Фундаментальные исследования. Недоношенная и переношенная беременность Анализ причин развития недоношенной беременности

1

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На основании ретроспективного анализа медицинской документации за 2000-2015 гг. проведена оценка социально-гигиенических и клинико-анамнестических факторов у женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами. В группу 1 вошли 89 женщин с перинатальными потерями, в группу 2 - 1039 женщин с преждевременными родами и рождением живого ребенка, в контрольную группу (группа 3) вошла 101 женщина, беременность у которых закончилась своевременными родами с рождением живого ребенка. Среди женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще встречались пациентки раннего репродуктивного возраста, неработающие, незамужние, имеющие среднее образование, употреблявшие алкоголь и курившие при беременности, чаще имели личный анамнез по преждевременным родам, нарушения менструального цикла, раннее начало половой жизни, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, урогенитальные инфекции, синдром потери плода, преждевременные роды в анамнезе, заболевания желудочно-кишечного тракта, исходный дефицит массы тела, избыточная масса тела и ожирение по сравнению с контрольной группой. Пациентки с преждевременными родами и рождением живого ребенка чаще имели такие медико-социальные характеристики, как ранний репродуктивный возраст, среднее образование, неработающие, служащие, раннее начало половой жизни, первый брак, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, личный анамнез по преждевременным родам, табакокурение при беременности, заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушения обмена веществ по сравнению с контрольной группой.

преждевременные роды

перинатальные потери

социально-гигиенические факторы

экстрагенитальная патология

1. Вереина Н.К. Роль заболеваний внутренних органов, факторов тромботического риска и состояния гемостаза в развитии осложнений беременности, ассоциированных с тромбофилией: автореф. дис.. д-ра мед. наук. - Челябинск, 2012. - 46 с.

2. Ляличкина Н.А. Причинные факторы преждевременных родов (новый взгляд на проблему) / Н.А. Ляличкина, Л.П. Пешев, Г.В. Фоминова // Фундаментальные исследования. - 2015. - №1-2. - С. 294-297.

3. Пекарев О.Г. Проблема XXI века: преждевременные роды / О.Г. Пекарев, Н.В. Оноприенко, П.Ю. Штуккина, Н.В. Стариков Н.В. и др. // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 4. - С. 39.

4. Семенова М.В. Преждевременные роды: некоторые грани проблемы / М.В. Семенова, И.В. Федорова, Д.А. Набеева // Проблемы экспертизы в медицине. - 2013. - Т. 13. - № 4 (52). - С. 19-20.

5. Ходжаева З.С. Клинико-анамнестические особенности женщин с идиопатическими преждевременными родами на примере славянской популяции / З.С. Ходжаева, О.И. Федотовская, А.Е. Донников // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 3. - С. 28-32.

6. Чулков В.С. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с избыточной массой тела и ожирением / В.С. Чулков, Н.К. Вереина, С.П. Синицын // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. - № 10 (2). – С. 29-32.

7. Щербаков В.И. Преждевременные роды и новые стратегии их коррекции: обзор литературы / В.И. Щербаков, Л.И. Еремеева // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - № 30 (131). - С. 38-44.

8. Goldenberg R.L. Epidemiology and causes of preterm birth / R.L. Goldenberg, J.F. Culhane, J.D. Iams, R. Romero // Lancet. – 2008. - Vol. 371. – P. 75–84.

9. McManemy J. Recurrence risk for preterm delivery / J. McManemy, E. Cooke, Amon E., Leet T. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2007. - Vol. 196 (6). – P. e1–6.

10. Morin M. Preterm birth: evolution 1994 to 2006 / M. Morin, C. Arnaud, L. Germany, C. Vayssiere // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2012. – Vol. 40 (12). – P. 746–752.

Актуальность. Распространенность преждевременных родов в мире остается на высоком уровне и составляет в среднем от 5 до 11% . Уровень перинатальной смертности при преждевременных родах в 10 раз выше таковой при родах в срок и достигает 75% всех случаев перинатальной гибели . У недоношенных детей высока частота нарушений функции дыхания, развития бронхолегочной дисплазии, сепсиса, внутрижелудочковых кровотечений и в дальнейшем детского церебрального паралича, что в конечном итоге приводит к стойким расстройствам здоровья с нарушением поведенческих и когнитивных функций вплоть до инвалидности . Наиболее значимыми факторами со стороны матери, определяющими вероятность возникновения преждевременных родов, являются возраст, уровень образования, социально-экономические факторы, акушерский анамнез, соматические заболевания, вредные привычки, особенности течения данной беременности . Вклад различных факторов может также отличаться в зависимости от географического региона и этнической принадлежности.

Цель. Оценить факторы риска развития преждевременных родов у женщин с недоношенной беременностью.

Материалы и методы. Тип исследования: «случай-контроль» с ретроспективной когортой. Исследуемая популяция: беременные, родившие преждевременно в городском центре по преждевременным родам ГБУЗ «Областная клиническая больница № 2» и «Областной перинатальный центр г. Челябинска» за период с 2000 по 2015 г.

На основании ретроспективного анализа медицинской документации за указанный период проведена оценка социально-гигиенических и клинико-анамнестических факторов у женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами (22-36 недель): в группу 1 вошли 89 женщин с перинатальными потерями, в группу 2 - 1039 женщин с рождением живого ребенка, в контрольную группу (группа 3) вошла 101 женщина, беременность у которых закончилась своевременными родами (≥ 37 недель) с рождением живого ребенка.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows 7.0 (StatSoftInc., США). Применялись критерии Стьюдента и хи-квадрат Пирсона (χ 2). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±σ). Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05.

Результаты и их обсуждение. Возраст женщин варьировал от 16 до 42 лет и составил 26,5±4,8 года в группе 1, 28,1±4,6 года в группе 2, 30,5±5,7 года в группе 3. Количество женщин раннего репродуктивного возраста (менее 20 лет) было выше в группе 1 (19,1%, р 1-3 =0,006) и в группе 2 (14%, р 2-3 =0,01) по сравнению с контрольной группой (5%). В то же время женщины старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) в группах встречались примерно с одинаковой частотой (10,1%, 9,2% и 8,9% соответственно).

Уровень образования является одним из важных факторов, влияющих на медицинскую активность, которая проявляется в регулярности посещений врача, выполнении рекомендаций и соблюдении режимных моментов. Пациентки в группе 1 чаще имели среднее образование (43,8% против 31,3% в группе 2 и 17,8% в контроле, р 1-3 <0,001), значительно реже - высшее образование (12,4% против 26,7% в группе 2 и 44,6% в группе 3, р 1-2,3 <0,001).

Социальное положение женщины отражает определенные условия, уровень и качество жизни, имеющие важное значения для нормального течения беременности. Изучение социального статуса беременных в сравниваемых группах показало, что в группе 1 чаще встречались неработающие женщины (62,5% против 39,5% в группе 2 и 22,8% в группе 3, р 1-2,3 <0,001). В группе 2 преобладали служащие (44,9% против 27% в группе 1 и 52,5% в группе 3, р 2-1 <0,001), а доля рабочих во всех группах была сопоставима (10,1% в группе 1, 12,5% в группе 2 и 13,9% в группе 3). Указаний на работу, связанную с профессиональными вредностями, среди исследуемых женщин не было.

При оценке семейного положения половина пациенток группы 1 были не замужем (50,6% против 25,3% в группе 2 и 13,9% в контрольной группе, р 1-2,3 <0,001). В первом браке были зарегистрированы большая часть пациенток в группе 2 (66,2%, р 1-2 <0,001) и контрольной группе (76,2%, р 1-3 <0,001, р 2-3 =0,047). В повторном браке состояло 5,6% женщин в группе 1, 8,2% - в группе 2 и 9,9% - в группе 3.

Личный анамнез по преждевременным родам отметили 6,7% женщин в группе 1 (р 1-3 =0,01) и 8,5% женщин в группе 2 (р 2-3 =0,004) при отсутствии такового в контрольной группе.

Частота вредных привычек, влияющих не только на исходы беременности, но и на состояние здоровья новорожденных, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота вредных привычек у исследуемых пациенток

	Группа 1 (n 89)		Группа 2 (n 1039)		Группа 3 (n 101)
Табакокурение
Употребление алкоголя
Без вредных привычек

Примечание: * - р 1- 3 <0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1- 2 <0,05.

У беременных в группах 1 и 2 чаще отмечалось табакокурение и указание на употребление алкоголя при беременности по сравнению с таковыми в контрольной группе.

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что средний возраст наступления менархе был практически одинаковым в исследуемых группах и составил соответственно 13,3 ± 1,3 года в группе 1, 13,1 ± 1,4 года в группе 2 и 12,7 ± 1,0 года в группе 3 (р>0,05). Пациентки группы 1 чаще отмечали нарушение менструального цикла в сравнении с группами 2 и 3 (24,5% против 11,4% и 10% соответственно, р 1-2 <0,001, p 1-3 =0,007).

Беременные в группах 1 и 2 чаще начинали половую жизнь до 16 лет по сравнению с таковыми в группе 3 (32,6%, 18,6% и 5,9% соответственно, р 1-2 =0,013, p 1-3 <0,001, р 2-3 <0,001). 22,5% пациенток 1-й группы имели трех и более половых партнеров, что значительно отличалось от группы 2 (12,7%, р=0,01) и группы контроля (8,9%, р=0,01).

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронический эндометрит, сальпингоофорит) чаще встречались у женщин в группе 1 (33,7 %, р 1-3 <0,001) и группе 2 (32,2%, р 2-3 <0,001) по сравнению с контрольной группой (7,9%). Указания на наличие урогенитальных инфекций - уреаплазменной (20,2, 22,2 и 5% соответственно) и микоплазменной (18, 18,3 и 4% соответственно) чаще отмечено у женщин в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной группой. Различий по частоте бесплодия и гормональных нарушений в исследуемых группах не выявлено.

При оценке акушерского анамнеза в исследуемых группах было выявлено, что среди женщин в группе 1 чаще встречались первобеременные по сравнению с контрольной группой (43,8% против 30,7%, р 1-3 <0,05). В то же время в группе 2 было больше первобеременных (41,1% против 30,7%, р 2-3 =0,04) и первородящих (24,9% против 14,9%, р 2-3 =0,024) по сравнению с контрольной группой. Среди пациенток группы 1 чаще выявлялся синдром потери плода по сравнению с таковыми в группах 2 и контрольной (5,6%, 1,4% и отсутствие в контрольной группе, р 1-2 =0,004, р 1-3 =0,02). Преждевременные роды в исходе предыдущей беременности чаще встречались в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной (9, 11,8 и 1,8% соответственно, р 1-3 =0,004, р 2-3 =0,014). Значимых различий по частоте искусственных абортов, эктопической беременности, неразвивающейся беременности в анамнезе в исследуемых группах не выявлено.

Большой вклад в частоту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вносит наличие экстрагенитальной патологии, удельный вес которой неуклонно растет . Частота экстрагенитальной патологии в исследуемых группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота экстрагенитальной патологии в исследуемых группах

Заболевания	Группа 1 (n 89)		Группа 2 (n 1039)		Группа 3 (n 101)
Сердечно-сосудистые заболевания
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания мочевы-делительной системы
Избыточная масса тела и ожирение
Исходный дефицит массы тела

Примечание: * - р 1-3 <0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1-2 <0,05.

В структуре соматической патологии в группе 1 наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушение обмена веществ в виде избыточной массы тела и ожирения, а также исходного дефицита массы тела по сравнению с контрольной группой. В группе 2 преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы в виде варикозного расширения вен нижних конечностей и хронической артериальной гипертензии, заболевания желудочно-кишечного тракта и нарушения обмена веществ.

Таким образом, оценка социально-гигиенических и клинико-анамнестических факторов может служить дополнительным критерием прогноза развития преждевременных родов у женщин как на предгравидарном этапе, так и с ранних сроков беременности.

Выводы. 1. Анализ социально-гигиенических факторов показал, что среди женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще встречались пациентки раннего репродуктивного возраста, неработающие, незамужние, имеющие среднее образование, употреблявшие алкоголь и курившие при беременности. 2. При изучении клинико-анамнестических факторов у женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще отмечались личный анамнез по преждевременным родам, нарушения менструального цикла, раннее начало половой жизни, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, урогенитальные инфекции, синдром потери плода, преждевременные роды в анамнезе, заболевания желудочно-кишечного тракта, исходный дефицит массы тела, избыточная масса тела и ожирение по сравнению с контрольной группой. 3. Пациентки с преждевременными родами и рождением живого ребенка чаще имели такие медико-социальные характеристики, как ранний репродуктивный возраст, среднее образование, неработающие, служащие, раннее начало половой жизни, первый брак, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, личный анамнез по преждевременным родам, табакокурение при беременности, заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушения обмена веществ по сравнению с контрольной группой.

Рецензенты:

Узлова Т.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск;

Авилов О.В., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.

Библиографическая ссылка

Семенов Ю.А., Чулков В.С., Сахарова В.В., Москвичева М.Г. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=21356 (дата обращения: 03.03.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель Прерывание беременности до 16 недель - это ранние самопроизвольные выкидыши , от 16 недель до 28 недель - поздние самопроизвольные выкидыши , от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды .

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности. Под термином "привычный выкидыш" многие акушеры-гинекологи понимают прерывание беременности 2 и более раз.

Основные причины прерывания беременности:

Генетические.

Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания.

Аномалии развития женских половых органов.

Генитальный инфантилизм.

Миома матки.

Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки.

Осложненное течение беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность.

Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Нейро-эндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.

Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.

Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.

Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.

Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.

Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.

Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.

Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).

Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕДОНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности целесообразно начинать, когда больная находится вне беременности. В этом периоде имеют значительно больше возможностей для диагностики истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для изучения особенностей эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит выкидыш или преждевременные роды, и создают предпосылки для применения соответствующей терапии с целью профилактики недонашивания беременности.

КЛИНИКА

На Хельсинской конвенции Россия подписала соглашения, в которых среди других были рекомендации считать преждевременными роды от 22 недель до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности.

По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гисперографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости.

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко представляет определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (Таблица 1). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности.

ИНДЕКС ТОКОЛИЗА ПО БАУМГАРТЕНУ

Параметр	Оценка параметров
	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Схватки	-	Нерегулярные	Регулярные	Регулярные	Регулярные
Разрыв оболочек	-	-	Высокий боковой разрыв	Высокий разрыв	Низкий разрыв оболочек
Кровотечение	-	Следы крови	Следы крови	Следы крови	Следы крови
Открытие шейки матки (см)	1	1	2	3	4 и более

Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости матки, повышение жизнеспособности плода, лечение патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения и др.)

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов

Постельный режим.

Психотерапия, гипноз, применение седативных средств: отвар (15:200) или настойка (по 30 капель 3 раза в сутки) пустырника, отвар валерианы (20:200 по 1 ст. ложке 3 раза в сутки). Могут быть использованы седативные препараты: триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в сутки, тазепам, нозепам по 0,01 г 2-3 раза в сутки, седуксен по 0,005

г 1-2 раза в сутки.

Спазмолитические препараты: метацин 1 мл, 0,1% раствора внутримышечно, баралгин (2 мл), НО-ШПА (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-4 раза в сутки), папаверин гидрохлорид (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки).

Токолитики: сульфат магния (10-12 г в/в в 5 % р-ре глюкозы),

b -миметики: (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт в/в капельно), антогонисты кальция (изоптин, нифедипин), ингибиторы простагландинов (индометацин, напроксен), 0,25% раствор новокаина (50-100 мл внутривенно капельно под контролем показателей АД).

Немедикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электростимуляция, электроанальгезия, иглорефлексотерапия.

Физиотерапия: электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

Острый токолиз осуществляют путем в/в введения

b -миметиков, которые действуют на b -рецепторы и вызывают релаксацию матки. Токолитики назначают при угрозе преждевременного прерывания беременности в сроке от 28 до 37 недель и при необходимости регуляции сократительной деятельности матки в период раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки, гипертонус, тетанус матки).

Условия применения токолитиков: наличие живого плода, целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод), необходимость профилактики дистресс-синдрома, открытие шейки матки не более 2-4 см.

Противопоказания к применению токолитиков - тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.

Применение

b -миметиков – партусистена, бриканила, ритодрина для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин и постепенно увеличивают дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора 15-20 капель в минуту в течение 4-12 час. В случае положительного эффекта, за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата, его начинают давать внутрь. Партусистен и бриканил - в дозе 0,5 мг 4-6 раз в сутки или по 0,25 мг через 2-3 ч. Через 2-3 дня в случае отсутствия сократительной деятельности матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней.

Минитоколиз осуществляют с 13-14 недель беременности. b -миметики дают в микро дозах в таблетках (по 1 табл. в сутки, разовая доза 1/2, 1/3 табл.).

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг в/м 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1 день, по 2 мг 3 раза на 2-ой день, по 2 мг 2 раза на

3-й день)

При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.

К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцировано. Консервативное ведение требует соблюдать следующие условия:

беременных с преждевременным излитием околоплодных вод госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по таким же правилам, как помещение родильного блока;

смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день;

следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять температуру и др.;

контролировать состав крови, мочи, мазков, 1 раз в 5 дней делать посев из шейки матки на микрофлору;

с профилактической целью – санация влагалища.

Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод:

продление беременности до 36-37 недель, рост массы плода до 2500 г;

появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции;

признаки страдания плода (тахи- или брадикардия, усиленное шевеление плода).

Ведение преждевременных родов

Вопрос о ведении родов должны решать индивидуально в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за раскрытием шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением головки. Необходимо широко применять спазмолитические препараты и бережно обезболивать с учетом недоношенности плода. При обезболивании в первом периоде следует избегать применения промедола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно использовать анальгин, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру, закись азота. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и перинеотомию. Преждевременные роды проводят под кардиомониторным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2 часа. Во II периоде родов проводят профилактику кровотечения путем внутривенного введения окситоцина. Отделять ребенка от матери целесообразно в течение 1-ой минуты после рождения, после чего, если необходимо, приступать к реанимации новорожденного. На родах должен присутствовать педиатр. Лечение недоношенных детей следует проводить в кювезе.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на коже - много сыровидной смазки, подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами. Крик - тонкий (писклявый).

Оценку зрелости плода можно проводить по специальным шкалам (шкала ВОЗ, 1976). Для оценки функции дыхания у новорожденного широко используют шкалу Сильвермана

.

У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгация билирубина, что сопровождается желтухой. Дети склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска. Они нуждаются в специализированной помощи и уходе.

Недоношенная беременность по медицинским категориям заканчивается преждевременными родами на сроке между двадцать второй и тридцать седьмой неделями. Такое раннее появление ребенка на свет грозит ему многочисленными осложнениями.

Для того чтобы процесс вынашивания малыша не прервался раньше времени, женщине нужно внимательно следить за своим здоровьем и выполнять все рекомендации лечащего врача. О признаках и последствиях рождения недоношенных детей читайте в этой статье.

Факторы, провоцирующие преждевременные роды, отличаются большим разнообразием, и далеко не всегда они связаны с медицинскими патологиями. Основные причины недоношенной беременности можно разделить на несколько групп.

Социально-демографические, к которым относятся:

• недостаточное питание женщины в период вынашивания ребенка;
• склонность к излишнему употреблению спиртных напитков, наркотических веществ, курение;
• беременность, наступившая в подростковом возрасте или после 40 лет, негативным фактором для нормального вынашивания плода является также возраст отца, когда он превышает 50 лет;
• постоянные семейные конфликты, стрессы и психоэмоциональное перенапряжение на почве домашних неурядиц;
• плохие бытовые условия.

Связанные с проблемами со здоровьем женщины:

• неоднократные роды через минимальный промежуток времени;
• хронические заболевания различных внутренних органов;
• генетическая предрасположенность или хромосомные отклонения;
• патологии, вызванные инфекционным поражением;
• ранний или гестоз на поздних сроках;
• различные операции на внутренних органах во время периода вынашивания и травмирование живота;
• неоднократные аборты, особенно осложненные;
• резус-конфликт матери и будущего малыша;
• анатомические патологии строения матки, в частности, наличие в ней перегородки или пороки развития шейки;
• наличие или других образований;
• предыдущие беременности, закончившиеся операцией кесарева сечения;
• наличие нескольких эмбрионов;
• многоводие в третьем триместре;
• гормональный дисбаланс;
• отслойка плаценты и другие.

Также недоношенная беременность может быть связана с вредными условиями труда, плохой экологической обстановкой и другими агрессивными факторами внешней среды.

Признаки скорых родов не в свой срок

Во многих случаях диагностика преждевременного начала родовой деятельности бывает затруднена из-за отсутствия специфических симптомов. Но обычно угроза раннего родоразрешения проявляется следующими признаками:

• высокий тонус маточной мускулатуры и повышенная реакция матки на осмотр при помощи пальпации;
• в некоторых случаях женщины жалуются на боли внизу живота, напоминающие по своему характеру неприятные ощущения в первые дни месячных;
• изменение двигательной активности будущего ребенка, он становится более подвижным или, наоборот, затихает;
• неприятные давящие ощущения со стороны влагалища, постоянное желание сходить в туалет.

При раннем излитии околоплодных вод у пациентки значительно уменьшается живот, падает внутриматочное давление.

Мнение эксперта

Часто за преждевременные роды принимают тренировочные схватки, которые могут появляться в третьем триместре. Это короткие сокращения матки, которые не несут угрозы прерывания.

Угроза прерывания определяется не только на основании перечисленных симптомов, но и при помощи гинекологического осмотра и обязательного ультразвукового обследования.

Если проводится кесарево сечение

Существуют определенные показания для экстренного родоразрешения путем оперативного вмешательства. Кесарево сечение при недоношенной беременности чаще всего назначается при преждевременной отслойке плаценты, поскольку при таком состоянии есть реальная угроза для жизни и матери, и будущего малыша.

Помимо этого, кесарево сечение проводится по следующим показаниям:

• риск расхождения рубца на матке, образовавшегося после предыдущей операции;
• предлежание плаценты;
• поздний токсикоз, следствием которого стало развитие у плода гипоксии;
• , возникшая, например, по причине сахарного диабета и других эндокринных нарушений;
• ребенка при диагностировании проблем с его кровоснабжением.

Фетоплацентарная недостаточность

Кесарево сечение по жизненным показаниям следует проводить до начала родовой деятельности.

Также оперативное родоразрешение показано у недоношенной беременности на сроке 22 — 34 недели, так как рождение через естественные родовые пути чревато серьезными осложнениями для ребенка.

В современной медицине разработаны методики проведения таких операций с минимальным риском для женщины и малыша, появившегося на свет раньше времени.

Смотрите в этом видео о показаниях к проведению кесарева сечения:

Классификация недоношенности

Риск опасности возникновения осложнений при ранних родах определяется в зависимости от срока гестации, веса и роста новорожденного. Выделяется четыре степени недоношенной беременности:

• при первой степени роды естественным путем или при помощи кесарева сечения происходят на сроке 36 – 37 недели, плод при этом должен весить не менее двух килограмм, а его длина составляет 41 — 45 см;
• рождение плода на 32 — 35 неделе классифицируются как вторая степень недоношенности, вес новорожденного колеблется в пределах от двух до полутора килограмм, а его длина составляет 36 — 40 см;
• третья степень определяется при прерывании в промежутке между 28-ой и 31-ой неделей гестации, при этом вес ребенка колеблется в интервале между 1 — 1,5 кг, а длина – 30 — 35 см;
• самая тяжелая, четвертая степень , диагностируется при родах на сроке меньше 31 недели, когда вес недоношенного малыша не превышает одного кг, а длина составляет менее 30 см, такие дети относятся к экстремальной группе, и их выхаживание сопряжено с большими трудностями.

Сколько недель может не хватить

Современная медицина располагает широким арсеналом средств для выхаживания недоношенных детей, а Всемирная организация здравоохранения признает жизнеспособным плод весом более полукилограмма и длиной от 25 см. Но при диагнозе недоношенная беременность важно, сколько недель составляет срок гестации.

Новорожденный считается жизнеспособным, если он появился на свет на сроке более 22 недель, массой более 500 г.

Внешние признаки недоношенного ребенка

Дети, рожденные раньше положенного времени, отличаются от других и по состоянию здоровья, и по визуальным характеристикам.

К основным внешним признакам недоношенных малышей относятся:

• маленькая длина и недостаточный вес;
• отсутствие подкожного жирового слоя вследствие пониженного питания;
• вялость, слабо выраженный сосательный рефлекс, недостаточный тонус мускулатуры;
• неправильные пропорции тела, голова ребенка явно увеличена, а ножки короткие;
• мягкие и подвижные кости черепа, открытый родничок;
• ушные раковины отличаются мягкостью и излишней пластичностью;
• наличие волосяного пушка по всему телу, в том числе и на лице;
• низко расположенный пупок;
• пустая мошонка у мальчиков и зияющая половая щель у девочек;
• в некоторых случаях диагностируется экзофтальм (смещение кпереди одного или двух глазных яблок), который иногда сочетается с мегалоцефалией (необычное увеличение массы и размеров головного мозга);
• редким признаком является недостаточное развитие ногтевых пластин.

Недоношенность нельзя определить по отдельному характерному признаку, для правильной постановки диагноза необходимо сочетание нескольких критериев.

О признаках недоношенного ребенка смотрите в этом видео:

Особенности деток и ухода за ними

Рождение недоношенного младенца требует от акушеров повышенного внимания, сразу после появления на свет проводятся следующие мероприятия:

• после перерезания пуповины ребенка сразу помещают на пеленальный стол, над которым установлен обогреватель;
• гигиенические процедуры должны быть проведены очень быстро;
• пеленки, в которые заворачивают малыша, должны быть простерилизованы и подогреты;
• перенос в специальную палату должен производиться при помощи специального кувеза, в котором поддерживается определенная температура;
• малыш должен быть сразу одет в распашонку и чепчик из мягкого гипоаллергенного материала.

Если в дальнейшем состояние недоношенного младенца не вызывает опасений, и он начинает быстро набирать вес, его выписывают из роддома вместе с мамой в положенные сроки.

Но далеко не всегда преждевременные роды проходят без всяких осложнений для малыша, в тяжелых случаях требуется проведение реанимационных мероприятий. В таких случаях недоношенного малыша помещают в специальный кувез для экстренной терапии, который обеспечен системой для искусственной вентиляции легких.

Поддержание жизнедеятельности происходит при помощи следующих медицинских процедур:

• Если младенец не в состоянии самостоятельно сосать молоко из материнской груди или из бутылочки, питание осуществляется через зонд. Иногда в сцеженное материнское молоко добавляются специальные компоненты для поддержания основных функций организма новорожденного.
• Для недоношенного младенца важно поддержание постоянного режима тепла и влажности воздуха, который должен быть приближен к естественной среде его пребывания в утробе матери.
• Состояние жизненно важных органов должно постоянно отслеживаться с помощью специальных датчиков, кроме того, должны регулярно проводиться исследования крови и мочи.
• Для предотвращения проблем с дыханием проводятся специальные мероприятия по нормализации газообмена.

Прогрессом в состоянии недоношенного младенца считается момент, когда он начинает самостоятельно дышать, тогда его переводят из реанимации в отделение интенсивной терапии. Здесь он также находится в специальном кувезе до нормализации температурного обмена и полноценной работы легких и бронхов.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Очень важно, чтобы недоношенный малыш постоянно чувствовал близость матери и слышал ее голос. Для этого его чаще нужно брать на руки и подносить к груди.

Последствия недоношенной беременности

Тяжесть состояния рожденного раньше времен малыша зависит от срока гестации, массы, длины его тела и качества оказания первой медицинской помощи. Кроме того, дальнейший прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими . Если у женщины диагностирована осложненная недоношенная беременность, последствия могут быть тяжелыми, вплоть до летального исхода. Максимальный риск определяется при наличии следующих факторов:

• кровотечение, ставшее причиной преждевременных родов, например, при отслойке плаценты;
• нахождение плода в тазовом предлежании;
• беременность близнецами;
• недостаточное снабжение плода кислородом во время родов;
• дистресс-синдром, то есть тяжелое поражение системы дыхания.

При тяжелом течении родов в последующем у недоношенного малыша могут проявиться следующие аномалии:

• задержка физического и умственного развития;
• появление признаков детского церебрального паралича;
• подверженность воспалительным заболевания инфекционной этиологии;
• проблемы со зрением и слухом;
• нарушения репродуктивной функции у девочек.

Нужно иметь ввиду, что подобные отклонения возникают в крайне редких случаях, правильное ведение родов при недоношенности, своевременные и грамотные акушерские мероприятия сводят риск осложнений к минимуму.

Уход за недоношенным ребенком дома

После того, как новорожденный малыш начинает активно сосать материнскую грудь, и вес его достигает двух килограмм, его выписывают домой, где ему необходимо обеспечить должный уход. Правила содержания недоношенного малыша в первый месяц жизни в домашних условиях заключаются в следующем:

• Поддержание оптимального микроклимата, который заключается в постоянной влажности воздуха в пределах 50 — 70% и температуры в 23 — 25 градусов. Влажность можно контролировать с помощью гигрометра и при необходимости повышать ее с помощью специальных приборов – увлажнителей воздуха.
• Постоянно следить за изменением температуры тела младенца, для этого лучше использовать бесконтактный термометр.
• Недоношенных следует одевать несколько теплее, чем детей, родившихся в положенное время, поскольку у них недостаточно выражен подкожный жировой слой. Одежда должна быть изготовлена только из натуральных волокон и не должна надеваться через голову.
• Купать недоношенного ребенка нужно только в кипяченой воде при температуре 36 — 37 градусов.
• Гулять с новорожденным можно только в конце первого месяца и при условии хорошей погоды, в мороз и ветер лучше остаться дома.
• Кормить такого малыша необходимо в соответствии с рекомендациями педиатра, тщательно следя за тем, чтобы он не срыгнул съеденную порцию молока.

Кроме того, родителям необходимо строго ограничить число гостей, поскольку недоношенные дети очень подвержены инфекции.

Избежать раннего появления на свет малыша можно при регулярном посещении врача, контролем за состоянием здоровья и выполнением всех медицинских рекомендаций. Недоношенные дети могут быть полноценными и здоровыми впоследствии, но требуют серьезного ухода и реабилитации в первые три года жизни.

Полезное видео

Об особенностях ухода за недоношенным ребенком смотрите в этом видео:

Общая численность недоношенных детей не превышает 10% от числа всех новорожденных. В Ярославле и Ярославской области этот процент колеблется около 6%. Но, несмотря на относительную малочисленность, эти дети дают львиную долю таких показателей как перинатальная, неонатальная и младенческая смертность. Следовательно, путь к улучшению этих показателей заключается в борьбе с невынашиванием и совершенствовании выхаживания этих детей.

Существует предупреждение, что недоношенные дети в дальнейшем все сплошь неполноценны. В бытовом общении термин "недоноски" даже перешел в разряд оскорблений. В связи с этим комитет экспертов ВОЗ рекомендовал вместо определения "недоношенные" использовать выражение "преждевременно родившиеся дети". Анализ результатов осмотра недоношенных детей в катамнезе и по нашим и по литературным данным показывает, что при выполнении родителями рекомендаций неонатологов по лечебным и реабилитационным мероприятиям количество детей со стойкой тяжелой патологией ЦНС не превышает 10%. Правда, в последние годы наметилась тенденция к увеличению таких детей, что связано с возможностью современной реаниматологии оказывать помощь детям, родившимся в тяжелом или даже крайне тяжелом состоянии, у которых риск формирования стойкой патологии ЦНС весьма высок. Но это обстоятельство диктует лишь необходимость совершествования акушерской помощи на анте- и антранатальном этапах.

Среди причин невынашивания беременности в литературе указывается на целый ряд факторов, таких как особенности нейроэндокринного статуса женщины и строения матки, социальные и бытовые условия, стрессы, преждевременное родовозбуждение по медицинским показаниям и др. Однако, наиболее частой причиной невынашивания представляются различные инфекции. По соврменным взглядам инициатором начала родовой деятельности является плод. В процессе внутриутробного онтогенеза к моменту срочных родов иммунитет плода достигает той степени развития, при которой возникают «несовместимость» с иммунитетом матери и реакции отторжения плода. Исходя из этой концепции невынашивание возникает вследствие дополнительной антигенной нагрузки на иммунитет плода, что приводит к преждевременным родам. Чаще всего источником подобной реакции системе иммунитета являются инфекционные начала, проникающие в плод из организма матери.

Недоношенным является ребенок, родившийся при сроке беременности до окончания 37-ой недели с массой тела менее 2500г. и длинной тела менее 46 см, имеющий внешние морфологические и функциональные признаки незрелости. При оценке новорожденного как недоношенного используется четыре группы критериев: срок беременности (гестационный возраст менее 37-ми недель), показатели физического развития, морфологические критерии, которые включают пропорции тела (относительно большая голова, низко расположенное пупочное кольцо) и состояние кожи (слабо выраженная подкожно-жировая клетчатка, морщинистая кожа с низкой ее эластичностью, хорошо видны венозные сосуды магистрального типа, наличие пушковых волос «лануго» на лице и туловище и др.) и функциональные признаки (вследствие незрелости нервной системы и гипотонии мышц – отсутствие положения флекции, гипорефлексия и низкая спонтанная двигательная активность), а также слабый крик. Почему нельзя ориентироваться только на один критерий, например, срок беременности. Потому что в ряде случаев женщины поздно встают на учет по беременности, или вообще на таком учебе не состоят, в связи с чем точный срок беременности определить весьма затруднительно. Что касается показателей физического развития, то в настоящее время нередки случаи, когда недоношенные дети имеют массу тела при рождении более 2500г. Следовательно, ни один из вышеперечисленных критериев недоношенности не является абсолютно надежным, поэтому оценка дается на основании совокупности перечисленных признаков.

Существуют специальные таблицы и схемы, позволяющие признаки незрелости ребенка представить в полуколичественном виде, например, в баллах. Подобная оценка ребенка помогает установить гестационные возраст в тех случаях, когда обычным методом ее точный срок установить не удается. Кроме того, если ребенок не набирает должного количества баллов для данного срока беременности (две и более недель), то это может свидетельствовать о задержке внутриутробного развития плода.

Недоношенность новорожденных шифруется в международной классификации болезней как патологическое состояние, продолжительность которого зависит от степени незрелости ребенка: чем глубже незрелость, тем дольше длится этот период. У недоношенных детей определяются три варианта возрастной периодики: во-первых, гестационный возраст (срок беременности к моменту наступления родов), во-вторых, постнатальный возраст, исчисляемый с момента рождения ребенка и, в-третьих, концептивный (постконцептивный) возраст, представляющий собой сумму гестационного и постнатального возрастов.

Среди недоношенных новорожденных детей в соответствии с рекомендациями Комитета ВОЗ выделяются в зависимости от массы тела при рождении три клинические группы:

1. недоношенные дети с низкой массой тела (масса тела при рождении более 1500г.)

2. с очень низкой массой (масса тела при рождении 1500-1000г.)

3. с экстремально / критически низкой массой тела (масса тела при рождении – менее 1000г.).

Первая из этих групп самая многочисленная, из сопутствующих заболеваний наиболее часто в этой группе детей врожденная или приобретенная инфекционная патология. Повышенная инфекционная заболеваемость свойственна детям двух других групп, но помимо этого дети с очень низкой массой являются группой высокого риска по респираторному дистресс-синдрому (синоним – синдром дыхательных расстройств) и кровоизлиянию в желудочки мозга. У детей с экстремально низкой массой сохраняется риск предыдущих трех патологических состояний, но имеет место также высокий риск по поражению органов зрения (ретинопатия) и порокам развития. Новорожденные с очень низкой и экстремально низкой массой в литературе обозначаются как грубоконедоношенные (грубоконезрелые) дети. Для них свойственная высокая заболеваемость и смертность, а с экономической точки зрения выхаживание этих детей требует больших финансовых затрат, поскольку им часто необходима помощь реаниматологов и других специалистов, а также технически сложное обеспечение их жизнедеятельности.

Преждевременное рождение является не запланированным генетически не подготовленным актом с незавершенным структурным и функциаональным развитием органов и систем, поэтому адаптация к внеутробному существованию у недоношенных детей имеет существенные особенности. В целом можно констатировать, что адаптационные процессы у преждевременно родившихся детей по сравнению со зрелыми (то есть доношенными и здоровыми) новорожденными протекают более длительно.

Результаты многолетнего наблюдения и исследовательской работы свидетельствуют о том, что механизмы постнатальной адаптации у недоношенных детей с низкой массой тела, то есть у относительно более зрелых, имеют определенное сходство со зрелыми (доношенными) новорожденными, хотя несколько растянуты во времени. Максимальная мобилизация механизмов адаптации у них происходит в течении первых двух недель после рождения с последующим постепенным переходом на уровень жизнедеятельности, свойственный доношенным детям: закрываются фетальные коммуникации сердца и сосудов, нормализуется деятельность органов и гомеостаза. Менее зрелые глубоконедоношенные дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела адаптируются иначе. В течение первых двух недель глубокая структурная незрелость органов ограничивает возможность мобилизации таких систем, как автономная нервная и сердечно-сосудистая, внешнего дыхания и пищеварения, т.е. имеет место транзиторная недостаточность. Но при этом имеет место значительная гиперфункция коры надпочечников и гиперпродукция глюкокортикоидов, что ускоряет морфологическое созревание органов. В течение последних третьей и четвертой недель и позже происходит мобилизация функциональных систем и ускорение развития ребенка.

Внешние проявления ранней постнатальной адаптации у зрелых новорожденных называются физиологическими, они не выносятся в диагноз и не требуют лечения. У недоношенных новорожденных также отмечаются некоторые из этих состояний, но они не называются физиологическими, поскольку недоношенность – это патологическое состояние, и отношение к ним медицинской точки зрения иное.

Приспособительные процессы у недоношенных детей с низкой массой тела и глубоконедоношенных имеют как некоторое сходство, так и существенные различия. Сходство заключается в предрасположенности недоношенных новорожденных к охлаждению и низкой температуре тела. Возникает это вследствие высокой теплоотдачи, обусловленной слабо выраженной подкожной клетчаткой поверхностным расположении сосудов кожи. С другой стороны, у них низкие возможности теплопродукции, поскольку малы запасы термогенной субстанции – бурого жира, являющегося основным источником тепла у новорожденных. Эти обстоятельства обусловливают склонность недоношенных детей к состоянию гипотермии. Охлаждение недоношенного новорожденного всегда приводит к его заболеванию с возможным летальным исходом. В отличие от зрелых новорожденных у недоношенных детей не бывает такого физиологического состояния как транзиторная гипертермия.

У недоношенных детей с низкой и очень низкой массой тела, находящихся на энтеральном питании, весовая кривая имеет следующую конфигурацию. В течение первых пяти дней после рождения массы тела снижаются на 4-12%, а в следующие пять дней она сохраняет этот минимум. Затем в течение 4-5 дней масса тела увеличивается и к 14-15 дням происходит ее восстановление до показателя при рождении, а далее при адекватном вскармливании прибавка массы тела составляет в среднем 15-20-30г/сутки. Прямо пропорционально первоначальным цифрам при рождении. Что касается новорожденных с экстремально низкой массой, то большинство из них в первые две недели после рождения находятся на интенсивной терапии и парентеральном питании, поэтому убыль массы тела у них часто минимальна или вообще отсутствует.

У всех недоношенных новорожденных детей возникает гипербилирубинемия с преобладанием непрямого неконъюгированного билирубина, обусловленная незрелостью печени и гемолизом эритроцитов с освобождением большого количества гемоглобина и последующей трансформацией его в непрямой билирубин. У зрелых новрожденных процесс накопления непрямого билирубина происходит в течение первых трех-четырех дней, после чего печень начинает активно конъюгировать непрямой билирубин, переводит его в прямой, благодаря чему он выводится -с исчезновением желтухи к 7-10 дню. Это вещество нерастворимо в воде, поэтому не выводится через почки. Поскольку непрямой билирубин растворим в жире, он депонируется в подкожной клетчатке, развитие которой у зрелых новорожденных достаточное, поэтому у них имеет место четкая зависимость интенсивности окраски кожи от количества депонированного билирубина и содержания его в крови. У недоношенных новорожденных подкожная клетчатка выражена слабо, поэтому она не может в полной мере выполнить функцию депо и плюс к этому более выраженная незрелость печени. Эти обстоятельства определяют особенности течения гипербилирубинемии у недоношенных новорожденных детей. Желтушное окрашивание кожи у них появляется в конце первых суток. Содержание непрямого билирубина в крови увеличивается в течении первых пяти суток и стабилизируется на максимальной цифре в течение первых пяти суток и стабилизируется на максимальной цифре в течение последних пяти суток, а затем начинает снижаться. При неосложненном течении неонатальной адаптации желтуха исчезает к 14-15 дням жизни, но этот процесс может затягиваться. Таким образом, непрямая гипербилирубинемия у недоношенных новорожденных детей характеризуется большей длительностью, высоким уровнем и отсутствием четкой связи содержания в крови и интенсивностью желтухи. В этих условиях, учитывая незрелость гемато-энцефалического барьера, недоношенные новорожденные дети являются группой риска по билирубиновому поражению центральной нервной системы, поэтому, во-первых, всем этим детям необходимо определять содержание билирубина в крови, во-вторых, повышенное содержание в крови непрямого билирубина выносится в диагноз как конъюгационная гипербилирубинемия с проведением превентивного лечения методом фототерапии.

Другой особенностью недоношенных детей в первые сутки жизни является отчетный синдром, который может проявляться в виде плотных и мягких отеков. Частое появление отеков у недоношенных детей обусловлено незрелостью почек и более значительной долей внеклеточной жидкости. Ведущий симптом плотных отеков – образующаяся ямка не исчезает сразу после надавливания на ткани пальцем. Плотные отеки, охватывающие нижние конечности и нижнюю часть туловища, получили называние склередема, а охватывающие все конечности и туловище – склерема. Плотные отеки появляются на фоне тяжелых заболеваний, таких как генерализованные инфекции, родовые травмы, охлаждение ребенка и являются прогностические неблагоприятным признаком. Мягкие (гипостатические) отеки подразделяются на локальные (1степени) – в области стоп, голеней, крестца, лица, распространение в виде анасарки (2 степени) и генерализованные с наличием жидкости в серозных полостях (3 степени). Локальные мягкие отеки лечения не требуют и исчезают по мере созревания организма ребенка. Распространенные и генерализованные отеки возникают на фоне сопутствующих заболеваний и купируются в контексте лечения этих заболеваний.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного ребенка проводится по шкале Апгар (таблица 1).

Оценка «0» указывает на отсутствие сердцебиения, дыхания, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости, на общий цианоз или бледность. Оценка «1» ставится при частоте сердцебиений менее 100 в 1 мин, нерегулярном дыхании, пониженном мышечном тонусе, слабой реакции на введение катетера в носоглотку, акроцианозе. Оценка «2» свидетельствует о частоте сердцебиений более 100 в 1 мин, регулярном дыхании, физиологическом мышечном тонусе и адекватной рефлекторной возбудимости, розовой окраске кожи ребенка. Здоровые новорожденные дети имеют оценку 8-10 баллов.

В нашей стране принята двукратная оценка по шкале Апгар: через 1 мин и 5 мин после рождения. Мы считаем целесообразным оценивать по шкале Апгар функциональное состояние всех детей, независимо от срока беременности и массы тела при рождении. В группе доношенных новорожденных детей оценка по шкале Апгар имеет прогностическое значение.

Многолетний опыт работы показывает, что у преждевременно родившихся детей сумма баллов по шкале Апгар через 1 мин определяет степень тяжести асфиксии и позволяет выбрать наиболее адекватный комплекс реанимационных мероприятий непосредственно при рождении ребенка. Прогностического значения для недоношенных детей высокая оценка по шкале Апгар не имеет.

Клинические симптомы, отраженные в шкале Апгар, находятся в зависимости от метаболических сдвигов и степени зрелости новорожденных.

Зрелость новорожденного определяется по совокупности клинических, функциональных и биохимических показателей по отношению к его гестационному возрасту. «Во все возрастные периоды, начиная с зиготы, организм является совершенным и зрелым в той мере, в какой особенности его физиологических отправлений адаптивно соответствуют его календарному возрасту и той среде, с которой он должен взаимодействовать в соответствии с возрастом».

Таблица 1

Наиболее информативной характеристикой зрелости является состояние ЦНС ребенка.

К 28-й неделе гестационного возраста у плода развиваются большинство основных рефлекторных реакций, хотя они еще слабые. Начиная с 32-й недели гестационного возраста наблюдаются спонтанные пробуждения и появляются периоды бодрствования. В 40 нед у ребенка имеет место суточный ритм сна и бодрствования.

Доношенному ребенку присуще наличие большого количества спонтанных движений. Физиологическая гипертония сгибательной группы мышц обеспечивает свойственную этому возрасту «позу эмбриона» с приведенными к туловищу согнутыми руками и ногами. Кисти у здоровых детей сжаты в кулачки, голова расположена по средней линии и может быть слегка запрокинута назад из-за относительного повышения тонуса в длиннейшей мышце головы и шеи. С 36-й недели внутриутробного развития ребенок уже может поддерживать голову в вертикальном положении в течение нескольких секунд.

Показателями состояния нервной системы являются спонтанная моторика лица, эмоциональные реакции в покое и в ответ на раздражение, глазные симптомы.

У здорового новорожденного лицо симметричное с одинаковыми глазными щелями и носогубными складками.

В 28 нед гестационного возраста ребенок вздрагивает в ответ на резкий звук, у него имеется мигательная реакция на яркий свет.

В 38 нед у ребенка наблюдаются осмысленные реакции на зрительные раздражения и он может следить глазами без поворота головы за ярким движущимся предметом на расстоянии 20 см. В 40 нед в ответ на зрительные и слуховые раздражители у ребенка изменяется дыхание, он раскрывает рот и глаза. К этому возрасту он имеет отчетливую реакцию на свет, успокаивается в ответ на тихий ласковый голос.

Врожденные безусловные рефлексы отражают степень зрелости ребенка и его жизнеспособность. Дуги этих рефлексов замыкаются на различных уровнях спинного мозга и мозгового ствола.

Из большого числа безусловных рефлексов целесообразно исследовать лишь часть, которая дает представление о неврологическом статусе ребенка.

1. Рефлексы оральной группы: поисковый, сосательный, ладонно-ротоголовной. Эта группа рефлексов отражает состояние лицевого, тройничного, подъязычного и языкоглоточного нервов.

2. Рефлекс Моро отражает состояние преддверной части преддверно-улиткового нерва.

3. Хватательный рефлекс (Робинсона) сохранен и хорошо вызывается у всех здоровых новорожденных детей с первых минут жизни.

4. Асимметричный шейно-тонический рефлекс (Магнуса-Клейна) отражает зрелость VIII и XI пар черепных нервов и их связь с двигательной сферой.

5. Подошвенный рефлекс - аналог хватательного рефлекса с рук.

В вертикальном положении оцениваются следующие рефлексы: подвешивание, выпрямление на опоре, рефлекс опоры, автоматической ходьбы.

В положении на животе выявляются:

6. Защитный рефлекс - приподнимание или поворот головы в сторону.

7. Рефлекс ползания (Бауэра), рефлекс Таланта и Переса.

Рефлексы новорожденного ребенка очень лабильны. В первые минуты и часы жизни они могут быть сниженными. Особенно часто нечетко вызываются рефлексы опоры, автоматической ходьбы. Для правильной оценки большое значение имеет наблюдение в динамике по дням жизни.

К моменту рождения новорожденные способны совершать активные сосательные движения. Однако активность сосания изменяется в зависимости от возраста ребенка (в днях) и его функциональной зрелости.

У детей 1-2-го дней жизни во время кормления наблюдается довольно длительный период «присасывания» - от 0,5 до 5 мин; у детей 7-30-го дня он укорачивается до 5-12 с.

Продолжительность сосания груди при режиме кормления новорожденного через 3,5 ч (6 раз в сутки) составляет у детей в возрасте 1-2 дней 5-6 мин, 3-6 дней - 7,93, 7-8 дней - 8,63, 9-30 дней - 10,92 мин. Соответственно меняется количество высасываемого молока за одно кормление - 25,6; 59; 72 и 100 мл.

В динамике сосания наблюдается постепенное снижение пищевой реакции, особенно у детей 1-2-го дней жизни. Так, в 1-ю минуту кормления дети в возрасте 1-2 дней сосут в среднем 52,4 с и отдыхают 7,6 с, тогда как дети в возрасте 9-30 дней сосут 59,2 с и отдыхают 0,77 с. Причинами снижения пищевой реакции являются утомление и насыщение ребенка.

Зрелость новорожденного ребенка по клиническим признакам определяют с помощью специальных таблиц, включающих наиболее информативные внешние клинические признаки. Каждый признак оценивается в баллах от 1 до 4, а сумма баллов является определенным индексом зрелости.

Имеются данные о возможности использования функциональных, биохимических и рентгенологических показателей для оценки зрелости: показатели ЭЭГ, координация сосания, глотания и дыхания, определение ядер окостенения, концентрация а-фетопротеина в сыворотке крови, фетального гемоглобина, отношение концентрации лецитина к сфингомиелину в желудочных аспиратах и др.

признаки	недоношенная беременность; незрелый ребёнок, преждевременные роды	доношенная беременность; зрелый ребёнок, срочные роды	пролонгированная беременность, зрелый ребёнок, срочные роды	переношенная беременность, перезрелый ребёнок, запоздалые роды
срок беременности			более 42 нед	более 42 нед
вес ребёнка (г)		2500 и более (4,5-крупный плод, более 5 кг - гигантский)		Более 3 кг
рост ребёнка		более 47 см		Более 50 см
	бледная или ярко-красная, цианотичная, сухая, могут быть трещины.	розовая, влажная, тургор нормальный	то же, что и при доношенной беременности.	мацерированная: “ручки прачки”, “банные стопки”
подкожно-жировой слой	выражен слабо	хорошо выражен	то же, что и при доношенной беременности.	то же, что и при доношенной беременности.
Сыровидная смазка	много на коже	в паховых складках, на плечиках	то же, что и при доношенной беременности.
	ногтевая пластинка может быть не до конца закрыта			ногтевая пластинка выступает
	много пушковых волос		пушковые волосы в основном на верхней части спинки	нет пушковых волос
пупочное кольцо	ближе к лонному сочленению	на середине между мечевидным отростком и лоном	то же, что и при доношенной беременности	то же, что и при доношенной беременности
половые органы	яички не опущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые		яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые	яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые
рефлексы	снижены или отсутствуют		нормальные (в том числе и на отсасывание слизи)	нормальные, но могут быть снижены, ребёнок вялый, тонус мышц снижен.
Оценка по шкале Апгар	асфиксия (менее 8 баллов)	8-10 баллов	8-10 баллов	асфиксия (менее 8 баллов)
новорождённый	признаки не- зрелости	признаки зре- лости	признаки зре- лости	признаки перезрелости
	развивается синдром дыхательных расстройств (СДР или респираторный дистресс-синдром) как результат недостатка сурфактанта в лёгких (болезнь “гиалиновых мембран”. Клинически это проявляется ателектазом лёгких. Сурфактант - это смесь белков и липидов, которые синтезируются в альвеолах, покрывает альвеолы и препятствует спадению альвеол на выдохе.			адаптация нарушена, характерна ранняя гипербилирубинемия и желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, потеря веса, высок риск внутриутробного инфицирования, имеются стафилококковые поражения кожи. Повышен риск перинатальной смертности за счёт асфиксии, внутричерепных кровоизлияний в результате отсутствия конфигурации головки; кроме того, к перинатальной смертности ведут инфекционные заболевания, пороки развития
околоплодные	при гипоксии плода могут быть зелёными		воды светлые, прозрачные 150-500 мл	маловодие, воды мутные за счёт содержания в них пушковых волос, смазки, чешуек эпидермиса. За счёт маловодия уменьшается подвижность плода.
Кости черепа, роднички	большой родничок (более 2 см)		кости черепа средней плотности, имеется большой родничок (грань=2см, малого нет)	может и не быть родничков, кости черепа плотные, швы между костями отсутствуют
плацента	плацентарная недостаточность (“колючая плацента”)			плацента с признаками старения (в результате спазма сосудов) : кальцинаты, петрификаты, жировое перерождение.

Пролонгированная беременность - это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод.

Недоношенная беременность :

Этиология недонашивания и перенашивания одинакова:

Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).

Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).

Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).

Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).

Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.

Хромосомные аномалии.

Социально-профессиональные вредности.

Классификация преждевременных родов :

Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).

Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.

Лечение . Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности:

Постельный режим.

Покой (исключаем даже влагалищное исследование).

Психотерапия.

Седативы, транквилизаторы.

Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков :

- адреномиметики:

Партусистен;

Сальбутамол;

Алупент;

Ритодрин;

Генипрал;

Бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

Антагонисты кальция:

Изоптин (феноптин, веропамил);

Нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

Ингибиторы простагландинсинтетазы:

Индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут.

Курс - 5 дней.

Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:

10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.

Прочие токолитики:

Спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).

Сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

Течение преждевременных родов :

Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.

Аномалии родовой деятельности.

Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).

Травмы матери и плода (чаще интранатальные).

Кровотечения из матки, половых путей.

Ведение преждевременных родов (в специальном род.доме по недонашиванию):

Лечение гипоксии.

Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).

Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.

Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).

Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.

Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.

Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).

Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.

Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.

Профилактика недонашивания :

Здоровый образ жизни, покой.

Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).

Санатории для беременных.

Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).

Своевременная госпитализация.

Послеродовой отпуск.

Переношенная беременность .

Признаки:

Прекращение увеличения веса беременной.

Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).

Высокое стояние дна матки.

Ограничение подвижности плода.

Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).

Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).

При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.

УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.

Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.

Гормональный тест:  содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).

Тактика :

При пролонгированной беременности - выжидательная.

При переношенной беременности:

переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.

после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.

Профилактика перенашивания :

Здоровый образ жизни.

Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.