .

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна , к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным .

Находясь в утробе мамы, ребенок самостоятельно не дышит. Его легкие полноценно заработают после рождения. Но поступление кислорода в организм плода необходимо для полноценного развития. Во время беременности он транспортируется из организма мамы через стенки плаценты, попадая в организм малыша. При нарушении поступления кислорода наступает внутриутробная гипоксия плода, последствия которой неблагоприятные при несвоевременном принятии мер.

Гипоксия плода – это отклонение при беременности, при котором отмечается нехватка кислорода для развития будущего ребенка.

При недостаточном поступлении кислорода происходит нарушение правильного формирования органов . Также перестают нормально функционировать уже сформированные системы и органы. Такое состояние может быть на разных сроках беременности. Могут быть осложнения во время родов при гипоксии плода.

При нехватке кислорода в период закладки и формирования органов могут быть спровоцированы сильные нарушения эмбриона, вплоть до увечий. На поздних сроках вынашивания и перед родами гипоксия отразится на работе ЦНС ребенка, его физическом развитии.

Определяют 2 вида гипоксии плода – острая и хроническая.

Хроническая форма развивается постепенно, когда ребенок длительное время испытывает кислородное голодание.
Острая гипоксия имеет внезапное развитие. Обычно она бывает уже во время родов, но может проявиться в любой период беременности.

Причины хронической и острой гипоксии плода

Факторов, влияющих на недостаток поступления кислорода ребенку, может быть много.

Причиной хронической внутриутробной гипоксии плода могут стать заболевания будущей матери:

интоксикация организма вследствие влияния разных факторов;
заболевания сердца и сосудов;
патологические процессы в легких;

Другими причинами могут быть:

заболевания плода (инфекции, врожденные аномалии, внутричерепная травма);
продолжительный ;
многоплодная беременность;
нарушение кровотока вследствие конечностей, прижатие ее при тазовом
предлежании;
стрессы матери (в этот период женщина реже дышит, нарушая полноценный приток кислорода к ребенку).

Причины острой гипоксии:

множественное плотное обкручивание пуповины вокруг шеи малыша;
несвоевременное ;
скоротечные или затянувшиеся роды;
разрыв матки;
применение анестезии при родах;
продолжительное предлежание головки в малом тазу.

Как определить гипоксию плода? В начале беременности признаки гипоксии плода обнаружить тяжело. При наличии анемии специалист может только делать предположение о недостатке кислорода для плода. Поэтому, чтобы обнаружить первые признаки гипоксии плода при беременности, необходимо использовать специальные исследования .

– исследование, обнаруживающее сердцебиение малыша. При брадикардии (низкой частоте биения сердца) можно предполагать наличие гипоксии.
Узи – диагностика, которая по соответствию физических данных плода, состоянию плаценты может определить данное состояние у ребенка. Очень важно на ранних сроках беременности внепланово проводить обследования, особенно при наличии хронических заболеваний у матери, работе в плохо проветриваемом помещении и т.д.

Во второй половине вынашивания ребенка женщина сама чувствует шевеления плода. Можно провести диагностику способом «Методика 10» — счет ощутимых движений. За день их должно быть не менее 10. Если они проявляются реже, есть повод для беспокойства.

После можно проводить , которая может показать признаки гипоксии плода на поздних сроках беременности. Нередко результаты обследования ложные, поэтому его необходимо пройти несколько раз, чтобы подтвердить результат.

Амниоскопия – исследование состояния околоплодных вод. При наличии гипоксии они становятся мутными.

Для более точного диагноза назначаются дополнительные анализы крови (биохимические, гормональные). Они могут определить наличие продуктов окисления жиров, увеличение числа ферментов, которые говорят о данной патологии.

Лечение гипоксии плода при беременности

При своевременном диагностировании заболевания, отсутствии необходимости оперативного вмешательства, проводится лечение. Как лечить гипоксию плода? Сначала нужно устранить заболевание матери , если оно стало причиной недостатка кислорода у плода.

Необходима коррекция экстрагенитальной патологии беременной, нормализация кровообращения плаценты. Лечить гипоксию плода можно в амбулаторных и стационарных условиях . Все зависит от степени тяжести болезни.

Женщине в этот период необходим покой, соблюдение постельного режима. Рекомендуется оксигенотерапия и медикаментозные средства.

Препараты для снижения тонуса матки: но-шпа, папаверин, бриканил, эуфиллин.
Для восстановления кровоснабжения: аспирин, реополиглюкин.
Для улучшения проницательной способности клеток: липостабил, эссенциале-форте.
Для восстановления обмена веществ: глутаминовая кислота, витамины С и Е, глюкоза.

При неэффективности комплекса терапевтических мер для лечения гипоксии плода может быть принято решение об экстренном разрешении родов, если плод уже жизнеспособный. При хронической гипоксии используют кардиомониторинг. Он позволяет вовремя предпринять меры при различных отклонениях во время родов.

Если острая гипоксия возникла при родах , потребуются реанимационные действия малышу. После родов рекомендуется посещение детского невролога и проведение нейросонографии, чтоб исключить скрытую гипоксию у ребенка.

Последствия гипоксии плода для ребенка

Последствия острой и хронической гипоксии плода могут быть разными. Дети, рожденные с хронической гипоксией беспокойные, с плохим аппетитом, нарушением работы вегетативной системы.

Последствия хронической гипоксии:

поражения ЦНС;
расстройство физического развития;
нарушение формирования внутренних органов;
плохая адаптация к жизни вне утробы.

Опасность острой формы заболевания в том, что она проявляется мгновенно. Если не предпринять неотложных мер, ребенок может погибнуть .

Последствия острой гипоксии:

отмирание нервных клеток вследствие кислородного голодания вызывает патологии головного мозга, нарушения психического и умственного развития ребенка;
ишемические изменения органов;
кровоизлияния во внутренние органы.

Профилактика гипоксии плода состоит из комплекса мер, способствующих предотвращению заболевания и его последствий.

Для этого необходимо:

обследоваться на TORCH-инфекции перед запланированной беременностью (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус);
стать на учет в женской консультации до ;
регулярно проходить осмотр у гинеколога согласно графику посещений;
своевременно проводить ;
устранить факторы, которые впоследствии могут привести к гипоксии;
сдавать необходимые анализы в назначенные сроки;
соблюдать режим дня (спать не менее 8 часов, гулять на свежем воздухе);
отказаться от вредных привычек;
избегать нервных напряжений;
сбалансировано и правильно питаться.

Видео о гипоксии плода

Представленное видео описывает возможные причины и признаки гипоксии плод а. Опытные специалисты расскажут о последствиях данного отклонения при беременности.

Беременная женщина, независимо от того, входит ли она в группу риска, должна следить за своим здоровьем, и следовать всем рекомендация. Вы хотите выносить и родить здорового ребенка? Ответ очевиден. Поэтому необходимо всячески оградить будущего малыша от кислородного голодания. Здоровые дети – залог здорового будущего. Поделитесь своим опытом и возникшими вопросами с нами!

Профилактикой возникновения кислородного голодания плода и других патологий протекания беременности служит ее правильное планирование.

Как избежать? Если перед зачатием пройти обследование и пролечить все имеющиеся заболевания, то риск возникновения гипоксии значительно снизится.

Еще один важный момент в профилактики гипоксии – ведение здорового образа жизни родителей до зачатия и в период вынашивания .

Беременной женщине обязательно необходимо отказаться от курения, алкоголя, правильно питаться, полноценно отдыхать, поддерживать физическую активность, но не переутомляться. Нужно избегать стрессов и волнений. Здоровье будущего ребенка напрямую зависит от здоровья матери.

Если у женщины имеются неизлечимые хронические заболевания, то ей необходимо сообщить об этом врачу, чтобы он знал о возможных проблемах во время беременности и мог вовремя предпринять необходимые действия по их устранению.

Хорошо помогают для профилактики гипоксии длительные прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика, проветривание помещения, где находится женщина. Ведь чтобы ребенок внутри утробы получал достаточное количество кислорода, женщине необходимо по-больше вдыхать этого газа.

В городских условиях это не всегда возможно, ведь воздух в городах насыщен углекислым газом антагонистом кислорода. Поэтому гулять лучше в городских парках, возле водоемов, выезжать за город.

Положительно зарекомендовала себя аквагимнастика. Это самый безопасный вид спорта для беременных. Вода поможет расслабиться и снять напряжение, тонизирует и поднимает настроение. Упражнения в воде помогут улучшить циркуляцию крови, работу всех органов и систем организма, улучшить обмен веществ.

Занятия в бассейне тренируют дыхательную и сердечно-сосудистую системы, насыщают кровь кислородом, что служит хорошей профилактикой гипоксии. Также упражнения помогут снять нагрузку с позвоночника, что очень актуально при беременности, натренировать многие мышцы, в том числе спины, пресса, бедер.

Для своевременного обнаружения гипоксии важно вовремя сдавать все назначаемые анализы, контролировать состояние здоровья беременной женщины и консультироваться с врачом.

Последствия

К чему это приводит в будущем?

При отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения, длительное кислородное голодание способно привести к таким последствиям :

В первом триместре замедление и замирание беременности;
Неправильное формирование систем и органов ребенка;
Отставание плода в развитии и росте;
Поражения ЦНС;
Снижение функции адаптации новорожденного к окружающей среде.

В нашем следующем материале вы найдете

Острая форма

Возникновение острой формы кислородного голодания происходит внезапно и стремительно развивается. Развитие происходит в течение нескольких часов.

Заподозрить возникшую гипоксию в процессе родоразрешения можно:

Если околоплодные воды имеют зеленоватый цвет, они мутные с примесью каловых масс ребенка – мекония.

При сильном дефиците кислорода в крови плода, кровеносная система ребенка перераспределяет кислород так, что он поступает в наиболее важные органы. При этом функция кишечника снижается, и каловые массы выходят в околоплодные воды. В нормальном течении, ребенок впервые испражняется после рождения.

Если частота сердцебиения ребенка сначала резко возрастает (до 170 ударов в минуту и выше), а затем снижается (до 120 ударов в минуту и ниже).

Ритм становится слабым, сердцебиение приглушенное, аритмичное.

Причины

Наиболее частые причины появления острого дефицита кислорода у плода во время родовой деятельности могут стать:

Преждевременная отслойка плаценты

Часто всего возникает при преэклампсии – длительном повышенном давлении у женщины

Происходит разрыв матки во время родов

При патологических изменениях стенок матки или путем механического повреждения). При этом плод вместе с плацентой попадет в брюшную полость матери и гибнет в течение нескольких минут.

Сложные роды с затрудненным выходом ребенка

Головка младенца долго сдавлена, особенно если ребенок имеет большой вес

Пережатие пуповины

Чаще всего вызывается многократным обвитием пуповины, особенно вокруг шеи младенца. В этом случае может развиться асфиксия.

Затяжные роды, низкая родовая деятельность.

Лечение

Лечение острой гипоксии зависит от причин ее возникновения. В любом случае требуется срочное медицинское вмешательство, обычно оперативное.

При возникновении острой формы нарушения в период беременности, необходимо срочно доставить беременную в больницу.

Для улучшения ее состояния можно использовать внутривенное введение глюкозы, витаминов, средства для стимуляции дыхательной функции.

При острой гипоксии плода, возникшей при родах, необходимо :

По возможности устранить причину, вызвавшую это состояние

Например, стимулировать роды при их затяжном характере, или провести экстренную операцию.

Оказать необходимые реанимационные мероприятия для новорожденного сразу после родов.

У младенца при острой гипоксии обычно возникает асфиксия – отсутствие дыхания. Кислородное голодание вызывает накопление углекислого газа в органах и тканях новорожденного, происходит замедление дыхания и сердцебиения вплоть до их остановки.

В дальнейшем ребенок ставится на контроль у специалистов, назначаются обследования для обнаружения пострадавших органов, систем, тканей вследствие кислородной недостаточности.

Последствия

Острое развитие гипоксии при неоказании срочной помощи способно привести к смерти ребенка.

Последствия острого кислородного голодания, возникающего в родах, оценивают по шкале Апгар. Чем ниже баллы по этой шкале, тем больше вероятность возникновения патологий и нарушений здоровья новорожденного.

Последствия кислородного голодания могут выражаться следующими патологиями :

Поражения ЦНС организма ребенка

Недостаток кислорода приводит к отмиранию нервных клеток, которые, как известно, не восстанавливаются.

Ишемические заболевания органов и тканей

Которые пострадали вследствие кислородной недостаточности;

Кровоизлияния в различные органы
Повышение риска внезапной смерти младенца

Профилактика

Предсказать возникновение острой формы гипоксии невозможно. Однако можно предпринять действия, снижающие риск развития этой патологии.

Профилактика острой кислородной недостаточности заключается в правильной подготовке к беременности и родах, недопущении хронической гипоксии. Умеренная физическая активность и здоровый образ жизни уменьшают риск осложнений в родах, а, следовательно, и возникновения гипоксии.

Важно выбрать опытного врача – акушера, который будет принимать роды. Сообщить ему о ходе беременности, проблемах в ее период, имеющихся заболеваниях, которые могут вызывать осложнения в родах.

Врач поможет принять правильное решение о способе разрешения родов или оказать своевременную помощь при возникновении проблемных ситуаций.

Спокойствие, только спокойствие! Защитные механизмы плода

Несмотря на то, что гипоксия плода довольно распространенный диагноз, не стоит беспокоиться раньше времени. Кислородное голодание конечно весьма вредит ребенку, но и паниковать раньше времени не нужно. Ведь природой предусмотрены компенсаторно-приспособительные реакции плода . Они выражены такими физиологическими особенностями:

Повышена частота сердцебиений до 130-160 ударов в минуту,
Кровь содержит много фетального гемоглобина, до 70% от общего объема,
Имеется значительная кислородная емкость крови,
сердечно-сосудистая система плода устроена так, что почти все органы получают смешанную кровь

Что обеспечивает более медленное снижение содержания уровня кислорода в крови при гипоксии.

Когда возникает кислородное голодание, ударный объем сердца возрастает, увеличивается ЧСС и объем циркулирующей крови, кровоснабжение изменяется так, что основной объем крови поступает в жизненно важные органы – мозг, сердце, легкие – и уменьшается кровообращение в коже, мышцах, кишечнике.

Стресс, возникающий у плода при гипоксии, активирует системы организма, вызывает выброс глюкокортикостероидов, которые повышают стабильность клеточных мембран.

Таким образом, при первой стадии гипоксии плод вполне способен поддерживать необходимый уровень кислорода в тканях. И только при длительной кислородной недостаточности, у плода истощаются приспособительные механизмы, и развивается декомпенсация, а значит, происходит кислородное голодание клеток.

Главное для беременной женщины соблюдать спокойствие, не поддаваться эмоциям. Ведь от эмоционального состояния зависит здоровье и матери и ребенка.

Важно изучить всю доступную информацию по гипоксии в период беременности, знать ее симптомы и быть готовой к возникновению этой проблемы. Тогда можно будет вовремя определить нарушение и устранить его еще до появления серьезных последствий.

Видео о способах профилактики

Из следующего видео вы узнаете, как можно увеличить приток кислорода малышу.

Когда плод развивается в матке, он полностью зависит от матери, поскольку ни питаться, ни дышать самостоятельно он не может. Легкие крохи в этот период не раскрыты, их заполняет жидкость, поэтому воздух не может в них циркулировать, а кислород малышу необходим, ведь им должны насыщаться клетки.

Обеспечение развивающегося плода кислородом возлагается на , и если в ее работе имеются нарушения, малыш может испытывать дефицит кислорода в различной степени. Такое состояние называется гипоксией плода и его последствия могут быть различными.

По сути, гипоксия является кислородным голоданием организма младенца, а не болезнью. Такое состояние возникает в тех случаях, когда уровень поступающего через плаценту кислорода становится недостаточным или прекращается вовсе.

Внутриутробная гипоксия плода может иметь разные причины, как и последствия, поскольку кислород необходим всем тканям для их нормального формирования и функционирования, ведь именно от него зависят энергетические клеточные процессы в организме человека.

Дефицит кислорода может вызвать много проблем, а острая гипоксия плода может иметь серьезные последствия.

От нехватки кислорода страдают все органы развивающегося малыша, в первую очередь - мозг. Нарушение развития головного мозга, нередко возникающее в качестве последствий внутриутробной гипоксии плода, может привести ко многим проблемам в будущем, от серьезной умственной отсталости до летального исхода.

Причин возникновения такого состояния много, чаще всего они напрямую связаны с общим здоровьем беременной либо с определенным событием, произошедшим в период вынашивания или в процессе рождения.

Можно выделить ряд факторов риска появления внутриутробной гипоксии плода, в том числе и хронической, и связанных с этим последствий, со стороны будущей матери, такие как:

наличие нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, гипертонии или гипотонии, пороков, вегето-сосудистой дистонии;
наличие серьезной угрозы прерывания текущей беременности;
токсикоз на ранних сроках беременности;
заболевания бронхолегочной сферы в хронической форме;
анемия;
наличие различных заболеваний эндокринной системы, например, проблем в работе щитовидной железы, а также сахарный диабет;
слишком юный возраст будущей матери;
возраст будущей матери от 40 лет;
наличие несовместимости между плодом и будущей матерью по резус-фактору или группе крови;
употребление в период беременности алкоголя или транквилизаторов;
курение будущей матери;
наличие инфекций половой системы;
несоблюдение режима, прописанного врачом, например, нерегулярное и неправильное питание, редкие и недолгие прогулки, стресс.

Кроме этого, можно выделить факторы, которые могут возникнуть во время беременности или при родах и привести к появлению гипоксии плода, и связанных с ней последствий, например:

преждевременные или запаздывающие роды;
многоплодная беременность (чем больше плодов одновременно развивается в матке, тем выше шанс появления гипоксии);
или ;
наличие внутриутробных пороков развития у младенца;
введение обезболивающих препаратов или наркоза в процессе родов;
проведение экстренного кесарева сечения;
слабая родовая деятельность;
затяжные роды;
использование при родах различных вспомогательных средств, в частности, щипцов;
родовые травмы младенца.

Опасности и последствия гипоксии у новорожденных

Недостаточное поступление кислорода приводит к нарушению многих функций и естественных обменных процессов. Гипоксия плода на разных сроках внутриутробного развития будет иметь различные последствия для ребенка.

В самом начале беременности появление кислородной недостаточности может вызвать возникновение аномалий развития органов плода или общее замедление формирования эмбриона. Если недостаточность возникает во второй половине беременности, это вызывает общую задержку роста малыша, снижает его возможности адаптации после появления на свет, поражает нервную систему и мозг.

Организм развивающегося крохи имеет высокие компенсаторные способности, направленные на поддержание необходимого уровня кровотока даже в экстремальных для него условиях за счет увеличения частоты сердечных сокращений (достигающим иногда 160 ударов в минуту).

Кроме этого, гемоглобин плода имеет особое строение, чем сильно отличается от клеток взрослого человека способностью не только захватывать молекулы кислорода, но и удерживать их.

Если насыщенность крови кислородом недостаточна, это может привести к нарушению естественных процессов обмена веществ у развивающегося младенца и вызвать усиление активности работы всех его систем и органов.

Недостаточность поступления кислорода вынуждает организм крохи обеспечивать необходимым объемом крови жизненно важные органы – сердце, мозг, почки, вызывая при этом сильную гипоксию кишечника, приводящую к выделению в околоплодные воды мекония (первородного стула).

Конечно, компенсаторные способности плода имеют и свои пределы. При длительной кислородной недостаточности защитные реакции развивающегося организма начинают ослабевать, отчего в первую очередь страдает центральная нервная система.

Гипоксия плода на ранних сроках беременности может иметь очень серьезные последствия для ребенка в будущем, поскольку такое состояние вызывает задержку развития структур головного мозга у развивающегося эмбриона уже на 6-11 неделе.

Кроме этого, нарушается формирование сосудов, появляются патологии в их строении и функционировании, а также начинает замедляться созревание естественного гематоэнцефалического барьера, являющегося защитным механизмом ЦНС.

Задержка или остановка развития капилляров головного мозга ставит в дальнейшем под угрозу нормальное функционирование органа и умственные способности ребенка.

Если гипоксия плода наблюдается в незначительной степени, то, как правило, серьезных последствий у ребенка после его рождения она не вызовет.

Тяжелые формы гипоксии могут спровоцировать появление некроза и ишемии тканей различных внутренних органов, что всегда приводит к возникновению серьезных необратимых последствий, которые в дальнейшем приведут к функциональным расстройствам, проявляющихся после рождения крохи, но и в тяжелых психических отклонениях развития.

Последствия хронической гипоксии плода для ребенка

Чаще всего хронический вариант гипоксии выявляется в случаях, когда женщина безответственно относится к своей беременности и встает на учет на поздних сроках.

В этом случае врач не имеет возможности своевременно обнаружить угрозу для развивающегося плода на ранних сроках и принять необходимые меры, в результате чего малыш страдает из-за недостаточности кислорода в течение длительного времени.

Такое состояние вызывает множество нарушений, в том числе и сильную задержку развития, уровень которого зависит от момента возникновения гипоксии.

Если кислородное голодание в хронической форме появляется практически перед родами примерно с 28 недели, у ребенка после рождения может наблюдаться отставание физического развития, недостаточность массы тела и роста, а также проблемы с нервной системой.

Хроническая гипоксия плода может вызвать последствия в виде неспособности младенца приспособиться к новым условиям жизни сразу после появления на свет, из-за чего возникает множество различных заболеваний практически сразу после родов, среди которых часто наблюдаются всевозможные вегетативные нарушения.

Можно выделить определенные факторы риска для возникновения гипоксии в хронической форме, такие как:

маловодие или многоводие – симптом определенных осложнений беременности, которые могут вызвать недостаточность поступления кислорода к плоду;
преэклампсия;
нарушение и задержка развития плода;
эклампсия;
многоплодная беременность, при которой ресурсов организма матери не всегда хватает для обеспечения всеми необходимыми элементами, в том числе и кислородом, всех развивающихся малышей;

Такое состояние нуждается в срочной коррекции, провести которую можно разными способами, и выбор определенного из них всегда зависит от состояния беременной женщины и развивающегося плода, а также от степени имеющейся гипоксии.

Последствия острой гипоксии

В большинстве случаев острая гипоксия плода возникает при родах, когда процесс сильно затягивается, и последствия могут быть серьезны.

В некоторых случаях кислородная недостаточность в острой форме может возникнуть и на начальном сроке беременности, что при неоказании быстрой квалифицированной помощи может привести к внутриутробной смерти плода (замиранию беременности).

Если состояние острой гипоксии плода в родовом процесс не ликвидировать вовремя, это может привести к смерти малыша от удушья.

Среди факторов, которые могут вызвать появление острой формы гипоксии можно назвать:

Недостаточность кислорода в организме самой матери, что возникает в тех случаях, когда женщина неправильно, редко или поверхностно дышит.
Введение наркоза.
Повышенный тонус матки в период беременности.
Низкое кровяное давление у будущей матери.
Обвитие пуповиной шеи младенца.
Отслойка плаценты.
Снижение функциональности плаценты, наблюдающееся при .

Обнаружение острой гипоксии в период беременности на любом сроке требует срочной госпитализации женщины и оказания квалифицированной помощи путем введения некоторых препаратов и дополнительного кислорода.

Возникновение такого состояния в процессе родов может потребовать срочного оперативного вмешательства для спасения жизни младенца. При наличии обвития пуповиной рекомендуется проведение .

Возможные последствия для ребенка в будущем

Если в течение первого года жизни малышу предоставлялось необходимое лечение, то его здоровье во многих случаях приходит в норму. Однако, при серьезных формах кислородной недостаточности в период беременности или в процессе родов последствия могут проявиться и в будущем, через достаточно значительный промежуток времени.

У ребенка может наблюдаться задержка развития речи, нарушение концентрации внимания, частые головные боли, неусидчивость, слабые способности к обучению или их отсутствие.

При наличии прогрессирующих поражений нервной системы, возникших в период внутриутробного развития на фоне недостаточности кислорода, у малыша могут наблюдаться проблемы со слухом, вниманием, памятью, а также различные заболевания нервной системы, например, энцефалопатия или эпилепсия. В некоторых случаях может возникнуть нарушение кровообращения в головном мозге, церебральный тромбоз вен, ишемический инсульт.

Профилактика гипоксии

В качестве профилактики, беременным женщинам рекомендуется соблюдать режим дня. Большое значение имеют частые прогулки на свежем воздухе, правильное сбалансированное питание, отсутствие стрессовых ситуаций.

В мегаполисах и крупных городах из-за плохой экологии количество кислорода в атмосфере снижено. В этом случае имеет смысл употреблять специальные кислородные коктейли.

Важно помнить о том, что в период вынашивания младенца женщину ничто не должно беспокоить, не должно возникать никаких стрессовых ситуаций. Во время беременности основное внимание женщины должно быть сосредоточено на своем здоровье и состоянии будущего малыша.

При возникновении любых опасений за здоровье крохи, следует сразу же обращаться к врачу для проведения обследования и оказания квалифицированной помощи, если в этом есть необходимость.

Любое нарушение гораздо проще устранить, если оно будет выявлено на начальной стадии.

Полезное видео: дыхательная гимнастика во время беременности

Мне нравится!

В процессе внутриутробного развития плод остро нуждается в питательных веществах и кислороде. Доступ к ним - важное условие и залог здоровья ребёнка. Недостаток кислорода или, по-научному, гипоксия - серьёзное нарушение, опасное возможными осложнениями и неблагоприятными последствиями.

Что такое внутриутробная гипоксия плода

Во время внутриутробного развития, к началу 2 триместра, образуется плацента - связь материнского организма с плодом. Благодаря пуповине, кровь, обогащённая кислородом и питательными веществами, поступает в организм ребёнка. Для интенсивно растущих и размножающихся клеток достаточное количество кислорода - важный фактор, обеспечивающий обмен веществ на должном уровне.

В нормальных условиях питательных веществ и кислорода достаточно для обеспечения организма плода всем необходимым. Адекватность работы системы мать-плацента-плод имеет большое значение во время 2 и 3 триместра, так как в это время происходит развитие и созревание центральной нервной системы. Но, при различных нарушениях, возникает гипоксия - состояния острого или хронического недостатка кислорода. Без требуемого количества этого газа в крови плода происходит нарушение биохимических процессов. Клетки мозга наиболее чувствительны к этой патологии. Это объясняет в основном неврологические нарушения у детей, возникающие вследствие внутриутробной гипоксии плода.

Поражение центральной нервной системы может приводить к гибели нервных клеток, которые, как известно, не восстанавливаются. В результате такого повреждения возникают грубые дефекты, проявляющиеся как эпилепсия, детский церебральный паралич, отставание в психическом развитии.

С внутриутробной гипоксией связывают и менее серьёзные, но не менее значимые расстройства. Минимальная мозговая дисфункция, синдром гиперактивного ребёнка, перинатальная энцефалопатия - патологии, прямо связанные с недостатком кислорода.

Тяжёлая остро возникшая гипоксия плода может привести к смерти ребёнка.

Классификация внутриутробной гипоксии плода

По причинам гипоксию плода делят на:

связанную с организмом матери;
связанную с патологиями плаценты и пуповины;
связанную с организмом плода.

По способности организма компенсировать нарушения, возникающие при гипоксии:

компенсированная гипоксия;
субкомпенсированная гипоксия;
декомпенсированная гипоксия.

По времени:

хроническая гипоксия - чаще возникает во время беременности;
острая гипоксия - часто возникает из-за акушерской патологии в родах.

Причины внутриутробной гипоксия плода

Причины гипоксии плода, связанные с организмом матери

Угарный газ, поступающий с дымом, прочно связывается с молекулами гемоглобина - белка, переносящего кислород в крови. Со стороны это можно представить попыткой залезть в битком набитый автобус в час пик. Если в норме каждый пассажир - это одна молекула кислорода, то в крови курящей женщины, образно говоря, места заняты угарным газом. До конечной остановки доедут все, но не те, кто нужен. Только часть необходимого кислорода достигнет плода.

Дети курящих матерей часто рождаются с аномалиями развития. Они отстают в развитии, позже начинают говорить и ходить, страдают от последствий гипоксии и токсического воздействия табачного дыма.

Заболевания матери также влияют на снабжение ребёнка кислородом. Сердечнососудистые патологии, болезни лёгких, анемия могут вызывать острую и хроническую гипоксию. Например, воспаление лёгких во время беременности резко снижает площадь эффективного газообмена. Поглощая меньше кислорода из воздуха, материнский организм не способен доставить необходимое его количество в организм плода.

Анемия - недостаток гемоглобина и эритроцитов, переносящих кислород, также частая причина внутриутробной гипоксии. Впрочем, роль заболеваний крови в развитии гипоксии очень велика.

Беременность на фоне хронических заболеваний - это всегда возможность возникновения целого ряда осложнения, в том числе и гипоксии плода.

Причины гипоксии плода, связанные с плацентой и пуповиной

Фето-плацентарная недостаточность - нарушение нормальной функции системы мать-плацента-плод, также приводит к внутриутробной гипоксии. Причиной может быть что угодно - от анемии и инфекций до тяжёлых осложнений беременности.

От плаценты кровь поступает в организм ребёнка по пуповине. Последняя содержит артерии и вены. Механические препятствия (перекруты, перегибы, сдавливание, обвитие) снижают проходимость крови по пуповине и могут приводить к гипоксии плода.

Тяжелейшая причина гипоксии плода - серьёзнейшее осложнение беременности, называемое гестозом . В основе гестоза - резкое повышение артериального давления из-за спазма сосудов. Страдает не только кровоснабжение плода, но и жизненно важных органов материнского организма. В развитых странах эта патология - основная причина материнской и детской смертности.

Причины внутриутробной гипоксии, связанные с организмом плода

Симптомы гипоксии плода

Признаки гипоксии плода: вначале недостаток кислорода возбуждает двигательный центр мозга ребёнка. Клинически это проявляется учащением силы и частоты движений, тахикардией (учащённое сердцебиение) у плода. При срыве компенсаторных механизмов и накоплении углекислого газа в крови происходит угнетение двигательной активности и сердечной деятельности. Внешние проявления – отсутствие или снижение частоты и силы движений, замедление сердцебиения плода (брадикардия). Однако подобные симптомы характерны для остро возникшей гипоксии. Кроме того, метод оценки субъективный. Исследования показали, что эффективность такой диагностики очень низка. Но, отсутствие движений плода в течение 12 часов – повод для обращения за медицинской помощью.

Косвенные признаки гипоксии при рождении – мутные зелёные околоплодные воды из-за присутствия в них мекония, синюшность кожных покровов, низкая оценка по шкале Апгар.

Хроническую гипоксию распознать без инструментальных методов сложно. Для диагностики внутриутробной гипоксии плода применяется кардиотокография (метод регистрации частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки) и УЗИ.

Диагностика гипоксии плода: кардиотокография регистрирует ЧСС плода и сокращение мышц матки. В норме в минуту сердце ребёнка делает 120-160 ударов в минуту. Неустойчивая или низкая ЧСС плода свидетельствует о гипоксии. В настоящее время метод применяется в автоматизированных устройствах. Их называют антенатальными кардиомониторами. Оборудование позволяет следить за состоянием ребёнка перед и во время родов без участия человека.

Для плановых исследований большее распространение получило УЗИ плода с допплерометрией сосудов. Метод позволяет определить величину кровотока по заданным сосудам – артериям и венам пуповины, магистральным сосудам и средней мозговой артерии плода. Замедление кровотока является признаком гипоксии.

Косвенным признаком гипоксии плода на УЗИ также считают несоответствие веса и размеров плода сроку беременности (задержка внутриутробного развития).

Лечение внутриутробной гипоксия плода

При хронической гипоксии плода лечение направлено на улучшение маточно-плацентарного кровотока. С этой целью проводят коррекцию нарушений свёртывающей системы крови, лечат анемию, нормализуют тонус сосудов и матки. Применяют препараты, улучшающие обмен веществ. Витамины и антиоксиданты предупреждают повреждение клеток при недостатке кислорода.

Большое значение имеет физическая активность, полноценный отдых, устранение стрессов и нагрузок на организм. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе, гимнастика для предотвращения застойных явлений в малом тазу. В тяжёлых случаях назначается строгий постельный режим. Питание сбалансированное, здоровое, богатое витаминами и белками.

Исследования показали, что умеренная хроническая гипоксия менее опасна. Организм ребёнка успевает приспособиться, компенсировать недостаток кислорода. Острая гипоксия плода, возникшая из-за преждевременной отслойки плаценты, обвития, другой акушерской патологии, требует немедленного оперативного родоразрешения. Смягчить недостаток кислорода при этом можно оксигенотерапией.

Последствия внутриутробной гипоксии плода

Хронический недостаток кислорода способствует задержке внутриутробного развития. Статистические исследования показали связь между гипоксией и синдромом внезапной смерти младенца. Эта патология не проявляется себя, не имеет симптомов. Но, из-за нарушения функции дыхательного центра, возможные фатальные расстройства - во сне ребёнок просто перестаёт дышать. В старшем возрасте возможно отставание в психическом развитии, дефицит внимания, синдром гиперактивного ребёнка.

Осложнения острой гипоксии плода проявляются тяжелее. Это основная причина перевода ребёнка после рождения в отделение интенсивной терапии и реанимации. Повреждения центральной нервной системы, которые заключаются в гибели нейронов (клеток мозга), могут приводить к ДЦП, эпилепсии, психическим дефектам. В тяжёлых случаях возможна инвалидность с детства. Такой ребёнок начинает ходить в 3-4 года, говорить ещё позже. К сожалению, это не редкость. Последствия гипоксии трудно поддаются лечению.

Профилактика гипоксии плода

Такие серьёзные патологии легче предупредить, чем лечить. Здоровый образ жизни, сбалансированное полноценное питание, спорт полезны для организма будущей матери. Своевременное лечение хронических заболеваний до беременности резко снижает частоту акушерских осложнений.

Многие женщины жалуются, что во время беременности приходится часто проходить обследования, сдавать анализы. Это вынужденная мера - в последние десятилетия нормальная беременность стала редким явлением. Но, своевременная диагностика и лечение - гарантия того, что всё будет хорошо. Необходимо строго выполнять все назначения и рекомендации врача.