Lastele mõeldud palavikuvastaseid ravimeid määrab lastearst. Kuid palavikuga on hädaolukordi, kus lapsele tuleb kohe rohtu anda. Siis võtavad vanemad vastutuse ja kasutavad palavikku alandavaid ravimeid. Mida on lubatud imikutele anda? Kuidas saate vanematel lastel temperatuuri alandada? Millised on kõige ohutumad ravimid?
Pea topograafiline anatoomia. Väärarengud ja kirurgia.
NÄOPEA TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA
PIIRID, ALAD, VÄLISVIITED
Pea näopiirkond koosneb eesmisest piirkonnast, mis hõlmab orbitaalset piirkonda, infraorbitaalset piirkonda, nina piirkonda, suu piirkonda, lõua piirkonda ja külgmist piirkonda, mis koosneb põse-, kõrvasülje-närimis- ja sigomaatilisest piirkonnast.
Näo piirid kulgevad ülal piki orbiitide ülemisele servale vastavat joont, seejärel piki otsmiku luu sigomaatilist protsessi, sigomaatilise luu otsmikuprotsessi, sigomaatilist kaare, väliskuulmekäiku, väljaspool - piki alumise lõualuu tagumine serv hargneb selle nurga all, allpool - piki alalõua keha serva lõua külge.
Välised maamärgid. Nahavoldid näol on suures osas individuaalsed. Need sõltuvad eelkõige vanusest, aga ka nahaaluse rasvkoe raskusastmest.
Orbiitide servi moodustavad luud on luulistest eenditest hästi palpeeritud. Koera ("koera") lohk (fossa canina) on palpeeritav alumise orbitaalserva all; eriti hästi väljendub see peenikestel inimestel. Siin asub infraorbitaalne foramen - infraorbitaalse arteri, veenide ja närvi väljumispunkt. Hästi palpeeritav on ka põikluu, tagantpoolt läheb see sigavõlvesse.
Alumine lõualuu on palpeeritav kogu selle pikkuses temporomandibulaarliigesest kuni lõua eendini. Tema keha alumine serv on mõnevõrra paksem kui alveolaarprotsess. Keskel paikneb lõua eminents, mille külgedelt saab palpeerida lõua tuberkleid.
Alumise lõualuu liigendprotsess on tunda kõrvaklapi traguse ees. Koronoidset protsessi palpeeritakse, kui alumine lõualuu liigub sügomaatilise kaare tasemel, vahetult selle all.
Nina kuju sõltub nina luude ja nina kõhre suurusest ja kujust. Palpeerida saab nina seljaosa, külgseinu ja pirnikujulise ava eesmist serva.
Mastilihast saab palpeerida alalõualuu ramuse välispinnal.
PEAMISTE VEONETE, NÄRVIDE JA SUURTE SÜLJEENÄÄRETE PROJEKTSIOONANATOOMIA
Veresoonte ja närvide topograafia ja projektsioon
Näo arter(a. facialis) algab välisest unearterist ja viitab selle harude eesmisele rühmale. See läbib kaela unearteri ja submandibulaarset kolmnurka, paindub ümber alalõua serva, kulgedes selle ja submandibulaarse süljenäärme vahel mälumislihase esiserva tasemel ja on suunatud
silmakoopa sisenurka. See projitseeritakse mälumislihase eesmise serva kinnituskohast alalõua servani orbiidi sisenurka. Arteri ja lõualuu ristumiskohas saab veresoont vajutada, et verejooks ajutiselt peatada. Teel näole annab arter välja lõua, alumised ja ülemised labiaalsed, nurgelised oksad.
Ülalõualuu arter(a. maxillaris) saab alguse välisest unearterist ja projitseerub alalõualuu liigeseprotsessi kaela tasemele. Arteris on kolm osakonda:
Alalõualuu (mediaalselt alalõualuu harust) on selle piires järgmised arterid: sügav kõrv, eesmine trummikile, alumine alveolaarne, keskmine meningeaal, lisameningeaal;
Pterygoid (välise pterygoidi ja ajalise lihase vahel), moodustades mälumislihase arteri, pterygoidi oksad, sügavad ajalised arterid, põsearteri, tagumise ülemise kuu arteri;
Pterygo-palatine (pterygopalatine fossa sees), millest väljuvad laskuvad palatine, kiil-palatine ja infraorbitaalsed arterid.
Näo veen(v. facialis) asub arteri taga ja selle kulg on sirgjoonelisem. Veen moodustub silma sisenurga piirkonnas nina supraploki, supraorbitaalsete ja väliste veenide liitmisel nurkveeni kujul. Viimane anastomoosib ülemise silmaveeniga ja läheb allapoole ja väljapoole, ühineb ülemise labiaalveeniga. Moodustunud veenisoonesse voolavad näo süvaveen, alumised labiaalsed, submentaalsed veenid. Lisaks paikneb näoveen submandibulaarse süljenäärme pinnal ja anastomoosib tagumise alalõualuu veeniga.
Infraorbitaalsed veresooned ja närv(a., vv., n. infraorbitales) on projitseeritud koerte lohu kohale alumise orbitaalserva keskel, sellest 0,5-1 cm allpool.
Lõua neurovaskulaarne kimp(a., vv., n. mentales) väljub lõuaava kaudu, mis paikneb samal vertikaalsel joonel supraorbitaalse sälgu või alumise orbitaalse avaga. See asub peaaegu alalõua keha kõrguse keskel (alveolaarsete ja alumise serva vahel), täiskasvanutel vastab see teise väikese molaari rakule või esimese ja teise väikese purihamba rakkudevahelisele vaheseinale ( ligikaudu 2,5 cm näo keskjoonest sissepoole) , lastel piimarea puudumisel – vastab esimese piima suure molaari rakule. Hammaste puudumisel määratakse lõua ava lõua eminentsi ja mälumislihase esiserva vahelise kauguse keskel.
Alumise lõualuu kanali avamine projitseeritakse suuõõne küljelt põskede limaskestale alalõua haru eesmise ja tagumise serva vahelise kauguse keskele 2,5-3 cm selle alumisest servast ülespoole, määratakse vahemaa keskel. lõua eminents ja mälumislihase eesmine serv.
Näo närv(n. facialis) väljub oimuluu styloidsest avast. Väljumise koht on projitseeritud kõrvaklapi alumise otsa kinnituse tasemele. See siseneb parotiidnäärmesse väliskuulmekanali alumise poolringi tasemel. Närvi oksad, mis läbistavad nääret, on projitseeritud piki radiaalseid jooni ettepoole ja allapoole kõrvatragust näolihaste suunas. Närvi temporaalne haru läheb ajalisesse piirkonda, sigomaatiline haru silma välisnurka, põseharud ninatiiva ja suunurga vahelise kauguse keskele. Ääreharu läbistab parotiidse süljenäärme kapsli eesseina 1-1,5 cm kõrgusel selle alumisest servast ja projitseerub vastavalt alalõua alumise servani (0,5-1 cm allapoole). Emakakaela haru on suunatud vertikaalselt allapoole sternocleidomastoid lihase esiserva.
Pea näopiirkonnas(näo piirkonnas) eristatakse eesmist ja külgmist piirkonda. TO eesmine piirkond hõlmab suu, silmakoopa, nina, lõua ja infraorbitaalseid piirkondi. Vkülgmine piirkond hõlmab bukaalset, kõrvasüljest närimist, põskepiirkonda ja näo sügavat piirkonda (joonis 2).
Riis. 2.
1 - väike supraklavikulaarne lohk; 2 - abaluu-clavicular kolmnurk; 3 - abaluu-trapetsikujuline kolmnurk; 4 - sternocleidomastoid piirkond; 5 - subhüoidne piirkond; 6 - unine kolmnurk; 7 - submandibulaarne kolmnurk; 8 - mittediokeelne ala; 9 - lõua piirkond; 10- suu piirkond; 11 - bukaalne piirkond; 12 - nina piirkond; 13 - frontaal-parietaal-kuklapiirkond; 14 - templiala; 15 - orbiidi pindala; 16 - infraorbitaalne piirkond; 17 - sigomaatiline piirkond; 18- parotid-närimispiirkond
Näo pehmete kudede kihiline struktuur
Nahk nägu on õhuke ja liikuv, sisaldab palju higi- ja rasunäärmeid. Meestel on lõua, üla- ja alahuulte nahk kaetud karvadega. Väikseima pingega piirkonnad näonahal (Langeri jooned) vastavad vanemas eas tekkivate nahavoltide (näiteks labiaal- või nasolaabiaalsete) või kortsude asukohtadele. Kosmeetilise efekti saavutamiseks tuleks näo sisselõiked teha paralleelselt Langeri joontega. Näonahka innerveerivad kolmiknärvi otsaharud ja emakakaela põimiku nahaharu:
- ülemise silmalau, nina tagaosa ja otsmiku nahka innerveerivad nägemisnärvi harud (alates kolmiknärvi 1. harust);
- alumise silmalau, nina tiiva, eesmise põskede ja sigomaatilise piirkonna nahas lõpevad infraorbitaal- ja sigomaatilise närvi terminaalsed harud (alates kolmiknärvi 2. harust);
- põse tagumiste osade, alahuule ja lõua, osaliselt aurikli ja väliskuulmekäigu naha innervatsiooni teostavad alalõua närvi harud (kolmnärvi 3. haru);
- parotiid-närimispiirkonna nahka kõrvasüljenäärme kohal innerveerib suurem kõrvanärv (kaelapõimiku haru).
Nahaalune kude hästi arenenud. Pindmine fastsia (kaela pindmise fastsia pikendus) jagab selle kaheks kihiks. Pindmises kihis on nahanärvid ja vaheseinad, mis lähevad nahale. Need vaheseinad jagavad pinnakihi eraldi sektsioonideks: nasolabiaalne; mediaalne, keskmine ja külgmine temporo-bukkaalne; ülemine, alumine orbitaal jne Vanusega toimub kiudude mahu vähenemine sektsioonides erineva kiirusega, mille tulemusena muutuvad näo kontuurid, sujuv üleminek nõgusate ja punnide vahel, mis on tavaliselt seotud nooruse ja ilu, kaob. Pindmise fastsia tõttu moodustuvad näolihaste väliskihile ümbrised. Koos lihastega moodustab fastsia ühtse pindmise lihas-aponeurootilise süsteemi (ingl. pindmine muskuloaponeurootiline süsteem - SMAS), mis on seotud nahaga ja tagab näolihaste integreeritud toimimise. Selle süsteemi plastilist kirurgiat tehakse SMAS-i iluoperatsiooni ajal. - tõstmine, mida tehakse näo vanusega seotud muutuste kirurgilise korrigeerimise eesmärgil.
Näo lihased (näo lihased) paiknevad peamiselt kolju loomulike avade ümber. Mõned neist asuvad ringikujuliselt ja kitsendavad auke, teised, vastupidi, on radiaalselt orienteeritud ja laiendavad orbiidi sissepääsu, nina- ja suuõõnesid. Näo lihased asuvad kahes kihis. Pinnakiht vormi silma ringlihas; lihas, mis tõstab ülahuult ja nina tiib; lihas, mis tõstab ülahuult; lihased, mis langetavad alahuule; lihas, mis langetab suunurka; suur ja väikesed sügomaatilised lihased; naerulihas; kaela nahaalune lihas ja suu ringlihas. V sügav kiht valetama suunurka tõstev lihas, bukaalne ja lõua lihased. Näonärvi oksad sisenevad pindmise kihi lihastesse sisepinnalt, süvakihi lihastele aga oma välispinnalt. Ülalõualuu keha esipinna ja ülahuule moodustavate näolihaste (ülahuult tõstev lihas ja suunurka tõstev lihas) vahel on kiud. koerte lohu ruum. Mööda nurkveeni ja infraorbitaalset kanalit suhtleb see silmakoopa rasvane keha. Väljaspool põselihast kaetud bucco-farüngeaalne fastsia, asub põse lihastevaheline ruum(ing. bukaalne ruum- bukaalne ruum). See on piiratud: ees - suunurga moodustavad lihased; väljaspool - naerulihas ja kaela nahaalune lihas; taga - mälumislihase esiserv. Ruum sisaldab põse rasvane keha - rasvkoe kapseldatud kogunemine. See on eriti hästi arenenud lastel. Põse rasvasel kehal on ajaline, orbitaalne ja pterigo-palatine protsessid, mis tungivad pea vastavatesse topograafilistesse ja anatoomilistesse piirkondadesse ning võivad olla odontogeense iseloomuga põletikuliste protsesside juhid.
V nahaalune kude ja vahel näo lihased arterid, veenid ja närvid:
- näoarter (a. facialis) - langeb näole, paindudes üle alalõua aluse ristumiskohas mälumislihase eesmise servaga (ligikaudu 4 cm ettepoole alalõua nurgast). Sel hetkel saate palpeerida selle pulsatsiooni. Edasi läheb arter silma mediaalsesse nurka, eraldades oksad mööda üla- ja alahuule (selles kohas on arter tugevalt keerdunud). Esiteks asub anum nahaaluses koes ja selle viimases harus (nurkarter) - näolihaste vahelises intervallis;
- infraorbitaalne arter (a. infraorbitalis) - on ülalõuaarteri terminaalne haru. See väljub näo pinnale läbi infraorbitaalse ava, mis on projitseeritud sõrme laiuselt allapoole infraorbitaalse serva lõikepunkti vertikaaljoonega, mis on tõmmatud läbi teise ülemise premolaari krooni keskosa. Infraorbitaalne ava asub ühel joonel infraorbitaalse sälgu ja lõua avaga. Arteri oksad lähevad silma mediaalsesse nurka, pisarakotti, nina tiiba ja ülahuule;
- näo veen(v. näonaha)- pärineb silma mediaalsest nurgast ja samanimelise arteri tagant läheb alalõualuu põhja. Selle lisajõed näol on nurgelised, supra-blokaad, alumise silmalau supraorbitaalsed veenid, välised ninaveenid; ülemine ja alumised labiaalsed veenid; kõrvasüljenäärme oksad, välimine palatiin, submentaalne veen ja näo süvaveen. Silma mediaalse nurga piirkonnas anastomoosib nurkveen koos ninaveen süsteemist ülemine silma veen, mis suubub kavernoosse siinusesse. Näo süvaveenühendab näoveeni pterigoidne põimik, mis on ühendatud kavernoosse siinusega ovaalsete ja rebitud avade venoosse põimiku kaudu. Venoossed anastomoosid kujutavad endast potentsiaalset infektsiooni hematogeense leviku viisi ägedate põletikuliste protsesside (keetmised, karbunklid, flegmoonid) korral, mis paiknevad näol suuõõne tasandist kõrgemal. Seoses areneva turse ja näoveeni kokkusurumisega toimub vere väljavool retrograadselt, mille tagajärjel võib tekkida siinuse tromboos. Klappide puudumine näoveenis aitab kaasa retrograadsele verevoolule;
- infraorbitaalne närv (P. infraorbitalis)- ülalõua närvi haru; väljub infraorbitaalse avause kaudu näole koos samanimelise arteriga ja lõheneb lehvikutaoliselt otsaoksteks, moodustades väikese "varesejala";
- lõua närv (item mentalis) - alumise alveolaarnärvi terminaalne haru (alates alalõua närv); läheb näo pinnale läbi samanimelise augu, mis on projitseeritud esimese ja teise premolaari juurele vastavate alveolaarsete eminentside vahelisele intervallile alalõualuu aluse ja lõualuu aluse vahel. selle alveolaarse osa ülemine serv;
- tünni väljapääs lnäonärv (n. facialis) koljust asub 1 cm sügavusel digastrilise lihase tagumise kõhu kinnituspunktist oimusluu mastoidprotsessini. Näonärvist väljuva stüloidi ava allapoole tagumine kõrva närv(innerveerib kõrvalihaseid ja kuklaluu-otsmikulihase kuklakõhtu), digastraalseid ja stülohüoidseid harusid. Seejärel moodustab näonärv parotiidnäärme paksuses parotiidpõimiku. Sellest põimikust pärinevad oksad, mis ulatuvad kõrvasüljenäärme eesmise serva alt ja levivad radiaalselt, paiknedes näolihaste pindmiste ja sügavate kihtide vahel. Ajalised oksad ristage põskvõlv ja minge lihaste juurde, mis asuvad palpebraallõhe kohal ja kõrvaklapi lähedal. Sügomaatilised oksad on suunatud silma külgnurka, innerveerivad silma ringlihase lateraalset osa ning silma- ja suulõhede vahel paiknevaid näolihaseid. Põse oksad mine horisontaalselt ettepoole ja allapoole infraorbitaalset serva moodustavad põimiku, mis innerveerib suupilu ümber paiknevaid põselihaseid ja näolihaseid. Bukaalse rami ja kõrvasüljenäärme erituskanali anatoomilise läheduse tõttu võivad need anatoomilised struktuurid üheaegselt kahjustada saada. Ääreharu alumine lõualuu tagab suu all asuvate näolihaste innervatsiooni. Emakakaela haru asub alalõualuu põhja all ja läheb kaela nahaalusesse lihasesse (siseneb lihasesse selle sisepinnalt).
Näo enda (sügav) fastsia sisaldab närimine fastsia ja parotiidnäärme fastsia. Näo pindmine ja sügav fastsia on tihedalt külgnevad piki põskkoopavõlvi, kõrvasüljenäärmet ja mälumislihase eesmist serva, ülejäänud osa eraldab lahtine kude. Näo sügava fastsia all asuvad kõrvasüljenäärmed, selle eritusjuha, näonärvi harud ja põse rasvkeha.
Näo luulise aluse moodustavad ülemised ja alumised lõualuud, põskkoopa- ja ninaluud.
- Närvikahjustuste vältimiseks ei tohiks kaela kirurgiliste operatsioonide ajal tehtud sisselõigete ülemine piir olla kõrgem kui mastoidprotsessi ja alalõua nurka ühendav joon.
Näo veresooned Peamine näo verevarustuse allikas on väline unearter. Kaela piirkonnast tuleb näole näoarter, mis projitseeritakse nahale alalõua keha keskosast kuni silma sisenurgani. See annab suured oksad: üla- ja alahuule arterid ja viimane haru - nurkarter, anastomoosid koos orbitaalarteriga läbi nina arterite.
Teine suur arter - ülemine lõualuu (a. Shaxillaris) - väljub välisest unearterist kõrvasüljenäärme paksuses alalõua liigeseprotsessi kaela tasemel, läheb näo sügavasse piirkonda. , asub välise pterigoidlihase välispinnal ja asub kõigepealt temporomandibulaarses pterigoidses rakuruumis, seejärel - inter-pterygoidis.
A. maxillaris on välise unearteri suurim haru, see annab välja 19-20 haru ja varustab verega kogu näo sügavat piirkonda koos mälumislihaste ja dentoalveolaaraparaadiga. Arter on ligeerimiseks ligipääsmatu, seetõttu kasutavad nad vajadusel unearteri kolmnurga kaelas oleva välise unearteri ligeerimist. Näo sügavas piirkonnas arteri lähedal on tavaks eristada kolme sektsiooni:
1) Alalõualuu (pars mandibularis) - liigeseprotsessi kaela taga. Suurim haru on alumine alveolaararter (a.alveolaris inferior);
2) Pterygoid (pars pterygoidea) - ajalise lihase ja välise pterygoidi vahel. Filiaalid:
a) keskmine ümbrise arter (a. meningea media);
b) sügav ajaarter;
c) närimisarter;
d) ülemine kuuarter;
e) bukaalarterid;
f) pterigoidsed arterid.
3) Pterygopalatine (pars pterygopalatine) - pterygopalatine fossa. Harud: infraorbitaalne, neelu, palatine jne.
Näo venoosne süsteem on jagatud kaheks kihiks. Esimene veenide kiht moodustab näoveeni süsteemi, v. facialis, mille päritolu on nurkveen, supraorbitaalne, väline nina, tuuba, nina veenid, samuti tagumine ülalõuaveen, v. retromandibularis, mis asub parotiidnäärme paksuses. Ninajuure piirkonnas on näoveenil laiad anastomoosid ülemiste orbitaalveenidega ja nende kaudu kõvakesta siinuse veenidega. Veenides-siinustes on võimalik nakatumine karbunkulite ja ülahuule, nina keetmisega, tromboflebiidi (siinuse tromboos) ja ajumembraanide põletiku tekkega.
Näo süvaveenide võrgustikku esindab pterigoidne venoosne plexus (plexus pterygoideus). See tühjendatakse postmandibulaarsesse veeni. Seega on mõlemad süsteemid omavahel seotud. Tuleb märkida, et pterygoid plexus, mis asub intermaxillary ruumis, on ühendatud kõvakesta siinuse veenidega. Tagumine ja näoveenid ühinevad tagantpoolt alalõualuu nurgast näo ühisesse veeni, mis suubub sisemisse kägiveeni.
Näonärvid. Näo innervatsiooni teostavad näo-, kolmiknärv, glossofarüngeaalsed närvid ja emakakaela põimik.
Näonärv (7. kraniaalnärvide paar) teostab peamiselt näo näolihaste motoorset innervatsiooni. Temporaalluu püramiidist väljub närv läbi stüloidse ava ja moodustab 1 cm allpool tagumise kõrvanärvi.
Näonärvi põhitüvi siseneb näärme paksusesse ja siin jaguneb see ülemiseks ja alumiseks haruks, millest ulatub viis harude rühma. Oksad kulgevad radiaalselt punktist I cm kõrvakanalist allapoole. Nääre põletikuliste protsesside korral võib tekkida näonärvi halvatus ja parees. Sisselõiked näole tehakse ainult näonärvi harude kulgu arvestades. Närv asetseb suhteliselt madalal, selle okste kahjustamise oht on suur, mis toob kaasa ka näonärvi või selle üksikute harude halvatuse.
Kolmiknärv (5. kraniaalnärvide paar) on oma struktuuri ja funktsiooni poolest segatud (sensoor-motoorne). Ajutüvest eemaldudes moodustab närv kuugaasisõlme. Sõlm asub esipinnal ajalise luu püramiidi tipus, asub kõvakesta moodustatud õõnsuses. Kolmiknärvi kolm peamist haru väljuvad sõlme esiservast: I) orbitaal; 2) ülalõualuu; 3) alalõualuu.
Topograafilise anatoomilise struktuuri järgi on kolmiknärv üks keerukamaid. Selle oksad liiguvad raskesti ligipääsetavates anatoomilistes piirkondades, loovad keerulisi suhteid veresoontega. Samal ajal, kuna närv kannab dentoalveolaaraparaadi jaoks tundlikku valulikku innervatsiooni, on näooperatsioonide ajal vajalik närvi harude anesteesia. Seetõttu võtame arvesse näo närvi suurte harude väljumiskohti.
Tuleb kohe märkida, et näonahk saab kolmiknärvi valuliku innervatsiooni.
Esimene haru innerveerib eesmise ja orbitaalse piirkonna nahka.
Kolmiknärvi teine haru tagab infraorbitaalse piirkonna, nina, ülahuule, hammaste ja ülemise lõualuu valuliku innervatsiooni. See väljub koljust läbi ümmarguse augu pterygopalatine fossa, andes peamised oksad. Infraorbitaalne närv väljub läbi alumise orbitaalse lõhe, siseneb orbiidile, asub infraorbitaalses soones ja väljub läbi infraorbitaalse ava. See asub orbiidi serva keskosast 0,5 cm allpool, moodustab "varesejalad", millest labiaal-, nina-harud ulatuvad alumise silmalauni. Teel annab närv välja ülemised tagumised, keskmised ja eesmised alveolaarsed närvid, need sisenevad ülemisse lõualuusse tuberkuli piirkonnas. Need närvid on ühendatud ülemise lõualuu alveolaarse protsessi tuubulites ja moodustavad ülemise hambapõimiku.
Lisaks moodustavad pterygopalatine fossa pterygopalatine oksad ja oksad ülalõua närvi (n. Petrosus major ja n. Facialis) vegetatiivse pterygopalatine ganglioni, millest väljuvad palatine närvid: suur (väljub läbi suure palatine avause), keskmine ja tagumine (siseneb väikese palatinaaugu kaudu), innerveerides igemet, pehmet ja kõva suulagi.
Tagumised ninanärvid, mille suur haru, nasopalatine närv, väljub läbi lõikeava ja innerveerib eesmist suulagi.
Alalõualuu närv väljub läbi foramen ovale. Seganärv kannab motoorset innervatsiooni mälumislihaste jaoks: temporaalsed, mälumislihased, pterigoidlihased. Selle suurimad oksad: põse-, kõrva-ajalised, alveolaarsed ja keelelised närvid. Alumine alveolaarnärv suunatakse mööda välise pterigoidlihase sisepinda alla, seejärel siseneb pterigoidlihaste vahelt alalõualuu avausse ja väljub koos arteriga alalõualuu kanalisse. Tagab alalõualuu hammaste valuliku innervatsiooni, selle viimane haru on mentales (lõug). See närv väljub lõuaava kaudu. Keelenärv suunatakse altpoolt keelele.
Lõua närv varustab alahuule nahka, igemeid koerte ja premolaarses piirkonnas ning lõua nahka. Lõua ava asub lõualuu alumise serva ja alveolaarharja vahel.
Pea näopiirkonna veresoonte ja närvide projektsioonianatoomia:
1. Näoarter (a. Facialis) projitseeritakse mälumislihase eesmise serva ja alalõua alumise serva ristumiskohast tõusvas suunas silma sisenurka.
2. Alalõualuu foramen (foramen mandibulare) projitseeritakse suuõõne küljelt põskede limaskestale alalõua haru eesmise ja tagumise serva vahekauguse keskel, selle alumisest servast 2,5-3 cm ülespoole.
3. Infraorbitaalne ava (foramen infraorbitalis) on projitseeritud 0,5–0,8 cm alumise orbitaalserva keskelt allapoole.
4. Vaimne foramen (foramen mentalis) projitseeritakse alalõua keha kõrguse keskele esimese ja teise väikese purihamba vahele.
5. Näonärvi tüvi (truncus n.facialls) vastab horisontaaljoonele, mis on tõmmatud läbi kõrvanibu aluse.
Mädane parotiidi sisselõiked
Näidustused. Tselluliit ja parotiidnäärme abstsess.
Tehnika. Patsient asetatakse selili, tema pea pööratakse küljele. Tehakse kolm radiaalset sisselõiget pikkusega 5-6 cm. Sisselõiked algavad kõrva traguse juurest: ülemine - mööda põskkoopakaare alumist serva, keskmine - suunurga suunas, ulatudes esiservani. mälumislihasest (m. Masseter), alumine - suunaga alalõua nurga ja lõua vahelise kauguse keskelt, ulatudes ka m esiservani. masseerija.
Lõigete suund langeb kokku näonärvi harude kulgemisega (joonis 83).
Nahk koos nahaaluse rasvkoega tükeldatakse. Konksud laiendavad haava. Parotid-närimisfastsia tükeldatakse skalpelliga piki soonega sondi. Seejärel lõigatakse lahti kapsel ja parotiidse süljenäärme aine pinnakiht. Peamine oht sisselõigete puhul on näonärvi okste kahjustus, mis radiaalselt tungivad läbi parotiidse süljenäärme paksuse.
Närviharusid ei saa ületada. Tuleb meeles pidada, et stenooniline kanal on projekteeritud piki joont, mis ühendab väliskuulmekanali alumist serva suunurga või ninatiivaga; nendes piirides tuleks sisselõige teha äärmise ettevaatusega, et vältida kõrvasüljenäärme süljenäärme erituskanali vigastus. Sisselõigetesse sisestatakse marli ribad (tampoonid).
Abstsesside lokaliseerimisega näärme sügavates osades (ülalõualuu fossa) tehakse Voino-Yasenetsky järgi sisselõige. 3 cm sisselõige tehakse tahapoole visatud peaga kõrvanibust allapoole alalõua tõusva ramuse tagumise serva ja rindkere-klavikulaar-nibulihase esiserva vahele. Lõige peaks olema 1-1,5 cm alalõua servast tagapool, et mitte kahjustada selle ette jäävat näonärvi alumist haru.
Haava servad venitatakse teravate konksude ja nüri instrumendiga (tangidega), liiguvad 2,5 cm sügavusele stüloidprotsessi ja neelu tagumise seina suunas, tungides läbi kõrvasüljenäärme koe (vt joon. 83).
Testiülesanded (vali õige vastus)
1. Põiksiinus vastab kolju luude anatoomilisele moodustumisele:
1) väline kuklaluu eend;
2) mastoidprotsess;
3) ülemine nukaalijoon;
4) alumine kuklajoon.
2. Pea pehmete kudede arteritel on järgmised suunad:
1) aksiaalne;
Kaela topograafiline anatoomia. Kaela ja rakuliste ruumide fastsiad. Kaela neurovaskulaarsed kimbud. Kaela organid
Piirid ja välismaamärgid. Kaelapiirkonna ülemine piir tõmmatakse piki alalõua aluse serva, läbi mastoidprotsesside ülaosa ja taga mööda ülemist nukaalijoont. Alumine piir tõmmatakse mööda rinnaku kägisälku, mööda rangluu ülemisi servi läbi abaluu õlavarreluu (akromioni) kuni 7. kaelalüli ogajätkeni.
Orienteerumise hõlbustamiseks kaelapiirkonna keerulises topograafias ja eriti arvukates veresoontes ja närvides kasutatakse mitmesuguseid väliseid orientiire, mida saab jagada viide rühma: luu-, kõhre-, lihas-, veresoonte- ja nahavoldid. Maamärgid võimaldavad kaela jagada osadeks ja piirkondadeks ning aitavad planeerida ka kaela kirurgilisi lähenemisi.
Keskmine joon jagab kaela paremale ja vasakule pooleks. Eesmine tasapind, mis on tõmmatud läbi kaelalülide põikprotsesside, jagab kaela eesmise, vistseraalse ja tagumise lihase (vyya) osaks. Läbi hüoidluu tõmmatud põiktasapind jagab eesmise kaela suprahüoidseks ja subhüoidseks piirkonnaks.
Kaela eesmise piirkonna lihased moodustavad kolmnurkade kujul spetsiaalse koordinaatsüsteemi (joonis 84).
Kolmnurkade piirid tõmmatakse mööda suurte lihaste kontuure. Sternocleidomastoid lihas (sternocleidomastoid) jagab mõlema eesmise kaela poole sisemiseks ja välimiseks (külgmiseks) kolmnurgaks. Sisemise kolmnurga sees eristatakse submandibulaarset kolmnurka, mis on piiratud digastrilise lihase kõhuga. Digastrilise lihase eesmise kõhu vahel eristatakse paaritu lõua kolmnurka. Lisaks sisaldab sisemine kolmnurk uniseid ja abaluu-hingetoru kolmnurki. Välimises kolmnurgas eristatakse abaluu-trapetsi ja abaluu-klavikulaarset kolmnurka. Kolmnurgad aitavad teil liikuda kaela keerulises anatoomias. Iga kolmnurka eristab kihilise anatoomia originaalsus ja neurovaskulaarsete elementide asukoht.
Kihid. Kaelapiirkonna kihilises anatoomias tuleks esile tõsta fastsia ja rakuliste ruumide kui mäda-põletikuliste protsesside kulgu määravate anatoomiliste elementide küsimust.
Kaela sidekirme on anatoomiline element, mis teeb kaelast terviku. Kõige levinum ja praktiliselt vastuvõetavam on kaela sidekirme klassifikatsioon V. N. Ševkunenko järgi (joon. 85), mille järgi eristatakse kaelal viit sidekirme (tabel 12). Fastsia lehtede vahel paiknevad rasvkude ja lümfoidkude, seetõttu määravad fastsiad flegmooni asukoha kaelal (peamiselt adenoflegmooni) ja mädaste lekete suuna.
Kaela neurovaskulaarsed kimbud. Kaelal eristatakse kahte suurt neurovaskulaarset kimpu: peamist ja subklavialist.
Kaela peamine neurovaskulaarne kimp koosneb ühisest unearterist, sisemisest kägiveenist ja vaguse närvist. See asub kaelal sternocleidomastoid (sternocleidomastoid) lihase ja unearteri kolmnurga piirkonnas. Seega eristatakse peamises imemisnärvi kimbus piki unearterit kahte sektsiooni: 1. sektsioon sternocleidomastoid lihase piirkonnas, 2. osa unearteri kolmnurgas. Sternocleidomastoid lihase piirkonnas asub neurovaskulaarne kimp piisavalt sügaval, kaetud lihase, 2. ja 3. fastsiaga. Kimbu vagiina moodustab 4. sidekirme parietaalne leht ja see on Pirogovi seaduste kohaselt prisma kujuga, tupp on kannustega kinnitatud kaelalülide põikisuunaliste protsesside külge.
Neurovaskulaarse kimbu elementide interpositsioon on siin järgmine: veen asub arteri ees ja väljaspool, veeni ja arteri vahel ning tagapool on vagusnärv.
Ülal paikneb peamine neurovaskulaarne kimp unearteri kolmnurgas (joonis 86), mida ülalt piirab kõhulihase tagumine jalg, eest abaluu-hüoidlihase ülakõhus ja tagant eesmine. sternocleidomastoid lihase serv. Neurovaskulaarne kimp ei ole kaetud lihaste ja 3. fastsiaga. Pea kuklal tahapoole kallutatud peaga on selgelt näha unearteri pulsatsioon ning palpeerimisel saab siin pulssi mõõta.
määrata isegi vererõhu olulise langusega. Neurovaskulaarse kimbu elementide interpositsioon jääb samaks, venoossed elemendid asuvad pinnapealsemalt, ühine näoveen voolab siin sisemisse kägiveeni. Kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemel asuv ühine unearter (Pirogovi järgi) jaguneb sise- ja välisharuks. Praktiliselt on oluline teada nende erinevusi. Välise unearteri anatoomiliselt usaldusväärne tunnus on unekolmnurgas külgmiste harude olemasolu, millest ülemised kilpnäärme-, keele- ja näoarterid on püsivad. Välise unearteri ligeerimine, et peatada verejooks kogu näo-lõualuu piirkonna vigastustega, tehakse kohe pärast kilpnäärme ülemise arteri lahkumist. Kaela sisemine unearter ei hargne. Sisemises unearteris on tavaks eristada kolme osa:
1) ühise unearteri hargnemisest hüpoglossaalsesse närvi;
2) hüpoglossaalsest närvist kuni unekanalisse sisenemiseni ja 3) intrakraniaalne. Kirurgiliste sekkumiste jaoks on sisemine unearter juurdepääsetav ainult esimeses osas.
Unearteri kolmnurga anatoomiline tunnus on suurte närvitüvede olemasolu. Peamise neurovaskulaarse kimbu osana on vagusnärv (10. kraniaalnärvide paar). Moodustades kaare, läbib väline unearter hüpoglossaalset närvi (12. kraniaalnärvide paar), siin eraldab see laskuva haru, mis asub eesmisel pinnal.
ühine unearter, mis anastomoosib edasi koos emakakaela põimikuga (emakakaela silmus). Hariliku unearteri hargnemiskohas on unearteri glomerulus, nn unevaheline paraganglion, retseptorkeha (glomus caroticus). Sisemise unearteri taga asub sümpaatilise kehatüve ülemine sõlm. Suurte veresoonte, kraniaalnärvide, retseptormoodustiste ja sümpaatilise tüve paiknemine kitsas ruumis muudab unearteri kolmnurga silmapaistvaks kaela refleksogeense tsoonina.
Sümpaatne pagasiruumi. Sümpaatilise pagasiruumi emakakaela osal on 3-4 sõlme. Ülemine sõlm asub 2. ja 3. kaelalüli tasemel, asub 5. sidekirme ja kaela pika lihase peal. Keskmine sõlm ei ole püsiv, see asub ühise unearteri ja kilpnäärme alumiste arterite ristumiskohas, 6. kaelalüli tasemel, asub 5. fastsia paksuses. Vahesõlm asub enne põikprotsessidesse sisenemist selgrooarteri pinnal, 7. kaelalüli ülemise serva tasemel. Alumine ehk tähtkujuline sõlm asub subklaviaarteri taga, 7. kaelalüli alumise serva tasemel.
Peamise neurovaskulaarse kimbu ja sümpaatilise pagasiruumi lähedus ja vagusnärvi anastomooside olemasolu selgitab Vishnevski vagosümpaatilise blokaadi mõju. Mõnel juhul võib vagosümpaatiline blokaad põhjustada ägeda reflektoorse südameseiskumise, mida seostatakse eritisega ülemise emakakaela südamenärvi sümpaatilisest sõlmest ja vagusnärvist - südamesse suunduvast depressiivsest närvist, nn Siioni närvist. .
Subklavia neurovaskulaarse kimbu moodustavad subklaviaarter, subklaviaveen ja õlavarrepõimik. Subklaviaarteri käigus ja selle suhetes eesmise skaala lihasega eristatakse kolme sektsiooni. Subklavia neurovaskulaarne kimp asub kaela sisemises ja välimises kolmnurgas. Kaela sisemises kolmnurgas hõivavad subklavia neurovaskulaarse kimbu elemendid kaela sügavad lihastevahelised ruumid.
Kaela sügavad lihastevahelised ruumid. Kaelal sisemises kolmnurgas sternocleidomastoid piirkonna sügavates kihtides eristuvad järgmised sügavad lihastevahelised ruumid: I) prescalternaarne lõhe; 2) skaala-selgrookolmnurk; 3) tähtedevaheline lõhe.
Esimene lihastevaheline ruum - karkassieelne lõhe (spatium antescalenum) piirneb eest ja väljast sternocleidomastoid lihasega, tagant eesmise skaala lihasega ning seestpoolt sternohyoid- ja sterno-thyroid lihastega. In spatium antescalenum on alumine osa peamise neurovaskulaarse kimbu (a. Carotis communis, v. Jugularis interna, n. Vagus), frenic närvi ja venoosse nurga Pirogov - ühinemiskoht sisemise kägiveeni ja subklavia. Keha pinnal projitseeritakse venoosne nurk sternoklavikulaarsele liigesele. Kõik kaela alumise poole suured veenid (välimine jugulaarne, selgroog jne) valatakse veeninurka. Rindkere lümfijuha voolab vasakusse venoosse nurka. Parempoolne lümfijuha suubub õigesse veeninurka. Rindkere lümfijuha (HLD) on paaritu moodustis. See moodustub retroperitoneaalses ruumis 2. nimmelüli tasemel. Kirjeldage HLP otsaosa kahte varianti selle liitumiskohas venoosse nurgaga: lahtine ja peamine.
Subklaviaveeni otsosa asub pre-tsefaalses lõhes. Veen läbib rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku piiril ning asetseb esimesel ribil. Subklaviaveen algab esimese ribi alumisest piirist ja on kaenlaaluse veeni jätk. Parema ja vasaku subklavia veenide topograafia on peaaegu sama. Subklaviaalses veenis saab eristada kahte sektsiooni: rangluu taga ja väljapääsu juures rangluu alt trigonum clavipectorale. Subklaviaalne veen kulgeb esimese ribi eesmise ülemise pinna ja rangluu tagumise pinna vahel. Subklavia veeni pikkus on 3-4 cm, läbimõõt 1-1,5 cm või rohkem. Subklaviaveen asub eesmise skaalalihase ees. Viini iseloomustab püsiv asukoht, selle seinad on fikseeritud intervalliga esimese ribi ja rangluu, nende moodustiste luuümbrise ja viienda sidekirme kannuste vahele. Sellega seoses ei tekita subklavia veen spasme, selle seinad ei kuku kunagi kokku. See võimaldab teha subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimist raske hüpovoleemia (šokk, suur verekaotus) ajal. Kõrge mahuline verevoolu kiirus subklaviaveenis takistab verehüüvete teket ja fibriini kadu kateetris. Randluu keskmise kolmandiku alumises servas on subklavia ar
teriat ja veeni eraldab eesmine skaalalihas. Arter eemaldatakse veenist, vältides nii eksitavat sisenemist veeni asemel arterisse. Samal ajal eraldab arter veeni õlavarre põimiku tüvedest. Randluu kohal paikneb veen rinnakelme kuplile lähemal, rangluu all - seda eraldab pleurast esimene ribi.
Vahetult sternoklavikulaarse ristmiku taga ühendub subklaviaalne veen sisemise kägiveeniga, paremal ja vasakul moodustuvad brahhiotsefaalsed veenid, mis sisenevad mediastiinumi ja ühendamisel moodustavad ülemise õõnesveeni. Seega on kogu esiosa subklaviaalne veen kaetud rangluuga. Subklaviaveen saavutab kõrgeima punkti rangluu keskosa tasemel, kus see tõuseb ülemise servani. Eest läbib subklaviaveeni frenic närv, lisaks läbib vasakult üle kopsutipu rindkere lümfijuha, mis suubub sisemiste kägi- ja subklaviaveenide ühinemisel tekkivasse veeninurka.
Subklaviaveeni tunnused väikelastel. Vastsündinutel ja väikelastel on rindkere kõrge seisu tõttu (rinnakuu kägisälk projitseeritud 1 rinnalülile) suhteliselt lühike kael. Selle kuju on silindriline. Subklaviaalne veen on õhukeseseinaline, tihedalt külgneb 1 ribi ja rangluuga otse kosti-subklavia sideme taga. Subklaviaveeni otsosa venoosse nurga all asetseb otse pleura kuplil, kattes selle ees. Vastsündinutel on veeni läbimõõt vahemikus 3 kuni 5 mm, alla 5-aastastel lastel - 3 kuni 7 mm, üle 5-aastastel - 6 kuni 11 mm. Subklaviaalne veen on eest kaetud rangluuga ja ainult väikelastel võib see veidi rangluust kõrgemale ulatuda. Subklaviaveeniga kaasneb kogu pikkuses lahtine kude, mis on eriti hästi arenenud lastel. Esimesel viiel eluaastal on subklaviaveen projitseeritud rangluu keskele, vanemas eas on veeni projektsioonipunkt mediaalselt nihkunud ning paikneb veeni keskmise ja sisemise kolmandiku piiril. rangluu.
Teine lihastevaheline ruum - skaala-selgrookolmnurk (trigonum scalenovertebrale) - asub peapea-eelse lõhe taga. Kolmnurga välisserva moodustab eesmine skaalalihas, sisemise - pea pikk lihas, aluse - pleura kuppel, tipu - 6. kaelalüli põikprotsess. Kolmnurgas asub subklavia arteri 1. osa. Selle lõigu tähtsus on väga suur, kuna siit läbivad kolm olulist haru: selgroog, kilpnäärme tüvi ja sisemine rindkerearter. Lülisamba arteri asendi anatoomilised iseärasused võimaldavad suhteliselt vabalt manipuleerida ainult selle väikeses osas suust kuni kaelalülide luukanalisse sisenemiseni, st skaala-selgroo kolmnurgas - selle esimene lõik. Teine osa asub luu kanalis, kolmas - atlasest väljumisel sifooni moodustumisega ja neljas - intrakraniaalne. Redeli-selgrookolmnurk on kaela teine refleksogeenne tsoon, kuna sümpaatilise kehatüve alumine sõlm asub subklaviaarteri taga, vagusnärv on ees ja diafragma närv asub eesmise skaleenilihase peal väljas (joonis 87). ).
keskmised skaala lihased. Siin asub subklavia arteri teine osa koos väljuva ranniku-emakakaela tüve ja õlavarre kimpudega.
Subklavia arteri kolmas osa asub kaela välimises kolmnurgas, siin väljub kaela põikarter arterist, kõik subklavia neurovaskulaarse kimbu elemendid on omavahel ühendatud, et minna ülemise jäseme aksillaarsesse lohku. Arterist mediaalselt, taga, üleval ja väljapoole asub veen, arterist 1 cm - õlavarrepõimiku kimbud. Subklaviaveeni külgmine osa asub subklaviaarterist ees ja allapoole. Mõlemad veresooned ületavad 1. ribi ülemist pinda. Subklaviaarteri taga on pleura kuppel, mis kõrgub rangluu rinnaku otsast kõrgemale.
Näo sügav piirkond (joonis 59) (regio facialis profunda) asub alalõua haru ja oimulihase all, selle kinnitumise piirkonnas lõualuu koronoidprotsessiga. Sisemiselt piirab piirkonda pterigoidse protsessi välimine plaat ja osa sphenoidse luu suurema tiiva ajalisest pinnast ja ülemise lõualuu tuberkul. Mainitud luumoodustisi katab mm. pterygoideus lateralis et medialis, m. buccinatorius. Piirkonna taga on kõrvasüljenäärme alus, peal on koljupõhi sphenoidse luu suure tiiva facies infratemporalis kujul. Piirkonna kiud ulatuvad neelu külgseina ja palatine mandli nišini. A. maxillaris läbib piirkonna peaaegu risti. See erineb a. carotis externa veidi alla collum mandibulae kõrvasüljenäärme voodis ja läheb eest. sphenopalatinum. Piirkonnas olev arter jaguneb tavaliselt kolmeks osaks: 1) lõualuu liigendprotsessi taga, 2) m vahel. pterygoideus lateralis ja m. temporalis, 3) pterygopalatine fossa (fossa pterygopalatine) sees.
Riis. 59. Näo süvapiirkonna topograafia. 1 - m. temporalis; 2 - aa. vv. ja nn. temporales profundi; 3 - a. sphenopalatina; 4 - crista infratemporalis ossis sphenoidalis; 5 - m. pterygoideus lateralis; 6 - ülalõualuu; 7 - a. ja n. buccalis; 8 - gll. põsed; 9 - ductus parotideus; 10 - m. buccinator; 11 - m. pterygoideus medialis; 12 - n. lingualis; 13 - m. masseerija; 14 - plexus venosus pterygoideus; 15 - a. ja n. alveolaris inferior; 16 - v. retromandibularis; 17 - n. näolihased; 18 - a. ja v. maxillaris; 19 - a. ja v. temporalis superficialis, n. auriculotemporalis.
Arteri esimesest lõigust a. auricularis profunda, a. alveolaris inferior, a. alveolaris superior posterior, alates teisest - a. meningea media, a. masseterica, a. temporalis profunda posterior et anterior, a. buccinatoria ja kolmandast - a. infraorbitalis, a. palatina descendens, a. sphenopalatina. A. meningea media tõuseb üles ja läheb ogaava kaudu koljuõõnde. A. alveolaris inferior järgneb alalõualuu kanali avanemiseni. A. masseterica läheb väljapoole läbi alalõua protsesside vahelise sälgu mälumislihasesse. Aa. temporales profundae on suunatud üles ja väljapoole, oma okstega lähevad nad oimulihaste massiivi. A. buccinatoria järgneb edasi ja alla, varustades verega põselihast. A. alveolaris superior posterior tungib ülemise lõualuu kanalitesse, mis viib ülemiste suurte purihammasteni. Infraorbitaalne arter (a. Infraorbitalis) läheb edasi läbi alumise orbitaalse lõhe piki infraorbitaalset sulkust ja edasi mööda samanimelist kanalit. Laskuv palatine arter (a. Palatina descendens) läheb alla pterygopalatine kanalisse.
Arteriaalse joone kohal asub venoosne voodi, mis moodustab näo sügava piirkonna koes pterigoidpõimiku (plexus pterygoideus). See on tihe anastomooside võrgustik veenide vahel, mis kaasnevad a. maxillaris. Pterigoidpõimiku veri siseneb v. retromandibularis ja v. facialis. Põimikut kõvakesta siinuste (läbi v. Meningea media) ja orbitaalõõne veenidega (läbi fissura orbitalis inferiori järgnevate veenide) ühendavad anastomoosid on praktilise tähtsusega, kuna nende kaudu võib levida põletikuline protsess.
Näo sügava piirkonna närvid asuvad sügavamal kui lõualuuarter ja välimine pterigoidlihas (joon. 60).
Riis. 60. Näo sügava piirkonna topograafia (pärast plexus pterygoideus'e ja m. Pterygoideus lateralis'e eemaldamist). Numbrid 1-19 tähistavad samu koosseise nagu joonisel fig. 59, 20 - n. mandibularis; 21 - n. maxillaris; 22 - sphenoidse luu lamina lateralis processus pterygoidei ja m. pterygoideus medialis; 23 - chorda tympani; 24 - m. platisma; 25 - n. mylohyoideus; 26 - tagumine kõht m. digastricus; 27 - m. sternocleidomastoideus; 23 - m. stylohyoideus; 49 - ühendav haru n vahel. auriculotemporalis ja n. näolihased; 30 - a. meningea meedia.
Need hargnevad peamistest vartest n. mandibularis, mis moodustavad 0,5-1 cm allpool foramen ovale, mille kaudu närv väljub koljuõõnest. Närvi eesmisest harust väljuvad mälumislihase närv, sügavad ajalised närvid, külgmine pterigoidnärv ja põsenärv, tagumisest harust - mediaalne pterigoid, kõrvanärv, alumine alveolaarnärv ja keelenärv. Viimased kaks haru on suurimad.
Alumine alveolaarnärv (n. Alveolaris inferior) järgneb mm vahel allapoole. pterygoideus lateralis et medialis, läbib seejärel lõhe viimase lihase ja alalõua haru vahel ning läheneb foramen mandibulae. Keelenärv (n. Lingualis) läbib samu ruume, kuid alveolaarnärvi ees (joon. 61). Libisemine mööda m välispinda. pterygoideus medialis, närv, moodustades ette- ja allapoole suunatud kaare, läheb keelealusesse ruumi. Mässamislihase närv (n. Massetericus) läheb läbi alalõua sälgu mälumislihasesse ja innerveerib seda. Sellest väljub haru alalõualiigeseni. Sügavad ajalised närvid (nn. Temporales profundi) on sageli suunatud üles ja väljapoole kahes harus, innerveerides ajalist lihast. Külgmine pterigoidnärv (n. Pterygoideus lat.) Läheneb pterigoidlihase sisepinnale ja kaob selle paksuses. Põsenärv (n. Buccinatorius) järgneb külgmise pterigoidlihase peade vahelt väljapoole põse nahale ja limaskestale ning suunurga nahale. Mediaalne pterygoid närv (n. Pterygoideus medialis) on suunatud mediaalsele pterygoid lihasele. Annab oksi pehmele suulaele (m. Tensor veli palatini), kuulmekile (m. Tensor tympani). Auriculotemporaalne närv (n. Auriculotemporalis) on looduses segatud. See kulgeb piki alalõua liigeseprotsessi sisepinda, piki lõualuu liigese kotti ja kuulmekäigu ees. Näo külgmises piirkonnas eraldab see oksad lõualuu liigesesse, kõrvasüljenäärmesse ja väliskuulmekäiku.
Piirkonna sügavaimas osas - pterygopalatine fossa - läbib kolmiknärvi teine haru (n. Maxillaris) ja asub ganglion sphenopalatinum.
Riis. 61. Keele innervatsioon.
1 - n. lingualis; 2 - ganglion; 3 - ductus glandulae submandibular; 4 - a. lingualis; 5 - m. digastricus; 6 - m. mylohyoideus; 7 - m. hüoglossus; 8 - n. hüpoglossus; 9 - n. glossofarüngeus.
Näo mädaste protsesside operatsioonid ".
Teema asjakohasus: Pea näopiirkonna topograafilise anatoomia iseärasuste tundmine on vajalik alus püopõletikuliste haiguste ja traumaatiliste vigastuste täpseks diagnoosimiseks ja edukaks kirurgiliseks raviks selles piirkonnas.
Tunni kestus: 2 akadeemilist tundi.
Ühine eesmärk: Uurida pea näoosa külgmise osa topograafilist anatoomiat ja sellel tehtavate kirurgiliste sekkumiste tehnikat.
^ Konkreetsed eesmärgid (teadma, suutma):
Teadke põskede, kõrvasülje-närimispiirkonna ja sügava näopiirkonna piire, kihilist struktuuri, projektsioone.
Teadma sidekirme ja rakukoe ruumide, organite, neurovaskulaarsete moodustiste topograafilisi ja anatoomilisi seoseid seoses püopõletikuliste protsesside levikuga.
Oskab anda topograafilist ja anatoomilist põhjendust näo sisselõigetele.
Laip, kolju.
Tabelid ja mannekeenid tunni teemal
Üldiste kirurgiliste instrumentide komplekt
| № | Etapid | Aeg (min.) | Õpetused | Asukoht |
| 1. | Töövihikute ja õpilaste ettevalmistuse taseme kontrollimine praktilise tunni teemaks | 10 | Töövihik | Õpperuum |
| 2. | Õpilaste teadmiste ja oskuste korrigeerimine kliinilise olukorra lahendamisega | 10 | Kliiniline olukord | Õpperuum |
| 3. | Mannekeenide, surnukeha materjali analüüs ja uurimine, tutvustusvideote vaatamine | 55 | Mannekeenid, surnukeha materjal | Õpperuum |
| 4. | Testi juhtimine, situatsiooniprobleemide lahendamine | 10 | Testid, situatsioonilised ülesanded | Õpperuum |
| 5. | Tunni tulemuste kokkuvõte | 5 | - | Õpperuum |
Teema sisu
Kliiniline olukord
Õnnetuse tagajärjel on patsiendil näo külgmises piirkonnas rebendid. Röntgenpildil on näha alalõualuu haru peenestatud murd liigeseprotsessi kaela tasemel. Haava ülevaatamisel ja vabade luukildude eemaldamisel haava sügavusest algas tugev verejooks.
Ülesanded:
Milline anum asub alalõualuu liigeseprotsessi kaela lähedal?
Kas ülalõuaarter on verejooksu peatamiseks saadaval?
Milline laev tuleb kinni siduda?
Probleemi lahendus:
Ülalõuaarter asub alalõualuu liigeseprotsessi kaela lähedal.
Lõualuuarter ei ole ligeerimiseks saadaval.
Väline arter on vaja ligeerida kaela unekolmnurgas.
Pea näoosa
Pea näoosa hõlmab silmakoobade, nina ja suu õõnsusi. Need õõnsused koos külgnevate näoosadega on antud eraldi piirkondadena (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); lõua piirkond külgneb suupiirkonnaga - regio mentalis. Ülejäänud nägu käsitletakse näo külgmise piirkonnana (regio facialis lateralis), mis koosneb kolmest väiksemast piirkonnast: põse (regio buccalis), kõrvasüljes-närimispiirkonnast (regio parotideo-masseterica) ja sügavast näopiirkonnast (regio facialis profunda). . Bukaalses piirkonnas paikneb suurem osa näolihaseid, mille tulemusena võib seda nimetada näolihaste piirkonnaks. Parotid-närimispiirkonnas ja näo sügavas piirkonnas on närimisaparaadiga seotud organid. , mille tulemusena saab neid kombineerida lõualuu närimispiirkonda.
Näonahk on õhuke ja liikuv. Nahaalusesse rasvkoesse, mille kogus võib ühel inimesel dramaatiliselt muutuda, asetsevad miimikalihased, veresooned, närvid ja kõrvasüljenäärme juha.
Näo verevarustust teostab peamiselt a.carotis externa süsteem selle harude kaudu; aa.temporalis superficialis, facialis (a.maxillaris externa - BNA) ja maxillaris (a.maxillaris interna - BNA) (joon. 1). Lisaks osaleb näo verevarustuses ka a.ophthalmica (a.carotis interna). Näo veresooned moodustavad hästi arenenud anastomoosidega rikkaliku võrgustiku, mis tagab pehmete kudede hea verevarustuse. Tänu sellele paranevad näo pehmete kudede haavad reeglina kiiresti ning näo plastilised operatsioonid lõpevad soodsalt.
Riis. 1. Infratemporaalse ja pterygopalatine fossa veresooned ja närvid.
1 - välimine unearter, 2 - põselihas, 3 - alumine alveolaararter, 4 - mediaalne pterigoidlihas, 5 - näonärv, 6 - keskmine ajukelme arter, 7 - näonärviga ühendav haru, 8 - lisameningeaalharu, 9 - kõrva-oimusnärv, 10 - pindmine oimusarter, 11 - sügavad oimusarterid, 12 - oimuslihased, 13 - sphenoid-palatine arter, 14 - infraorbitaalarter, 15 - alalõualuu närv, 16 - põsearter, 17, närv 18 - submentaalne arter ja närv, 19 - keelenärv, 20 - alumine alveolaarne närv. (Alates: Corning T.K. Topographic Anatomy. – L., 1936.)
Süvaveenide võrgustikku esindab peamiselt alalõualuu haru ja pterigoidlihaste vahel paiknev plexus prerygoideus (joon. 2). Venoosse vere väljavool sellest põimikust toimub vv.maxilares järgi. Lisaks, ja see on praktilisest seisukohast eriti oluline, on pterigoidne põimik ühendatud kõvakesta koobassiinusega läbi orbiidi emissaaride ja veenide ning orbiidi ülemise veeni anastomoosid, nagu juba mainitud, nurgeline veen. Näo veenide ja kõvakesta venoossete ninakõrvalkoobaste vaheliste anastomooside rohkuse tõttu komplitseerivad näol mädased protsessid (keetised, karbunklid) sageli ajukelme põletikud, ninakõrvalurgete flebiit jne.
Näo mediaalsete osade kudede lümfisooned on suunatud submandibulaarsetesse ja submentaalsetesse sõlmedesse. Mõned neist veresoontest on katkenud põsesõlmedes (nodi lymphatici buccales; faciales profundi – BNA), mis asuvad põselihase välispinnal, mõned lõualuu sõlmedes (nodi lymphatici mandibulares), mis asuvad mälumisseadme esiservas. lihas, veidi üle alalõua serva.
Näo mediaalsete osade, aurikli ja ajalise piirkonna kudede lümfisooned on suunatud kõrvasüljenäärmes paiknevatesse sõlmedesse ning osa kõrvaklapi lümfisoontest lõpeb kõrvatagustes lümfisõlmedes (nodi lymphatici retroauriculares). Gl.parotise piirkonnas on kaks omavahel ühendatud kõrvasüljenäärme lümfisõlmede rühma, millest üks asub pindmiselt, teine sügaval: nodi lymphatici parotidei superficiales ja profundi. Pindmised kõrvasüljesõlmed asuvad kas väljaspool näärmekapslit või vahetult kapsli all; mõned neist asuvad kõrvaklapi traguse ees (nodi lymphatici auriculares anteriores - BNA), teised - kõrvaklapi all, kõrvasüljenäärme alumise pooluse tagumise serva lähedal. Sügavad parotiidsõlmed asuvad näärme paksuses, peamiselt piki välist unearterit. Parotiidsõlmedest voolab lümf sügavatesse emakakaela lümfisõlmedesse.
Orbiidi lümfisooned läbivad alumise orbitaallõhe ja lõpevad osaliselt põsesõlmedes, osaliselt neelu külgseinal paiknevates sõlmedes.
Nina- ja suuõõne eesmistest osadest pärinevad lümfisüsteemi lõigud lõpevad submandibulaarsete ja lõua sõlmedega. Suu- ja ninaõõne tagumiste osade, samuti ninaneelu lümfisooned kogutakse osaliselt neelu sõlmedesse, mis asuvad periofarüngeaalse ruumi koes, osaliselt sügavatesse emakakaela sõlmedesse.
Näo motoorsed närvid kuuluvad kahte süsteemi – näonärvi ja kolmiknärvi kolmandasse haru. Esimene varustab miimikat, teine - närimislihaseid.
Näonärv luukanalist väljumisel (canalis facialis) läbi foramen stylomastoideum siseneb parotiidse süljenäärme paksusesse. Siin mureneb see arvukateks oksteks, moodustades põimiku (plexus parotideus); on 5 rühma radiaalselt (varesejalgade kujul) näonärvi lahknevaid harusid - ajalised oksad, sigomaatiline, bukaalne, alalõua marginaalne haru (ramus marginalis mandibulae) ja emakakaela haru (ramus colli).
Riis. 2. Pterigoidne veenipõimik ja selle ühendused näo- ja orbitaalveenidega:
1 - v.nasofrontalis; 2 - v.angularis; 3 - anastomoos plexus pterygoidcus ja v.ophthalmica inferior vahel; 4, 8 - v.facialis anterior; 5 - v.facialis profunda; 6 - m.buccinator; 7 - v.submentalis; 9 – v. Facialis communis; 10 - v. Jugularis interna; 11 - v.facialis posterior; 12 - v. Temporalis supetficialis; 13 - plexus venosus pterygoideus; 14 - v. Phthalmica inferior; 15 - plexus cavernosus; 16 - n.opticus; 17 - v.ophthalmica superior.
Lisaks on tagumine haru (n.auricularis posterior). Näonärvi harud kulgevad üldiselt mööda raadiusi sissepoole punktist, mis asub väliskuulmekäigust 1,5–2,0 cm allapoole. See närv varustab näo miimilisi lihaseid, ees- ja kuklalihaseid, kaela platsmalihaseid (m.platysma), m.stylohyoideust ja m.digastricuse tagumist kõhulihast.
e
Riis. 3. Näonärv, põhiharud:
a - r.temporalis, b - r.zygomaticus, c - r.buccalis, d - r.marginalis mandibulae, e - r.colli .
Näonärvi halvatuse või pareesi tekkimist seletab närvi läbiminek läbi kanali oimusluu paksuses sise- ja keskkõrva läheduses, mis mõnikord tekib nende osade mädapõletiku tüsistusena. Seetõttu võib siin tehtavate kirurgiliste sekkumiste (eriti näonärvi kanali mastoidse osa läheduses) trepanatsioonireeglite mittejärgimisel kaasneda närvikahjustus. Näonärvi perifeerse halvatuse korral ei saa silmad sulguda, palpebraalne lõhe jääb avatuks, haige poole suunurk langeb.
Kolmiknärvi kolmas haru varustab lisaks mälumislihastele - mm.masseter, temporalis, pterygoideus lateralis (externus - BNA) ja medialis (sisemine - BNA), m.digastricuse ja m.mylohyoideuse eesmist kõhtu.
Näonaha innervatsiooni teostavad peamiselt kolmiknärvi kõigi kolme tüve terminaalsed harud, vähemal määral õmbluspõimiku harud (eriti suurema kõrvanärvi kaudu). Kolmiknärvi oksad näonaha jaoks tulevad välja luukanalitest, mille augud asuvad samal vertikaalsel joonel: foramen (või incisura) supraorbitale n.supraorbitalis (n.frontalis väljub mediaalselt) - kolmiknärvi esimesest harust, foramen infraorbitale n.infraorbitalis - kolmiknärvi teisest harust ja foramen mentale n. mentalis - kolmiknärvi kolmandast harust. Näol moodustuvad sidemed kolmiknärvi ja näonärvide harude vahel.
Luude aukude projektsioonid, mille kaudu närvid läbivad, on järgmised. Foramen infraorbitale projitseeritakse orbitaali alumise serva keskelt 0,5 cm allapoole. Foramen mentale projitseerub kõige sagedamini alalõualuu kehakõrguse keskele, esimese ja teise purihamba vahele. Foramen mandibulare, mis viib alalõualuu kanalisse ja asub selle haru sisepinnal, projitseeritakse suuõõne küljelt põse limaskestale alalõua eesmise ja tagumise serva vahemaa keskel. haru, 2,5–3,0 cm alumisest servast ülespoole. Nende projektsioonide tähtsus seisneb selles, et neid kasutatakse kliinikus neuriidi korral anesteesiaks või närviblokaadiks.
Bukaalne piirkond (regio buccalis)
Bukaalsel piirkonnal (regio buccalis) on järgmised piirid: ülal - orbiidi alumine serv, all - alalõua alumine serv, külgsuunas - närimislihase esiserv, mediaalselt - nasolaabiaalsed ja ninavoldid.
Nahaalune rasv on selles piirkonnas eriti arenenud võrreldes teiste näoosadega. Nahaaluse koega külgneb Bichati rasvkoe, mis on piiritletud õhukese fastsiaplaadiga – corpus adiposum buccae (Bichat), mis asub põselihase peal, selle ja närimislihase vahel. Põse rasvkehast on protsessid, mis on suunatud ajalise, infratemporaalse ja pterygopalatine fossa poole. Põskede rasvkeha põletikulised protsessid on kapsli olemasolu tõttu piiratud, kuid mädase sulandumise (flegmooni) olemasolul levivad lekked kiiresti mööda protsesse, moodustades sügavates rakuruumides sekundaarsed flegmoonid. .
Nahaaluses kihis asuvad pindmised miimilised lihased (m.orbicularis oculi, m.quadratus labii superioris, m.zygomaticus jt. alumine osa), veresooned ja närvid. Näoarter (a.maxillaris externa – BNA), paindudes üle alalõualuu serva mälumislihase esiservas, tõuseb põskede ja põskkoopa lihaste vahelt üles silma sisenurka (siin nimetatakse seda nurgaarter - a.angularis). Teel a.facialis anastomoosib koos teiste näoarteritega, eriti a.buccalis'ega (buccinatoria - BNA) (alates a.maxillaris), a.transversa faciei'ga (alates a.temporalis superficialis) ja a.infraorbitalis'ega (alates a. maxillaris) ja silmanurgas - a.ophthalmica terminali harudega. Näoarteriga kaasneb v.facialis, mis asub selle taga ja arteril on tavaliselt käänuline kulg, samas kui veen jookseb alati sirgjooneliselt.
Näoveen, mis silma piirkonnas (siin nimetatakse seda nurkveeniks) anastomoosiks koos ülemise orbitaalveeniga, võib olla seotud põletikulise protsessiga, kus ülahuulel, nina tiibadel ja selle piirkonnas lokaliseerub mäda. välispind. Tavalistes tingimustes toimub venoosse vere väljavool näost allapoole, sisemise kägiveeni suunas. Patoloogiliste seisundite korral, kui näoveen või selle lisajõed on tromboosi või kokkusurutud tursevedeliku või eksudaadiga, võib verevool olla teistsuguse suunaga (retrograadne) - ülespoole ja septiline embool võib jõuda koopaõõnde, mis viib siinuse tekkeni. flebiit, siinuse tromboos, meningiit või püeemia.
Bukaalse piirkonna sensoorsed närvid on kolmiknärvi harud, nimelt n.infraorbitalis (alates n.maxillaris) ja nn.buccalis (buccinatorius - BNA) ja mentalis (alates n.mandibularis); näolihastesse suunduvad motoorsed närvid on näonärvi harud.
Nahaaluse koe, pindmiste näolihaste ja põse rasvkeha taga asub fastsia buccopharyngea, millest sügavamal asub sügav näolihas - buccinator (m.buccinator). See algab ülemisest ja alumisest lõualuust ning on põimitud suuava ümbritsevatesse näolihastesse. Põselihas ja sageli ka põse rasvkeha perforeerib süljenäärme süljenäärme ductus parotideus'e eritusjuha.
Parotid närimine (regio parotideomasseterica) piirkond
Parotiidne närimispiirkond (regio parotideomasseterica) on piiritletud põskvõlv, alalõua alumine serv, välimine kuulmekäik ja mastoidprotsessi lõpp, mälumislihase eesmine serv.
Nahaaluses koes läbivad arvukad näonärvi harud, mis lähevad näolihastesse.
Pärast pindmise fastsia eemaldamist avaneb oma, nn fascia parotideomasseterica. Fastsia on kinnitunud luude eendite külge (sügomaatiline kaar, alalõua alumine serv ja selle nurk). See moodustab kõrvasüljenäärme kapsli nii, et see jaguneb tagumises servas kaheks kihiks, mis koonduvad näärme esiservas. Lisaks katab fastsia mälumislihase välispinda kuni selle esiservani. Parotiidne närimisfastsia on ees tihe leht. See mitte ainult ei ümbritse nääret, vaid annab välja ka protsessid, mis tungivad selle sagarate vahele näärme paksusesse. Selle tulemusena areneb mädane põletikuline protsess näärmes (mädane parotiit) ebaühtlaselt ja mitte kõikjal korraga.
Parotiidnääre (glandula parotis)
Kõrvalõu nääre (glandula parotis) asub mälumislihasel ja oluline osa sellest asub alalõualuu taga. Fastsia ja lihastega ümbritsetud täidab see koos paksuses läbivate veresoonte ja närvidega lihas-fastsiaalruumi (spatium parotideum), mida nimetatakse ka näärme voodiks. See ruum on piiritletud fastsia parotideomasseterica lehtedega ja lihastega: m.masseter ja m.pterygoideus (nende vahel - alumine lõualuu), m. sternocleidomastoideus. Näo sügavuses piiravad seda ruumi lihased, mis algavad ajalise luu stüloidsest protsessist, ja altpoolt - m.digastricuse tagumise kõhuga. Ülalpool külgneb väliskuulmekanaliga spatium parotideum, mille kõhres on sälgud, mis võimaldavad lümfisoonte läbimist. Siin on "nõrk koht" näärme fastsiaalses kattes, mis mädase kõrvapõletiku korral rebeneb, avades sageli väliskuulmekäiku. Altpoolt on spatium parotideum piiritletud gl.submandibularis voodist tiheda fastsialehega, mis ühendab alalõua nurka sternocleidomastoid lihase kestaga.
^ Spatium parotideum ei ole suletud mediaalsel küljel, kus kõrvasüljenäärme neeluprotsess täidab tühimiku stüloidprotsessi ja sisemise pterigoidlihase vahel, jättes ilma fastsiakatteta (teine "nõrk koht" on näärme fastsiaalses kestas) ; siin on protsess vahetult periofarüngeaalse ruumi esiosa kõrval (joonis 4). See võimaldab mädase protsessi ülemineku ühest ruumist teise.
Riis. 4. Parotid nääre ja periofarüngeaalne ruum.
1 - pea pikim lihas, 2 - sternocleidomastoid lihas, 3 - digastrilise lihase tagumine kõht, 4 - stülohüoidne lihas, 5 - submandibulaarne veen, 6 - väline unearter, 7 - stüloidlihas, 8 - stülofarüngeaallihas, 9 - parotid nääre, 10 - kõrvasüljese sidekirme, 11 - mediaalne pterigoidlihas, 12 - alalõua haru, 13 - närimislihas, 14 - närimisfastsia, 15 - põse-neelu sidekirme, 16 - kõrvasüljenäärmejuha, 17 - põselihas, 18 - vestibüüli suu, 19 - ülemine hambakaar, 20 - intsisaalpapill, 21 - põiki suulaevoldid, 22 - suulae õmblus, 23 - kõva suulae, 24 - suulae-keelevõlv, 25 - pehme suulae, 26 - suulae-neelu võlv, 27 - ülemine neelu ahendav, 28 - uvula, 29 - eesmine periofarüngeaalne ruum, 30 - neelu tagumine ruum, 31 - neelumandlite tagumine ruum, 32 - tagumine periofarüngeaalne ruum, 33 - prevertebraalne fastsia, 3 sidekirme, 3 eesmine fastsiaalne sideharynge , 36 - sisemine unearter, 37 - sisemine kann ei veen. (Alates: Sinelnikov R.D. Inimese anatoomia atlas. - M., 1972. - T. II.)
Nääre paksuses on välimine unearter, tagumine lõualuu veen, näo- ja kõrva-ajalised närvid. A.carotis externa jaguneb näärme paksuse järgi otsharudeks:
1) a.temporalis superficialis, andes ära a.transversa faciei ja kaasasoleva n.auriculotemporalis'e ajalisesse piirkonda;
2) a.maxillaris, mis läheb näo sügavasse piirkonda.
N.facialis moodustab põimiku - plexus parotideus, mis asub näärme välispinnale lähemal. Nääre paksuses ja otse selle kapsli all on lümfisõlmed (nodi parotidei).
Kõrvenäärmes (spatium parotideum) arenev mädane protsess võib põhjustada näonärvi halvatust või tugevat verejooksu näärme paksust läbivatest mädakahjustusega veresoontest (välimine unearter, tagumine ülalõuaveen).
Kõrvanäärme eritusjuha ductus parotideus asub mälumislihase esipinnal 2,0-2,5 cm kaugusel ülevalt alla põskkoopakaarest. Teel suuõõne vestibüüli läbistab ductus parotideus põselihast (ja sageli ka põse rasvkeha) m esiserva lähedal. masseerija. Suu vestibüüli kanali ühinemiskoht asub umbes pooltel juhtudel esimese ja teise ülemise purihamba vahelise intervalli tasemel, umbes 1/4 juhtudest - teise purihamba kõrgusel. .
Sügav näopiirkond (regio facialis profunda)
Näo sügav piirkond (regio facialis profunda) sisaldab mitmesuguseid peamiselt närimisaparaadiga seotud moodustisi. Seetõttu nimetatakse seda ka lõualuu närimispiirkonnaks. Piirkonna aluseks on üla- ja alalõug ning peamiselt sphenoidsest luust algavad närimislihased: m.pterygoideus lateralis, mis on kinnitunud alalõualuu liigeseprotsessile ja m.pterygoideus medialis, mis kinnitub lõualuu külge. alalõua nurga sisepind.
Pärast alalõua haru eemaldamist ilmnevad veresooned, närvid ja lahtine rasvkude. N.I. Pirogov kirjeldas esimesena näo sügava piirkonna rakulisi ruume, mis paiknevad alalõualuu ramuse ja ülemise lõualuu tuberkulli vahel. Ta nimetas seda näoosa intermaxillary piirkonnaks ja eristas siin kahte intervalli. Üks neist, temporopterygoid gap (interstitium temporopterygoideum), asub alalõualuu koronoidse protsessi külge kinnituva temporaalse lihase terminaalse osa ja külgmise pterigoidlihase vahel; teine, interstitsiaalne ruum (interstitium interpterygoideum), on suletud mõlema pterigoidlihase – külgmise ja mediaalse – vahele.
Mõlemas intervallis on üksteisega suheldes veresooned ja närvid, mis on ümbritsetud kiududega. Kõige pealiskaudsem on venoosne põimik – plexus pterygoideus. Suurem osa sellest asetseb lateraalse pterigoidlihase välispinnal, selle ja oimulihase vahel, s.o. temporo-pterügoidses intervallis. Põimiku teine osa asub m.pteryoideus lateralis'e sügaval pinnal. Arteriaalsed ja närvide oksad asuvad venoossest põimikust sügavamal ja valdavalt inter-pterygoid ruumis.
A.maxillaris on sageli näha mõlemas intervallis. See on tingitud asjaolust, et piki arterit moodustub kolm kaare, millest kaks viimast, nagu näitas N. I. Pirogov, asuvad inter-pterygoid ja temporo-pterygoid ruumis. Arterist ulatuvad välja arvukad harud, millest mõned märgime ära. A.meningea media tungib läbi ogaava koljuõõnde; a.alveolaris inferior siseneb alalõualuu kanalisse, millega kaasneb samanimeline närv ja veen; aa.alveolares superiores ülemise lõualuu aukude kaudu on suunatud hammastele; a.palatina descendens läheb pterygo-palatine kanalisse ja edasi kõva- ja pehmesuulae poole.
N.mandibularis väljub foramen ovale'ist, mis on kaetud külgmise pterigoidlihasega, ja jaguneb peagi mitmeks oksaks. Neist n.alveolaris inferior läbib mõlema pterigoidlihase külgnevate servade ja lõualuu ramuse sisepinna vahelises intervallis, seejärel laskub alalõualuu kanali avausse; samanimeline arter ja veen mööduvad sellest tagantpoolt. N. lingualis, millega chorda tympani liitub teatud kaugusel foramen ovale'ist, asub sarnaselt n.alveolaris inferior'iga, kuid selle ees ja suu põhja limaskesta alt läbi minnes annab sellele oksi ja keele limaskest.
N.alveolaris inferior paiknemist alalõuaharu sisepinnal kasutatakse nn alalõualuu anesteesia tekitamiseks. Limaskesta punktsioon ja novokaiini lahuse sisseviimine tehakse samal ajal veidi üle alumiste molaaride taseme. Ülemiste molaaride eemaldamisel viiakse anesteesia läbi novokaiini lahuse intraoraalse süstimisega ülemise lõualuu tuberkulli piirkonda.
Infektsiooni üleminek hambast lõualuu võib viia infiltraadi tekkeni, mis pigistab luudesse sisenevaid veresooni ja närve. N.alveolaris inferior infiltraadi kokkusurumine põhjustab närvijuhtivuse häireid, mille tulemuseks on poole huule ja lõua anesteesia. Kui tekib tromboflebiit v. Alveolaris inferior, põhjustab see näo turset alalõua ja alahuule vastavas pooles.
Harud mälumislihastesse tekivad ka alalõualuu närvist, eelkõige nn.temporales profundi; bukaalne närv n.buccalis, mis perforeerib põselihast ning varustab nahka ja põse limaskesta; n.auriculotemporalis, mis on suunatud läbi parotiidnäärme paksuse ajalisesse piirkonda. Alalõualuu närvi sügaval pinnal, vahetult foramen ovale all, asub kõrvasõlm ganglion oticum, milles on katkenud kõrvasüljenäärme glossofarüngeaalnärvi parasümpaatilised kiud. Selle näärme postganglionilised sekretoorsed kiud lähevad kõrva-oimusnärvi osana ja jõuavad n.facialis'e harude kaudu näärmekoesse.
Piirkonna sügavaimas osas, pterygopalatine fossa, asub ganglion pterygopalatinum. Siia siseneb ka kolmiknärvi teine haru, millest lähenevad ganglionile pterygopalatine närvid (nn.pterygopalatini). Lisaks viimasele läheneb ganglionile pterygoidi kanali närv. Ganglionist nn tekivad. palatini, mis läheb läbi canalis pterygopalatinus kõva- ja pehmesuulae poole (koos palatina descendensiga) ja nn.nasales posteriores, mis läheb ninaõõnde (läbi foramen sphenopalatinum).
Temporo-pterygoidi ja inter-pterygoidi ruumide kude läheb külgnevatesse piirkondadesse kas otse või mööda veresooni ja närve. Üles laienedes katab see oimuslihase ja viimase eesmises servas läheb põskkoopa kaare tagant põsepiirkonda, kus seda kiudu nimetatakse põse rasvkehaks (Bisha), mis asub mm.masseteri ja lihase vahel. buccinator. Ümbritsedes neid veresooni ja närve, ulatub temporo-pterygoidi ja inter-pterygoid tühikute kude kolju põhjas asuvatesse aukudesse, tagumise ja sissepoole suunatud suunas, see jõuab pterygopalatine fossa ja orbiidini. Keelenärvi käigus ulatub inter-pterügoidse lõhe kiud suuõõne põhja. Lõualuudevahelise piirkonna rakulised ruumid võivad olla seotud mädase põletikulise protsessiga nn osteoflegmonis, s.o. tselluloosi mädanemine esmase fookusega luus.
Osteoflegmoni, eriti perimandibulaarse, kõige levinum põhjus on alumiste purihammaste kahjustused. Sel juhul on protsessi kaasatud mediaalne pterigoidlihas, mille tulemuseks on trismus, s.o. nimetatud lihase põletikuline kontraktuur, mis raskendab suu avamist. Nakkuse edasine levik võib põhjustada pterigoidpõimiku veenide flebiidi, millele järgneb põletikulise protsessi üleminek orbiidi veenidesse. Temporo-pterygoid ruumi koe mädanemine võib läbida kõvakestale mööda a. meningea media või kolmiknärvi oksad (läbi oga-, ovaalse või ümara avause).
Sügava flegmoni arengus mängib olulist rolli ka kahe neelu ümbermõõdus paikneva ruumi kude - neelu ja periofarüngeaal. Parafarüngeaalne ruum (spatium parapharyngeale) ümbritseb neelu külgedelt. See on eraldatud neeluruumist, mis asub neelu taga, külgmise vaheseinaga, mis moodustab fastsialehe, mis on venitatud prevertebraalse fastsia ja neelufastsia vahele (aponeurosis pharyngoprevertebralis).
Periofarüngeaalne ruum on suletud neelu (seestpoolt) ja kõrvasüljenäärme voodi ning mediaalse pterigoidlihase (väljastpoolt) vahele. Eespool jõuab see kolju põhja ja allpool - hüoidluu ja m.hyoglossus eraldatakse submandibulaarsest süljenäärmest ja selle kapslist. Periofarüngeaalses ruumis eristatakse kahte sektsiooni: eesmine ja tagumine. Piiri nende vahel moodustab stüloidprotsess koos sellest algavate lihastega (mm.stylopharyngeus, styloglossus ja stylohyoideus) ning stüloidprotsessi ja neelu vahele venitatud fastsialeht (aponeurosis stylopharyngea).
Parafarüngeaalse ruumi esiosa külgneb: seestpoolt - palatine mandliga, väljastpoolt (mediaalse pterigoidlihase ja stüloidprotsessi vahelises intervallis) - parotiidnäärme neeluprotsessiga. Parafarüngeaalse ruumi tagumises osas läbivad veresooned ja närvid: v.jugularis interna asub väljaspool, a.carotis interna ja nn.glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus ja sympathicus. Siin asub ka kõige ülemine sügavate emakakaela lümfisõlmede rühm.
Parafarüngeaalse ruumi eesmises osas paiknevad tõusva palatine arteri harud ja samanimelised veenid, mis mängivad rolli põletikulise protsessi levimisel mandelkehast (näiteks peritonsillaarse abstsessiga).
Neelutaguse ruum (spatium retropharyngeale) paikneb neelu (koos selle sidekirmega) ja prevertebraalse fastsia vahel ning ulatub koljupõhjast kaelalüli VI tasandini, kust see läheb kaela spatium retroviscerale. Tavaliselt on neelutaguse ruum jagatud vaheseinaga, mis asub piki keskjoont , kaheks osaks - paremale ja vasakule (A.V. Chugai). See seletab tõsiasja, et retrofarüngeaalsed abstsessid on tavaliselt ühepoolsed.
Periofarüngeaalse ruumi nakatumist täheldatakse sageli alumise lõualuu seitsmenda ja kaheksanda hamba kahjustustega ning inter-pterygoidi ruumi kudedega. Mädase protsessi üleminek sellelt intervallilt spatium parapharyngeale'ile on võimalik kas spatium parotideumi sekundaarse infektsiooni tõttu või lümfisüsteemi kaudu. Neelu ümbritseva koe põletik põhjustab selliste sümptomite ilmnemist nagu neelamisraskused ja rasketel juhtudel hingamisraskused. Kui infektsioon spatium parafaringeale'i esiosast tungib tagumisse (aponeurosis stylopharyngea hävimine), võib selle edasine levimine toimuda mööda kaela spatium vasonervorum'i eesmisse mediastiinumi ja kui infektsioon läheb spatium retropharyngeale'i - mööda söögitoru tagumisse mediastiinumi.
Periofarüngeaalse ruumi tagumise osa koe mädase kahjustuse korral on oht sisemise unearteri seina nekroosiks (millele järgneb tugev verejooks) või sisemise kägiveeni septilise tromboosi tekkeks.
Näo sisselõiked mädaste protsessidega.
Näo sisselõigete tegemiseks on vaja rangelt järgida anatoomilisi orientiire, et vältida näonärvi harude võimalikke kahjustusi, millega kaasnevad funktsionaalsed häired ja näo deformatsioon (joonis 5). Lähtudes näonärvi põhiharude topograafilisest ja anatoomilisest jaotusest, tuleb sisselõigeteks valida nende vahele kõige "neutraalsemad" ruumid. See nõue on täidetud radiaalsete sisselõigetega, mis ulatuvad väliskuulmekäigust lehvikutaoliselt ajalise piirkonna suunas, piki põskvõlvi, ninatiibu, suunurka, alalõua nurgani. ja mööda selle serva.
V.F. Voino-Yasenetsky flegmooni avamiseks retromandibulaarses piirkonnas (parotiit, parafarüngeaalne flegmoon) soovitab teha sisselõige naha ja fastsiasse alalõua nurga lähedal ning tungida sügavale nüri meetodiga (soovitavalt sõrmega). Sellise lõikega ristatakse n.colli, mis ei põhjusta olulisi häireid; mõnikord võib kahjustada n.marginalis mandibu1ae (innerveerib lõua lihaseid), põskede tselluliit m.masseteri piirkonnas, mis on kõige sagedamini mumpsi levik, avatakse põiki sisselõikega, mis läheb altpoolt. kõrvanibu serv (2 cm ees) suunurga poole. Lõige tehakse näonärvi harude vahele; sellised lõiked kahjustavad neid ainult harvadel juhtudel. Peri-ülalõualuu flegmoon on soovitatav avada põse rasvatüki (corpus adiposum buccae) kaasamisega sisselõikega, mis algab 2-3 cm ninatiivast väljapoole ja jätkub 4-5 cm kõrvanibu suunas. Lõiget ei tohi teha sügavalt, sest siin võite kahjustada v.facialis ja stenonic kanalit. Näonärvi oksad on sellise sisselõikega harva kahjustatud. Peri-ülalõualuu flegmooni korral on parem teha sisselõige läbi suu eeskoja limaskesta põse-lõualuu voldile.
Temporaalses piirkonnas peaks peamine tüüpiline sisselõige olema sigomaatilise luu eesmise protsessi taga olev sisselõige näonärvi lehvikukujuliste lahknevate ajaliste harude vahel.
Riis. 5. Levinumad sisselõiked näol.
(Alates: Elizarovsky SI., Kalashnikov R.N. Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. - M., 1967.)
Tunni teoreetilised küsimused:
Piirid, jagunemine näo külgmise piirkonna piirkondadeks.
Välised orientiirid ja projektsioonid (neurovaskulaarsed moodustised, parotiidnääre ja selle kanal).
Näo bukaalne piirkond, kihiline topograafia, sisu: põse rasvkeha, selle protsessid.
Parotid närimispiirkond: kihiline struktuur; parotiidnääre: voodi, erituskanal, veresooned ja närvid.
Näo sügav piirkond: fastsia, rakukoe ruumid, lihased, veresooned ja närvid.
Mädaste-põletikuliste protsesside leviku viisid ja näo külgmise piirkonna sisselõigete anatoomiline põhjendus.
Näo pea väärarengud.
Näohaavade esmase kirurgilise ravi tunnused.
Tunni praktiline osa:
Et oleks võimalik määrata näo peamiste veresoonte ja närvide projektsiooni, kõrvasüljenäärme süljenäärme eritusjuha.
Õppige näo külgmise piirkonna kihilise ettevalmistamise tehnikat.
Küsimused teadmiste enesekontrolliks
Millised on näo külgmise piirkonna piirid ja välised orientiirid?
Mis on piir parotid-närimis- ja bukaalse piirkonna vahel?
Millised on näonärvi harud?
Nimetage moodustised, mis asuvad parotiidse süljenäärme kapsli all.
Mis on parotiidse süljenäärme voodi struktuurne tunnus?
Millised piirkonnad on näärme nõrgad kohad?
Millised rakulised ruumid on eraldatud näo sügavas piirkonnas?
Loetlege näo sügava piirkonna neurovaskulaarsed moodustised.
Milliseid sisselõikeid kasutatakse mädaste-põletikuliste protsesside korral näol?
Mis on Trismus?
Millised on näonärvi kahjustuse tüsistused?
Enesekontrolli ülesanded
Probleem 1
Mädase protsessi tühjendamiseks Bichati tükist tegi kirurg sisselõike piki mälumislihase esiserva. Kas sisselõige on tehtud õigesti ja milliste moodustistega kirurg kokku puutub?
2. ülesanne
Kas mädase kõrvapõletikuga kõrvasüljenäärmest võib mäda levida paraofarüngeaalsesse koeruumi? Kui jah, siis mil viisil?
Probleem 3
Kõrvalsüljenäärme mädase protsessi dreneerimiseks tegi kirurg 5 sisselõiget, mis kulgevad kõrvanibu põhjast radiaalselt oimuluu suunas, silmanurga suunas, ninatiiva suunas, suunurga suunas, alalõua nurga suunas ja piki selle serva. Kas kirurg tegi sisselõiked õigesti?
Probleem 4
Mädase parotiidiga patsiendil tekkis tugev erosioonne arteriaalne ja venoosne verejooks. Millistest anumatest on sel juhul verejooks võimalik?
Probleem 5
Mädase mumpsiga patsiendil tekkisid sümptomid suunurga langemisest, nina- ja ninavoltide silumisest. Mis on nende välimuse põhjus?
Õigete vastuste standardid
Probleem 1
Põsepiirkonna sisselõigete tegemisel arvestatakse esiteks kosmeetilist efekti. Teiseks, piki mälumislihase eesmist serva sisselõiget tehes on oht kahjustada näonärvi harusid, mis toob kaasa näolihaste ehk süljenäärme erituskanali halvatuse. Seetõttu on Bishi tüki mädased protsessid kõige soovitavam avada suuõõne vestibüülist.
2. ülesanne
Parotiidse süljenäärme ruum ei ole suletud mediaalsel küljel, kus kõrvasüljenäärme neeluprotsess täidab tühimiku stüloidprotsessi ja sisemise pterigoidlihase vahel, ilma fastsiakatteta. Siin külgneb protsess vahetult periofarüngeaalse ruumi tagumise osaga, mis võimaldab mädase protsessi ülekandumist ühest ruumist teise.
Probleem 3
Mitte korralikult. Näole sisselõigete tegemisel tuleb arvestada kosmeetilise efektiga. Mädaste koldete ärajuhtimiseks kasutatakse kõige sagedamini ülalõualuu tagumist sisselõiget.
Probleem 4
Kuna väline unearter ja tagumine lõualuu veen läbivad parotiidsülje paksust, tekkis mädase parotiidiga nende veresoonte seinte erosioon.
Probleem 5
Näonärv läbib kõrvasüljesülje paksust, näärme põletikulise protsessi tulemusena võib see kokku suruda, mis viib näolihaste pareesini.
Katsetage esemeid enesekontrolli jaoks
1. Milline närv innerveerib näolihaseid?
A - kolmiknärv;
B - näonärv;
B - okulomotoorne närv;
G - lisanärv;
D - plokknärv;
^ 2. Mis asub temporo-pterügoidruumis?
A - keskmine meningeaalarter;
B - alumine alveolaararter;
B - pterigoidne venoosne põimik;
G - sügav kõrvaarter;
D - eesmine trumliarter;
^ 3.Millise anatoomilise struktuuriga pterigoidne venoosne põimik suhtleb?
A - näoveeniga läbi näo süvaveeni;
B - alalõualuu veeniga läbi ülalõualuu veenide;
B - sigmoidse siinusega;
G - kavernoosse siinusega;
D - sirge siinusega;
^ 4. Millised närviharud innerveerivad närimislihaseid?
A - plokknärv;
B - näonärv;
B - glossofarüngeaalne närv;
G - lisanärv;
D - kolmiknärv;
^ 5. Mis asub pterygopalatine fossa?
A - kõrva-ajaline närv;
B - sigomaatiline närv;
B - sõlmede oksad;
D - pterygopalatine sõlm;
D - tsiliaarne sõlm;
^ 6. Millised närvid ulatuvad kolmiknärvisõlmest välja?
A - nägemisnärv;
B - sigomaatiline närv;
B - tagumine kõrva närv;
G - ülalõua närv;
D - alalõua närv;
^ 7. Parotiidse süljenäärme paksuses asuvad järgmised struktuurid:
A - näonärv;
B - kõrva-ajaline närv;
B - sisemine unearter;
G - alalõualuu veen;
D - väline unearter;
^ 8. Parotiidse süljenäärme erituskanal projitseeritakse mööda joont, mis kulgeb:
A - väliskuulmekanali alumise serva ja nina tiiva vahel;
B - kõrvanibu alumise serva ja suunurga vahel;
B - mööda näidatud jooni;
Г - näidatud ridade vahelises intervallis;
^ 9. Põse rasvkeha protsessid on suunatud:
A - infratemporaalsesse lohku;
B - ajalisesse lohku;
B - pterygopalatine fossasse;
G - tiibadevahelises ruumis;
D - väliskuulmekäiku;
E - periofarüngeaalsesse ruumi;
^ Õiged vastused:
1 - B; 2 - B; 3 - A, B, D;
4 - D; 5 - B, C, D; 6 - A, D, D;
7 - A, B, D, D; 8 - G; 9 – A, B, C.
Kirjandus
Peamine:
Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. Kiiev, Vištša kool. - 1989 .-- lk. 78-83, 89-94.
V. V. Kovanov (toim.). Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. - M .: Meditsiin. - 1978 .-- lk. 93-100, 274-280.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. - Moskva: MIA. - 2005, lk. 321-326, 348-349.
Sergienko V.I., Petrosjan E.A., Frauchi I.V. Topograafiline anatoomia ja operatiivne kirurgia. / Toim. Lopukhina Yu.M. - Moskva: Geotar-mesi. - 2001. - 1, 2 köidet. - 831, lk. 437-488, 519-535
Mihhalin M.A. Topograafilise anatoomia ja operatiivkirurgia töötuba. - Harkov. - 1996 .-- lk. 239-252, 266-272.
Lisaks:
Zolotareva T.V., Toporov G.N. Pea kirurgiline anatoomia, - M .: 1968, lk 252.
V. V. Kovanov Bomash Yu.M. Topograafilise anatoomia praktiline juhend, - M. - 1967. - lk 193-201.
Interneti raamatukogu
Märkmete jaoks
