Влияние антипсихотиков на беременность и плод. Психотропные препараты при беременности и лактации Какие нейролептики можно пить во время беременности

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

Сложность врачебной помощи во время беременности и последующей за ней лактации связана с изменением фармакокинетики большинства лекарственных веществ (ЛВ). В то же время у женщин репродуктивного возраста отмечается рост частоты встречаемости экстрагенитальной патологии, требующей терапевтических вмешательств для нормального течения беременности и послеродового периода.

Факторы, определяющие особенности фармакокинетики ЛВ при беременности

Говоря об особенностях применения ЛВ во время беременности, следует учитывать, что в этот период изменяются фармакокинетические параметры практически всех известных ЛВ. Особенности фармакокинетики препаратов при беременности определяются несколькими факторами:

практически у всех беременных наблюдаются те или иные нарушения функции почек, зачастую спровоцированные самой беременностью. Это приводит к увеличению времени полувыведения тех лекарственных препаратов, которые в основном выводятся почками;
прогестерон и прегнандиол, концентрация которых возрастает во время беременности, блокируют глюкоронилтрансфе разу, что приводит к замедлению II фазы метаболизма лекарственных средств. Особенно выраженное снижение активности этого процесса отмечается в III триместре беременности;
прогестерон и прегнандиол активируют сульфатирование ряда ЛВ;
гормональная перестройка во время беременности приводит к замедлению окисления ряда ксенобиотиков;
изменяется печеночная гемодинамика. Во время беременности возрастает сердечный выброс, а печеночный кровоток не изменяется, поэтому относительный печеночный клиренс у беременных женщин снижается;
при нормально протекающей беременности повышается, а при токсикозе беременных снижается почечный клиренс ЛВ; наблюдается увеличение объема распределения ЛВ, особенно выраженное при гестозе (за счет задержки жидкости в экстрацеллюлярном пространстве);
во время беременности постепенно уменьшается содержание белков плазмы крови, что приводит к увеличению свободной фракции ЛВ;
почти все лекарственные препараты проходят через плаценту, что приводит к изменению кажущегося объема распределения препарата и, в свою очередь, к задержке ЛВ в организме;
появляются дополнительные депо для лекарственных веществ - околоплодные воды и жировая ткань плода;
плацента может участвовать в метаболизме некоторых лекарственных веществ, что приводит к существенным вариациям времени их полувыведения;
лекарственные вещества могут распределяться и метаболизироваться в организме плода.
фармакокинетическая модель, описывающая распределение ЛВ в организме беременной женщины, содержит большее число камер, чем у небеременной. Обычно для описания фармакокинетики ЛВ во время беременности используют четырехкамерные фармакокинетические модели. Для них характерны более длительное сохранение невысокой концентрации ЛВ в организме матери и более длительная циркуляция ЛВ.
при длительном применении ЛВ перечисленные факторы могут привести к его кумуляции.

Механизмы изменения фармакокинетики лекарственных препаратов:

Транспорт ЛВ через плаценту .Большинство ЛВ проходит через плаценту за счет диффузии, активного транспорта и пиноцитоза. Низкомолекулярные вещества свободно проходят через плаценту. Трансплацентарный переход большинства низкомолекулярных лекарственных веществ осуществляется по механизму простой диффузии. Данный процесс идет по градиенту концентрации. На проникновение препаратов через плаценту оказывают влияние различные физикохимические факторы:

липофильность - возрастание липофильности приводитк увеличению диффузии;
ионизация ЛВ - неионизированные ЛВ лучше проходят через плаценту;
химическая структура молекул лекарственного вещества;
степень связывания с белками крови: чем меньше свободная фракция лекарственного препарата, тем медленнее он проходит через плаценту. Обычно к III триместру беременности у матери отмечается гипоальбуминемия, что приводит к увеличению свободной фракции ЛВ и повышает их поступление через плаценту;
плацентарный кровоток - при увеличении кровотока возрастает концентрация ЛВ, поступающих к плоду. При этом многие ЛВ могут прямо (эуфиллин, дибазол, папаверин, кофеин, кордиамин) или косвенно (аспирин, сульфат магния) увеличивать плацентарный кровоток;
степень развития плаценты - истончение плаценты и увеличение ее площади по мере созревания облегчает поступление ЛВ к плоду. При нормальном развитии плаценты максимум проницаемости наблюдается к 32-35 неделям беременности;
число ворсин - чем больше ворсин, тем интенсивнее препараты диффундируют через плаценту.

Метаболизм лекарственных препаратов в плаценте . В тканях плода осуществляется метаболизм многих лекарственных препаратов, который может отличаться от метаболизма соответствующих препаратов у взрослых, что также может сказываться и на их фармакокинетике.Некоторые ЛВ проходят через плаценту только после их метаболических преобразований, некоторые могут проникать через пупочную вену в организм плода без предварительного метаболизма. Показано, что каталитическая активность плаценты более выражена в конце беременности. В плаценте выявлен ряд ферментов: цитохром Р450, дегидрогеназы, сульфатаз, индоламин2,3диоксигеназа и др. С последним связана активация метаболизма триптофана по альтернативному пути в кинуренин, что приводит к уменьшению содержания серотонина в головном мозге и изменению настроения и вкусового восприятия у беременных.
Влияние околоплодных вод на фармакокинетику ЛВ. Достаточно часто из околоплодных вод может осуществляться всасывание ЛВ через кожу. В то же время плод выделяет мочу, содержащую лекарственные вещества, в околоплодные воды. Таким образом, ЛВ может в течение длительного времени находиться в околоплодных водах. Околоплодные воды могут заглатываться плодом, в результате чего растворенные в них ЛВ попадают в кишечник плода. В этом случае ЛВ, прежде чем попасть в системный кровоток, проходят через печень, где могут подвергаться химической модификации. Иной характер распределения ЛВ наблюдается при их диффузии через плаценту. Кровь от плаценты собирается в пупочную вену, из которой 60-80% крови попадает в портальную вену, а 20-40% крови, минуя печень, сразу же поступает в нижнюю полую вену и из нее - в системный кровоток. Поэтому существенная часть лекарственных веществ достигает сердца и головного мозга, минуя печень. При гипоксии плода процент крови, которая из пупочной вены сразу же поступает в системный кровоток, возрастает, что увеличивает вероятность повреждения жизненно важных органов.
Метаболизм у плода. ЛВ у плода осуществляется печенью, надпочечниками, кожей, легкими и кишечником, причем механизмы биотрансформации у плода могут отличаться от аналогичных у матери.

Примеры лекарственных веществ, которые метаболизируются у плода медленнее или иначе, чем у взрослых:

Препарат	Механизм метаболизма
Аминазин	Nдеметилирование
Гексобарбитал	Гидроксилирование
Дезметилимипрамин	Ароматическое гидроксилирование
Диазепам	Окисление
Карбамазепин	Эпоксидирование

Ферментные системы, участвующие в метаболизме лекарственных веществ, обнаруживаются у плода, начиная с середины I триместра, однако даже к концу беременности их активность составляет 20-80% активности аналогичных систем у взрослого человека. В то время как у взрослого основным органом, метаболизирующим лекарственные вещества, является печень, у плода таким органом являются надпочечники. Нередко обнаруживается, что лекарственные вещества избирательно аккумулируются в определенных органах и тканях плода.

Факторы, определяющие особенности фармакокинетики ЛВ при лактации :

в лактирующих молочных железах обнаруживаются цитохром Р450 и др. ферменты, метаболизирующие лекарственные вещества, что может приводить к увеличению скорости их элиминации;
большинство лекарственных веществ диффундируют из крови в грудное молоко, что, с одной стороны, также приводит к увеличению скорости их выведения, а с другой - к их поступлению в организм новорожденного;
увеличение липофильности молекулы ЛВ сопровождается повышением концентрации лекарственного препарата в молоке;
чем больше свободная фракция препарата в крови, тем больше его фильтрация в молоко.

Риск развития психоза генерационного периода в общей популяции составляет 0,1–0,25% . При этом на послеродовые психозы приходится 45%–86% всех психозов генерационного периода, на лактационные– 10%–42% и психозы периода беременности – 3%–15%. Считается, что уровень тяжелых психических расстройств в период беременности такой же или даже более низкий по сравнению с уровнем болезненности вне деторождения, но он резко возрастает после родов. Послеродовые психозы встречаются с частотой 1–2 на 1000 родов .

Проблема безопасности применения психотропных средств в гестационный период имеет разные аспекты: с одной стороны, учитывается степень риска их патогенного влияния на плод, с другой – выраженность патологических нарушений у будущей матери, обусловливающая необходимость их применения. Общим правилом здесь является применение лекарственных средств только в случае, когда риск осложнений для матери или плода при неиспользовании медикаментов превышает риск их побочного действия.

До настоящего времени подтверждается объективными данными как влияние нелеченного психического заболевания на развитие плода, так и нездорового образа жизни женщин с нелеченным психическим заболеванием, включая такие факторы, как недостаточное питание, интенсивное курение, употребление алкогольных напитков и злоупотребление психоактивными веществами, невыполнение физических упражнений, неполноценное самообслуживание, антисанитарные условия жизни и нерегулярное посещение женской консультации. В перинатальном периоде у женщин с психическими нарушениями возникает серьёзный риск совершения самоубийства.

С другой стороны, токсический эффект у новорождённого, недоношенность и мертворождение, врождённые пороки развития и уродства, а также поведенческие нарушения - потенциальные последствия назначения психотропных препаратов. Современное направление медицины - это «поведенческая тератология», показывающая, что пренатальные воздействия на плод психотропных препаратов могут приводить к изменениям мозга, проявляющимися не анатомическими, а поведенческими аномалиями.

НЕЙРОЛЕПТИКИ.

Нейролептики легко проникают через плаценту и быстро обнаруживаются в тканях плода и амниотической жидкости. Однако, как правило, препараты данной группы не вызывают значительных пороков развития у детей, рожденных от матерей, принимавших их во время беременности. Сообщения о врожденных аномалиях при их использовании немногочисленны и не поддаются четкой систематизации. Это тем более важно, что ряд препаратов этой группы (этаперазин, галоперидол) иногда назначаются акушерами на ранних сроках беременности в качестве противорвотного средства.

Типичные антипсихотики:

Описания функциональных нарушений при использовании беременными «старых» нейролептиков немногочисленны: выявлены единичные случаи синдрома отмены у новорожденных, а также дыхательная недостаточность при использовании в поздние сроки беременности высоких доз хлорпромазина. Каких–либо интеллектуальных нарушений у дошкольников, подвергшихся пренатальному воздействию нейролептиков, не обнаружено. Хлорпромазин увеличивает риск развития желтухи новорожденных.

Низкая доза галоперидола в первом триместре беременности не оказывала вредного воздействия на массу тела плода, продолжительность беременности, внутриутробную или неонатальную смертность, а также на частоту пороков развития и уродств. Ни пероральные, ни депонированные типичные антипсихотические препараты не ассоциируются с пороками развития и уродствами плода, поэтому был сделан вывод, что эти препараты безопасны при беременности. Осложнения у младенца могут наблюдаться непосредственно в постнатальном периоде. Преходящий перинатальный синдром, вялый (гипотоничный) ребёнок, симптомы отмены, например, повышенная раздражительность, сниженный и повышенный мышечный тонус, а также недостаточно сформировавшиеся рефлексы отмечаются у младенцев, подвергавшихся в период внутриутробного развития воздействию различных доз антипсихотических препаратов.

Атипичные антипсихотики.

Всё чаще описывают случаи, когда у женщин, принимавших клозапин, оланзапин, рисперидон или кветиапин, беременность завершилась без каких-либо вредных последствий для новорождённых.

Из доступных данных следует, что к относительно безопасным антипсихотическим препаратам относятся сульпирид, перфеназин, клозапин, трифторперазин . После родов существует высокий риск обострения (рецидива) шизофрении, поэтому необходимо применение антипсихотических препаратов в полной, предварительно эффективной у пациентки дозе. Антипсихотические препараты, применяемые у женщин, кормящих грудью, могут отрицательно влиять на развитие грудного ребёнка и вызывать отравление. Поэтому по меньшей мере до 10-недельного возраста грудной ребёнок не должен быть на грудном вскармливании в случае, если мать принимает антипсихотические препараты.

Клозапин можно считать потенциально опасным в отношении развития агранулоцитоза не только у матери, но и у плода. Агранулоцитоз может развиваться как остро, так и постепенно в первые 6 месяцев жизни, приводя к летальным исходам у трети детей.

Адекватных клинических исследований рисперидона не проводилось, в экспериментах на животных выявлено фетотоксическое действие препарата.

Препарат первого выбора - сульпирид, так как уже доказана безопасность его применения на людях.

В период грудного кормления можно давать сульпирид. Сульпирид усиливает лактацию, и при его применении не установлено побочных эффектов у ребёнка. К средствам умеренного риска относятся галоперидол и фенотиазины. Они проникают в материнское молоко и в высоких дозах могут вызывать у ребёнка сонливость. Клозапин в период грудного кормления противопоказан в связи с риском агранулоцитоза. Рисперидон и оланзапин в период грудного кормления не рекомендуются.

Данные о применении нейролептиков при беременности можно суммировать следующим образом:

· Несмотря на риск развития экстрапирамидных расстройств у новорожденных, предпочтение в период беременности рекомендуют отдавать нейролептикам с высокой антипсихотической активностью (флуфеназин, галоперидол, перфеназин, тиотиксен и трифлуоперазин), которые не вызывают у матери антихолинергического, гипотензивного и выраженного седативного эффектов.

· Данные о применении у беременных женщин хлорпротиксена, клозапина, локсапина, мезоридазина, молиндона, оланзапина, пимозида и респеридона крайне ограничены, поэтому в отношении их рекомендации не сформулированы.

· Применение длительно действующих (депо) препаратов с высокой антипсихотической активностью (флуфензина энантат, флуфеназина деканоат, галоперидола деканоат) должно избегаться с целью ограничения продолжительности возможных токсичных эффектов у новорожденных.

· Синдром отмены у матери и плода не представляется серьезной проблемой при лечении нейролептиками, однако следует, по возможности, избегать применения хлорпромазина перед родами, так как он может вызывать гипотензию.

· У детей, матери которых во время беременности получали клозапин, в течение 6 месяцев необходимо тщательно контролировать количество лейкоцитов с целью выявления агранулоцитоза.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ.

Депрессия и тревога в антенатальном периоде связаны с недостаточной массой тела и меньшей окружностью головы при рождении. Депрессия повышает риск преждевременных родов. Нелеченное психическое заболевание, которое продолжается в постнатальном периоде, влияет на благополучие младенца: приводит к нарушению чувства привязанности, познавательных функций и усугублению поведенческих расстройств.

Антидепрессанты беременным назначают:

- при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц;

- при суицидальных мыслях и тенденциях.

Начиная лечение беременных женщин, страдающих депрессией:

· начинайте лечение с возможной минимальной дозы и регулярно осуществляйте мониторинг;оценивайте возможность отложить назначение лекарственного препарата до второго или даже до третьего триместра беременности;

· рассматривайте альтернативные варианты лечения

· п репаратами выбора следует считать ТЦА нортриптилин и дезимпрамин, альтернативным средством - СИОЗС флуоксетин.

· лечение нортриптилином и дезимпрамином должно проводиться под контролем концентраций препаратов в крови (не реже 1 раза в триместр). Их дозы следует корректировать по ходу беременности, в III триместре может понадобиться значительное повышение доз.

· применение антидепрессантов в поздние сроки беременности с целью профилактики синдрома отмены у новорожденного требует более детального изучения. На сегодняшний день не существует четких рекомендаций по данному вопросу. Если принято решение отменить антидепрессанты, их дозу нужно снижать постепенно (примерно 25% в неделю).

Трициклические антидепрессанты . Экспериментальные исследования (на животных) по изучению различных трициклических (например, имипрамин, амитриптилин) и тетрациклических (например, мапротилин) антидепрессантов с использованием сверхмаксимальных доз показали, что в первом триместре беременности они не повышают риск врождённых пороков развития. Исследования по изучению серии отдельных случаев заболевания у женщин, получавших имипрамин и амитриптилин в течение всего периода беременности, показали, что трициклические антидепрессанты не повышают риск пороков развития и уродств. Только применение сверхвысоких доз приводит к множественным тяжелым аномалиям развития у плода. Однако поскольку они легко проникают через плаценту, развивающийся плод уязвим к их побочному антихолинергическому эффекту, проявляющемуся в виде тахиаритмий, задержки мочи, тремора, повышенного мышечного тонуса. После родов у новорождённого могут возникать проявления токсического действия трициклических антидепрессантов в виде подавления функции дыхания, цианоза, гипертонии, раздражительности и судорожные припадки. Возможен синдром отмены, который проявляется коликами, раздражительностью, затруднением вскармливания и тахипноэ. Нортриптилин и дезипрамин, по сравнению с другими ТЦА, вызывают меньшее количество побочных эффектов у матери. Они обладают наименее выраженным седативным действием, влиянием на желудочно-кишечный тракт, сердце и артериальное давление, в связи с чем могут рассматриваться в качестве препаратов выбора при беременности.

Для поддержания терапевтического уровня концентраций трициклических антидепрессантов в крови, особенно в III триместре беременности, их дозу необходимо увеличивать в 1,6 раза.

Ингибиторы МАО . Доклинические исследования подтверждают существование тератогенного эффекта у людей. Риск развития гипертензивного криза, характерного для ингибиторов МАО, при наличии значительно более безопасных альтернативных групп антидепрессантов заставляет сделать вывод о противопоказании назначения ингибиторов МАО в период беременности.

СИОЗС . Безопасность назначения флуоксетина беременным изучалась в нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях, в которых приняло участие в общей сложности более 2000 женщин. Результаты всех исследований показывают, что какие-либо осложнения в постнатальном периоде при использовании флуоксетина в третьем триместре беременности маловероятны. Более того, другим исследованием продемонстрировано нормальное развитие когнитивных способностей, речевых и поведенческих навыков у детей, матери которых получали в период беременности флуоксетин. Сходные данные существуют и для сертралина. Флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин и циталопрамне повышают частоту случаев выраженных пороков развития и уродств у новорожденных по сравнению с контрольной группой, участницы которой не принимали антидепрессанты.

Описан синдром отмены у 4 новорожденных, матери которых получали в период беременности пароксетин в дозе 20-120 мг/сут. Он проявлялся нервозностью, рвотой, повышенной возбудимостью и гипогликемией. У 2 из 4 детей наблюдался некротизирующий энтероколит. Авторы предполагают, что он может быть проявлением синдрома отмены. СИОЗС снижают проникновение серотонина в тромбоциты, что приводит к нарушению их агрегации. Вероятно, что их отмена приводит к реактивации тромбоцитов, предрасполагающей к нарушениям свертываемости крови и последующим некротическим изменениям. Другими авторами описаны 3 случая синдрома отмены у новорожденных, матери которых принимали пароксетин в дозе 10-40 мг/сут. В другом исследовании оценивались исходы беременности при применении в III триместре пароксетина. В опытной группе чаще наблюдались преждевременные роды, осложнения, потребовавшие удлинения госпитализации и интенсивных терапевтических мероприятий, развились у большего количества новорожденных, внутриутробно подвергшихся воздействию пароксетина, по сравнению с контрольной группой. В группе пароксетина отмечен респираторный дистресс-синдром с последующим развитием желтухи и гипогликемии. В ряде случаев понадобилась интубация. Симптомы сохранялись на протяжении 1-2 недель. Предполагают, что выраженный синдром отмены при применении пароксетина связан с его более коротким периодом полувыведения (26 часов) по сравнению с большинством СИОЗС.

Действие другого СИОЗС - циталопрама изучалось в дозах 20-40 мг/сут. Уровень циталопрама в крови новорожденных составлял 64% от такового в крови матерей. Препарат определялся у детей в течение первых двух месяцев жизни. Отклонений в физическом и неврологическом статусе детей не наблюдалось ни при рождении, ни при последующем наблюдении в течение 1 года. Описан случай синдрома отмены у новорожденного при применении циталопрама в III триместре беременности. По данным проспективных исследований, применение циталопрама во время беременности не было сопряжено с повышенным риском тератогенности. В частности, частота врожденных аномалий у детей, матери которых получали циталопрам, не отличалась от таковой для населения в целом.

В ретроспективном исследовании были проанализированы 185 случаев применения СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин) и 209 случаев применения трициклических антидепрессантов (амитриптилин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин) в III триместре беременности. У женщин, получавших СИОЗС, риск преждевременных родов составлял 10% и примерно в 2 раза превышал таковой у женщин, не принимавших никаких лекарственных средств. Новорожденные, подвергшиеся внутриутробному воздействию СИОЗС, имели достоверно меньшие гестационный возраст, вес и количество баллов по шкале Апгар, чем контрольные дети. Нормализация массы тела наступала лишь к 6 месяцу жизни. Напротив, дети матерей, получавших ТЦА, не отличались по всем оцененным показателям (гестационный возраст, вес, окружность головы, состояние по шкале Апгар, количество врожденных аномалий) от детей контрольной группы

Мало опубликовано исследований по изучению у людей частоты случаев пороков развития и уродств или побочных эффектов при применении тразодона, нефазодона и миртазапина. В эксперименте отмечено постнатальное нарушение поведенческих реакций под их влиянием. Венлафаксин применялся у 150 беременных женщин, при этом не участились случаи тяжелых пороков развития и уродств по сравнению с исходной цифрой 1–3%. При использовании во время беременности мапротилина судороги наблюдались достоверно чаще, чем при применении ТЦА, поэтому его назначения следует избегать, особенно у женщин с артериальной гипертензией и судорожными расстройствами. Хотя отдельные опубликованные случаи свидетельствуют об отсутствии побочных эффектов, следует соблюдать меры предосторожности при назначении новых антидепрессантов беременным женщинам.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ.

Бензодиазепины, назначаемые в первом триместре беременности, повышают до 0,06% риск появления ротовой расщелины и врождённых пороков развития центральной нервной системы и мочевыделительного тракта. K. L. Wisner, J. М. Perel (1988) в обзоре исследований показывают, что эти препараты в неонатальном периоде вызывают у младенцев симптомы интоксикации, симптомы отмены, угнетение дыхательной функции, мышечную гипотонию, а, следовательно, возможен диагноз «вялый (гипотоничный) ребёнок». Однако необходимо учитывать дозировки, продолжительность лечения, класс лекарственного препарата и воздействие других одновременно принимаемых лекарственных средств. Основная рекомендация - избегать назначения высоких доз и длительного лечения. Данные о нейроповеденческой тератогенности бензодиазепинов ограничены. Имеется несколько сообщений о задержке развития детей в возрасте 7-8 лет, матери которых применяли эти препараты во время беременности.

Выявлено, что при применении диазепама в первый триместр беременности возрастает вероятность возникновения у новорожденных незаращения твердого неба, верхней губы и развития паховой грыжи. Длительный прием препарата во время беременности может приводить к его накоплению в тканях плода (особенно в жировой ткани и печени) и обусловливать тем самым токсическое действие. У новорожденных может отмечаться мышечная гипотония, гипотермия, гипербилирубинемия. Возможно угнетение дыхания вплоть до его остановки и нарушения сосательного рефлекса. Использование диазепама в низких дозах в период родов, как правило, не оказывает какого–либо неблагоприятного действия на плод, однако высокие дозы могут приводить у новорожденных к приступам удушья, снижению мышечного тонуса, патологическим метаболическим реакциям на снижение температуры.

Анксиолитики других групп изучены при беременности значительно хуже. В большом эпидемиологическом исследовании, при сравнении исходов беременности женщин, получавших мепробамат или хлордиазепоксид, с исходами беременности женщин, не получавших данных препаратов, не было отмечено различий в частоте преждевременных родов, внутриутробной смерти плода, врожденных аномалий и других осложнений у новорожденных. Оценка физического и умственного развития в возрасте 8 месяцев и результаты IQ тестирования в возрасте 4 лет не позволили выявить отклонений в развитии детей, подвергшихся внутриутробному воздействию мепробамата или хлордиазепоксида в разные сроки гестации.

Информация о применении небензодиазепинового анксиолитика буспирона у беременных практически отсутствует.

Таким образом, для повышения безопасности плода необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

· женщин детородного возраста при лечении бензодиазепинами надо предупреждать о потенциальной опасности этих препаратов для плода и необходимости использования эффективной контрацепции.

· В случае наступления беременности в период лечения бензодиазепинами следует рассмотреть вопрос об их отмене или замене на другие препараты. Во многих случаях бензодиазепины можно заменить более безопасными СИОЗС, обладающими, наряду с антидепрессивным эффектом, и анксиолитическим действием.

· В связи с потенциальной тератогенностью, по возможности, нужно избегать применения бензодиазепинов в I триместре беременности. Их также желательно отменить перед родами из-за опасности развития перинатального синдрома. Отменять бензодиазепины следует постепенно (не более 10-25% дозы в неделю).

· В период беременности следует мониторировать концентрации бензодиазепинов в крови и на основании полученных результатов корректировать дозы препаратов.

· У новорожденных, матери которых получали бензодиазепины, следует контролировать симптомы угнетения центральной нервной системы и дыхания.

НОРМОТИМИКИ.

Литий . Литий относительно легко проходит через плаценту и обнаруживается в крови плода. Пересмотренный риск тератогенного действия лития при беременности, основанный на результатах метаанализа, составляет 0,05%, относительный риск в 10–20 раз превышает таковой для общей популяции. В первом триместре беременности литий может приводить к возникновению пороков развития и уродств у плода. Врожденные дефекты сердечно-сосудистой системы и различные пороки сердца учащались у плодов, подвергавшихся воздействию лития в первом триместре беременности матери . Литий может вызывать укорочение сроков беременности, снижение массы и увеличение смертности новорожденных. Таким образом, литий противопоказан в первый триместр беременности, однако его использование в этот опасный период не может служить абсолютным показанием к аборту. Интоксикация новорожденного литием может проявляться в виде так называемого синдрома вялого ребенка . У детей отмечается снижение мышечного тонуса, сонливость, поверхностное дыхание, цианоз, угнетение сосательного и хватательного рефлексов, а также отсутствие рефлекса Моро. Эти нарушения имеют обратимый характер и в дальнейшем не приводят к каким-либо осложнениям. Отмеченные явления могут сохраняться до 10 дней после родов. Выявлена взаимосвязь между мертворождением, синдромом Дауна и приёмом лития в первые 12 недель беременности, а также между зобом у новорождённого и приёмом лития в последнем триместре беременности.

Отмена лития - сложный вопрос. Получены убедительные данные о том, что после резкой отмены лития может развиваться рецидив у любого, кто получает лечение литием. Средние показатели рецидивов достигают 50% в течение шести месяцев после прекращения приема этого препарата, а быстрая отмена, по-видимому, повышает риск развития рецидива еще больше, независимо от того, беременна пациентка или нет; риск развития рецидива заболевания у беременных женщин, прекративших прием препарата в течение более четырех недель, неизвестен.

Особенностью препаратов лития является то, что они не метаболизируются в организме. Их фармакокинетика определяется интенсивностью экскреции почками, уровень которой изменяется при беременности. Это приводит к необходимости модификации схемы использования препарата у беременных. Так, увеличение клиренса лития почками требует увеличения дозы препарата для поддержания его оптимальной концентрации в крови. В то же время резкое падение уровня гломерулярной фильтрации и клиренса лития после родов может привести к интоксикации.

Считается, что разовая доза лития для беременных не должна превышать 300 мг, а уровень терапевтической концентрации в крови следует поддерживать за счет частоты приема.

Программа лечения литием:

1. Контроль концентрации препарата в крови должен производиться еженедельно.

2. Доза лития должна соответствовать нижней границе терапевтического окна.

3. Не следует резко прекращать прием лития; до родов дозу необходимо постепенно снижать до 60–70% первоначальной поддерживающей.

4. Более низкие дозы и частые анализы крови должны быть нормой у беременных женщин, начинающих принимать литий в первом триместре беременности.

5. Литий, который начинают принимать во втором и в третьем триместре беременности или в перинатальном периоде, может снижать риск послеродового психоза.

6. Грудное вскармливание младенца несовместимо с приемом лития, и женщины должны быть осведомлены об этом до родов.

В качестве альтернативного препарата для профилактики аффективных фаз может быть использован карбамазепин . Этот препарат считается достаточно надежным при монотерапии, однако риск врожденных уродств значительно увеличивается при его комбинации с другими антиконвульсантами. В частности, карбамазепин может приводить к черепно-лицевым деформациям (11%), задержке развития (20%) и гипоплазии пальцев (26%). Воздействие карбамазепина в первом триместре связано с возникновением spina bifida (риск около 0,5–1%). Было отмечено уменьшение средней окружности головы.

Воздействие вальпроата в пренатальном периоде ассоциируется с врожденными аномалиями, задержкой роста, проявлениями гепатотоксичности и внутриутробным дистрессом. Повышается риск развития spina bifida , черепно-лицевых аномалий, дефектов пальцев и конечностей, дефектов сердца, аномалий развития органов и мочеполовой системы, психомоторной заторможенности и небольшой массы тела. Риск дефекта медуллярной трубки составляет 1–2%; сообщается о десятикратном повышении риска возникновения spina bifida . Изучалась взаимосвязь между применением противосудорожной терапии у матери, поведением в неонатальном периоде и функционированием нервной системы в дальнейшем. Установлено, что у детей, подвергавшихся воздействию вальпроата натрия в период внутриутробной жизни, отмечалось нарушение функций нервной системы и повышенная возбудимость в младенчестве и в более поздний период жизни. Так же установлено, что концентрация вальпроата в сыворотке крови новорожденного коррелирует со степенью повышенной возбудимости в неонатальном периоде и нарушением функций нервной системы в шестилетнем возрасте. Таким образом, вальпроат явно вызывает нарушение деятельности головного мозга в дополнение к порокам развития и уродствам. Сообщалось, что риск возникновения дефекта сердца повышается в четыре раза. Был описан вальпроатный синдром плода. Использование этих антиконвульсантов в течение беременности крайне не рекомендуется, за исключением случаев резистентности к другим видам терапии и в случае угрожающего жизни женщины состояния. Если эти препараты всё же используются, необходимо их совместить с приёмом препаратов фолиевой кислоты.

Ламотриджин является препаратом выбора при лечении беременных с биполярным расстройством благодаря предупреждению развития биполярной депрессии, хорошей переносимости и достаточного профиля безопасности относительно репродуктивной функции в сравнении с альтернативными стабилизаторами настроения.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.

Поступают сообщения о возможных тератогенных свойствах, связанных с их использованием в комбинации с антипсихотическими препаратами. Общепризнано, что следует избегать назначения этих препаратов, когда это возможно, и использовать самые низкие дозы, если они необходимы. Не проводились исследования, которые помогли бы дифференцировать эффекты наиболее часто назначаемых антихолинергических препаратов.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ.

Применяющиеся во время беременности при акатизии, не приводят к учащению случаев врожд ённых пороков развития и уродств.

· следует избегать применения психотропных средств в первый триместр беременности;

· при развитии у беременной женщины психических нарушений психотического уровня показана госпитализация для решения вопроса о назначении терапии;

· при настоятельной необходимости психотропного лечения «старым», хорошо изученным препаратам должно отдаваться предпочтение, поскольку тератогенный риск новых еще не изучен;

· целесообразно применение минимально эффективных доз препаратов; при этом не должна ставиться цель любой ценой полностью купировать симптоматику, так как для этого могут потребоваться высокие дозы лекарств, увеличивающие риск осложнений для плода;

· нежелательно использовать комбинации психотропных средств; высокие дозы одного препарата предпочтительнее, чем полипрагмазия;

· снижение и отмена препаратов должны проводиться как можно быстрее, за исключением случаев медикаментозных ремиссий, когда отмена лечения может привести к обострению заболевания;

· необходимо осуществлять тщательный клинический и инструментальный контроль за плодом, особенно в ранние сроки, для своевременного выявления патологии;

· пациентки нуждаются в наблюдении и в послеродовой период, поскольку в это время возрастает риск возникновения (обострения) психических расстройств;

· наличие психического заболевания в период беременности при неадекватном лечении или его отсутствие могут быть причинами недостаточного комплаенса в пренатальном периоде, неадекватного питания матери, бесконтрольного приема медикаментозных и гомеопатических препаратов, увеличивать риск употребления алкоголя и курения, нарушать непосредственный контакт мать – ребенок, обострять внутрисемейные взаимоотношения.

· препараты должны назначаться на возможно более короткий срок и снижаться в дозе в течение последних перед родами дней.

· если возникает необходимость в возобновлении приёма лекарств, то следует использовать те препараты, которые помогали в прошлом. При этом следует отдавать предпочтение таким относительно безопасным антипсихотическим препаратам, как сульпирид, перфеназин, клозапин, трифторперазин.

· лекарственные средства следует рекомендовать в разделённых минимальных дозах в течение дня.

· после родов из-за высокого риска обострения или рецидива шизофрении следует принимать антипсихотические препараты в полной, предварительно эффективной у пациента дозе.

· до 10-недельного возраста грудной ребёнок не должен быть на грудном вскармливании в случае, если мать принимает антипсихотические препараты.

· в большинстве случаев женщины, которые беременеют во время применения лекарственных препаратов, должны продолжать лечение.

Всё, что женщина принимает во время беременности, начиная от продуктов питания до медицинских препаратов, может повлиять на её ребёнка, считают австралийские исследователи. В своём новом исследовании специалисты изучили воздействие антипсихотических средств во время беременности и выявили, что младенцам мам, которые принимали эти таблетки, требовался особый уход в отделении интенсивной терапии.

Специалисты из Психиатрического исследовательского центра Альфреда Монаша (Monash Alfred Psychiatry Research Center (MAPrc) и Университета Монаша (Monash University) с 2005 года наблюдали 147 женщин, принимавщих антипсихотические лекарства, на протяжении их беременности и после родов каждые шесть недель, пока детям не исполнялся год. Выяснилось, что 43 процента детей, рождённых женщинами, принимавшими нейролептики, нуждались в специальном уходе или госпитализации в отделение интенсивной терапии для новорождённых.

В группе женщин, принимавших антипсихотические препараты, большинство младенцев родились здоровыми. Однако, некоторые из них (18%) родились раньше срока, у многих младенцев (37%) были диагностированы признаки дыхательной недостаточности, и у 15 процентов наблюдался синдром отмены после воздействия антипсихотических лекарств.

Руководитель исследования, директор MAPrc, профессор Джайшри Кулькарни (Jayashri Kulkarni) в интервью «MedicalXpress» отметила: «Это новое исследование подтверждает, что большинство детей рождаются здоровыми, но многие испытывают неонатальные проблемы, такие как респираторный дистресс-синдром».

Антипсихотические препараты в настоящее время используется для лечения целого ряда психических расстройств, включая шизофрению, большую депрессию и биполярное расстройство. Около 20 процентов австралийских женщин испытывают депрессию в своей жизни, по сравнению с 10 процентами мужчин. В Австралии каждая четвертая женщина испытывает послеродовую депрессию, и каждая пятая – серьёзные климактерические депрессии. И в целом, у женщин гораздо более высокие показатели тревожных расстройств.

Профессор Кулькарни считает появление новых антипсихотических препаратов позволит многим женщинам контролировать своё состояние и радоваться материнству, но нельзя забывать о влиянии такого лечения на детей.

«Хорошей новостью является то, что теперь наука знает, что не существует чётких ассоциаций между приёмом нейролептиков женщиной во время беременности и конкретными врождёнными аномалиями у её ребёнка. Однако врачи должны быть особенно внимательными к неонатальным проблемам и помнить о респираторном дистресс-синдроме. Очень важно, чтобы таким новорождённым были доступны интенсивная терапия и специальный уход».

Здравствуйте, Юлия.

Беременность практических всегда является противопоказанием к приему нейролептиков. В частности, прием "Лимипранила" при планировании беременности, вынашивании ребенка, а также в период грудного вскармливания категорически противопоказан. Это указано в инструкции к препарату, а основано утверждение на отсутствии точных исследований в этой области. Проще говоря, на сегодняшний день не доказаны ни польза, ни вред приема "Лимипранила" при беременности, поэтому беременность является противопоказанием к приему препарата. Исключение составляют те случаи, когда риск от отказа препарата намного больше, чем риск от его приема при вынашивании ребенка.

Прием нейролептиков во время вынашивания ребенка

Любые нейролептики довольно быстро проникают в ткани плода и амниотическую жидкость. Каналом проникновения в данном случае является плацента, по которой психотропные препараты беспрепятственно проникают в организм ребенка. Исследования показывают, что, как правило, прием нейролептиков не дает сложных пороков развития плода. Однако несмотря на отсутствие четко прослеживаемой систематизации единичные случаи аномалий все же описываются.

Нейролептики "старого" поколения также не дают высоких показателей функциональных нарушений у новорожденных. Единичные случаи подразумевают синдром отмены у новорожденных, желтуху, дыхательную недостаточность. Не выявлено ни одного случая интеллектуальных нарушений у детей, которые подвергались воздействию нейролептиков в пренатальный период. Хотя не скрывают и случаев летального исхода среди новорожденных, чьи матери осуществляли прием того или иного антипсихотического препарата в период беременности или грудного вскармливания.

В официальной медицине антипсихотические препараты не ассоциируются с уродствами плода или пороками развития, поэтому многие из них разрешены для приема в период беременности. Возможно, вам необходимо поговорить со своим лечащим врачом на тему смены препарата, ведь в отношении "Лимипранила" таких исследований вообще не проводили. Также не стоит забывать о дозах принимаемых препаратов, т.к. именно этот показатель во многом определяет развитие осложнений и патологий у детей в постнатальном периоде.

На сегодняшний день к наиболее безопасным антипсихотическим препаратам, прием которых никоим образом не сказался на развитии новорожденных, относят оланзапин, клозапин, кветиапин, рисперидон, сульпирид, трифторперазин, перфеназин, клозапин.

В период принятия решений о назначении или замены того или иного препарата для беременных женщин с шизофреническими расстройствами врач должен особое внимание уделить вопросу дозировки, т.к. существует высокий риск обострения рецидива заболевания. В отношении грудного вскармливания вопрос становится еще более остро, т.к. при приеме антипсихотических препаратов появляется угроза для нормального развития ребенка, а также риск отравления. От приема некоторых препаратов наблюдаются такие побочные симптомы, как сонливость. Однако некоторые препараты не только не оказывают негативного воздействия, но и даже усиливают лактацию.

В заключение

Если вы планируете беременность на фоне приема нейролептиков, то не стоит отдавать предпочтение препаратам с высокой антипсихотической активностью. В отношении некоторых нейролептиков исследования либо не проводились вообще, либо рекомендации по приему в период беременности и грудного вскармливания не сформулированы. Отдельные группы нейролептиков могут вызывать у новорожденных ярко выраженные токсичные эффекты или синдром отмены, который может приводить к тяжелым страданиям у детей и рецидиву заболевания у матери.

С уважением, Наталья.

Нейролептические препараты применяют для лечения психических заболеваний. При беременности женщина часто подвергается стрессам, депрессиям, эмоциональной нестабильности, что негативно сказывается на плоде. Поэтому применение нейролептиков в некоторых случаях бывает необходимо. Нейролептические препараты оказывают многофункциональное на организм, например, успокаивающее действие, снижение агрессивности и подавление галлюцинаций. Опасность применения антипсихотических средств состоит в том, что они способны проникать через плаценту и попадать в плод. Это чревато возникновением злокачественным опухолей у новорожденных. Применение психотропных препаратов может вызвать врожденные аномалии у плода. Благодаря клиническим исследованиям было выявлено, что среди антидепрессантов наиболее безопасным является флуоксетин. Перед тем, как начать лечение, женщине необходимо проконсультироваться у невролога и психиатра. Исходя из данных, полученных при обследовании врач решает вопрос о необходимости лечения нейролептическими препаратами.

психотропные препараты

воздействие

нейролептики

беременность

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. "Клиническая фармакология и фармакотерапия" Издательство: "Универсум Паблишинг" Год издания: 1997

2. Кулаков В.И. Серов В.Н. «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» Издательство: Литтерра Год издания: 2006

3. Ушкалова Е.А. Журнал «Фарматека для практикующих врачей» Год издания: 2003 г. Выпуск №4, «Фармакотерапия нервно-психических заболеваний у беременных»

4. Джеральд Розенбаум, Джордж Арана «Фармакотерапия психических расстройств» Издательство: Бином Год издания: 2006 г.

5. Шацберг А.Ф., Коул Д.О., ДеБаттиста Ч. «Руководство по клинической психофармакологии» Год издания: 2013

Нейролептические препараты — оказывают влияние на высшие психические функции мозга. Это одна из важнейших групп современных психотропных препаратов.

К нейротропным средствам относятся антидепрессанты, местнораздражающие средства, местные анестетики, наркозные средства, нейролептики, общетонизирующие средства, психостимуляторы, седативные средства, снотворные средства и средства, влияющие на нервно-мышечную передачу.

В 1967 году разработали первую классификацию психотропных препаратов и назвали их «нейролептиками» (нейролептические средства). Они применяются при лечении психических расстройств, таких как шизофрения, психозы, невротические стрессы. В последние годы в некоторых странах заменяют термин «нейролептики» термином «антипсихотические препараты».

Нейролептические препараты оказывают многофункциональное воздействие на организм. К фармакологическим особенностям этих препаратов относят успокаивающее действие, которое сопровождается торможением реакции на внешнее раздражение, подавлением чувства страха, снижением агрессивности и психомоторного возбуждения. Эти препараты способны к подавлению галлюцинаций, бреда и других невротических синдромов и оказанию лечебного эффекта на больных психическими расстройствами.

Антипсихотические средства способны проникать через плаценту и попадать в плод и в амниотическую жидкость. При исследовании этих препаратов видимых признаков врожденных аномалий не было обнаружено. Однако, учитывая сравнительный недостаток сведений, применять данные препараты при беременности лучше не стоит. При этом существует множество ситуаций, в которых без лечения матери не обойтись, так как в противном случае создается высокий риск для плода. Существуют данные, которые указывают на то, что беременная женщина и плод хорошо переносили лечение традиционными нейролептическими препаратами.

Существует много сведений о проблемах, которые возникают при назначении нейролептических препаратов на поздних сроках беременности. В некоторых статьях указывалось на то, что у матерей, которые лечились антипсихотическими препаратами, рождались дети с признаками злокачественной опухоли. Период полувыведения нейролептиков у плода длится как минимум 7-10 дней, поэтому беременным женщинам рекомендуют отменять применение нейролептических средств за две недели до родов. Это позволяет избежать появления у новорожденного злокачественной опухоли.

Женщины детородного возраста более подвержены нервным психическим заболеваниям. Благодаря исследованиям последних лет получены новые данные о влиянии психотропных препаратов на плод, что позволяет оценить пользу и риск применения антипсихотиков и разработать рекомендации по рациональной лечебной терапии у беременных. Благодаря современным методам диагностики возможно выявление серьезных врожденных аномалий на ранних сроках беременности и своевременное решение вопроса о ее прерывании.

К негативным эффектам психотропных препаратов на плод и новорожденного относят: структурные нарушения (врожденные аномалии), интоксикацию и синдром отмены, внутриутробную смерть, замедление внутриутробного роста, нейроповеденческую тератогенность.

Врожденные аномалии делят на большие и малые. Большие аномалии - это структурные дефекты, которые формируются во время органогенеза. При отсутствии лечения они приводят к тяжелым нарушениям в работе органов, например, к врожденным заболеваниям сердца, расщелинам позвоночника, атрезии кишечника и урогенитальным дефектам. К малым аномалиям относятся незначительные структурные отклонения в строении организма, которые не приводят к отрицательным медицинским или косметическим последствиям. Такими структурными отклонениями являются нарушения морфологии лица (V-образные брови, низко расположенные уши, широкий рот) и гипоплазию дистальных фаланг и ногтей. Нейроповеденческая тератогенность - это нарушения в нервной системе, проявляющиеся в послеродовом периоде и приводящие к нарушению поведения и обучения.

Обычно побочные эффекты психотропных препаратов проявляются в изменении их фармакологического действия во время беременности, что требует изменения дозы препарата. Часть из них может накапливаться в организме плода, оказывая отрицательное воздействие в течение долгого времени в постнатальном периоде. Особенностью психотропных средств является то, что они могут вызвать синдром отмены у плода.

А сейчас рассмотрим действие антидепрессантов при беременности. Очень часто беременные женщины подвергаются нервно-психическим расстройствам, таким как депрессия. Их влияние на ребенка в утробе матери изучено недостаточно хорошо. Но выявлено, что после рождения у ребенка наблюдается нарушение когнитивных функций, также он становится эмоционально неустойчивым. Такие последствия выражаются не только в раннем детстве, но и в подростковом возрасте, что приводит к психическим нарушениям и проблемам с обучением. Мальчики более подвержены таким нарушениям, чем девочки.

При прекращении приема антидепрессантов во время беременности очень часто возникают рецидивы заболевания. Во многих случаях они имеют острое начало и продолжительный характер. В этот период беременная женщина подвержена суицидальным мыслям, угрожающим ее жизни, а также жизни ребенка. Поэтому при отмене таких препаратов стоит обдумать возможный риск рецидива заболевания и риск отрицательного воздействия на плод.

Современные антидепрессанты зарекомендовали себя довольно безопасными средствами при беременности. В настоящее время беременным женщинам чаще назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Среди них лучше всего изучен флуоксетин.

Ученые проводили клинические исследования флуоксетина. В одном из них выявлено увеличение возникновения малых аномалий у новорожденных, матери которых принимали этот препарат в I или III триместре беременности. Также отмечалось, что у матерей, принимающих флуоксетин в III триместре беременности, участились случаи преждевременных родов и затруднение дыхания, пугливость, цианозы, понижение веса у новорожденных. Причиной снижения веса новорожденных является гипоксемия плода.

В истории медицины известен только один случай синдрома отмены у плода, мать которого принимала флуоксетин в конце беременности.

В наблюдениях за детьми, которые подверглись действию флуоксетина в первом триместре беременности, не было выявлено задержки развития по сравнению с детьми, матери которых принимали другие антидепрессанты во время беременности.

Таким образом, среди антидепрессантов наиболее безопасным для применения во время беременности является флуоксетин, так как не вызывает седативного, гипотензивного и кардиотоксического эффектов.

В заключении хотелось бы сказать, что благодаря данным известным на сегодняшний день, можно составить рекомендации по назначению нейролептических средств в период беременности:

1. Исходя из сведений, полученных при обследовании пациентки должен решаться вопрос о продолжении приема лекарств. Последствия отмены нейролептических препаратов можно предсказать, зная диагноз, тяжесть предыдущих заболеваний.

2. В случаях, когда невозможно обойтись без лечения нейролептиками, следует выбрать препараты, наиболее подходящие состоянию пациентки.

3. Лекарственный препарат стоит назначать в минимальной дозе, позволяющей контролировать заболевание. Дозу препарата можно изменять по ходу беременности, основываясь на клинической картине.

4. Прежде, чем начать лечение, беременной женщине необходимо проконсультироваться с неврологом или психиатром.

5. Пациентка должна быть проинформирована о пользе, риске и непредсказуемости лечения нейролептическими препаратами и дать согласие в письменной форме.

Библиографическая ссылка

Багманова А.Р., Артамонова М.О. ДЕЙСТВИЕ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОРГАНИЗМ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ И ПЛОДА // Международный студенческий научный вестник. – 2014. – № 4.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=11926 (дата обращения: 25.11.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

П редставления о связи психических нарушений с репродуктивной функцией восходят к глубокой древности. Между тем, основная масса исследований посвящена психозам послеродового периода, а психические нарушения в период беременности изучены значительно меньше. Это, возможно, связано с их существенно меньшей распространенностью. Так, риск развития психоза генерационного периода (ГП) в общей популяции составляет 0,1-0,25% . При этом на послеродовые психозы приходится 45%-86% всех психозов ГП, на лактационные (то есть в период кормления) - 10%-42% и психозы периода беременности - 3%-15%. Считается, что уровень тяжелых психических расстройств в период беременности такой же или даже более низкий по сравнению с уровнем болезненности вне деторождения, но он резко возрастает после родов, превышая даже частоту возникновения заболевания у нерожавших женщин. Послеродовые психозы встречаются с частотой 1-2 на 1000 родов .

Психозы периода беременности являются сборной нозологической группой. При этом беременность сама по себе не является причиной психозов (за исключением экламптических), а может лишь провоцировать начало или обострение уже имеющихся психических нарушений. Психотическим расстройствам может способствовать различная соматическая патология, развивающаяся в этот период. Существенное значение имеют психологические трудности (семейная дисгармония, одиночество, смерть близких) . В целом, однако, беременность заключает в себе оздоровительный, сдерживающий фактор. Некоторое учащение психотических расстройств наблюдается лишь в последний триместр беременности и достигает максимума на 6-15 день после родов.

Наиболее типичным расстройством периода беременности является депрессия различной этиологии . При этом, если расстройства неглубокого уровня наблюдаются на ранних сроках беременности, то глубокие депрессивные нарушения чаще развиваются в поздние сроки . Достаточно характерной является тревожная депрессия. Иногда высказываются идеи самообвинения. После родов нередко отмечается ухудшение состояния со склонностью к затяжному течению.

Шизофрения является одной из самых распространенных во время беременности психических болезней, уступая по частоте только психогенным заболеваниям. Приступы шизофрении, развивающиеся непосредственно в период беременности, зачастую носят транзиторный характер, а расстройства аффективного уровня, наблюдающиеся незадолго до родов, характеризуются стертыми, невыраженными нарушениями. Вместе с тем можно выделить «критические» периоды - во втором (на 18-22 неделях) и последнем триместре (на 34-39 неделях) - наиболее уязвимые для возникновения приступов шизофрении.

Аффективные расстройства на начальном этапе развивающегося в поздние сроки беременности приступа шизофрении, как правило, носят атипичный характер, что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с нарушением психической деятельности при тяжелых формах поздних токсикозов беременности. Разграничению указанных состояний способствует обнаружение за астеническим фасадом снижения витального тонуса, чувства соматопсихической измененности, депрессивного реагирования, установление связи замедленности действий и реакций не с повышением порога реагирования на внешние раздражители, что характерно для состояний оглушенности, а с идеомоторной заторможенностью, наличие суточных колебаний, диффузной тревоги, ощущение витального неблагополучия.

Беременность, наступающая на фоне уже имеющейся психотической симптоматики у больных шизофренией, как правило, не оказывает существенного влияния на клинику заболевания, которая соответствует обычному стереотипу развития болезненного процесса. В некоторых случаях в последнем триместре возможно, однако, резкое обострение симптоматики приступа, характеризующегося до этого затяжным подострым течением.

Следует отметить, что дородовой период и роды у больных шизофренией в случаях ее длительного неблагоприятного течения беременности протекают обычно с незначительным числом осложнений. Достоверно чаще осложнения беременности наблюдаются в группе больных с более благоприятным - эпизодическим течением процесса.

В связи с развитием в ряде случаев психотических расстройств в период беременности встает вопрос о показаниях для ее прерывания. Очевидно, что его необходимо решать строго индивидуально. Единственным абсолютным психиатрическим показанием для производства искусственного выкидыша являются лишь те, которые представляют угрозу жизни матери и плода: эклампсия и эпилептический статус. В остальных случаях необходимо учитывать многочисленные факторы, позволяющие прогнозировать ухудшение психического состояния в связи с беременностью и родами. Адекватные профилактические мероприятия могут позволить сохранить беременность даже в случае, если женщина перенесла психоз в одну из фаз генерационного периода. В этих случаях рекомендуется предохранение от беременности в течение 3-4 лет после перенесенного психоза. В то же время повторные (более двух) психозы, связанные с деторождением, могут служить основанием для контрацепции. Следует также рекомендовать предохранение от беременности в случае неблагоприятного течения шизофренического процесса с частыми обострениями, затяжным течением и выраженными изменениями личности, несмотря на то, что психозы беременности считаются хорошо курабельными.

Вопросы использования психотропных средств в период беременности обсуждаются с самого начала их применения в психиатрии и не становятся менее актуальными. Считается, что до 80-90% беременных принимают лекарственные средства, причем 10%-35% используют психотропные препараты . Проблемы безопасности применения лекарственных, в том числе и психотропных, средств в гестационный период имеет разные аспекты: с одной стороны, учитывается степень риска их патогенного влияния на плод, с другой - выраженность патологических нарушений у будущей матери, обусловливающая необходимость их применения. Общим правилом здесь является применение лекарственных средств только в случае, когда риск осложнений для матери или плода при не использовании медикаментов превышает риск их побочного действия.

Транквилизаторы

Транквилизаторы довольно широко применяются не только в психиатрической, но и собственно акушерской практике. Они легко проходят через плацентарный барьер. После внутривенного введения диазепама роженицам он обнаруживается в крови плода через 5 минут, причем в концентрации более высокой, чем в крови матери . Это может приводить к накоплению препарата в крови плода. Кроме того, у новорожденных увеличен по сравнению со взрослыми период полуэлиминации препарата, и значительное его количество может определяться в крови еще длительное время после рождения.

Выявлено, что при применении диазепама в первый триместр беременности возрастает вероятность возникновения у новорожденных незаращения твердого неба, верхней губы и развития паховой грыжи . Длительный прием препарата во время беременности может приводить к его накоплению в тканях плода (особенно в жировой ткани и печени) и обусловливать тем самым токсическое действие. У новорожденных может отмечаться мышечная гипотония, гипотермия, гипербилирубинемия . Возможно угнетение дыхания вплоть до его остановки и нарушения сосательного рефлекса . Использование диазепама в низких дозах в период родов, как правило, не оказывает какого-либо неблагоприятного действия на плод, однако высокие дозы могут приводить у новорожденных к приступам удушья, снижению мышечного тонуса, патологическим метаболическим реакциям на снижение температуры.

Возможность токсического влияния диазепама (как и других транквилизаторов) на плод и новорожденного заставляет с осторожностью рекомендовать его применение во время беременности, хотя в большинстве случаев выявить какие-либо функциональные нарушения, превышающие уровень, обнаруживаемый у детей, матери которых не принимали диазепам, не удается. Вероятно, это связано с кратковременностью и относительно невысокими дозами используемых препаратов.

Антидепрессанты

При применении трициклических антидепрессантов может возрасти вероятности развития врожденных скелетных аномалий, главным образом уродств конечностей . Вместе с тем, эти данные не выглядят до конца убедительными. По-видимому, данная группа препаратов обладает относительно низкой тератогенностью, по крайней мере в низких-средних дозах и в поздние сроки беременности. Применение сверхвысоких доз приводит к множественным тяжелым аномалиям развития у плода.

При использовании трициклических антидепрессантов в поздние сроки беременности у новорожденных могут отмечаться функциональные нарушения, связанные, в частности, с холинолитическим действием препаратов: задержка мочи, тахикардия, дыхательные нарушения, периферический цианоз, повышение мышечного тонуса, тремор, клонические подергивания .

Риск использования в период беременности препаратов нового поколения, и, в частности, ингибиторов обратного захвата серотонина, изучен недостаточно. Имеются данные, указывающие на отсутствие в этих случаях выраженных пороков развития у детей , хотя сообщается о возможности возникновения у них нерезко выраженной патологии в послеродовом периоде .

Соли лития

Считается, что разовая доза лития для беременных не должна превышать 300 мг, а уровень терапевтической концентрации в крови следует поддерживать за счет частоты приема. Контроль концентрации препарата в крови должен производиться еженедельно. В целом, однако, особенности использования солей лития в период беременности определяются, главным образом, риском патогенного влияния на плод.

Литий относительно легко проходит через плаценту и обнаруживается в крови плода. Данные о последствиях применения лития в период беременности у женщин наиболее систематизированы по сравнению с данными о других психофармакологических средствах. С целью такой систематизации был введен так называемый литиевый регистр (Lithium Register). По его данным, уровень аномалий сердечно-сосудистой системы и, в частности, аномалии Эбштейна (тяжелая трикуспидальная недостаточность) значительно выше в случаях употребления женщинами в период беременности лития, чем в общей популяции . Таким образом, литий противопоказан в первый триместр беременности, однако его использование в этот опасный период не может служить абсолютным показанием к аборту. Так, для контроля за сердечно-сосудистой системой (с 16 недели) и диагностики аномалии Эбштейна (с 23 недели) может быть использована эхокардиография .

Интоксикация новорожденного литием может проявляться в виде так называемого синдрома вялого ребенка . У детей отмечается снижение мышечного тонуса, сонливость, поверхностное дыхание, цианоз, угнетение сосательного и хватательного рефлексов, а также отсутствие рефлекса Моро . Отмеченные явления могут сохраняться до 10 дней после родов.

В качестве альтернативного препарата для профилактики аффективных фаз может быть использован карбамазепин . Этот препарат считается достаточно надежным при монотерапии, однако риск врожденных уродств значительно увеличивается при его комбинации с другими антиконвульсантами .

Нейролептики

Нейролептики легко проникают через плаценту и быстро обнаруживаются в тканях плода и амниотической жидкости. Однако, как правило, препараты данной группы не вызывают значительных пороков развития у детей, рожденных от матерей, принимавших их во время беременности . Сообщения о врожденных аномалиях при их использовании немногочисленны и не поддаются четкой систематизации. Это тем более важно, что ряд препаратов этой группы (этаперазин, галоперидол) иногда назначаются акушерами в небольших дозах на ранних сроках беременности в качестве противорвотного средства.

Описания функциональных нарушений при использовании беременными «старых» нейролептиков также немногочисленны: выявлены единичные случаи синдрома отмены у новорожденных, матери которых длительное время получали нейролептическую терапию, а также дыхательная недостаточность при использовании в поздние сроки беременности высоких доз хлорпромазина. Каких-либо интеллектуальных нарушений у дошкольников, подвергшихся пренатальному воздействию нейролептиков, не обнаружено .

Сообщения об использовании во время беременности атипичных нейролептиков немногочисленны. Указывается, в частности, на возможное увеличение риска самопроизвольных выкидышей и мертворождения .

Заключение

Таким образом, очевидно, что применение психотропных средств в период беременности должно быть ограничено, а женщины детородного возраста, получающие психотропные препараты, должны избегать беременности. В случае же возникновения настоятельной необходимости применения этих препаратов потенциальный тератогенный риск должен быть сопоставлен с тяжестью психического расстройства. При этом, поскольку влияние новых препаратов (нейролептиков, антидепрессантов) на плод в настоящее время в достаточной степени не изучено, предпочтительно назначать «старые», более предсказуемые в отношении тератогенного действия лекарственные средства .

Учитывая приведенные выше сведения, предлагается ряд рекомендаций по использованию психотропных средств в период беременности :

следует избегать применения психотропных средств в первый триместр беременности;
при развитии у беременной женщины психических нарушений психотического уровня показана госпитализация для решения вопроса о назначении терапии;
рекомендуется получить согласие на лечение не только от больной, но и от ее мужа;
при настоятельной необходимости психотропного лечения «старым», хорошо изученным препаратам должно отдаваться предпочтение, поскольку тератогенный риск новых еще не изучен;
целесообразно применение минимально эффективных доз препаратов; при этом не должна ставиться цель любой ценой полностью купировать симптоматику, так как для этого могут потребоваться высокие дозы лекарств, увеличивающие риск осложнений для плода;
нежелательно использовать комбинации психотропных средств;
снижение и отмена препаратов должны проводиться как можно быстрее, за исключением случаев медикаментозных ремиссий, когда отмена лечения может привести к обострению заболевания;
необходимо осуществлять тщательный клинический и инструментальный контроль за плодом, особенно в ранние сроки, для своевременного выявления патологии;
на протяжении всей беременности должно осуществляться тесное взаимодействие между психиатрами и врачами-акушерами;
пациентки нуждаются в наблюдении и в послеродовой период, поскольку в это время возрастает риск возникновения (обострения) психических расстройств;
важным звеном в работе с беременными, особенно страдающими психическими расстройствами, является создание благоприятной психотерапевтической среды и подготовка к родам.

Литература:

1. Кирющенков А.П., Тараховский М.Л. Влияние лекарственных средств на плод. - М., 1990. - 271 с.

2. Arnon J., Shechtman S., Ornoy A. The use of psychiatric drugs in pregnancy and lactation // Isr. J. Psychiatr. Relat Sci . - 2000. - Vol. 37, N 3. - P.205-222.

3. Autret E., Rey E., Laugier J. et al. Retentissement neonatal de la consommation de benzodiazepines au cours de la grossesse // Therapie. - 1987. - Vol. 421, N 3. - P.305-310.

4. Cohen L.S., Heller V.L., Bailey J.W., et al. Birth outcomes following prenatal exposure fluoxetine // Biol. Psychiatr. - 2000. - Vol. 48, N 10. - P. 996-1000.

5. Dean C., Kendell R.E. The symptomatology of puerperal illneses // Brit. J. Psychiatr. - 1981. - Vol. 139, Aug. - P.128-133.

6. Elia J., Katz I.R., Simpson G.M. Teratogenicity of psychotherapeutic medication // Psychopharm. Bull. - 1987. - Vol. 23, N 4. - P.531-586.

7. Goldstein D.J., Corbin L.A., Fung M.C. Olanzapine-exposure pregnancies and lactation: early experience // J. Clin. Psychopharmacol. - 2000. - Vol. 20, N 4 . - P.399-403.

8. Kerns L.L. Treatment of mental disorders in pregnancy: A review of psychotropic drug risk and benefits // J. Nerv. Ment. Dis. - 1986. - Vol. 174, N 11. - P.652-659.

9. Kulin N.A., Pastuszak A., Sage S.R., et al. Pregnancy outcome following maternal use of the new selective serotonine reuptake inhibitors: A prospective controlled multicentre study // JAMA. -1998. - Vol. 279, N 23. - P.1873.

10. McBride W.G. Limb deformities associated with iminodibenzyl hydrochloride // Med. J. Aust. - 1972. - Vol. 1, N 10. - P.492.

11. McNeil T.F., Blennow G. A prospective study of postpartum psychoses in a highrisk group. 6. Relationship of birth complication anf neonatal abnormality // Acta Psychiatr. Scand. - 1988. - Vol. 78, N 4. - P.478-484.

12. Meltzer E.S., Kumar R. Puerperal mental illness, clinical features and classification: A study of 142 mother and baby admissions // Brit. J. Psychiatr. - 1985. - Vol. 147, Dec. - P.647-654.

13. Misri S., Burgmann A., Kostaras D. Are SSRI safe for pregnant and breastfeeding women? // Can Fam. Physician - 2000. Vol. 46, Mar. - P.626-628, 631-633.

14. Nurnberg H., Prudic J. Guidelines for treatment of psychoses during pregnancy // Hosp. Comm. Psychiatr. - 1984. - Vol. 35, N 1. - P.67-71.

15. Rao J.M., Arulappu R. Drug use in pregnancy: How to avoid problems // Drugs - 1981. - Vol. 22, N 5. - P.409-414.

16. Safra M., Oakley G. Association between cleft lip with or without cleft palate and prenatal exposure of diazepam // Lancet. - 1975. - Vol. 2, N 7933. - P.478-480.

17. Saxen I., Saxen L. Association between maternal intake of diazepam and oral clefts // Lancet. - 1975. - Vol. 2, N 7933. - P.498.

18. Targum S.D. Dealing with psychosis during pregnancy // Amer. Pharmacy - 1979. - Vol. NS, N 9. - P.18-21.

19. Ticknor C.B., Vogstberger K.N. Development of psychosis during premature labor // Hosp. Comm. Psychiatr. - 1987. - Vol. 38, N.4. - P.406-407.

20. Weistein M.R., Goldfield M.D. Cardiovascular malformation with lithium use during pregnancy // Amer. J. Psychiatr. - 1975. - Vol. 132, N 5. - P.529-531.