Arteriaalne hüpertensioon. Mis on ohtlik hüpertensioon raseduse ajal Arteriaalse hüpertensiooni ravi rasedatel

Kokkupuutel

Statistika kohaselt esineb arteriaalne hüpertensioon raseduse ajal 10-12% naistest. Sel perioodil areneb haigus kiiresti ja ilma õige ravita võib progresseeruda. Seda haigust ei saa tähelepanuta jätta, sest see võib põhjustada patoloogiate arengut nii tulevasel emal kui ka lapsel emakas. Seetõttu on oluline ära tunda esimesed "signaalid" ja pöörduda õigeaegselt arsti poole.

Raseduse ajal toimuvad naise kehas hormonaalsed muutused. Sel hetkel võivad ilmneda ka vererõhuprobleemid. See võib väheneda või suureneda, kuid see nähtus on enamasti ajutine ja pärast sünnitust normaliseeruvad näitajad.

Rasedus on kehale kolossaalne koorem, mis võib ka vererõhku häirida.

Vererõhu tõus toimub reeglina hilisemates staadiumides (kolmas trimestril). See on tingitud liigsest stressist neerudele, mille tagajärjeks on vedelikupeetus kehas. Selle tõttu suureneb südamelihase koormus, mis võib põhjustada vererõhu tõusu.

Hüpertensioonist saab rääkida siis, kui kõrge süstoolne rõhk (üle 135-140 mm Hg) on ​​püsiv ja esineb hüpertensiivne sündroom, mis hõlmab mitmeid erinevaid sümptomeid.

Miks on hüpertensioon raseduse ajal ohtlik?

Hüpertensioon raskendab enamikul juhtudel raseduse kulgu ja on ohtlik, kuna:

• Tekib platsenta irdumus;
• Emaka toonus suureneb;
• Ainevahetusfunktsioonid ja vereringe on häiritud;
• Vajalikul hulgal toitaineid on raske platsentasse jõuda.

Need nähtused võivad hiljem põhjustada loote hapnikunälga (hüpoksia), enneaegset sünnitust ja raskete hüpertensioonijuhtude korral on võimalik lapse surm emakas.

Lisaks võib kõrgenenud riskiga patoloogia põhjustada emakaverejooksu ja emaka hüpertensiooni teket raseduse ajal (igal ajal).

Tähtis! Kui patoloogiat ei ravita, põhjustab see sageli väga tõsiseid tagajärgi. Seetõttu on oluline pöörduda õigeaegselt arsti poole ja alustada ettenähtud ravikuuri. See aitab päästa rasedust ja kaitsta last emakas eluga kokkusobimatute tüsistuste tekke eest.

Hüpertensiooni põhjused raseduse ajal

Põhjused, mis mõjutasid haiguse algust, võivad olla nii pärilikud kui ka füüsilised tegurid. Kõige sagedamini diagnoositakse arteriaalne hüpertensioon raseduse ajal hüpertensiooni tõttu, mis on tekkinud enne lapse eostamist. Samuti kuuluvad kõrgeima riskirühma naised, kellel on:

• Liigne kehakaal;
• Diabeet;
• Hormonaalne tasakaalutus;
• Vegetovaskulaarne düstoonia;
• neerufunktsiooni häired;
• Närvi- ja kardiovaskulaarsüsteemi häired.

Samuti võivad põhjused olla halvad harjumused, geneetiline eelsoodumus, alatoitumus ja liigne soolatarbimine.

Hüpertensiooni klassifikatsioon raseduse ajal

Meditsiinis on raseduse ajal mitut tüüpi hüpertensiooni:

Igasuguseid kõrvalekaldeid raseduse ajal ei tohiks ignoreerida. Kui kõrge vererõhuga kaasnevad sümptomid, peate viivitamatult konsulteerima arstiga ja läbima vajalikud uuringud.

Kõrge vererõhu sümptomid

Sümptomid võivad olenevalt haiguse käigust erineda. Mida keerulisem on patoloogia, seda tõsisemad on kõrvaltoimed.

• Raseduse ja kroonilise hüpertensiooniga võib naisel tekkida pearinglus, regulaarsed peavalud, hingamispuudulikkus, valu rinnus ja üldine nõrkus. Kõige sagedamini suurenevad sümptomid kehaasendi järsu muutusega või pärast füüsilist pingutust (isegi väiksemaid);
• Kui naisel on diagnoositud preeklampsia, siis võib ülaltoodud sümptomitega kaasneda ninaverejooks, südame rütmihäired, suurenenud ärevus, unehäired ja paanikatunne;
• Eklampsiaga kaasnevad raskemad sümptomid nagu minestus, õhupuudus, krambid, sõrmede värisemine, teadvuse hägustumine, ruumis orienteerumise kaotus.

Igasuguse hüpertensiooni vormiga kaasneb püsiv kõrge vererõhk. Veelgi enam, mõnel juhul ei saa seda normaliseerida enne, kui on kõrvaldatud peamine põhjus, mis mõjutas patoloogia arengut.

Arteriaalse hüpertensiooni peamiseks tunnuseks on kõrge vererõhk, mistõttu igal vastuvõtul teeb günekoloog vererõhu kontrollmõõtmise.

Diagnostika

Igal plaanilisel vastuvõtul mõõdab arst raseda vererõhku ja võrdleb andmeid varasemate mõõtmistega. Kui vererõhk on tõusnud, võib spetsialist määrata vajalikud diagnostilised meetmed, et kõrvaldada patoloogia tekkimise oht.

Peamised diagnostilised meetmed hõlmavad järgmist:

• vere ja/või uriini üldanalüüs;
• Südame elektrokardiograafia;
• Neerude ultraheliuuring.

Samuti saab täpse diagnoosi panemiseks määrata ööpäevaringse vererõhu jälgimise ja silmaarsti läbivaatuse silmapõhja uurimiseks.

Ravi omadused

Kui haigus on kerge, võetakse enamasti selliseid meetmeid nagu:

• Dieetteraapia;
• Une ja puhkuse normaliseerimine;
• Tarbitava soola piiramine;
• Stressiolukordade kõrvaldamine;
• vitamiinikomplekside vastuvõtt (arstiga kokkulepitud);
• Aroomiteraapia (kui pole vastunäidustusi);
• Jalutab vabas õhus.

Teise astme hüpertensiooniga rasedus peaks toimuma spetsialisti järelevalve all. Sel juhul on reeglina vaja arstiabi. Ravimite loetelu on väike, kuid siiski on võimalik valida ravikuur. Algstaadiumis kasutatakse kõige sagedamini rahustava ja hüpotensiivse toimega ravimeid, hormoone ja spasmolüütikume.

Preeklampsiaga teisel trimestril võib antihüpertensiivsete ravimite lisandina välja kirjutada hepatoprotektoreid (maksafunktsiooni normaliseerimiseks), immunomodulaatoreid ja tablette rakumembraanide taastamiseks.

Hüpertensiooni ravi raseduse ajal kolmandal trimestril hõlmab kõige sagedamini kõrge vererõhu ja kesknärvisüsteemi toimimist parandavate ravimite kasutamist.

Tähtis! Raseduse ajal ei tohi mingil juhul ise ravida. Paljudel ravimitel on tõsised vastunäidustused ja need võivad kahjustada nii naise kui ka lapse keha. Seetõttu oskabki ainult arst soovitada, mida ette võtta ja kuidas enesetunnet parandada.

Tähtpäeva valik

Kahjuks ei kulge haigus alati tüsistusteta ja mõnel juhul võivad arstid soovitada varajast sünnitust. See võib juhtuda, kui:

• On ilmnenud rasked tüsistused, mis on lapseootel ema ja/või lapse eluohtlikud;
• Diagnoositi emakasisene loote hüpoksia;
• Tekib preeklampsia ehk eklampsia seisund.

Sünnitus kerge hüpertensiooniga möödub enamasti tüsistusteta. Südamepuudulikkuse korral on enamikul juhtudel ette nähtud keisrilõige, kuna on oht insuldi ja muude ohtlike tüsistuste tekkeks.

Ennetavad meetmed

Hüpertensiooni vältimiseks raseduse ajal peaks naine hoolikalt jälgima oma elustiili. Selleks vajate:

• Kontrolli oma kehakaalu
• Sööge valkude ja mikroelementide rikkaid toite;
• Loobuge halbadest harjumustest, kohvist ja tugevast mustast teest;
• Jälgige und, puhkust ja toitumist;
• Piirake soola ja vedeliku tarbimist.

Kui hüpertensioon diagnoositi enne rasedust ja arsti ettekirjutus on olemas, ei saa te ravimeid ise tühistada ega annust muuta. Samuti peaksite vältima stressirohke olukordi ja tegema mitmeid lihtsaid füüsilisi harjutusi (kui pole vastunäidustusi).

Esimesel etapil on prognoos tavaliselt soodne. Kui haigus on muutunud raskeks, aitavad spetsialisti soovitused ja ennetusmeetmete järgimine kaitsta ennast ja teie last nii palju kui võimalik negatiivsete tagajärgede eest.

RASEDUS JA SÜNNITUS ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONIS.

Sissejuhatus.

Arteriaalne hüpertensioon esineb erinevatel andmetel 3-29% rasedatest ja on selliste raskete raseduse tüsistuste aluseks nagu preeklampsia, enneaegne sünnitus, platsenta irdumus, platsenta puudulikkus, sünnieelne loote surm. Vererõhu tõus koos trombemboolia, verejooksude ning nakkus- ja põletikuliste haigustega on üks peamisi emade ja perinataalse suremuse põhjuseid. (Svištšenko E.P., 2001; Gifford R. W. jt, 2000; Martin jt, 2002; Berg jt, 2003).

^ Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine.

Vastavalt WHO soovitustele diagnoositakse rasedate naiste arteriaalne hüpertensioon vererõhu (BP) tõusuga kuni 140/90 mm Hg. Art. ja üle selle, registreeritud kaks korda vähemalt 6-tunnise intervalliga. Arteriaalse hüpotensiooni esinemisel enne rasedust peetakse süstoolse rõhu tõusu 30 ja diastoolse rõhu tõusu 15 mm Hg võrra kõrgemaks. Art.

Oluline on juhinduda vererõhu mõõtmise ja hindamise reeglitest, mille väärtus on labiilne ja võib muutuda füüsilise aktiivsuse, emotsionaalse seisundi, selle mõõtmise meetodite ja tingimuste mõjul.

Arteriaalse hüpertensiooni tõesuses veendumiseks on vaja tund aega enne protseduuri välistada füüsiline ja emotsionaalne stress, mõõta mõlema käe vererõhku, vähemalt kaks korda 4-6-tunnise intervalliga, kasutades õige suurusega mansetti. Haiglas mõõdetakse vererõhku kaks korda päevas (hommikul ja õhtul) raseda ühes asendis, peamiselt istuvas asendis (välistades alumise õõnesveeni kokkusurumise sündroomi). Viimastel aastatel on laialdaselt kasutatud vererõhu igapäevast jälgimist automaatrežiimis. See meetod võimaldab hinnata arteriaalse hüpertensiooni tõsidust, erinevate tegurite mõju selle parameetritele, eristada tõelist hüpertensiooni ja valge kitli sündroomi, samuti on abiks antihüpertensiivse ravi valikul.

Arteriaalse hüpertensiooniga rasedate naiste uurimise algoritm.

1. 
   Anamneesi hoolikas kogumine koos riskitegurite tuvastamisega:

• 
  vanus üle 28
• 
  kõrge kehamassiindeks
• 
  anamneesis kõrge vererõhu episoode
• 
  pärilikkus
• 
  neeruhaigus
• 
  endokriinsed haigused
• 
  Raske preeklampsia vorm eelmise raseduse ajal

• 
  üldine vereanalüüs
• 
  üldine uriinianalüüs
• 
  hemostasiogramm
• 
  biokeemiline vereanalüüs (valk, glükoos, kreatiniin, uurea, kusihape, kaalium, kaltsium, naatrium, fosfor, kolesterool, triglütseriidid)
• 
  Neerude ultraheli
• 
  EKG, südame ultraheli
• 
  silmapõhja uuring
• 
  platsenta veresoonte doppleromeetria
• 
  loote kardiotokograafia

Rasedate naiste arteriaalne hüpertensioon ühendab erinevaid hüpertensiivsete seisundite kliinilisi ja patoloogilisi vorme, mille klassifikatsioon on endiselt aruteluobjekt. Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. redaktsiooni (ICD-10) kohaselt on raseduse ajal esinevaid hüpertensiivseid häireid ligikaudu 20 tüüpi, olenevalt etioloogiast, raskusastmest, esinemisajast.

Kliinilises praktikas on levinud 1996. aastal Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide ühingu (ACOG) poolt välja töötatud ja 2000. aastal kõrge vererõhu töörühma poolt 2000. aastal täiustatud klassifikatsioon, mis põhineb rasedate naiste arteriaalse hüpertensiooni jaotusel. 3 tüüpi:

1. 
   Krooniline arteriaalne hüpertensioon, mille vastu rasedus tekib (hüpertensioon, vegetovaskulaarne düstoonia, sümptomaatiline arteriaalne hüpertensioon)
2. 
   Rasedusega seotud hüpertensioon (rasedusaegne hüpertensioon, preeklampsia, eklampsia)
3. 
   Krooniline arteriaalne hüpertensioon koos kaasneva preeklampsia/eklampsiaga.

^ I. Krooniline arteriaalne hüpertensioon, mille vastu rasedus kulgeb.

Kroonilise arteriaalse hüpertensiooni diagnoos määratakse püsiva hüpertensiooni esinemisel enne 20. rasedusnädalat. Krooniliseks peetakse ka hüpertensiooni, mis esineb esmakordselt raseduse ajal ja püsib 12 nädalat pärast sünnitust.

Krooniline arteriaalne hüpertensioon on 30% -l rasedatest tingitud hüpertensioonist, 30% -l - vegetovaskulaarne düstoonia (neurotsirkulatsiooni düstoonia) ja 40% -l on mõne muu haiguse sümptom.

Hüpertooniline haigus esineb tavaliselt enne rasedust, mis tehakse kindlaks anamneesi kogumise käigus, kuid seda saab esmakordselt tuvastada ka selle käigus. Hüpertensiooni diagnoosimine toimub sümptomaatilise hüpertensiooni välistamise meetodil.

Vegetovaskulaarne düstoonia mida iseloomustab lühiajaline vererõhu tõus, millega kaasnevad arvukad vegetatiivsed kaebused valu südames, südamepekslemine, peavalu, väsimus, halb uni jne.

Diagnostika sümptomaatiline hüpertensioon rasedatel naistel esineb teatud raskusi, kuna ei ole võimalik kasutada mitmeid väga informatiivseid uurimismeetodeid (isotoop, invasiivne, röntgen). Enamasti on vererõhu tõus tingitud neerupatoloogiast (glomerulonefriit, püelonefriit, krooniline neerupuudulikkus, polütsüstiline haigus, anomaaliad, neerukahjustused) ja endokriinsetest haigustest (türotoksikoos, kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia, akromegaalia, feokromotsütoom, suhkurtõbi, Cushingi sündroom). jne.). Samuti tekivad arteriaalse hüpertensiooni taustal paljud kardiovaskulaarsüsteemi haigused (aordi koarktatsioon ja stenoos, Botalli kanali mittesulgumine, ateroskleroos jne), närvisüsteemi kahjustused (kasvajad, põletikud, ajutraumad). , dientsefaalne sündroom jne). Mõned ravimid (glükokortikoidid, sümpatomimeetikumid) ja toksiinid (alkohol, ravimid) võivad samuti põhjustada vererõhu tõusu. Sümptomaatiline võib hõlmata ka arteriaalset hüpertensiooni koos preeklampsiaga, mille areng on otseselt seotud rasedusega.

^ Hüpertensioon (essentsiaalne hüpertensioon).

Praegu kannatab umbes 30% Venemaa elanikkonnast hüpertensiooni all (Svishchenko E.P., Kovalenko V.N., 2001; Drozdetsky S.I., 2003). See on üks levinumaid haigusi, millega paljude erialade arstid, sealhulgas sünnitusarstid ja günekoloogid, praktikas kokku puutuvad.

Sõltuvalt vererõhu suurusest eristatakse haiguse 3 etappi:

1. 
   etapp - vererõhu tõus 140-159 / 90-99 mm Hg-ni. Art.
2. 
   etapp - vererõhu tõus 160-179 / 100-109 mm Hg-ni. Art.
3. 
   etapp - vererõhu tõus üle 180/110 mm Hg. Art.

I etapp - vererõhu tõus ilma sihtorganite kahjustusteta

II etapp - on objektiivsed organite kahjustuse tunnused: südame vasak vatsake, võrkkesta veresooned ja / või neerud, ilma nende funktsiooni rikkumata

III etapp - südame-, neeru-, aju- ja silmapõhja kahjustuse objektiivsete tunnuste ja kliiniliste sümptomite esinemine.

Hüpertensioon on enamikul juhtudel (97%) healoomuline (aeglaselt progresseeruv). 3% patsientidest täheldatakse pahaloomulist kulgu (kiiresti progresseeruv), kuid mis on iseloomulikum sümptomaatilisele hüpertensioonile glomerulonefriidi, püelonefriidi, neeruarterite oklusiooni, neerupealiste haiguste korral.

Rasedate naiste hüpertensiooni raskusastme näitamiseks kasutas 20. sajandi keskel välja pakutud klassifikatsiooni A.L. Myasnikov, kus haiguse iga staadium jaguneb veel kaheks faasiks:

• 
  I etapp, faas A - latentne. Neurootiliste reaktsioonide mõjul on ainult kalduvus vererõhu tõusule.
• 
  I etapp, faas B - mööduv. Vererõhu tõus on lühiajaline ja ebastabiilne, normaliseerub puhkeolekus või ilma nähtava põhjuseta
• 
  II etapp, faas A - ebastabiilne. Ravi on efektiivne, mida iseloomustab pidevalt kõrgenenud vererõhu labiilsus.
• 
  II etapp, faas B - stabiilne. BP on pidevalt tõusnud. Esinevad elundite mõõdukate funktsionaalsete häirete kliinilised tunnused. Ravi on vähem efektiivne.
• 
  III etapp, faas A - kompenseeritud. BP on pidevalt tõusnud. Elundite ja kudede düstroofsed ja fibro-sklerootilised muutused väljenduvad, nende funktsioon on suures osas kompenseeritud.
• 
  III etapp, faas B - dekompenseeritud. Seda iseloomustab püsiv vererõhu tõus ja siseorganite funktsioonide dekompensatsioon. Patsiendid on puudega.

Hüpertensiooni etioloogia ja patogenees.

Hüpertensiooni etioloogia mõistmisel pole täielikku selgust. Arvatakse, et algstaadiumis tekib vererõhu tõus psühho-emotsionaalse ülepinge tagajärjel, mis põhjustab vererõhu reguleerimise kesknärvilülide talitlushäireid - vasomotoorse keskuse neuroosi. Lisaks on häiritud tasakaal vaskulaarse toonuse humoraalse reguleerimise süsteemide vahel: toimub survefaktorite (sümpaatilise-neerupealiste, reniin-angiotensiini-aldosterooni süsteemid) ja vasodilataatorisüsteemide (kallikreiin-kiniin, prostaglandiinid A, E) ülemäärane aktiveerumine. ). Selle tagajärjeks on kolm peamist hüpertensiooni patogeneetilist seost:

• 
  veresoonte endoteeli düsfunktsioon, mis põhjustab vasokonstriktsiooni ja kogu perifeerse vaskulaarse resistentsuse suurenemist;
• 
  tsirkuleeriva vere mahu suurenemine naatriumi neerude kaudu organismist eritumise rikkumise tõttu;
• 
  südame väljundi kompenseeriv suurenemine koos hüperkineetilise vereringe tekkega.

Hüpertensiooni teket soodustavad tegurid on: pärilikkus, vanussoodumus (juveniilne ja menopausiline hüpertensioon), endokriinsed haigused, liigne kehamassiindeks, suitsetamine, alkohol, kolju vigastused jne.

Rasedate naiste hüpertensiooni kliinik.

Rasedatel leitakse peamiselt hüpertensiooni I ja II staadium ning juba haiguse II B staadiumis on raseduse kulg seotud kõrge tüsistuste sagedusega nii emal kui ka lootel. III staadiumis rasedust reeglina ei toimu või see katkeb meditsiinilistel põhjustel tõsiste eluohtlike elundite ja süsteemide kahjustuste tõttu.

Igal neljandal hüpertensiooniga rasedal on hüpertensiivsed kriisid, mida võib kirjeldada kui kõigi haiguse sümptomite "trombi":

• 
  vererõhu järsk tõus
• 
  tugev peavalu, pearinglus
• 
  iiveldus, oksendamine
• 
  müra kõrvades
• 
  silme ees värelevad kärbsed
• 
  punaste laikude ilmumine rindkere ja näo nahale
• 
  valgu ilmumine uriinis pärast kriisi

Enamik patsiente kaebab peavalud(peamiselt kuklaluu ​​piirkonnas), pearinglus, neurootilised häired(suurenenud erutuvus, südamepekslemine, higistamine, näo ja ülakeha punetus, halb uni).

Pooltel hüpertensiooniga rasedatel on võrkkesta veresoonte muutused hüpertensiivse angiopaatia kujul (arterioolide ja veenilaiendite ühtlane ahenemine). Haiguse progresseerumisel ilmnevad hüpertensiivse retinopaatia nähud (turse ja verejooksud võrkkestas), mis on näidustus raseduse varajaseks katkestamiseks.

II etapis haigus areneb neerude muutused väljendunud neerude verevoolu vähenemises ja mikroproteinuurias.

Hüpertensiooni mõju rasedusele ja sünnitusele.

Igasugune arteriaalne hüpertensioon, olenemata selle põhjusest, mõjutab negatiivselt raseduse kulgu, loote arengut ja naise seisundit. Suureneb enneaegse sünnituse, surnultsündimise, platsenta irdumise, preeklampsia, ägeda neerupuudulikkuse risk. Lisaks võivad hüpertensiooniga rasedatel tekkida kõrge letaalse riskiga tüsistused: DIC-st tingitud verejooks koos platsenta irdumise, eklampsia ja insultiga. Raseduse ja sünnituse tüsistuste tekkerisk on korrelatsioonis hüpertensiooni staadiumitega (tabel 1).

^ Tabel 1. Raseduse ja sünnituse tüsistuste riski määr hüpertensiooni korral.

Hüpertensiooni I staadiumis täheldatakse minimaalset riskiastet, mille puhul raseduse ja sünnituse ajal tekivad tüsistused ainult 20% naistest. II riskiastmel, mida täheldatakse hüpertensiooni II A staadiumis, tekivad tüsistused pooltel rasedatel. Kõige sagedamini on preeklampsia seotud hüpertensiooniga. Tavaliselt areneb see varakult, 24-26 rasedusnädalal, on raske ja halvendab oluliselt ema ja loote prognoosi, põhjustades enneaegse sünnituse, loote kasvupeetuse ja perinataalse suremuse kõrge esinemissageduse. Hüpertensiooni II B staadium on raskesti ravitav ja on seotud ebasoodsa raseduse kulgemisega: platsenta dekompenseeritud puudulikkus, enneaegne sünnitus ja kõrge perinataalne suremus. Hüpertensiooni III astme, aga ka pahaloomulise kulgemise korral on soovitatav rasedus katkestada, mis on oht naise tervisele ja elule.

Hüpertensiooniga sünnitus kulgeb enamikul juhtudel loomuliku sünnikanali kaudu. Antihüpertensiivse ravi mõju puudumisel on vaja sünnitusabi tangide abil pressimisperiood välistada. Keisrilõike näidustused on: platsenta enneaegne irdumine, hemorraagia ja võrkkesta irdumine, tserebrovaskulaarne õnnetus, loote seisundi halvenemine, samuti gestoosi lisamine, mis ei allu ravile.

Hüpertensiooni taustal esinevate raseduse tüsistuste patogenees.

Funktsionaalsed ja morfoloogilised muutused veresoontes hüpertensiooni korral on mikrotsirkulatsiooni ja hüpoksia põhjus kõigis siseorganites, sealhulgas emakas. Endo- ja müomeetriumi spiraalsete arterite seinad, mis alluvad aterosklerootilistele muutustele koos hüpertrofeerunud lihaskihiga, on paksenenud ja halvasti läbilaskvad. Hüpoksia ja angiopaatia on defektse trofoblastide invasiooni ja platsenta voodi struktuurimuutuste aluseks. Selle tulemusena moodustub esmane platsenta puudulikkus, mille tagajärjeks on loote kasvupeetus ja enneaegsus. Preeklampsia teket raseduse teisel poolel seostatakse ka inferior-trofoblastide invasiooniga.

Tavaliselt kasvavad trofoblastirakud spiraalarterite seina, asendades nende silelihaskihi. See muudab platsenta voodi veresooned tundlikuks erinevate ema organismist tulevate surveainete mõju suhtes, tagades loote eluks vajaliku täieõigusliku "isoleeritud" verevoolu emaka platsenta veresoontes. Silelihaskihi säilimine spiraalarterites suurendab platsenta voodi veresoonte tundlikkust ema kehast tuleva katehhoolamiinide ja angiotensiin II survestava toime suhtes, mis põhjustab spiraalarterite täiendavat spasmi, platsenta perfusiooni vähenemist ja sekundaarse platsenta puudulikkuse tekkimine, mis väljendub hüpoksia ja/või loote kasvupeetusena. Hüpertensiooni puhul kehtib see eriti, sest. vastuseks ema üldvererõhu tõusule tekib platsenta veresoonte spasm, samuti tekib lootel verevarustuse puudulikkus ja hüpoksia.

Hüpertensiooni ravi raseduse ajal.

Mitte ainult hüpertensiooni etioloogia ja patogeneesi küsimused, vaid ka selle ennetamine ja ravi kuuluvad kaasaegse meditsiini äärmiselt pakiliste ja lahendamata probleemide hulka. Hüpertensiooniga naiste raseduse juhtimise taktika osas puudub üksmeel, antihüpertensiivse ravi alustamise ja kestuse kriteeriumid ei ole välja töötatud ning antihüpertensiivsete ravimite efektiivsus ja ohutus pole täielikult tõestatud.

Rasedate naiste hüpertensiooni ravi teostab reeglina üldarst. ^ Sünnitusarstide ja günekoloogide ülesanne on sünnitusabi ja perinataalsete tüsistuste ennetamine ja ravi haigetel naistel vastavalt ekstragenitaalse haiguse spetsiifikale ja patogeneesile, sellega kaasnevatele rasedustüsistustele ja nende esinemise kriitilisele ajastusele, samuti võttes arvesse ravimite farmakodünaamikat. ja nende mõju rasedusele. (Radzinsky V.E. "Rasedus ja sünnitus ekstragenitaalsete haigustega", 2008).

Ravi eesmärk:

• 
  vererõhu säilitamine piirides, mis hoiavad emaka platsenta verevoolu normaalsel tasemel, et vältida loote kasvupeetust, enneaegsust ja surnultsündimist
• 
  raske hüpertensiooni ja sellega seotud raseduse tüsistuste tekke vältimine

Hüpertensiooni ravi raseduse ajal. Hüpertensiooniga rasedaid peetakse rühmaks, kellel on suur risk tüsistuste tekkeks emal ja lootel. Raseduse juhtimise viivad läbi sünnitusarst-günekoloog ja terapeut ühiselt, rasketel juhtudel - anestesioloogi kaasamisel.

Kõik hüpertensiooniga rasedad naised peaksid vältima võimalikku psühho-emotsionaalset ülekoormust, mis on haiguse ägenemise vallandaja koos hüpertensiivse kriisi ja sellega seotud raseduse tüsistuste tekkeriskiga. Mängib suurt rolli töö- ja puhkerežiimi optimeerimine. Samas tuleb arvestada, et puuduvad tõendid “ennetava” haiglaravi ja voodirežiimi tõhususe kohta psühho-emotsionaalse rahu saavutamisel. Hospitaliseerimist peetakse vajalikuks ainult arteriaalse hüpertensiooni korral, mida ei saa ambulatoorselt korrigeerida, sagedaste hüpertensiivsete kriiside korral, kui hüpertensiooniga kaasneb proteinuuria ja/või generaliseerunud turse, raseduse tüsistuste (preeklampsia, loote seisundi halvenemine, abordi oht) korral. ), samuti raseda naise seisundi halvenemine (muutused laboratoorsetes näitajates, nägemiskahjustus, oliguuria jne).

Soovitused seoses toitumine ja vedeliku tarbimine põhimõtteliselt sama, mis tervetel rasedatel. Rasedad naised ei tohiks piirata tarbitava vedeliku kogust ega dieedist välja jätta lauasool. Piisava koguse vedeliku ja lauasoola osaks oleva naatriumi tarbimine aitab kaasa normaalse ringleva vere mahu säilitamisele ning loob vajalikud tingimused piisavaks neeruperfusiooniks ja vereringeks platsentas. Ainult vererõhu tõusu ja/või raske preeklampsia lisamisega väheneb soola tarbimine, kuid mitte täielikult välistatud.

Hüpertensiooni üks levinumaid ilminguid on neurootilised reaktsioonid. ^ Rahustid rasedatele on ette nähtud peamiselt taimset päritolu: palderjanijuure ja emarohu ürdi infusioonid; palderjanijuurt, emajuurt ja piparmündilehte sisaldav persen; mitmesugused fütokollektsioonid (viirpuu viljad, emarohuhein, raba-kurguhein, kummeliõied jne).

Hirmutunde, ärevuse, emotsionaalse ja vaimse pinge mahasurumiseks määratakse 2-3 nädalaks trankvilisaatorid. Kõige ohutum neist on trioksasiin, määratud 0,3 g 2-3 korda päevas. Eleniumi ja Seduxeni (Relanium) ei soovitata kasutada enne 12. rasedusnädalat, hiljem määratakse neid piiratud ulatuses, kuna vastsündinul võib tekkida dünaamiline soolesulgus ja ninaõõne turse koos hingamisraskustega. Rasedatele vastunäidustatud: bromiidid (põhjustab loote kesknärvisüsteemi depressiooni, kromosoomianomaaliaid); barbituraadid (depresseerivad loote hingamiskeskust); belladonna alkaloidid ja ergotamiin (on teratogeenne ja fetotoksiline toime).

^ Antihüpertensiivne ravi raseduse ajal.

Rahvusvaheliste randomiseeritud uuringute tulemused on näidanud, et antihüpertensiivsete ravimite kasutamine rasedatel vähendab oluliselt raske hüpertensiooni, ägeda hüpertensiivse entsefalopaatia, ajuverejooksude ja platsenta irdumise riski, kuid kahjuks ei vähenda raskekujulise raske preeklampsia esinemissagedust. enneaegne sünnitus ja perinataalne suremus. (Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000; The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy on European Cardiology. Expert konsensusdokument südame-veresoonkonna haiguste ravi kohta raseduse ajal, 2003). Lisaks, hoolimata paljudest antihüpertensiivsetest ravimitest, on paljude nende kasutamine raseduse ajal piiratud võimalike kahjulike mõjude tõttu lootele. Seetõttu on rasedatele mõeldud ravimi valimine vastutustundlik ja keeruline küsimus, mis nõuab kavandatava ravi kõigi plusside ja miinuste ranget kaalumist.

A. Antihüpertensiivse ravi valikravimid rasedatel naistel:

• 
  Tsentraalse toimega α-agonistid (sümpatolüütikumid)

Klonidiini preparaadid (klofeliin, hemitoon)

• 
  β-blokaatorid (anapriliin, atenolool)
• 
  kombineeritud α-β-blokaator labetalool
• 
  kaltsiumi antagonistid (nifedipiin, amlodipiin, isradipiin, verapamiil)
• 
  perifeersed vasodilataatorid (dibasool, papaveriin, no-shpa, eufilliin)

Väliskirjanduses kasutamise kohta soovitusi praktiliselt pole Klonidiin rasedatel naistel, hoolimata andmetest selle ravimi suhtelise ohutuse kohta lootele. Selle põhjuseks on klonidiini eriline omadus tõsta vererõhku pärast esimest annust ning sagedane "tagasilöögi" arteriaalse hüpertensiooni ja tahhükardia teke pärast ravimi kasutamise katkestamist. Veelgi enam, võõrutussündroom areneb nii klonidiiniga ravitud emal kui ka vastsündinul. Samuti on unehäireid tuvastatud lastel, kelle emad said raseduse ajal klonidiini pikka aega ja suurtes annustes. Kuid viimastel aastatel on huvi selle ravimi vastu märkimisväärselt suurenenud. On leitud, et suukaudsel manustamisel väikesed annused(0,15-0,45 mg / päevas 3 annusena) väheneb perifeersete veresoonte koguresistentsus, millega kaasneb väljendunud hüpotensiivne toime ilma eelneva hüpertensioonita. Samal ajal pulss langeb ja südame väljund suureneb, mis on eriti oluline hüpertensiooni ravis raske preeklampsia korral, kui südamelihase energiapotentsiaal on oluliselt vähenenud. Lisaks on klonidiinil tokolüütiline ja rahustav toime, mis aitab oluliselt kaasa raseduse katkemise ohu ravile, mis sageli kaasneb arteriaalse hüpertensiooniga. Väikeste annuste kasutamine lühikursustel võimaldas oluliselt vähendada kardiovaskulaarsüsteemi reaktsioonide sagedust ja raskust ravimite ärajätmisele. Klonidiini suukaudne ja sublingvaalne kasutamine võib põhjustada suukuivust ja peapööritust.

Viimastel aastatel kasutatakse rasedate naiste arteriaalse hüpertensiooni raviks üha laialdasemalt β1-blokaator - atenolool. Atenolooli (tenormiini) võetakse suu kaudu 12,5-50 mg 1-2 korda päevas. Sellel on negatiivne krono-, dromo-, batmo- ja inotroopne toime südamele (vähendab südame löögisagedust, pärsib juhtivust ja erutatavust, vähendab müokardi kontraktiilsust), blokeerides selektiivselt β1-adrenergilised retseptorid. Hüpotensiivne toime ilmneb järk-järgult ühe tunni jooksul ja püsib päeva jooksul pikka aega. Samal ajal ei mõjuta atenolool emakas paiknevaid β2-adrenergilisi retseptoreid ega põhjusta selle hüpertoonilisust, ei aita kaasa loote arengu hilinemisele ega inhibeeri selle südametegevust, erinevalt mitteselektiivsetest β-blokaatoritest. Mitteselektiivsed β-blokaatorid ( propranolool, anapriliin, obsidaan, pindolool, oksüprenolool) avaldavad vastsündinule negatiivset mõju, põhjustades muutusi ainevahetusprotsessides (hüpoglükeemia, hüperbilirubineemia) ja hingamisfunktsiooni häireid. Seetõttu on need ette nähtud ainult lühiajaliselt hädaolukordades.

Kombineeritud α-β-blokaator labetalool eriti tõhus hüpertensiivse kriisi leevendamisel. Pärast 5-20 mg ravimi intravenoosset infusiooni algab hüpotensiivne toime 5 minuti pärast, saavutades maksimumi 20 pärast ja kestab kuni 6 tundi.

kaltsiumi antagonistid (nifedipiin, amlodipiin, isradipiin) Viimasel ajal on seda kõige sagedamini kasutatud rasedatel ravimite hea taluvuse ning teratogeense ja embrüotoksilise toime puudumise tõttu. Vererõhu langus nende võtmisel tuleneb perifeerse veresoonte takistuse vähenemisest, samas kui see ei mõjuta südame tööd. Hüpotensiivne toime 10 mg keelealuse või suukaudse manustamise korral nifedipiin(Corinfar, adalat) tuleb peale kiiresti, 5-10 minuti pärast ja kestab 4-6 tundi. Päevane annus on 30-40 mg. On ravimeid ja pikaajalist toimet, mis on eriti teretulnud rasedatele naistele: amlodipiin( Norvasc), määratud 5 mg 1 kord päevas ja isradipiin(lomir) - 2,5 mg kaks korda päevas.

Teine ravim kaltsiumi antagonistide rühmast verapamiil(Isoptin, Finoptin) kasutatakse ka rasedatel 40 mg 3-4 korda päevas. Kuid erinevalt nifedipiinist ja prolongeeritud vormidest on sellel negatiivne võõr- ja kronotroopne toime südamele (vähendab südame väljundit ja südame löögisagedust). Lisaks ei laiene verapamiili spasmolüütiline toime mitte ainult veresoontele, vaid ka seedetrakti silelihastele, põhjustades rasedatel kõhukinnisust.

Perifeersed vasodilataatorid: dibasool, papaveriin, no-shpa, eufilliin leidnud laialdast kasutamist rasedatel naistel, kuigi nende pikaajaline kasutamine ei ole piisavalt tõhus. Neid manustatakse mitte-raske hüpertensiooni raviks suu kaudu, intravenoosselt või intramuskulaarselt.

B, Antihüpertensiivsed ravimid, mida kasutatakse ettevaatusega rasedatel naistel (vastavalt kiireloomulistele näidustustele)

• 
  Kasutage rasedatel naistel ettevaatusega nitroglütseriin selle võime tõttu alandada järsult vererõhku ja põhjustada tõsist tahhükardiat.
• 
  ^ Hüdralasiin (apressiin) ja naatriumprussiid Praegu ei kasutata neid plaanilises ravis ja need on ette nähtud ainult eluohtlike hüpertensiivsete seisundite korral, mis on tingitud kahjulikust mõjust raseda naise kehale. Hüdralasiin (apressiin) pikaajalisel kasutamisel võib see põhjustada peavalu, tahhükardiat, vedelikupeetust, luupusetaolist sündroomi; naatriumnitroprussiid- tsüaniidimürgitus. Suure ortostaatilise kollapsi tekkeriski tõttu on lühiajalised kohtumised ja α-adrenergilised blokaatorid(prasosiin, tropafeen).
• 
  Ganglioblokaatorid(pentamiin, bensoheksoonium), mis põhjustavad palju kõrvaltoimeid emal ja lootel, kasutatakse samuti ainult hädaolukordades, 1-2 ml 5% lahust intravenoosselt. Hüpotensiivne toime areneb kiiresti sümpaatiliste ja parasümpaatiliste ganglionide närviimpulsside juhtimise pärssimise, arterite ja veenide toonuse vähenemise, südame verevoolu ja südame väljundi vähenemise tulemusena.
• 
  ^ Rauwolfia preparaadid (reserpiin, raunatiin) on rasedatele ette nähtud harva. Pikaajalisel kasutamisel hoiavad nad kehas naatriumi ja vett, põhjustades depressiivsele seisundile eelneva rahustava toime. Neid kasutatakse ainult erakorralistel juhtudel vererõhu kiireks alandamiseks, 1 ml 0,25% lahust in/in või/m. Oktadiin, isobariin, ismeliin neil on väga tugev hüpotensiivne toime, kuid need võivad põhjustada ortostaatilise hüpotensiooni ja kollapsi, seetõttu kasutatakse neid ainult haiglas spetsiaalsete näidustuste korral.

• 
  Angiotensiini retseptori antagonistid, millel on teratogeenne toime;
• 
  diasoksiid (hüperstaat), pikaajalisel kasutamisel põhjustab lootel hüpoksiat, hüperglükeemiat, hüperbilirubineemiat ja trombotsütopeeniat;
• 
  ^ angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid, mis on seotud suure kasvupeetuse ja loote sünnieelse surma riskiga, luudüsplaasia tekkega, oligohüdramnioniga, vastsündinu neerupuudulikkusega.

• 
  Nifedipiin 10 mg 3 r / päevas + atenolool 12,5-50 mg 1-2 r / päevas
• 
  Norvask 5 mg 1-2 r / päevas + atenolool 12,5-50 mg 1-2 r / päevas
• 
  Metüüldopa 0,25 g 2-4 r / päev + hüpotiasiid 25-100 mg 1 r / päevas
• 
  Klonidiin 0,075 mg 3 r / päevas + nifedipiin 10 mg 3 r / päevas

Hüpertensiivse kriisi ravi raseduse ja sünnituse ajal.

• 
  Obzidan (anapriliin) 1 ml 0,5% IV lahust
• 
  Klonidiin (gemiton) 0,5-1,5 ml 0,01% lahust in / in, s / c
• 
  Nifedipiin 10 mg sublingvaalselt, korrake 10 ja 20 minuti pärast; seejärel 10–20 mg suu kaudu iga 3–4 tunni järel
• 
  Eufillin 10 ml 2,4% lahus in/in
• 
  Nitroglütseriin 1-2 tabletti sublingvaalselt
• 
  Hüdralasiin (apressiin) 5 mg IV, korrake 10 minuti pärast; seejärel 10 mg IV iga 20 minuti järel, kuni BP stabiliseerub
• 
  Labetalool 5–20 mg IV, korratakse iga 10–20 minuti järel, kahekordistades kuni 300 mg
• 
  Rausedil 1 ml 0,25% lahus IM, IV + Lasix 2 ml IV
• 
  Naatriumnitroprussiid – kontrollitud infusioon 0,5 mcg/kg/min
• 
  Ganglioblokaatorid: hügronium 200-250 mg IV; heksoonium 0,5 ml 2,5% lahust in / in; pentamiin 1-2 ml 5% lahus i / m

Raseduse komplikatsioonide tekkimine arteriaalse hüpertensiooni taustal on näidustus sünnitushaiglasse hospitaliseerimiseks. Haiglas viiakse läbi täielik kliiniline ja laboratoorne läbivaatus, et hinnata ema ja loote seisundi tõsidust ning otsustada edasine rasedusjuhtimise taktika.

Kroonilise hüpoksia ja/või loote kasvupeetuse korral on ette nähtud platsenta puudulikkuse kompleksravi, kasutades aineid, mis parandavad platsenta mikrotsirkulatsiooni, antihüpoksante, antioksüdante, membraani stabilisaatoreid ja immunoglobuliiniravi. Abordi oht nõuab sobiva etiopatogeneetilise ravi määramist. Preeklampsia lisamine hüpertensiooniga rasedale halvendab oluliselt prognoosi mitte ainult ema, vaid ka loote tervisele. Seetõttu on preeklampsia ravimisel vaja dünaamiliselt hinnata loote seisundit, kasutades platsenta vereringe Doppleri uuringut ja loote kardiotokograafilist uuringut, et vajadusel õigeaegselt lahendada varajase sünnituse küsimus.

^ II. Rasedusest tingitud arteriaalne hüpertensioon.

WHO rahvusvahelise klassifikatsiooni järgi hõlmab rasedusest põhjustatud arteriaalne hüpertensioon: rasedusaegne hüpertensioon, preeklampsia ja eklampsia. hüpertensioon helistas rasedusaegne või mööduv, kui vererõhk tõuseb 140/90 mm Hg-ni. Art. ja üle selle registreeritakse esmakordselt raseduse ajal ja naaseb algtasemele 12 nädala jooksul pärast sünnitust. Madala vererõhuga naistel nimetatakse hüpertensiooniks süstoolse vererõhu tõusu 30 mm Hg võrra. Art. ja diastoolne - 15 mm Hg võrra. Art. võrreldes originaaliga.

Kliinilises praktikas on vaja esimest korda diagnoositud hüpertensiooni eraldada enne Ja pärast 20 rasedusnädalat, kuna nende seisundite etioloogia, patogenees ja ravi on erinevad. Arteriaalne hüpertensioon, mis registreeriti esmakordselt enne 20. rasedusnädalat, on enamasti tingitud enne rasedust diagnoosimata hüpertensioonist, vegetovaskulaarsest düstooniast või on mõne haiguse sümptom. Seetõttu tuleks seda tüüpi hüpertensiooni seostada kroonilise arteriaalse hüpertensiooniga, mille vastu rasedus kulgeb. Selliste rasedate naiste juhtimist on kirjeldatud eespool.

Hüpertensioon 20 nädala pärast esineb tavaliselt raseduse tüsistusena ja seda nimetatakse preeklampsia . 2005. aastal töötas Venemaa sünnitusarstide ja günekoloogide ühendus välja preeklampsia raskusastme klassifikatsiooni, mis sõltub vererõhu suurusest, proteinuuria ja turse raskusastmest. Erinevalt rasedusest põhjustatud arteriaalse hüpertensiooni rahvusvahelisest klassifikatsioonist võtab see arvesse isoleeritud turse esinemist rasedal naisel, kellel ei ole kõrgenenud vererõhku.

Venemaa Sünnitusarstide ja Günekoloogide Assotsiatsiooni preeklampsia klassifikatsioon.

1. 
   raseduse turse või vesine
2. 
   kerge (I), mõõduka (II) ja raske (III) astme nefropaatia
3. 
   preeklampsia
4. 
   eklampsia

Preeklampsia võib kliiniliselt avalduda hüpertensiooni, turse ja proteinuuriana. Kõigi kolme sümptomi kombinatsiooni, mis esineb 50-60% haigusjuhtudest, nimetatakse Zanggemeisteri triaadiks.

Esimesel (esialgsel) arenguetapil, mida nimetatakse rasedate naiste turseks või vesitõbiks, iseloomustab preeklampsiat turse esinemine proteinuuria ja kõrge vererõhu puudumisel (tabel 2). Rahvusvahelises kogukonnas ei peeta isoleeritud turseid rasedatel patoloogiliseks seisundiks, sest see esineb enam kui pooltel normaalse rasedusega tervetel naistel. Lisaks tekitab termini gestoos puudumine omamaiste ja välismaiste ekspertide seas teatud lahkarvamusi.

Preeklampsia järgmised kolm staadiumit, mida nimetatakse kergeks, mõõdukaks ja raskeks nefropaatiaks, hõlmavad erinevaid turse, proteinuuria ja arteriaalse hüpertensiooni kombinatsioone, võttes arvesse nende raskusastet. Nefropaatia sümptomite raskusastme hindamist kasutatakse Wittlingeri ja Goeki tabelite abil G.M. Saveljeva (autor).

Lühikest perioodi enne krambihoogude tekkimist nimetatakse preeklampsia. Sel perioodil ilmnevad erineva raskusastmega nefropaatia taustal neuroloogilised ja nägemishäired (peavalu, "loor" või "kärbsed" silmade ees), valu epigastimaalses piirkonnas. Gestoosi viimasel etapil areneb eklampsia koos konvulsiivse sündroomi ja koomaga.

Arteriaalse hüpertensiooni raskusastme määramisel koos proteinuuria ja / või tursega, samuti sünnitusabi taktika väljatöötamisel raseduse ajal, kui arteriaalne hüpertensioon on keerulisem, on soovitatav viidata rahvusvahelisele praktikale. WHO klassifikatsiooni järgi loetakse isegi kerge proteinuuria ilmnemist kõrge vererõhuga rasedatel juba preeklampsiaks.

Preeklampsia on raseduse ajal tekkiv multisüsteemse düsfunktsiooni sündroom, mis põhineb veresoone seina läbilaskvuse suurenemisel ema ja loote immunoloogilisest kokkusobimatusest tingitud generaliseerunud endotelioosi taustal. Preeklampsia diagnoosimise miinimumkriteeriumiks on hüpertensioon, mis tekkis pärast 20. rasedusnädalat koos proteinuuriaga. Arteriaalse hüpertensiooniga, mis ei ületa 160/110 mm Hg. ja proteinuuria ei ületa 3 g päevases koguses või kuni 3 g / l ühes uriiniportsjonis kerge preeklampsia.

Preeklampsia muutub raske kui ilmneb vähemalt üks järgmistest sümptomitest:

• 
  BP üle 160/110 mm Hg. Art.
• 
  proteinuuria üle 3 g päevases koguses või 3 g/l ühes uriiniportsjonis
• 
  oliguuria
• 
  seerumi kreatiniini kontsentratsiooni tõus
• 
  ALT, ASAT kontsentratsiooni suurenemine seerumis
• 
  trombotsütopeenia alla 100∙10 9 /l
• 
  peavalu, nägemishäired ("kärbeste" vilkumine silmade ees, silmade tumenemine, nägemise hägustumine)
• 
  valu epigastriumis ja/või paremas hüpohondriumis
• 
  kopsuturse
• 
  hüpoksia ja/või loote kasvupeetus

Preeklampsia tekke riskifaktorid.

Preeklampsia esinemise kohta on palju teooriaid, millest olulisemad on: hemodünaamiline, lipiidide peroksüdatsioonihäirete teooria, geneetiline, immunoloogiline ja "platsentatsiooni defekti" teooria. Selle rasedustüsistuse arengu ennustamiseks on tuvastatud mitmesuguseid markereid, kuigi ükski neist pole väga informatiivne.

Preeklampsia/eklampsia riskitegurid:

• 
  Vanus üle 40
• 
  Preeklampsia perekonna ajalugu
• 
  Preeklampsia ajalugu
• 
  Rasvumine
• 
  Hüpertooniline haigus
• 
  Südame-veresoonkonna haigused
• 
  neeruhaigus
• 
  Diabeet
• 
  Reesuskonflikt
• 
  Antifosfolipiidide sündroom, hemostaasi pärilikud defektid
• 
  Madal sotsiaalne staatus

Vaatamata teadmiste puudumisele preeklampsia (preeklampsia) arengu ühe algpõhjuse kohta, on teada, et selle patogenees põhineb vaskulaarse endoteeli üldistatud kahjustusel, mis on tingitud ema ja loote vahelisest immuunkonfliktist.

Esialgu tekivad patoloogilised muutused platsenta veresoontes raseduse kõige varasemates staadiumides. Loote muna ebatäieliku invasiooni tõttu endo- ja müomeetriumi ei toimu spiraalarterite seina endoteeli- ja lihasrakkude piisavat asendust trofoblastirakkudega. Trofoblast, nagu teate, on omamoodi barjäär kahe teineteisele võõra vereringesüsteemi - ema ja loote - vahel. Sellise barjääri puudulikkuse korral tekib ema vereringesse liigne loote päritolu rakkude pakkumine, mis käivitab terve järjestikuse järjestikuse patoloogiliste immuunreaktsioonide kaskaadi, mis viib erinevate antikehade ja antikehade moodustumiseni. ringlevad immuunkompleksid. Asudes platsenta veresoonte endoteelile, rikuvad nad selle gaasivahetus-, barjääri- ja transpordifunktsioone. Raseduse edenedes ja platsenta läbilaskvuse suurenedes kuhjuvad ringlevad immuunkompleksid, mis levides ema vereringesüsteemis kahjustavad üldistatud endotelioosi tekkega kõigi keha veresoonte endoteeli vooderdust.

Immuunantikehadel ja tsirkuleerivatel immuunkompleksidel on nii otsene kahjustav toime veresoone seinale kui ka stimuleeritakse erinevate põletikumediaatorite vabanemist. Suureneb fibriini, fibronektiini, endoteliini, vasoaktiivsete prostaglandiinide, tromboksaani, atsetüülkoliini, katehhoolamiinide kontsentratsioon, aktiveeritakse lipiidide peroksüdatsioon, samas kui vasospasmi ja trombotsüütide agregatsiooni takistavate ainete (prostatsükliin, bradükiniin, endoteelifaktor) süntees on järsult lõõgastav. vähendatud. Selle tulemusena areneb süsteemne põletikuline reaktsioon, intravaskulaarse koagulatsiooni aktiveerumine, suurenenud endoteeli läbilaskvus ja üldine vasospasm, mis on aluseks preeklampsia klassikalistele sümptomitele - arteriaalne hüpertensioon, proteinuuria ja tursed. Rasedate naiste voleemiliste, reoloogiliste, põletikuliste ja immuunhäirete märkimisväärse raskusega kaasneb multisüsteemne düsfunktsioon.

Raseduse ajal tekkinud arteriaalsest hüpertensioonist tingitud tüsistused.

Raseduse tüsistuste olemus ja raskusaste sõltuvad arteriaalse hüpertensiooni ja proteinuuria ulatusest. Isoleeritud hüpertensiooniga (gestatsiooniline hüpertensioon) on rasedus- ja sünnitusaegsete tüsistuste risk sama, mis hüpertensiooni taustal esineva raseduse korral (vt vastav lõik). Ema ja loote prognoos halveneb oluliselt, kui arteriaalne hüpertensioon kombineeritakse proteinuuriaga - preeklampsiaga.

Turse kohta rasedatel on erinevaid arvamusi. Preeklampsia kodumaises klassifikatsioonis peetakse haiguse algseks tunnuseks turse tekkimist raseduse teisel poolel, on teada isegi selliste rasedate naiste eklampsia juhtumeid (Pyregov). Väliskirjanduses peetakse isoleeritud turset rasedal naisel ilma vererõhu tõusu ja proteinuuriata normi variandiks ja see ei ole praktiliselt seotud tõsiste tüsistustega,

Preeklampsia kõige ohtlikumad tüsistused, millega kaasneb kõrge suremus:

• 
  Aspiratsiooni sündroom
• 
  HELLP sündroom
• 
  Subkapsulaarsed hematoomid ja maksarebendid
• 
  Eklampsia
• 
  Äge neerupuudulikkus
• 
  Hüpertensiivne entsefalopaatia ja ajuverejooks
• 
  DIC ja hemorraagiline šokk
• 
  Normaalselt paikneva platsenta enneaegne eraldumine
• 
  Kopsuturse

Eklampsia

Eklampsia on haruldane, kuid äärmiselt ohtlik preeklampsia tüsistus, mida iseloomustab krambihoogude ilmnemine. Eklampsia esinemissagedus on arenenud ja arengumaades väga erinev, vastavalt 1-st 30 000-st sünnist kuni 1-ni 150-st. Emade suremus on arenenud riikides 1% ja arengumaades ulatub 18%ni, perinataalne suremus on vastavalt 10 ja 30%.

Eklampsiahoog võib tekkida raseduse, sünnituse ajal või 7 päeva jooksul pärast sünnitust. Pooltel juhtudel areneb eklampsia enne sünnitust ja pooltel - sünnituse ajal ja pärast sünnitust. Eklampsia on kõige ohtlikum enne sünnitust, samas kui tüsistuste maksimaalne sagedus registreeritakse eklampsiahoogude tekkega enne 32. rasedusnädalat.

Eklampsia diferentsiaaldiagnostika rasedatel tuleb läbi viia erineva etioloogiaga krampide korral: epilepsia, tsentraalse venoosse tromboosi, tserebrovaskulaarsete ja nakkushaiguste, samuti ajukasvajate korral traumaatilise ajukahjustuse, hüpoglükeemia, ravimimürgistuse tagajärjel. .

Eklampsia patogenees ja sümptomid-kuulutajad.

Enamik eklampsia juhtumeid registreeritakse raske preeklampsia korral vererõhu järsu tõusu taustal. Tõsise vasokonstriktsiooni ja vaskulaarse endoteeli suurenenud läbilaskvuse tõttu satub mikrovaskulatuurist vedelik interstitsiaalsesse ruumi, mis põhjustab kehakudede turset ja hüpoksiat. Hematoentsefaalbarjääri veresoonte läbilaskvuse ja talitlushäirete rikkumisega tekib kramplik rünnak.

Praegu on ajuturse kui eklampsia juhtiva patogeneetilise tunnuse teooria ümber lükatud. Lahkamisel tuvastatakse ajuturse vaid 18%-l eklampsiasse surnud naistest, iseloomulikumad muutused sellisele hirmuäratavale tüsistusele on subarahnoidsed ja ajuverejooksud (Sheehan HL ja Lynch JB, 1973; Qureshi AI et al., 1996; Cunningham FG et al. al., 2000).

Klassikalistel juhtudel areneb eklampsia naistel, kellel on raske preeklampsia: kõrge vererõhk, raske proteinuuria ja tursed. Kuid 1998. aastal Weitzner R.M. poolt läbi viidud eklampsia sümptomite esilekutsujate retrospektiivse analüüsi tulemused. et al. ja 2000. aastal Catz V.I. jt on näidanud, et eklampsiahoog ei ole alati seotud preeklampsia progresseerumisega. Selgus, et igal viiendal juhul areneb eklampsia naise "täieliku tervise" või väikese üksiku turse taustal. Vererõhu tõus ja / või proteinuuria enne rünnakut registreeriti ainult 80% juhtudest; turse esines 35-60%. Nagu selgus, on ainult peavalu ainsaks pidevaks sümptomiks ja eelneb alati krambihoo tekkele.

Kõik ülaltoodu näitab, et eklampsia ei arene niivõrd arteriaalse hüpertensiooni tagajärjel koos ajutursega. Esiplaanil on ajuveresoonte patoloogia: nende autoregulatsiooni rikkumine koos düsfunktsiooniga ja endoteeli läbilaskvuse järsk tõus, mis põhjustab subarahnoidaalsete ja ajuverejooksude arengut.

Rasedusest tingitud arteriaalse hüpertensiooni ravi.

Raseduse ja sünnituse juhtimine gestatsioonilise hüpertensiooni korral ilma proteinuuria ja turseta on sama, mis kroonilise hüpertensiooni korral ja seda on kirjeldatud vastavas jaotises. Proteinuuria ilmnemist kõrge vererõhuga rasedatel tuleks käsitleda kui rasket raseduse tüsistust, mida rahvusvahelises meditsiiniringkonnas nimetatakse preeklampsiaks ja mis nõuab kohest haiglaravi sünnitushaiglasse.

Preeklampsia ravi põhiprintsiibid:

• 
  Terapeutiline ja kaitserežiim
• 
  Antihüpertensiivne ravi
• 
  Krambivastane magneesiumravi
• 
  Reoloogiliste ja voleemiliste häirete korrigeerimine
• 
  Hüpoksia ja metaboolsete muutuste kõrvaldamine
• 
  Hüpoksia ja loote kasvupeetuse ennetamine ja ravi

Vaatamata suurele hulgale antihüpertensiivsetele ravimitele ei ole rasedusest tingitud arteriaalse hüpertensiooni ravi alati edukas. Nagu meie riigi üks juhtivaid arste, M.M. Shechtman: "Raseduse ajal esineva arteriaalse hüpertensiooni ravi on tavaliselt pettumus." Antihüpertensiivne ravi rasedatel ei hoia ära raske preeklampsia ja eklampsia teket, kuigi selle manustamine vähendab ägeda hüpertensiivse entsefalopaatia, ajuverejooksu, platsenta irdumise, enneaegse sünnituse ja surnultsündimise riski.

Preeklampsia antihüpertensiivse ravi eesmärk on hoida vererõhku tasemel, mis ei ületa 140-150 / 90-100 mm Hg. Art., et vältida raske preeklampsia ja eklampsia teket. Samal ajal vererõhu kiire langus alla 120/80 mm Hg. Art. võib põhjustada ägeda neerupuudulikkusega neerude verevoolu järsu halvenemise, samuti platsenta vereringe halvenemist ja loote seisundi halvenemist.

Ravi jaoks kerge preeklampsia kasutatakse erinevaid antihüpertensiivsete tabletipreparaatide kombinatsioone. Madala hinna ja invasiivsuse puudumise tõttu on need tõhusamad kui infusioonikeskkonna kombinatsioon süstitavate antihüpertensiivsete ravimitega (papaveriin, dibasool, eufilliin). Sel juhul on valitud ravimid: metüüldopa, klonidiin, kaltsiumikanali blokaatorid (nifedipiin, amlodipiin, isradipiin) ja β-blokaatorid (atenolool) (vt lõik "Kroonilise arteriaalse hüpertensiooni ravi").

Preeklampsia antihüpertensiivne ravi peab olema individuaalne. Esialgsel etapil viiakse läbi monoteraapia perifeerse vasodilataatoriga. nifedipiin, mis ei mõjuta südame tööd ja veresoonte resistentsuse regulatsiooni kesksüsteemi . Ebapiisava hüpotensiivse toimega kombineeritakse nifedipiini teiste ravimitega, mille valik toimub vastavalt raseda naise tuvastatud hemodünaamika tüübile. (Shifman E.M., 2002).

Hüperkineetilise tsirkulatsioonitüübi korral, kus vererõhk tõuseb peamiselt südame väljundi suurenemise tõttu ja perifeerse vaskulaarse koguresistentsuse indikaator muutub vähem, on südame väljundit vähendavad β-blokaatorid kõige tõhusamad ( atenolool, anapriliin, labetalool). Eukineetilises tüübis on näidatud ravimid, mis vähendavad kogu perifeerset veresoonte resistentsust ja ei mõjuta või suurendavad mõõdukalt südame väljundit. Esimesse rühma kuuluvad metüüldopa, teisele - nitroglütseriin Ja hüdralasiin. Preeklampsia (preeklampsia) kõige raskemat kulgu täheldatakse hüpokineetilise vereringe korral. Arteriaalne hüpertensioon sellistel rasedatel esineb madala südame väljundi, raske tahhükardia ja väga kõrge perifeerse vaskulaarse resistentsuse taustal. Nendel patsientidel kohtumine klonidiin aitab kaasa südame löögisageduse vähenemisele, perifeerse veresoonte resistentsuse vähenemisele ja südame väljundi suurenemisele.

Diureetikume ei kasutata preeklampsiaga rasedatel, kuna need võivad hüpovoleemiat süvendada, välja arvatud kopsu- või ajuturse korral.

Antihüpertensiivsed raviskeemid kerge preeklampsia korral:

Skeem 1:

• 
  Nifedipiin 10 mg 3 r / päevas. või Norvasc 5 mg 1-2 r / päevas.

• 
  Metüüldopa 500 mg 2-3 r / päevas.

• 
  Nifedipiin 10 mg 3 r / päevas.
• 
  Atenolool 12,5-50 mg 1-2 r / päevas.

• 
  Nifedipiin 10 mg 3 r / päevas.
• 
  Klonidiin 0,075 mg 1-3 r / päevas. sublingvaalselt

• 
  Hüdralasiin (apressiin) 5 mg IV, seejärel 10 mg iga 20 minuti järel, kuni BP stabiliseerub
• 
  Labetalool 5-15 mg IV, korrake annust kahekordistades iga 20 minuti järel, kuni saavutatakse koguannus 300 mg
• 
  ^ Naatriumnitroprussiid , kontrollitud infusioon 0,5 mcg / kg / min, kuid mitte rohkem kui 800 mcg / min

^ Infusioonravi:

Manustatava vedeliku koguhulk ei tohi ületada 75-100 ml/h. Preeklampsia / eklampsiaga patsientidel on raske vasospasmi tõttu vähenenud veresoontes ringleva vedeliku maht ja suurenenud tundlikkus vedeliku ülekoormuse suhtes, mis võib põhjustada kopsu- ja/või ajuturset.

Infusioonravi valikravimid on 6-10% lahused hüdroksüetüültärklis(refortan, voluven), manustatakse 500 ml intravenoosselt tilgutades aeglaselt 3-4 tunni jooksul. Nad ei tungi läbi platsentaarbarjääri, parandavad vere reoloogilisi omadusi, püsivad pikka aega mikrotsirkulatsiooni voodis, meelitades vedelikku interstitsiaalsest ruumist veresoontesse ning on võimelised ka kahjustatud kapillaaride endoteelis "poore sulgema". .

Tsirkuleeriva vere mahu kiireks täiendamiseks tehakse vereülekanne isotooniline naatriumkloriidi lahus. Samal ajal väljub lahus pikaajalisel kasutamisel veresoonte voodist, millega võib kaasneda perifeerse ja interstitsiaalse turse suurenemine.

Teisi infusioonikeskkondi ei soovitata kasutada preeklampsia/eklampsia korral nende toime iseloomu tõttu. Niisiis, dekstraanide ( reopoliglükiin, polüglukiin) tugevdab preeklampsia korral esinevat koagulopaatiat; lahuse infusioon glükoos suurendab rakkude ülehüdratsiooni. Želatiini lahused ( hemodees, želatinool) Ja värskelt külmutatud plasma ei soovitata ka turse ja/või hüpertensiooniga rasedatele naistele, kuna need suurendavad süsteemset põletikulist reaktsiooni ja endoteeli kahjustusi. Lisaks nende ravimite kasutamine, samuti albumiini lahused sellistel rasedatel põhjustab see hüpovoleemia ja perifeerse turse suurenemist, sest kahjustatud endoteeliga liigub intravaskulaarne vedelik nende abiga interstitsiaalsesse koesse.

^ Krambivastane magneesiumravi.

Magneesiumsulfaat Seda kasutatakse preeklampsia ja kroonilise arteriaalse hüpertensiooni raskete vormide ravis, et vältida krambihoogude teket ning eklampsia korral saab sellest esmavaliku ravim.

Selle ravimi intravenoossel manustamisel on ka mõõdukas hüpotensiivne toime, mis põhineb kogu perifeerse vaskulaarse resistentsuse kiirel ja pikaajalisel vähenemisel. Kuid vererõhu alandamiseks ei kasutata seda ravimit lühiajalise hüpotensiivse toime tõttu.

Eklampsiahoogude ravi või nende ennetamine raske preeklampsiaga naistel algab 4-5 g magneesiumsulfaadi (15-20 ml 25% lahust 100 ml füsioloogilises naatriumkloriidi lahuses) intravenoosse tilgutamisega. Algannus manustatakse 15 minuti jooksul, järgmise 3-4 tunni jooksul infusioon kiirusega 1-2 g tunnis. Kerge preeklampsia korral manustatakse magneesiumi profülaktiliselt kiirusega 1 g tunnis.

Magneesiumsulfaadi terapeutiline toime on seotud aju-, koronaar-, neeru- ja emaka verevoolu paranemisega perifeerse vaskulaarse koguresistentsuse kiire ja pikaajalise vähenemise tulemusena koos pideva mõõduka südame väljundi suurenemisega. Lisaks pärsib magneesium neuromuskulaarse juhtivuse pärssimise tõttu kesknärvisüsteemi ärritust ja erutatavust. Kuid ravimi üleannustamise korral võib tekkida neuromuskulaarse juhtivuse ülemäärane pärssimine, mis väljendub bradükardias, oliguurias, hingamisdepressioonis (kuni selle peatamiseni) ja teadvusekaotuses. Seetõttu on magneesiumsulfaadi infusiooni ajal vaja dünaamiliselt kontrollida pulssi, hingamissagedust, diureesi, põlvetõmbeid ja teadvuseseisundit. Ravimi üleannustamise saab peatada 1 g kaltsiumglükonaadi (10 ml 10% lahust) intravenoosse aeglase manustamisega.

^ Reoloogiliste, voleemiliste, metaboolsete ja hüpoksiliste häirete korrigeerimine.

Preeklampsia patogenees põhineb vaskulaarse endoteeli kahjustusel. Endoteeli düsfunktsiooni iseloomustab arahhidoonhappe metabolismi rikkumine koos fosfolipaas A2 aktiveerimisega ja vasoaktiivsete prostaglandiinide süntees, prostatsükliini-tromboksaani süsteemi tasakaalustamatus koos viimase suurenemisega, trombotsüütide agregatsioon ja düsfunktsioon (suurenenud aktiivsus, eluea vähenemine), lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerimine ja vabade radikaalide kogunemine. Seetõttu on preeklampsia ravis oluline koht trombotsüütidevastaste ainete, antikoagulantide, antioksüdantide ja membraani stabilisaatorite kasutamisel.

Manustatakse väikesed annused aspiriin(60 mg / päevas), mille toime põhineb trombotsüütide agregatsiooni pärssimisel, tromboksaani, vasoaktiivsete prostaglandiinide sünteesi pärssimisel ja endoteeli tundlikkusel angiotensiin II toimele. Suure hulga fibriini lagunemissaaduste (fibriini monomeeride lahustuvad kompleksid, D-dimeerid) ilmnemisel veres, antitrombiin III taseme langus, viiakse läbi ravi. antikoagulandid, enamasti kaudne. Mõnel juhul lisatud glükokortikoidide väikesed annused, mis pärsivad fosfolipaaside aktiivsust rakuseinas ning vähendavad prostaglandiinide ja fibrinolüüsi aktiveerivate faktorite sünteesi.

polüküllastumata rasvhapete komplekside kasutamine ( oomega 3, 6, 9), askorbiinhape, beetakaroteen, essentsiin, aktovegiin viib lipiidide peroksüdatsiooni aktiivsuse vähenemiseni, organismis redoks-tasakaalu taastumiseni, endoteelikahjustuse raskuse vähenemiseni ja sellega seotud hüpoksiliste, reoloogiliste ja voleemiliste häireteni.

Lisaks preeklampsia ravis intravenoosselt immunoglobuliiniravi kiirusega 25 mg/kg rase naise kehakaalu kohta.

Rasketel juhtudel eemaldatakse vereringesüsteemist lipiidide peroksüdatsiooniproduktid ja ringlevad immuunkompleksid. plasmaferees.

^ Sünnitusabi taktika preeklampsia/eklampsia korral.

Sünnitusabi taktika preeklampsia korral sõltub selle tõsidusest, tüsistuste olemasolust, ravi efektiivsusest ja loote kannatuste raskusastmest.

Kerge preeklampsia ravi peetakse efektiivseks, kui selle taustal ei ületa vererõhk 160/110 mm Hg. Art., proteinuuria on alla 3 g päevas, on piisav diurees, normaalne maksaensüümide ja trombotsüütide tase seerumis ning puuduvad neuroloogilised, nägemishäired ja valu epigastimaalses piirkonnas. Raseduse edasine juhtimine on tingitud platsentapuudulikkuse ennetamise või ravi tõhususest. Loote rahuldava seisundi korral on võimalik raseduse pikenemine ja sünnitus loomuliku sünnitusteede kaudu. Platsenta verevarustuse järkjärgulise halvenemise korral, kui nabaväädi veresoontes ilmneb "negatiivne" või "null" verevool, on näidustatud erakorraline sünnitus keisrilõikega.

Sünnitusabi taktika raske preeklampsia ja eklampsia väljakujunemisel on suunatud raseda naise seisundi stabiliseerimisele sünnituseks valmistumisel. Koos anestesioloogiga viiakse läbi intensiivne kompleksne hüpotensiivne ja magneesiumoksiidi infusioonravi koos adekvaatse anesteetikumi toe küsimusega. Kui raske preeklampsia või krambi nähud avastati enne 34. rasedusnädalat, siis toimub sünnituseelne intensiivravi epiduraalanesteesia taustal, mis võimaldab rasedust pikendada 24-48 tunni võrra ja vältida loote distressi sündroomi. . Raske preeklampsia või eklampsia väljakujunemisel pärast 34. rasedusnädalat toimub sünnitus keisrilõikega kohe pärast rase naise seisundi stabiliseerumist.

Sünnituseelse preeklampsia kulgemise halvenemine on märk nende lõppemisest: sünnituse esimeses etapis tehakse erakorraline keisrilõige, teises sünnitatakse sünnitusabi tangidega üld- või piirkondliku analgeesia all.

Sünnitus preeklampsia/eklampsia korral ei ole naise terviseprobleemi lõplik lahendus. Kahtlemata on tänapäevase sünnitustaktika tulemusel emade ja perinataalne suremus oluliselt vähenenud, kuid sünnitusjärgse perioodi tüsistuste iseloom ja pikaajalised tagajärjed ema organismile ei ole oluliselt muutunud. Preeklampsia / eklampsia vastupidist kulgu lapseeas iseloomustavad rasked hemodünaamilised ja metaboolsed häired, mis väljenduvad aju-, hingamis-, südame-, neeru-, maksapuudulikkuse, endotokseemia, vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu, DIC-i häiretena. Seetõttu vajavad kõik preeklampsia/eklampsia läbinud lapseealised kompleksset infusioon-transfusioonravi, mille eesmärk on normaliseerida organismi homöostaasi parameetreid.

Enamikul naistel tekivad raske preeklampsia pikaajalised tagajärjed. Suurendab oluliselt arteriaalse hüpertensiooni, südame isheemiatõve, insuldi, kroonilise neeruhaiguse tekkeriski, kujunevad muutused psühho-emotsionaalses ja neuroloogilises seisundis. Lisaks on korduva raseduse ajal sellistel naistel eklampsia tekke tõenäosus 20% ja preeklampsia - kuni 60%.

Seega tuleb rasedate naiste igasugust arteriaalset hüpertensiooni, nii kroonilist kui ka rasedusest tingitud, pidada tõsiseks sünnitusabiprobleemiks, mis on seotud suure tüsistuste riskiga emal ja lootel. Selliste rasedate ravi peaksid ühiselt ellu viima mitme eriala arstid - sünnitusarstid, terapeudid ja anestesioloogid, kes on kõrgelt kvalifitseeritud ja omavad teadmisi rasedate naiste intensiivravi ja hüpertensiivse seisundi ennetamise peamistest meetoditest.

^ BIBLIOGRAAFIA

1. 
   Sünnitusabi: riiklik juhend / toim. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakova, V.E. Radzinsky, G.M. Saveljeva. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - lk. 524-535, 443-463.
2. 
   S.V. Apresyan. Rasedus ja sünnitus ekstragenitaalsete haigustega. - M.: RUDN, 2008. - 300 lk.
3. 
   A.V. Kulikov. Eclampsia: kaasaegsed intensiivravi põhimõtted// StatusPraesens. - nr 11, 2009. - Lk. 77-85.
4. 
   VE. Radzinsky, T.V. Galina. Preeklampsia probleemid ja lähenemisviisid nende lahendamisele // Kazani meditsiiniajakiri. - 2007. - T.LXXXYIII, nr 2. - Lk.114-117.
5. 
   Sünnitusabi praktiliste harjutuste juhend: õpik / toim. VE. Radzinski. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - S. 239-255, 505-509.
6. 
   Sünnitusabi ja günekoloogia ambulatoorse ravi juhend. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - S.200-214, 277-282.
7. 
   MM. Shekhtman. Ekstragenitaalse patoloogia juhised rasedatel naistel. - M., "Kolmik", 1999. - 816 lk.
8. 
   SÖÖMA. Shifman. Preeklampsia, eklampsia, HELLP sündroom. - Petrozavodsk: kirjastus "IntelTek", 2003. - 432 lk.
9. 
   SÖÖMA. Shifman, A.D. Tikanadze, V.Ya. Vartanov. Infusioon-transfusioonravi sünnitusabis. - Petrozavodsk: kirjastus "IntelTek", 2001. - 304 lk.
10. 
    G.G. Briggs, R.K. Freeman, S.J. Yaffe. Ravimid raseduse ja imetamise ajal. seitsmes trükk. – Lippincott Williams&Wilkins, USA, 2005. – 1858 lk.
11. 
    Enkin M.W., Keirse M.J.N.C., Neilson J. et al. Juhend tõhusaks hoolduseks raseduse ja sünnituse ajal. Kolmas trükk – Oxford University Press, Oxford, 2000. – 480 lk.
12. 
    Preeklampsia. Praegused perspektiivid juhtimisel / Toimetanud P.N.Baker, J.C.P. kuningriik. - The Parthenon Publishing Group, UK, 2005. - 280 lk.
13. 
    56. Pyregov A.V. Raske preeklampsia: mida saab ja peaks? // Anestesioloogia ja reanimatsiooni uudised, 3, 2007, lk.63-66
14. 
    45. Pyregov A.V. Kõhuõõne sünnituse diferentseeritud anesteesiajuhtimine kõrge riskiga rasedatel // Kliiniline anestesioloogia ja elustamine, kd 3, 5, 2006, lk. 56-58.
15. 
    46. ​​Pyregov A.V., Gurjanov V.A., Krechetova L.V., Tetruašvili N.K. Süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi aktiveerumise ennetamine preeklampsiaga rasedate naiste kõhuõõne sünnituse ajal // Reproduktsiooniprobleemid, 6, 2006, lk. 53-56.
16. 
    Pyregov A.V., Lidin A.V., Mukhamedzhanova Yu.R., Serov V.N. Raskekujulise preeklampsia intensiivravi // Anesthesiology and Resuscitation Bulletin, 2009, 6. köide, 3, lk 37-43.