Antipsühhootikumide mõju rasedusele ja lootele. "psühhotroopsete ravimite kasutamine raseduse ajal" Milliseid antipsühhootikume võib raseduse ajal juua

NS Mõiste psüühikahäirete ja reproduktiivfunktsiooni seostest pärineb iidsetest aegadest. Vahepeal on suurem osa uuringutest pühendatud sünnitusjärgse perioodi psühhoosidele ja raseduse ajal esinevaid psüühikahäireid on uuritud palju vähem. See on tõenäoliselt tingitud nende oluliselt madalamast levimusest. Niisiis, generatsiooniperioodi psühhoosi (HP) tekkerisk üldpopulatsioonis on 0,1-0,25%. ... Samal ajal moodustavad sünnitusjärgsed psühhoosid 45% -86% kõigist HAP-psühhoosidest, laktatsioon (st toitmise ajal) - 10% -42% ja raseduspsühhoos - 3% -15%. Arvatakse, et raskete vaimuhaiguste esinemissagedus raseduse ajal on sama või isegi madalam kui haigestumuse tase väljaspool sünnitust, kuid see tõuseb järsult pärast sünnitust, ületades isegi mittesünnitanud naiste haigestumuse. Sünnitusjärgseid psühhoose esineb sagedusega 1-2 juhtu 1000 sünni kohta .

Psühhoosid raseduse ajal on kombineeritud nosoloogiline rühm. Samal ajal ei ole rasedus iseenesest psühhooside (välja arvatud eklampsia) põhjus, vaid võib provotseerida ainult juba olemasolevate psüühikahäirete tekkimist või ägenemist. Sellel perioodil arenevad mitmesugused somaatilised patoloogiad võivad kaasa aidata psühhootiliste häirete tekkele. Psühholoogilised raskused (perekonna ebakõla, üksindus, lähedaste surm) on hädavajalikud. Üldiselt sisaldab rasedus siiski tervist parandavat, heidutavat tegurit. Psühhootiliste häirete mõningast suurenemist täheldatakse ainult raseduse viimasel trimestril ja see jõuab maksimaalselt 6-15 päeva pärast sünnitust.

Kõige tavalisem rasedushäire on erinevate etioloogiate depressioon ... Veelgi enam, kui raseduse varases staadiumis täheldatakse madala taseme häireid, tekivad sügavad depressiivsed häired sageli hilisemates staadiumides. Ärevusdepressioon on üsna tüüpiline. Mõnikord väljendatakse enesesüüdistamise ideid. Pärast sünnitust on sageli seisund halvenenud, kaldudes pikalevenimisele.

Skisofreenia on üks levinumaid psüühikahäireid raseduse ajal, sageduselt teisel kohal psühhogeensete haiguste järel. Vahetult raseduse ajal tekkivad skisofreeniahood on sageli oma olemuselt mööduvad ja vahetult enne sünnitust täheldatud afektiivse taseme häireid iseloomustavad kustutatud, väljendumata häired. Samal ajal on võimalik eristada "kriitilisi" perioode - teisel (18-22 nädalal) ja viimasel trimestril (34-39 nädalal) -, mis on skisofreeniahoogude tekke suhtes kõige haavatavamad.

Afektiivsed häired skisofreenia rünnaku algstaadiumis, mis areneb raseduse hilises staadiumis, on need reeglina ebatüüpilised, mis nõuab diferentsiaaldiagnoosi koos vaimse aktiivsuse häirega raseduse hilise toksikoosi raskete vormide korral. Nende seisundite eristamist hõlbustab asteenilise fassaadi taga elutooni languse, somatopsüühilise muutuse tunde, depressiivse reaktsiooni tuvastamine, seose loomine tegevuste aegluse ja reaktsioonide vahel, mitte läve tõusuga. reageerimiseks välistele stiimulitele, mis on iseloomulik uimasusseisunditele, kuid koos ideomotoorse inhibeerimisega, ööpäevaste kõikumiste esinemisega, hajus ärevus, eluliste probleemide tunne.

Skisofreeniahaigetel juba olemasolevate psühhootiliste sümptomite taustal esinev rasedus ei mõjuta reeglina oluliselt haiguse kliinilist pilti, mis vastab haigusprotsessi arengu tavapärasele stereotüübile. Mõnel juhul on viimasel trimestril siiski võimalik rünnaku sümptomite järsk ägenemine, mida varem iseloomustas pikaleveninud alaägeda kulg.

Tuleb märkida, et skisofreeniaga patsientide sünnieelne periood ja sünnitus kulgevad selle pikaajalise ebasoodsa raseduse korral tavaliselt ebaolulise arvu tüsistustega. Usaldusväärselt sagedamini täheldatakse raseduse tüsistusi patsientide rühmas, kellel on protsessi soodsam - episoodiline kulg.

Seoses mitmete psühhootiliste häirete juhtumitega raseduse ajal tekib küsimus selle katkestamise näidustuste kohta. Ilmselgelt tuleb see lahendada rangelt individuaalselt. Ainsad absoluutsed psühhiaatrilised näidustused kunstliku raseduse katkemiseks on ainult need, mis ohustavad ema ja loote elu: eklampsia ja epileptiline seisund. Muudel juhtudel on vaja arvestada arvukate teguritega, mis võimaldavad ennustada vaimse seisundi halvenemist seoses raseduse ja sünnitusega. Piisavate ennetusmeetmete abil on võimalik rasedust säilitada ka siis, kui naine on põdenud psühhoosi põlvnemisperioodi ühes faasis. Sellistel juhtudel soovitatakse raseduse eest kaitsta 3-4 aastat pärast psühhoosi põdemist. Samal ajal võivad korduvad (rohkem kui kaks) sünnitusega seotud psühhoosid olla kontratseptsiooni aluseks. Samuti tuleks soovitada rasestumist vältida skisofreeniaprotsessi ebasoodsa kulgemise korral koos sagedaste ägenemiste, pikaajaliste kulgemiste ja väljendunud isiksusemuutustega, hoolimata asjaolust, et raseduspsühhoosi peetakse hästi ravitavaks.

Psühhotroopsete ravimite raseduse ajal kasutamise küsimusi on arutatud nende psühhiaatrias kasutamise algusest peale ja need ei muutu vähem aktuaalseks. Arvatakse, et kuni 80-90% rasedatest tarvitab narkootikume ja 10-35% psühhotroopseid ravimeid. ... Ravimite, sealhulgas psühhotroopsete ravimite rasedusaegse kasutamise ohutusega seotud probleemidel on erinevad aspektid: ühelt poolt võetakse arvesse nende patogeense toime ohu astet lootele, teiselt poolt raskusastet. raseda ema patoloogiliste häirete korral, mis nõuab nende kasutamist. Üldreegel on siinkohal kasutada ravimeid ainult siis, kui ema või loote tüsistuste risk, kui ravimeid ei kasutata, ületab nende kõrvaltoimete riski.

Rahustid

Rahusteid kasutatakse laialdaselt mitte ainult psühhiaatrilises, vaid ka tegelikus sünnitusabis. Nad läbivad kergesti platsentaarbarjääri. Pärast diasepaami intravenoosset manustamist sünnitusel naistele leitakse see loote veres 5 minuti pärast ja kontsentratsioonis suurem kui ema veres. See võib põhjustada ravimi akumuleerumist loote veres. Lisaks on vastsündinutel ravimi poolväärtusaeg võrreldes täiskasvanutega pikenenud ning märkimisväärne kogus seda võib veres tuvastada veel pikka aega pärast sündi.

Leiti, et diasepaami kasutamine raseduse esimesel trimestril suurendab vastsündinutel kõvasuulae, ülahuule mittesulgumise ja kubemesongi tekke tõenäosust. Ravimi pikaajaline kasutamine raseduse ajal võib põhjustada selle akumuleerumist loote kudedes (eriti rasvkoes ja maksas) ning põhjustada seeläbi toksilisi toimeid. Vastsündinutel võib täheldada lihaste hüpotensiooni, hüpotermiat ja hüperbilirubineemiat. Võimalik on hingamisdepressioon, kuni selle peatamiseni ja imemisrefleksi häirimiseni. Diasepaami kasutamine väikestes annustes sünnituse ajal ei avalda reeglina lootele kahjulikku mõju, kuid suured annused võivad põhjustada vastsündinutel astmahooge, lihastoonuse langust ja patoloogilisi metaboolseid reaktsioone. temperatuuri.

Diasepaami (nagu ka teiste rahustite) toksilise toime võimalus lootele ja vastsündinule tingib vajaduse soovitada seda ettevaatusega raseduse ajal, kuigi enamikul juhtudel ei ole võimalik tuvastada funktsionaalseid häireid, mis ületaksid lapsed, kelle emad ei võtnud diasepaami... Selle põhjuseks on tõenäoliselt kasutatud ravimite lühike kestus ja suhteliselt väikesed annused.

Antidepressandid

Tritsükliliste antidepressantide kasutamisel võib suureneda luustiku kaasasündinud anomaaliate, peamiselt jäsemete deformatsioonide tekkimise tõenäosus. Need andmed ei tundu aga täiesti veenvad. Ilmselt on sellel ravimite rühmal suhteliselt madal teratogeensus, vähemalt väikestes keskmistes annustes ja raseduse lõpus. Ülisuurte annuste kasutamine põhjustab lootel mitmeid tõsiseid väärarenguid.

Tritsükliliste antidepressantide kasutamisel raseduse lõpus võivad vastsündinutel tekkida funktsionaalsed häired, mis on seotud eelkõige ravimite antikolinergilise toimega: uriinipeetus, tahhükardia, hingamishäired, perifeerne tsüanoos, suurenenud lihastoonus, treemor, kloonilised tõmblused.

Uue põlvkonna ravimite ja eriti serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamise riski raseduse ajal ei ole piisavalt uuritud. On andmeid, mis näitavad, et neil juhtudel ei esine lastel väljendunud väärarenguid, kuigi on teatatud, et neil võib sünnitusjärgsel perioodil tekkida kerge patoloogia.

Liitiumi soolad

Liitiumipreparaatide eripäraks on see, et need ei metaboliseeru organismis. Nende farmakokineetika määrab neerude kaudu eritumise intensiivsus, mille tase raseduse ajal muutub. See toob kaasa vajaduse muuta rasedate naiste uimastitarbimise režiimi. Seega nõuab liitiumi kliirensi suurenemine neerude kaudu ravimi annuse suurendamist, et säilitada selle optimaalne kontsentratsioon veres. Samal ajal võib glomerulaarfiltratsiooni taseme ja liitiumi kliirensi järsk langus pärast sünnitust põhjustada joobeseisundit.

Arvatakse, et liitiumi ühekordne annus rasedatele ei tohiks ületada 300 mg ja terapeutilise kontsentratsiooni taset veres tuleb säilitada manustamissageduse kaudu. Ravimi kontsentratsiooni veres tuleb jälgida kord nädalas. Üldjuhul määrab liitiumisoolade kasutamise iseärasused raseduse ajal siiski peamiselt lootele avalduva patogeense mõju oht.

Liitium läbib suhteliselt kergesti platsentat ja seda leidub loote veres. Andmed liitiumi kasutamise mõju kohta raseduse ajal naistele on kõige süstematiseeritud võrreldes andmetega teiste psühhofarmakoloogiliste ainete kohta. Sellise süstematiseerimise eesmärgil kasutatakse nn liitiumi register (Liitiumi register). Tema sõnul on südame-veresoonkonna anomaaliate ja eelkõige Ebsteini anomaaliate (raske trikuspidaalpuudulikkus) tase raseduse ajal liitiumi kasutavatel naistel oluliselt kõrgem kui üldpopulatsioonis. Seega on liitium raseduse esimesel trimestril vastunäidustatud, kuid selle kasutamine sellel ohtlikul perioodil ei saa olla abordi absoluutseks näidustuseks. Seega saab ehhokardiograafia abil jälgida kardiovaskulaarsüsteemi (alates 16. nädalast) ja diagnoosida Ebsteini anomaaliat (alates 23. nädalast).

Vastsündinu liitiumimürgitus võib avalduda nn lõdva lapse sündroom ... Lastel esineb lihastoonuse langus, uimasus, pindmine hingamine, tsüanoos, imemis- ja haaramisreflekside pärssimine, samuti Moro refleksi puudumine. Märgitud nähtused võivad püsida kuni 10 päeva pärast sünnitust.

Alternatiivse ravimina võib kasutada afektiivsete faaside ennetamiseks karbamasepiin ... Seda ravimit peetakse monoteraapias üsna usaldusväärseks, kuid kaasasündinud väärarengute risk suureneb oluliselt, kui seda kombineeritakse teiste krambivastaste ainetega.

Antipsühhootikumid

Antipsühhootikumid läbivad kergesti platsentat ja leitakse kiiresti loote kudedest ja looteveest. Siiski reeglina Selle rühma ravimid ei põhjusta olulisi väärarenguid lastel, kes on sündinud neid raseduse ajal võtnud emadele ... Teateid kaasasündinud väärarengute kohta nende kasutamisel on vähe ja neid ei saa selgeks süstematiseerida. See on seda olulisem, et mitmeid sellesse rühma kuuluvaid ravimeid (etaperasiin, haloperidool) määravad sünnitusarstid mõnikord raseduse alguses väikestes annustes antiemeetikumina.

Funktsionaalsete häirete kirjeldused, kui rasedad kasutavad "vanu" antipsühhootikume, on samuti vähesed: üksikjuhtudel on võõrutussündroomi juhtumeid vastsündinutel, kelle emad said pikka aega neuroleptilist ravi, samuti hingamispuudulikkust kloorpromasiini suurte annuste kasutamisel raseduse lõpus. tuvastatud. Eelkooliealistel lastel, kes puutusid sünnieelselt kokku neuroleptikumidega, ei leitud intellektuaalseid kahjustusi.

Atüüpiliste antipsühhootikumide kasutamise kohta raseduse ajal on vähe teateid. See viitab eelkõige spontaanse raseduse katkemise ja surnultsündimise riski võimalikule suurenemisele.

Järeldus

Seega on ilmne, et psühhotroopsete ravimite kasutamist raseduse ajal tuleks piirata ning fertiilses eas naised, kes saavad psühhotroopseid ravimeid, peaksid vältima rasedust. Kui on tungiv vajadus neid ravimeid kasutada, tuleb võimalikku teratogeenset riski võrrelda psüühikahäire raskusastmega. Samal ajal, kuna uute ravimite (neuroleptikumid, antidepressandid) mõju lootele ei ole praegu piisavalt uuritud, eelistatav on välja kirjutada "vana", ravimite teratogeense toimega seoses paremini ennustatav .

Arvestades ülaltoodud teavet, on see soovitatav mitmeid soovitusi psühhotroopsete ravimite kasutamise kohta raseduse ajal :

• tuleks vältida psühhotroopsete ravimite kasutamist raseduse esimesel trimestril;
• kui rasedal naisel tekivad psühhootilise taseme psüühikahäired, on ravi määramise küsimuse lahendamiseks näidustatud haiglaravi;
• on soovitatav saada nõusolek raviks mitte ainult patsiendilt, vaid ka tema abikaasalt;
• kui on tungiv vajadus psühhotroopse ravi järele, tuleks eelistada "vanu", hästi uuritud ravimeid, kuna uute teratogeenset riski pole veel uuritud;
• soovitav on kasutada ravimite minimaalseid efektiivseid annuseid; samal ajal ei tohiks eesmärk olla iga hinna eest sümptomite täielik peatamine, kuna see võib nõuda suuri ravimite annuseid, mis suurendavad loote tüsistuste riski;
• psühhotroopsete ravimite kombinatsioonide kasutamine on ebasoovitav;
• ravimite vähendamine ja tühistamine tuleks läbi viia niipea kui võimalik, välja arvatud ravimi remissiooni korral, kui ravi katkestamine võib põhjustada haiguse ägenemist;
• Patoloogia õigeaegseks avastamiseks on vaja hoolikalt läbi viia loote kliiniline ja instrumentaalne jälgimine, eriti varases staadiumis;
• kogu raseduse ajal peaks psühhiaatrite ja sünnitusarstide vahel olema tihe suhtlus;
• patsiendid vajavad sünnitusjärgsel perioodil jälgimist, kuna sel ajal suureneb psüühikahäirete esinemise (ägenemise) oht;
• oluliseks lüliks töös rasedatega, eriti psüühikahäirete all kannatajatega, on soodsa psühhoteraapilise keskkonna loomine ja sünnituseks valmistumine.

Antipsühhootikumide valiku osas rasedate naiste raviks puudub täielik üksmeel (Webb et al., 2005).

Kui psühhootilised sümptomid tekivad raseduse ajal narkootikume mittesobival naisel, tuleks talle anda piisavalt hästi uuritud esimese põlvkonna antipsühhootikume, mis on osutunud lootele ja emale suhteliselt ohutuks (Gentile et al., 2010).

Nende hulgas eelistab enamik eksperte puuvillapromasiini, trifluoperasiini või haloperidooli (Trixler et al., 2005; NICE kliiniline juhis, 2007).

Hiljuti avaldatud süstemaatiline ülevaade soovitab kloorpromasiini esimese valikuna rasedatele naistele, kes pole varem farmakoteraapiat saanud (Gentile et al., 2010). Nende argumendid kloorpromasiini kasuks on selle paremad teadmised võrreldes teiste selle klassi ravimitega ja tõestatud teratogeense toime puudumine. Fenotiasiinid on ka praktiliselt ainuke antipsühhootikumide rühm, mille kohta on saadud (kuigi esialgsed ja metodoloogiliselt puudulikud) andmed negatiivse mõju puudumise kohta laste neurokäitumuslikule arengule pikemas perspektiivis. Antipsühhootikumide valimisel tuleks aga ohutuse kõrval arvestada ka nende efektiivsusega. Madala toimega fenotiasiini derivaadid ei pruugi paljudel juhtudel tagada piisavat kontrolli psühhootiliste sümptomite üle, mistõttu peavad paljud eksperdid haloperidooli valitud ravimiks (Trixler et al „2005).

Atüüpiliste antipsühhootikumide kasutamist raseduse ajal peetakse õigustatuks ainult naistel, kellel on anamneesis halb ravivastus esimese põlvkonna ravimitele ja kellel on nende kasutamisel märkimisväärne retsidiivi oht (Patton et al., 2002).

Kõik eksperdid soovitavad raseduseks valmistumisel kaaluda teise põlvkonna ravimeid saava naise vahetamist ohutumate ravimite vastu. Raseduse korral medikamentoosse ravi taustal ei soovitata tavaliselt pregravidiperioodil haigust hästi kontrolli võimaldanud ravimit vahetada (Gentile et al., 2010). Briti eksperdid leiavad aga, et ka sel juhul tuleks kaaluda ebatüüpilist antipsühhootikumi saavate naiste üleviimist esimese põlvkonna ravimile (NICE, 2007).

Rasedatele naistele ei tohi välja kirjutada toimeainet prolongeeritult vabastavaid ravimeid. Antipsühhootikumi päevane annus tuleb jagada mitmeks annuseks. Vältida tuleks antikolinergilise toimega ravimite, sealhulgas tritsükliliste antidepressantide ja parkinsonismivastaste ravimite samaaegset kasutamist, kuna on tõendeid teratogeense toime tekke kohta koos antipsühhootikumidega (Wisner et al., 1988).

Antikolinergiliste ravimite kombineeritud kasutamine haloperidooliga võib viia haloperidooli taseme languseni veres, skisofreenia sümptomite süvenemiseni ja tardiivse düskineesia tekkeni, fenotiasiinidega - antipsühhootikumide terapeutilise toime vähenemiseni ja sageduse suurenemiseni. antikolinergiliste kõrvaltoimete kohta (Borison, 1985).

Antipsühhootikumide farmakokineetika raseduse ajal on halvasti mõistetav. Kõik antipsühhootilised ravimid läbivad platsentaarbarjääri. Olansapiini läbitung on kõrge (keskmiselt 72,1%), järgnevad haloperidool (65,5%), risperidoon (49,1%) ja kvetiapiin (24,1%) (Newport et al., 2007).

Lisaks suhteliselt madalale läbitungimisele läbi platsenta, on kvetiapiini eelisteks stabiilsete kontsentratsioonide loomine ema seerumis ja oluliste farmakokineetika muutuste puudumine raseduse ajal (Klier et al., 2007).

Klosapiini tungimise kiirus läbi platsentaarbarjääri on samuti suhteliselt madal, kuid ravim võib akumuleeruda loote verre, kus selle tase ületab ema seerumis sisalduvat (Barnas et al. 1994)

Antipsühhootiliste ravimite kontsentratsioonid rasedate naiste veres võivad oluliselt individuaalselt varieeruda, seetõttu ei ole standardset kontsentratsiooni veres raseduse ajal kindlaks tehtud. Annust tuleb kohandada kliinilise pildi põhjal.

Antipsühhootikumi minimaalse efektiivse annuse valimiseks ja vajadusel selle korrigeerimiseks erinevatel rasedusperioodidel on vaja jälgida ravi efektiivsust kogu raseduse vältel. Raseduse ajal esinevad füsioloogilised muutused võivad oluliselt mõjutada ravimite farmakokineetikat. Need muutused on eriti väljendunud kolmandal trimestril, seetõttu võib sel perioodil osutuda vajalikuks ravimi annust suurendada.

Kõigi antipsühhootikumide kasutamisel raseduse ajal, kuid eriti ettevaatlikult ebatüüpiliste ravimite kasutamisel tuleb jälgida kehakaalu, vere glükoosisisaldust, vere lipiidide profiili ja vererõhku (Gentile et al., 2010). Esimese põlvkonna ravimeid saavatel naistel on soovitatav ekstrapüramidaalsete sümptomite hoolikas jälgimine.

Loote ärajäämise ja muude tüsistuste riski vähendamiseks kaaluge antipsühhootikumide annuse järkjärgulist vähendamist ligikaudu 2 nädalat enne eeldatavat sünnitust. Kuid selle probleemi lahendamisel on vaja hinnata ema retsidiivi riski sünnitusjärgsel perioodil. Kui ravimi annust enne sünnitust vähendati, tuleb sünnitusjärgsel perioodil efektiivne annus võimalikult kiiresti taastada. Suure kordumise riski tõttu esimese 6 sünnitusjärgse nädala jooksul võib olla vajalik kasutada suuremaid antipsühhootikumide annuseid kui pregravidi perioodil (Seeman, 1996).

Antidepressantide ohutus

Raseduse ja imetamise ajal on kõige paremini uuritud antidepressantide rühmad tritsüklilised (TCA) ja selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d).

Tritsüklilised antidepressandid

Hoolimata asjaolust, et paljud TCA-d on FDA poolt klassifitseeritud D ohutuskategooriasse, võimaldavad kogunenud kliiniline kogemus ja epidemioloogiliste uuringute tulemused pidada neid lootele piisavalt ohutuks. Väärarengute esinemissageduse suurenemist nende kasutamise ajal raseduse varajases staadiumis ei tuvastatud ei üksikutes, sealhulgas üsna suurtes uuringutes (McElhatton et al., 1996; Nulman et al., 1997; 2002) ega ka metaanalüüsis, mis sisaldas andmeid 30 000 elussünni kohta, sealhulgas 414 last, kes puutusid esimesel trimestril kokku TCA-ga (Altshuler et al., 1996).

Erandiks on prospektiivne uuring, milles osales 1029 rasedat naist, kus klomipramiini kasutamist seostati kaasasündinud südamehaiguse riski statistiliselt olulise suurenemisega (OR 1,87,95% CI 1,16-2,99) (Kallen et al., 2007) need andmed nõuavad aga täiendavat kinnitust ...

Mitmetes uuringutes on TCA-de kasutamist seostatud suurenenud raseduse katkemise riskiga (Einarson, 2009; Heraels et al., 2005). TCA-dega kokku puutunud imikutel on teatatud ärajätunähtudest raseduse lõpus, kusjuures valdavalt on teatatud ärrituvusest, söömisraskustest, unehäiretest ja krambihoogudest (Nordeng et al., 2001; Simon et al., 2002).

Rasketel juhtudel võivad tekkida hingamishäired, uriinipeetus, tahhükardia, tsüanoos ja lihastoonuse tõus (Webster, 1973).

Suurenenud riski TCA-dest loobuda on kinnitanud metaanalüüsid (Altshuler et al., 1996).

Kuigi vastsündinu ärajätusümptomid võivad olla rasked, kipuvad need olema mööduvad (Misri et al. 1991; Schimmell et al. 1991).

Retrospektiivsetes ja prospektiivsetes uuringutes ei täheldatud motoorsete arenguhäirete ja neuro-käitumishäirete riski suurenemist vastsündinu ja pikaajalisel perioodil lastel, kes puutuvad kokku emakasisese TCA-ga (Nulman et al., 1997; Nulman et al., 2002). Simon et al., 2002) ... Klomipramiini kasutamisel raseduse hilises staadiumis on kirjeldatud vastsündinu kohanemishäireid (vt "Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid"), kuid selle tüsistuse esinemissagedus ei ole teada (Schimmell et al., 1991).

Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid

MAO inhibiitorite kasutamine raseduse ajal ei ole soovitatav, kuna loomkatsetes põhjustas see emakasisest kasvupeetust ning teave selle rühma ravimite kasutamise kohta rasedatel on äärmiselt piiratud (Altshuler et al., 1996; Gracious et al. , 1997; Pavy et al., 1995).

Mõnel MAO inhibiitoritega ravimisel rasedatel ei täheldatud teratogeense toime riski suurenemist (Einarson, 2005). MAO inhibiitorid põhjustavad sageli emale kõrvaltoimeid, sealhulgas hüpertensiooni ägenemist (American Academy of Pediatrics, 2002). Samuti võivad need provotseerida hüpertensiivse kriisi tekkimist sünnitusjärgsel perioodil naistel, kes ei toidavad last rinnaga.

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid

SSRI-de teratogeense potentsiaali ja nende mõju kohta enneaegse sünnituse, surnultsündimise või madala sünnikaalu riskile on vastuolulisi andmeid. Varased uuringud ei näidanud SSRI-de kahjulikku mõju raseduse tulemustele (McElhatton et al. 1996; Goldstein jt 1997; Kulin jt 1998). Mitmed hilisemad uuringud on aga näidanud kaasasündinud kardiovaskulaarsete defektide riski 1,8-kordset suurenemist, kui seda kasutatakse raseduse ajal koos paroksetiiniga (Tang et al., 2008). Riski märkimisväärne suurenemine (suhe

koefitsient = 1,72) kaasasündinud südame-veresoonkonna haiguse kohta paroksetiini kasutamisel esimesel trimestril võrreldes teiste SSRI-dega, kinnitasid ka metaanalüüsi tulemused kõigi avaldatud SSRI-de kasutamise juhtude kohta rasedatel aastatel 1985–2006. (Bar-Oz et al., 2007).

Hilisemad SSRI-de uuringud on andnud vastuolulisi tulemusi. Mõned neist kinnitasid andmeid kaasasündinud anomaaliate suurenenud riski kohta paroksetiini mõjul (Kallen jt 2007; Louik jt, 2007; Malm et al., 2011), teistes aga suurenenud risk nende tekkeks. varajases staadiumis kasutamisel ilmnesid muud SSRI-d (sertraliin, tsitalopraam ja fluoksetiin), kuid mitte paroksetiin (Diav-Citrin et al., 2008; Pedersen et al., 2009).

Kanadas riiklikusse sünnidefektide ennetamise uuringusse kaasatud 9622 sünnidefektiga lapse ja 4092 kontrollrühma lapse andmete analüüs ei näidanud sünnidefektide esinemissageduse suurenemist üldiselt SSRI-de kasutamisel raseduse ajal, kuid see näitas 3 spetsiifilist anomaaliat: anentsefaalia, kraniosünostoos ja omfalotseel (Alwan et al., 2007).

Seevastu teistes uuringutes ja metaanalüüsides ei seostatud paroksetiini ja teiste SSRI-de kasutamist raseduse ajal üldse teratogeensuse suurenenud riskiga. Seega ei näidanud andmete analüüs 2201 naise kohta, kes võtsid raseduse ajal TCA-sid või SSRI-sid, sealhulgas 182 naist, kes said paroksetiini esimesel trimestril, seost antidepressantide (sh paroksetiini) kasutamise ja kaasasündinud kõrvalekallete vahel (Andrews et al. ., 2007). Sarnased tulemused saadi 9 uuringu metaanalüüsis (3 kontrolljuhtumit, milles osales 30247 naist, 6 kohorti – 66409 naist), milles uuriti seost paroksetiini kasutamise vahel raseduse esimesel trimestril ja suurenenud riski vahel. kaasasündinud südameanomaaliaid (O'Brien et al., 2008). Aastatel 1966–2006 avaldatud 15 uuringu (7 prospektiivset kohorti ja 8 retrospektiivset) metaanalüüs ei näidanud ka kaasasündinud anomaaliate riski suurenemist imikutel, kes puutusid kokku emakasisese fluoksetiini, sertraliini, tsitalopraami või venlafaksiiniga (Bellatuono et al., 2007). ) ... Sarnased tulemused saadi ka teises metaanalüüsis, milles hinnati kaasasündinud anomaaliate riski, kui seda kasutati raseduse ajal koos paroksetiini, tsitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini ja sertraliiniga (Rahimi et al., 2006).

Einarsoni jt metaanalüüs, millel on üsna kõrge statistiline võimsus (1774 fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini, venlafaksiini, nefasodooni, trasodooni või bupropiooni juhtu raseduse esimesel trimestril) ei näidanud samuti suurenemist risk võrreldes üldpopulatsiooniga kaasasündinud anomaaliaid SSRI-de või SSRI-de kasutamisel farmakoloogilise rühmana (Einarson et al., 2005).

Estsitalopraami kasutamise kohta raseduse ajal on väga vähe teavet, kuid arvatakse, et tsitalopraami uuringute andmeid saab sellele ekstrapoleerida (Lusskin et al., 2001).

Ühel korral on teatatud nekrotiseeriva enterokoliidi tekkest lapsel, kes puutus kokku selle ravimiga raseduse ja rinnaga toitmise ajal (Gentile, 2006). Seega on praegu kättesaadavad andmed SSRI-de teratogeense potentsiaali kohta vastuolulised nii kogu rühma kui ka üksikute ravimite kohta. Ülaltoodud uuringute tulemusi tuleks tõlgendada ettevaatusega, kuna neid võisid mõjutada nende metodoloogilised puudused. Igal juhul on absoluutne risk kaasasündinud anomaaliate tekkeks SSRI-de kasutamisel raseduse ajal madal (Pedersen et al. 2009; Merlob jt, 2009).

Tabel 4.

Hoolimata asjaolust, et Paxili (paroksetiini) tootja kehtestas 2005. aastal meditsiinilises rakenduses hoiatuse kaasasündinud anomaaliate suurenenud riski kohta, ei ole see risk samuti lõplikult tõestatud (Gentile et al., 2009).

Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni ja Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledži ühisavalduses on tõendid seose kohta paroksetiini raseduse ajal kasutamise ja kardiovaskulaarsete probleemide vahel "mitteveendavad".

Mitmed uuringud ja 6 kohortuuringu metaanalüüs (3567 naist, sealhulgas 1534, kes said antidepressante) on leidnud seose rasedate naiste antidepressantide, sealhulgas SSRI-de kasutamise ning spontaanse abordi ja enneaegse sünnituse suurenenud riski vahel. Simon, 2002; Wen jt 2006; Suri jt 2007; Nakhai-Pour jt, 2010).

Metaanalüüsi tulemuste kohaselt oli spontaansete abortide esinemissagedus antidepressantide kasutamisel 12,4% ja oli oluliselt 3,9% kõrgem kui kontrollrühmas. Samal ajal ei olnud kasutatud antidepressantide klasside vahel erinevusi. Enamik uuringuid, mis kahtlustasid põhjuslikku seost antidepressantide kasutamise ja raseduse katkemise vahel, kannatasid aga metoodiliste eelarvamuste tõttu, mis võisid nende tulemusi mõjutada (Tuccori et al., 2009). Lisaks võib spontaanne abort ja enneaegne sünnitus olla tingitud depressiivsest häirest endast (Hemels et al., 2005).

Prospektiivses uuringus, milles uuriti depressiooni ja SSRI-de kasutamise mõju raseduse tulemustele, oli enneaegse sünnituse risk suurem kui 20% nii SSRI-de kui ka ravimata seisundite puhul (Wisner et al., 2009).

Võimalik, et antidepressantide mõju enneaegse sünnituse riskile on annusest sõltuv (Nakhai-Pour et al., 2010). Seega ei ole antidepressantide mõjul suurenenud spontaanse abordi ja enneaegse sünnituse risk lõplikult tõestatud, kuid rasedaid tuleks sellise tulemuse võimalikkusest teavitada.

SSRI-de kasutamisel raseduse ajal on teatatud ka emakasisest kasvupeetusest, madalast sünnikaalust, vastsündinu pea ümbermõõdu vähenemisest ja Apgari skoori vähenemisest, kuid põhjuslikku seost SSRI-de ja nende tulemuste vahel ei ole samuti kindlaks tehtud (Simon et al. , 2002) ... Hiljuti avaldatud farmakoepidemioloogilises uuringus, milles osales 5731 rasedat naist, leiti seos SSRI-de kasutamise ja preeklampsia suurenenud riski vahel (Gentile et al., 2009). Preeklampsia tekkerisk naistel, kes lõpetasid SSRI-de võtmise enne raseduse esimese trimestri lõppu, võrreldes nendega, kes selles rühmas ravimeid ei võtnud, suurenes 1,4 korda ja naistel, kes jätkasid SSRI-de võtmist pärast esimest trimestrit - 4,9 korda. See küsimus nõuab hoolikat tähelepanu ja täiendavat uurimist.

Mis puudutab tagajärgi lapsele, siis on suurimaks mureks kohanemisvõime halvenemine varases neonataalses perioodis ja pulmonaalne hüpertensioon vastsündinul (Payne, 2009).

Vaatlusuuringute kohaselt täheldatakse kohanemishäireid 10-30% lastest, kelle emad said raseduse ajal SSRI-sid (Kalra et al. 2005; Levinson-Castiel jt, 2006). Süstemaatilise ülevaate tulemuste kohaselt on vastsündinutel, kelle emad võtsid vahetult enne sündi SSRI-sid ja SNRI-sid, 3 korda suurem risk halva kohanemise sündroomi tekkeks, võrreldes nendega, kelle emad võtsid nende rühmade antidepressante esimesel kahel trimestril (Kalra). et al., 2005). Seevastu kontrollitud kohortuuringus, mis oli kavandatud spetsiaalselt vastsündinute varajaste kõrvaltoimete esinemissageduse mõõtmiseks, ei erinenud selle sündroomi esinemissagedus emakasisese SSRI-ga kokkupuutunud laste ja laste vahel, kelle emad SSRI-sid ei võtnud (Maschi et al., 2008).

Vastsündinu halva kohanemise sündroomi väljakujunemise põhjus pole täpselt kindlaks tehtud, see on seotud kas antidepressantide toksilisusega (võimalik, et vastsündinute suurenenud tundlikkus serotoniini suhtes) või nende ärajätmisega (Moses-Kolko et al. ., 2005).

On oletatud, et ema haigus ise võib selle sündroomi tekkes suurt rolli mängida (Lusskin et al., 2001).

Juhtumikontrolli uuringus (377 pulmonaalhüpertensiooniga naist lastel ja 836 kontrollrühma naist) esines püsiva pulmonaalse hüpertensiooni esinemissagedus lastel, kes puutusid kokku SSRI-dega raseduse teisel poolel. elanikkonnast (Chambers et al., 2006).

Kui raseduse ajal kasutati teiste rühmade antidepressante, ei suurenenud pulmonaalhüpertensiooni risk. Üksikuid ajuverejooksu juhtumeid on kirjeldatud vastsündinutel, kelle emad said raseduse ajal SSRI-sid (Duijvestijn et al., 2003; Favreliere et al., 2010). Neid seostatakse serotoniini vähenemisega trombotsüütides SSRI-de mõjul.

Emakasisese kokkupuute pikaajaline mõju SSRI-dega laste neuropsüühilisele arengule on halvasti mõistetav. Kahe uuringu tulemused ei näidanud fluoksetiini negatiivset mõju kognitiivsele funktsioonile (Nulman, 1997, 2002). Teine väike uuring, mis hõlmas 31 last, kes puutusid sünnieelselt kokku SSRI-dega, ja 13 kontrolllast, kelle kognitiivseid funktsioone hinnati pimesi vanuses 6–40 kuud, näitas SSRI rühmas väikest, kuid olulist psühhomotoorse arengu viivitust, vähenemist. peenmotoorsete liigutuste kvaliteedis ja kalduvuses värisemise sagenemisele (Casper et al., 2003). Nende häirete kliiniline tähtsus ei ole selge. Hiljuti avaldatud Taani riikliku sünnikohordi analüüsi tulemused viitavad ka seosele antidepressantide kasutamise vahel raseduse lõpus üldiselt ja motoorse arengu hilinemise vahel, eriti poiste puhul (Pedersen et al., 2010). Kuna tulemusi võivad mõjutada segavad tegurid ja nende kliiniline tähtsus ei ole selge, soovitasid autorid jätkata emakasisese antidepressantidega kokkupuutuvate laste uurimist ja pikemaajalist jälgimist.

Teiste rühmade antidepressandid

Andmed bupropiooni, mirtasapiini, nefasodooni, trasodooni ja venlafaksiini mõju kohta raseduse kulgemisele ja tulemusele on piiratud. Kaasasündinud anomaaliate esinemissagedus venlafaksiini kasutamisel raseduse esimesel trimestril uuringus, milles osales 450 rasedat naist, kellest 150 võtsid venlafaksiini (kõik esimesel trimestril, sealhulgas 34 kogu raseduse ajal), 150 olid SSRI-d ja 150 olid mitteteratogeensed narkootikumid ei ületanud rahvastiku keskmist taset (1-3%) (Einarson et al., 2001). Juhtumikontrolli uuringus seostati venlafaksiini kasutamist raseduse teisel trimestril vastsündinu madala rasedusaegse kehakaalu suurenemise riskiga (Ramos et al., 2010). Ulatuslikus juhtumikontrolli uuringus (5124 spontaanse abordi juhtumit ja 10 kontrolli juhtumi kohta), kasutades Quebeci rasedusregistri (Kanada) andmeid, leiti, et venlafaksiin koos paroksetiini ja ravimikombinatsioonidega on seotud suurima spontaanse raseduse katkemise riskiga. abordid kolme rühma antidepressantide hulgas (TCA-d, SSRI-d ja SNRI-d) (Nakhai-Pour et al., 2010). See risk suurenes oluliselt, kui kasutati ravimit ööpäevases annuses üle 150 mg. Vastsündinu kehva kohanemissündroomi on kirjeldatud venlafaksiiniga raseduse hilises staadiumis, nagu ka SSRI-de puhul (Oberlander et al., 2004; Boucher, 2009).

Mirtasapiini kasutatakse koos depressiivsete häirete raviga suhteliselt laialdaselt rasedate naiste refraktaarse alistamatu oksendamise raviks. Mirtasapiini kasutamise kohta rasedatel on avaldatud mitmeid uuringuid. Üks neist jälgis raseduse tulemusi 41 naisel, kes said ravimit esimesel trimestril (Biswas et al., 2003). Neljal juhul täheldati enneaegseid sünnitusi, 8 - spontaanseid aborte, 8 - raseduse katkemist meditsiinilistel põhjustel. Kahes väikeses uuringus ei põhjustanud mirtasapiini kasutamine esimesel ja teisel trimestril raseduse alistamatu oksendamise raviks vastsündinul tüsistusi (Saks, 2001; Rohde, 2003). Lisaks on kirjanduses avaldatud vähemalt 100 tähelepanekut rasedate naiste kohta, kes said mirtasapiini selle näidustuse korral, peamiselt esimesel trimestril (Shefer K. et al., 2010). Teratogeenset mõju nendes vaatlustes ei registreeritud. Ühel juhul kirjeldati vastsündinul kerget pulmonaalset hüpertensiooni (Guclu et al., 2005). Mirtasapiini võrdlev uuring teiste antidepressantide ja mitteteratogeensete ravimitega (3 rühma, igaühes 104 naist) ei näidanud ka kaasasündinud anomaaliate esinemissageduse suurenemist (Djulus et al., 2006). Ühel mirtasapiini rühmas lapsel diagnoositi aga avatud arterioosjuha ja ühel oli kaasasündinud defekt kesknäo osas. Mõlemas antidepressante saanud naiste rühmas esines sagedamini spontaanseid aborte (19% mirtasapiini rühmas, 17% teiste antidepressantide rühmas versus 11% mitteteratogeensete ravimite rühmas) ja enneaegseid sünnitusi (10% , vastavalt 7% ja 2%) ... Enneaegse sünnituse ja võimalik, et spontaanse abordi risk mirtasapiini mõjul viitab veel kahe väikese epidemioloogilise uuringu tulemustele (Yaris et al., 2004; Biswas et al., 2003). 724 bupropiooni kasutamise juhtumist esimesel trimestril põhjustas tootja rasedusregistri andmetel 579 elusate kaasasündinud anomaaliateta lapse sündi, 17 - kaasasündinud kõrvalekalletega elavaid lapsi,

90 - spontaansed abordid ja 30 - meditsiinilised abordid (6 juhul leiti sünnidefekte), 1 - loote emakasisene surm koos kaasasündinud anomaaliatega. Avastatud defektide hulgas oli umbes 70% südameanomaaliaid (Potts et al., 2007). Kahe teise uuringu (prospektiivse ja retrospektiivse) tulemused ei viita samuti kaasasündinud anomaaliate suurenenud riskile bupropiooni kasutamisel raseduse esimesel trimestril (Chun-Fai-Chan et al. 2005; Cole jt 2007). Teine retrospektiivne juhtumikontrolli uuring näitas aga kaasasündinud südameanomaaliate riski mõningast suurenemist lastel, kes puutusid kokku emakasisese bupropiooniga (korrigeeritud OR, 2,6; 95% CI, 1,2–5,7; p = 0,01) (Alwan et al., 2010).

Ühe mitmekeskuselise prospektiivse kontrollitud uuringu tulemuste kohaselt ei ole trasodooni (n = 58) ja nefasodooni (n = 89) kasutamine raseduse esimesel trimestril seotud suurenenud riskiga defektide tekkeks (Einarson A et al. , 2003). Neid tulemusi kinnitavad eraldi vaatluste andmed (üle 100 juhtumi nefasodooni ja 70 juhtu trasodooni puhul) ja teratogeense toime puudumine loomadel (Shefer K. et al., 2010). Teave teiste antidepressantide kasutamise kohta rasedatel on ebapiisav, et hinnata nende mõju kõrvaltoimete riskile.

Tabelis 4 on esitatud National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2007) ekspertide soovitused depressiooniga patsientide raviks raseduse ajal.

Raseduse ajal kasutatavate antidepressantide valiku osas ekspertide üksmeel puudub. TCA-dest eelistab Ameerika Pediaatriaakadeemia nortriptüliini ja desipramiini, millel on vähem ema kõrvalmõjusid (American Academy of Pediatrics, 2002). Amitriptüliini, mis on rahustavam kui nortriptüliin ja desipramiin, võib kasutada väikestes annustes rasedate naiste unetuse raviks. Sellisena peetakse seda SSRI-de järel teise valiku ravimiks. Pideva unetusega naistel soovitatakse mõnikord kasutada SSRI-de kombinatsiooni amitriptüliiniga, kuid ei ole teada, kas see kombinatsioon suurendab vastsündinu tüsistuste riski (Lusskin et al., 2001). TCA-de määramisel rasedatele tuleb meeles pidada, et üldiselt on nende ohutus ja taluvus halvem kui SSRI-del ning surmava toksilisuse indeks on oluliselt kõrgem (Lusskin et al., 2001).

SSRI rühmas soovitavad mõned eksperdid valikravimina fluoksetiini ja tsitalopraami (Wang et al., 2008), teised - sertraliini (Lusskin et al., 2001). Tuleb märkida, et fluoksetiini pikk poolväärtusaeg soodustab ravimi kumuleerumist vastsündinul. Lisaks tungib fluoksetiin rinnapiima paremini kui teised SSRI-d, mistõttu on see imetavate naiste sünnitusjärgse depressiooni ravis vähem ohutu. Sertraliinil on teiste SSRI-de ees farmakokineetilised eelised (vt allpool). Lisaks tekitab see rinnapiimas väga madalaid või tuvastamatuid kontsentratsioone ja sobib hästi rinnaga toitmisega (Epperson et al., 1997; Ohman et al., 1999; Misri et al., 2000). Paroksetiini kasutamine tiinuse ajal on ametlikult vastunäidustatud ja seda soovitatakse vältida kõigis rahvusvahelistes rasedate naiste depressiooniravi juhistes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; NICE). Selle võib siiski jätta naistele, kes rasestuvad selle ravimiga ravi ajal või kes ei soovi hea ravivastuse tõttu sellest loobuda (Lusskin et al., 2001). Sarnaselt sertraliiniga eritub paroksetiin rinnapiimas väga väikeses kontsentratsioonis (Winans, 1996). Teiste rühmade antidepressantide (lisaks SSRI-dele ja TCA-dele) kasutamist raseduse ajal soovitatakse võimalusel vältida. Refraktaarse haigusega naistele, kellel on terapeutiline vastus ainult ühele konkreetsele ravimile, mille ohutusandmed on piiratud (nt venlafaksiin), võib siiski pakkuda järgmisi ravistrateegiaid:

1. raseduse ajal retsidiivide riski vähendamiseks jätkake antidepressandi võtmist, mida naine võttis enne rasestumist;
2. üle minna teisele ohutumale antidepressandile.

SSRI-sid peetakse valikravimiks mitte ainult korduva depressiooniga rasedatel naistel, vaid ka naistel, kellel on äsja raseduse ajal diagnoositud ärevushäired. Tõsise ärevuse korral, mis vajab kiiret ravi, peetakse venlafaksiini esmase ravi valikravimiks (Malm et al., 2011).

Antidepressantide kasutamine bipolaarse häirega (BAD) naistel on faasiinversiooni suurenenud riski tõttu ebasoovitav. Antidepressantide määramisel tuleks eelistada SSRI-sid (välja arvatud paroksetiin) (Berle et al., 2004). Mõõdukate kuni raskete depressiivsete sümptomite korral võib bipolaarse häirega rasedatele naistele vastavalt NICE juhistele määrata kvetiapiini monoteraapiat või SSRI-de (va paroksetiini) kombinatsiooni normotiitikumidega (Berle et al., 2004).

Bupropiooni ei soovitata kasutada rasedate naiste depressiooni raviks, kuid seda saab kasutada suitsetamisest loobumiseks. Kui naine rasestub selle ravimiga ravi ajal ja tal on piisav ravivastus, ei ole soovitatav teisele antidepressandile üle minna (Lusskin et al. „2001). Bupropiooni soovitatakse vältida naistel, kellel on anamneesis preeklampsia ning raseduse ajal tugev iiveldus ja oksendamine, kuna see võib põhjustada krampe (Benowitz, 2004).

Antidepressantide farmakokineetikat raseduse ajal ei ole piisavalt uuritud. Mitmed uuringud on näidanud vere TCA taseme märgatavat langust (maksimaalselt 65%) raseduse ajal (Wisner et al., 1993; Marsh et al., 2010). TCA kontsentratsiooni terapeutilise taseme säilitamiseks kolmandal trimestril on soovitatav suurendada nende annust võrreldes enne rasedust manustatud annusega 1,6 korda (Wisner et al., 1993).

SSRI-de farmakokineetilised uuringud raseduse ajal näitavad fluoksetiini, tsitalopraami ja sertraliini metabolismi kiirenemist 20. rasedusnädala ja sünnituse vahel ning naasmist 20. rasedusnädalale ligikaudu 12 nädalat pärast sünnitust (Sit et al., 2008, 2010). Uuringud on näidanud ka olulist indiviididevahelist varieeruvust SSRI-de peamistes farmakokineetilistes parameetrites rasedatel naistel (Freeman et al., 2008; Ververs et al., 2009; Sit et al., 2010), mis raskendab üldiste soovituste väljatöötamist ja nõuab hoolikat tööd. patsiendi kliinilise seisundi jälgimine kogu raseduse ja sünnitusjärgse perioodi vältel. Kui haiguse sümptomid ägenevad raseduse ajal, on soovitatav ravimi annust suurendada, kõrvaltoimete ilmnemisel sünnitusjärgsel perioodil vähendada annust selleni, mis põhjustas ravivastuse raseduseeelsel perioodil või 2/3-ni. viimasest raseduse ajal kasutatud annusest (Wisner et al., 1993, Sit et al., 2010). Sünnitusjärgse perioodi 12. nädalaks võib seoses ainevahetuse taastumisega osutuda vajalikuks veel üks antidepressandi annuse kohandamine.

Kõik antidepressandid läbivad platsentat. SSRI-de (tsitalopraam, fluoksetiin, paroksetiin, sertraliin) kontsentratsioonide suhe nabaväädiveres ja ema veres on keskmiselt 0,29–0,89 (Hendrick et al., 2003). Madalaim suhe on tüüpiline sertraliinile ja paroksetiinile, kõrgeim tsitalopraamile ja fluoksetiinile. Nabaväädivere sertraliini ja fluoksetiini kontsentratsioonid on korrelatsioonis ema annusega ja on seetõttu prognoositavamad. Samal ajal on sertraliini kontsentratsioonide suhe nabaväädiveres ja emaseerumis oluliselt madalam kui fluoksetiinil, mis viitab selle väiksemale mõjule lootele. Seega on sertraliinil farmakokineetilisest seisukohast raseduse ajal teiste SSRI-de ees eelised (Hendrick et al., 2003).

Vastsündinu väära kohandumise ja püsiva pulmonaalse hüpertensiooni ohu tõttu soovitavad mõned eksperdid enne sünnitust antidepressantide võtmise katkestada. Sarnane soovitus sisaldub FDA serotonergiliste antidepressantide kasutusjuhistes. Enamik eksperte usub siiski, et selline soovitus on seotud suure haiguse retsidiivi riskiga emal, eriti kuna tühistamine on tehtud hetkel, mil naisel on lähenemas retsidiivi seisukohalt kõige ohtlikum sünnitusjärgne periood (Wang et al., 2008). Samal ajal tuleb raseduse hilises staadiumis antidepressante võtnud emade vastsündinuid tähelepanelikult jälgida kauem kui tavaline 48 tundi (Kalra et al., 2005). Kui naine jätkab paroksetiini võtmist varases tiinuse perioodil, on vajalik loote ehhokardiograafia (Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynekologists Use of Psychiatric Medications during Pregnancy and Lactation, 2009).

Normotimistide ohutus

Normotikumid on peamised ravimid bipolaarse häire (BAD) raviks. Andmed bipolaarse häire võimaliku mõju kohta rasedusele/raseduse tulemustele on piiratud. Kuna enamik haiguse retsidiive raseduse ajal on depressiooni episoodid (Viguera et al., 2000, 2007; Newport et al.,

2008), võib eeldada, et bipolaarse häirega rasedate naiste potentsiaalne kõrvaltoimete risk on sarnane depressiivsete häiretega naiste omaga. Depressiooni mõju raseduse tulemustele võib seostada nii haiguse enda kui ka kaudsete teguritega, nagu söögiisu vähenemine, ainete kuritarvitamine ja sünnituseelse hoolduse väiksem kasutamine (Nonacs et al., 2003).

Ravimata maaniaga kaasneb ka suurenenud sünnieelne risk, sest maniakaalses faasis võib rase naine sooritada impulsiivseid tegusid, mis võivad oluliselt kahjustada nii tema kui ka loote tervist (Curtis et al., 2005). Maania episoodi riskikäitumine hõlmab ka suurenenud seksuaalset aktiivsust ja sellega seotud sugulisel teel levivate infektsioonide, sealhulgas HIV-i, ja ainete kuritarvitamist (Krishnan et al., 2005; Tiet jt, 2007).

Hoolimata asjaolust, et enamikul normotikumidel on tõestatud teratogeenne potentsiaal, ületab mõõduka ja raske vormiga patsientidel haiguse kordumise risk raseduse ajal reeglina ravimite kahjuliku mõju riski raseduse tulemustele. Farmakoteraapia valik bipolaarse häirega naistele peaks toimuma pregravidi perioodil, seetõttu on selle kategooria patsientide raseduse planeerimine eriti oluline.

Patsiendid, kes on stabiilses seisundis, võivad proovida lõpetada psühhotroopsete ravimite võtmist rasestumiskatse ajal ja raseduse esimesel trimestril (Suppes et al., 1991; Grof jt, 2000; Freeman et al., 2002). Juhul, kui farmakoteraapiat ei ole võimalik tühistada, on soovitatav hinnata ravivastust monoteraapiale normotiimse ainega minimaalses efektiivses annuses pregravidi perioodil. Selleks tuleks püüda järk-järgult vähendada ravimi annust (Iqbal et al., 2001; Yonkers et al., 2004). Haigussümptomite taastumine annuse vähendamise või ravi katkestamise taustal näitab reeglina vajadust jätkata farmakoteraapiat kogu raseduse vältel.

Kui naisel tekivad pärast raseduseks valmistumisel uimastite kasutamise katkestamist depressiooni sümptomid, tuleb talle pakkuda psühhoteraapiat. Antidepressantide kasutamine on faasiinversiooni suurenenud riski tõttu ebasoovitav. Kui otsustatakse määrata antidepressant, tuleks eelistada SSRI-sid (välja arvatud paroksetiin). Antidepressantidega ravi ajal tuleb patsiendi seisundit hoolikalt jälgida.

Liitiumi ravimite ohutus

On näidatud, et liitiumipreparaadid suurendavad kaasasündinud kardiovaskulaarsete defektide, eriti Ebsteini anomaalia riski. Lastel, kelle emad võtsid raseduse alguses liitiumipreparaate, on selle kaasasündinud anomaalia esinemissagedus 0,05–0,1% ja ületab esinemissagedust üldpopulatsioonis ligikaudu 20–40 korda (Edmonds et al., 1990, Jacobson et al., 1992). ). Absoluutne risk kaasasündinud südameanomaaliate tekkeks liitiumi kasutamisel raseduse ajal on aga üsna madal. Lisaks arenevad Ebsteini anomaaliad alles siis, kui liitiumi mõju lootele langeb ajaliselt kokku organogeneesi protsessis toimuva südame moodustumise perioodiga (peamiselt 3-6 rasedusnädalat).

Kui loode puutub kokku liitiumiga teisel ja kolmandal trimestril, võib tekkida struuma (American Academy of Pediatrics, 2000, Iqbal et al., 2001). Raseduse hilises staadiumis ja sünnituse ajal suureneb liitiumi farmakokineetika muutuste tõttu (vt allpool) toksiliste toimete tekkerisk emale ja lootele/vastsündinule.

Liitiumi kasutamine võib emal põhjustada hüpotüreoidismi (harvadel juhtudel hüpertüreoidismi) arengut. Liitium võib süvendada rasedatel levinud polüdipsiat ja polüuuriat, põhjustada neerukahjustusi ja nefrogeenset (diabetes insipidus) (Presne et al., 2003; Grunfeld et al., 2009; Bendz et al., 2010), samuti polühüdramnioni areng (Krause et al., 1990; Ang et al., 1990).

Liitiumi toksilised mõjud vastsündinule avalduvad tavaliselt letargia ja lapse letargia sündroomina, mida iseloomustavad hingamishäired, tsüanoos ja lihastoonuse langus. Need sümptomid on annusest sõltuvad ja arenevad kõrge vere liitiumisisalduse korral raseduse lõpus. Need on tavaliselt kerged ja mööduvad (American Academy of Pediatrics, 2000, Iqbal et al., 2001, Pinelli jt, 2002).

Kirjeldatud on kardiomegaalia, hüpotensiooni, bradükardia, kodade laperduse, T-laine inversiooni EKG-l, diabeedi insipiduse, hüpotüreoidismi, hepatomegaalia, seedetrakti verejooksu, krampide ja šoki tekkejuhtumeid (Karlsson et al., 1975; Rane et al. , 1978; Morrell jt, Wilson et al., 1983; Krause jt, 1990). Enamik soovimatutest mõjudest taandusid ise 12 nädala jooksul, mis langeb vastsündinutel kokku eliminatsiooni poolväärtusajaga 68–96 tundi (Rane et al., 1978). Kuid kahel kirjeldatud juhul püsis nefrogeenne diabeet 2 või enam kuud (Mackay et al., 1976; Rane et al., 1978).

Andmed liitiumi mõju kohta laste edasisele arengule on äärmiselt piiratud. Kahes väikeses uuringus (Schou, 1976; Jacobson et al., 1992) neurokäitumuslikku toksilisust ei leitud. Hiljuti avaldatud süstemaatilises ülevaates, mis sisaldas teavet elektroonilistest andmebaasidest, raamatutest ja muudest allikatest, kindlat järeldust liitiumi mõju kohta lapse arengu pikaajalistele tulemustele, ei olnud võimalik sõnastada seost teabe puudumisega ( Galbally et al., 2010).

Enam kui 1,3 miljoni naisega tehtud uuring viitab sellele, et antipsühhootiliste ravimite võtmine raseduse alguses ei suurenda südamedefektide ega muude kaasasündinud väärarengute riski. Need tulemused, mis avaldati ajakirjas JAMA Psychiatry, võivad aidata vähendada nende naiste hirme, kes on raseduse ajal sunnitud võtma antipsühhootikume. Uuringu viisid läbi USA-s Bostonis asuva Harvardi meditsiinikooli ja Brighami ja naistehaigla spetsialistid riikliku vaimse tervise instituudi rahalisel toel, et raseduse ajal ravi katkestada, nii et teave, et need ravimid koos võimalik erand risperidoon, ei suurenda kaasasündinud väärarengute riski üldiselt ja kaasasündinud südamedefekte eriti, on väga oluline. kaasasündinud väärarengute risk ja nende töö ei hõlmanud kõiki muid võimalikke ema või loote kahjulikke tagajärgi, kuid , on kaasasündinud väärarengud need, mis tagajärgede võimalikku tõsidust arvestades põhjustavad enamasti suurimat muret.

Kaasnev juhtkiri andis selle töö metoodikale kõrge hinnangu, võttes arvesse asjaolu, et tegemist on väga raskesti uuritava valdkonnaga. Ühest küljest on selge, et rasedaid naisi ei saa randomiseerida ravimi võtmiseks või mittevõtmiseks, seega jäävad ainsaks võimaluseks ulatuslikud vaatlusuuringud. Teisest küljest, kui nii haigus kui ravim võivad mõjutada samu lõpp-punkte, on nende mõju üksteisest väga raske eristada, kuigi käsitletavas töös tehti seda tõesti väga suurt naiste valimit kasutades.

Uuringu autorite kommentaaride kohaselt on antipsühhootiliste ravimite kasutamine raseduse ajal viimase kümnendi jooksul märgatavalt suurenenud, kuid teave nende ohutuse kohta jäi väheseks. Avaldatud kirjanduses oli paar väikest registriuuringut ja kaks ka väikest epidemioloogilist uuringut, milles osales kokku alla 600 naise. Nende uuringute tulemused olid vastuolulised: mõned rääkisid seoste puudumisest, mõned vastupidi, eeldasid, et see on võimalik, mistõttu oli ilmne, et vajadus viia läbi piisava statistilise võimsusega uuring järelduste tegemiseks ja võimalike eelarvamuste arvessevõtmiseks.

Analüüsiks kasutasid teadlased 1. jaanuarist 2000 kuni 31. detsembrini 2010 riiklikku Medicaidi tervisekindlustuse andmebaasi 1 360 101 raseda naise kohta. See valim hõlmas 1 341 715 rasedust, naiste keskmine vanus oli 24 aastat (standardhälve [SD], 5,88 aastat). Esimesel trimestril said 9258 (0,69%) naist raseduse ajal vähemalt ühe atüüpilise antipsühhootikumi retsepti ja 733 naist (0,05%) said vähemalt ühe tüüpilise antipsühhootikumi retsepti. Kõige sagedamini kasutatav atüüpiline antipsühhootikum oli kvetiapiin, millele järgnesid populaarsuse kahanevas järjekorras aripiprasool, risperidoon, olansapiin ja ziprasidoon.

Naised, kes võtsid esimesel trimestril antipsühhootikume, olid vanemad kui ülejäänud osalejad, kuulusid tõenäolisemalt kaukaasia rassi ja sünnitasid suurema tõenäosusega enneaegselt. Neil oli ka rohkem kaasuvaid haigusi ning rohkem psühhiaatrilisi ja neuroloogilisi diagnoose, mistõttu nende üldine tervis oli halvem kui naistel, kes ei võtnud antipsühhootikume.

Peamised tulemusnäitajad olid kaasasündinud väärarengute esinemissagedus üldiselt ja südamedefektid esimese 90 päeva jooksul pärast sünnitust. Üldiselt diagnoositi sünnidefekte 32,7 lapsel (95% CI, 32,4 - 33,0) 1000 sünnituse kohta naistel, kes ei võtnud antipsühhootikume, ja 44,5 (95% CI, 40 , 5 - 48,9) 1000 sünnituse kohta naistel, kes said tüüpsünnituse. antipsühhootikumid ja 38,2 (95% CI, 26,6–54,7) 1000 sünni kohta pärast tüüpiliste antipsühhootikumide võtmist. Korrigeerimata olid need arvud kooskõlas 36% suurenenud väärarengute riskiga atüüpiliste antipsühhootikumide puhul (suhteline risk [RR], 1,36; 95% CI, 1,24–1,50), kuid mitte tüüpiliste antipsühhootikumide puhul (RR , 1,17; 95% CI, 0,81–1,68). Võttes arvesse enam kui 50 potentsiaalselt segavat tegurit, vähenes RR atüüpiliste antipsühhootikumide puhul 1,05-ni (95% CI, 0,96–1,16) ja tüüpiliste antipsühhootikumide puhul 0,90-ni (95% CI, 0,62–1,31). Sarnased tulemused saadi kaasasündinud südamedefektide puhul.

Kaasasündinud väärarengute riski suurenemine, kuigi väike, on näidatud ühe antipsühhootilise ravimi, risperidooni, puhul. See risk ei sõltunud arvesse võetud segavatest teguritest. Risperidooni kasutamisel suurenes kaasasündinud defektide risk üldiselt 26% (RR, 1,26; 95% CI, 1,02–1,56) ja eelkõige kaasasündinud südamedefektide risk (RR, 1,26; 95% CI, 0,88–1,81) ).

Siiski usuvad autorid, et risperidooni riskiandmeid tuleb tõlgendada ettevaatusega. Nad viisid läbi mitmesuguseid täiendavaid tundlikkusanalüüse, et hinnata võimalust, kas risperidooni tulemus oli seotud jääknihkega. Lisaks püüdsid nad mõista, milline bioloogiline mehhanism võib selle nähtuse aluseks olla, kuid ei leidnud nii ilmset mehhanismi kaasasündinud väärarengute esilekutsumiseks ei risperidooni ega teiste antipsühhootikumide puhul. Hetkel leiavad autorid, et risperidooni puudutavat infot tuleks käsitleda kui esialgset signaali, mis on tulevikus väga oluline teiste erinevate andmetega uuringute kavandamisel ning lõplik hinnang sõltub sellest, kas seda tulemust on võimalik taasesitada.

Lisaks vajadusele täiendavalt uurida risperidooni olukorda, tekib tulevikus selle valdkonna tulevastes uuringutes kahtlemata veel mitmeid küsimusi, millele tuleb vastata, et teha järeldus antipsühhootikumide kasutamise ohutuse kohta raseduse ajal. Näiteks tuleb veel näha, kas antipsühhootikumid suurendavad enneaegse sünnituse riski, kuidas imikud end nendest rasedustest vastsündinuperioodil tunnevad ja kuidas nad seejärel vaimselt arenevad.

Rasedus. Paljudel ravimitel on embrüotoksiline ja teratogeenne toime, mille tagajärjeks võivad olla raseduse katkemised, enneaegsus, järelküpsus, väärarengud ning mõnikord loote ja vastsündinu surm. Ravimite võtmise tagajärjed ei sõltu mitte ainult ravimi tüübist, annusest ja ravi kestusest, vaid ka raseduse kestusest.

Embrüo tekkes on kolm kriitilist perioodi, mil ebasoodsate tegurite mõju on kõige ohtlikum. Embrüogeneesi esimene kriitiline periood saabub 2. rasedusnädala alguses, mil toimub rakkude diferentseerumine, nende taastumisvõime väheneb ja tundlikkus ravimite suhtes suureneb. Pärast implanteerimist algab organogeneesi periood, mis kestab kuni 3-4 kuud emakasisest elu. Sel perioodil on ravimite toime suhtes kõige tundlikum 3.–8. nädal (embrüogeneesi teine ​​kriitiline periood). Kolmas embrüogeneesi kriitiline periood langeb nädalatele 18-22. Sel perioodil toimuvad kõige olulisemad muutused aju bioelektrilises aktiivsuses, vereloomes ja hormoonide tootmises.

Enamik psühhotroopseid ravimeid (neuroleptikumid, antidepressandid, rahustid) on bioloogiliselt väga aktiivsed ained ja võivad ema raseduse ajal avaldada soovimatut mõju lootele. Lisaks tungivad psühhotroopsed ravimid ja nende aktiivsed metaboliidid imetava ema piima kergesti ja mõjutavad vastsündinut, põhjustades sedatsiooni, kesknärvisüsteemi depressiooni, hingamist ja vereringet.

On kindlaks tehtud, et neuroleptikumid (fenotiasiini seeria ja butürofenoonide esindajad) võivad pikaajalisel kasutamisel põhjustada loote väärarengute teket. Sellega seoses on raskete raseduse toksiinide antiemeetikumidena lubatud ainult ühekordne kasutamine.

Bensodiasepiinid suudavad läbida platsentat ja koguneda loote kudedesse. Bensodiasepiinide toksiline toime kesknärvisüsteemile on tingitud nende aeglasest metabolismist lootes. On teateid, et bensodiasepiinide (diasepaam, nitrasepaam, kloordiasepoksiid jt) pidev kasutamine võib põhjustada kaasasündinud anomaaliaid ja väärarenguid (näiteks "huulelõhe" ja suulaelõhe), kuigi seda võimalust pole täielikult tõestatud. Bensodiasepiinide pikaajaline kasutamine viimase 3 raseduskuu jooksul võib viia lootel "võõrutussündroomi" tekkeni. Tavaliselt on raske raseduse toksikoosi, eklampsia või sünnitusaegse valu leevendamise korral lubatud ainult üks bensodiasepiinide vastuvõtt. Bensodiasepiinid erituvad ema piimanäärmetesse ja piima ning võivad vastsündinule avaldada soovimatut mõju, põhjustades hingamis- ja vereringesüsteemi häireid.

Raseduse ja imetamise ajal ei ole soovitatav ravida antidepressantidega, sealhulgas uue klassi antidepressantidega, mis pärsivad peamiselt serotoniini tagasihaaret (fluoksetiin, fluvoksamiin, sertraliin, paroksetiin, tsitalopraam). On teateid, et tritsüklilised antidepressandid võivad vastsündinutel põhjustada arenguhäireid. Tritsükliliste antidepressantide võtmine raseduse esimesel 3 kuul on eriti ebasoovitav. MAO inhibiitorite määramist raseduse ajal tuleb vältida, kuna on olemas hüpertensiivsete reaktsioonide oht, mis põhjustab emal ja lootel raskeid vaskulaarseid kahjustusi. Loomkatsed on näidanud MAO inhibiitorite teratogeenset toimet.

Liitiumsoola preparaadid on raseduse ajal vastunäidustatud. Nende võtmine võib põhjustada loote arenguhäireid. Mõiste "liitiumilapsed" viitab selliste defektide olemasolule, 24 trikuspidaalklapi ebanormaalse arengu või Ebsteini anomaaliana. Liitiumi tarbimise taustal on kalduvus raseduse lühenemisele, kehakaalu langusele ja vastsündinute suremuse suurenemisele. Karbamasepiini (finlepsiin) ei soovitata kasutada raseduse esimese 3 kuu jooksul. Teiste psühhotroopsete ravimite määramine raseduse ajal on endiselt vastuoluline ja seda uuritakse põhjalikult.

Ameerika klassifikatsiooni järgi jagunevad kõik ravimid teratogeensuse astme järgi A, B, C, D, X kategooriatesse.

A-kategooriasse kuuluvad ravimid, mille teratogeenset toimet ei tuvastatud ei kliinikus ega katses. Siiski ei ole võimalik teratogeense toime ohtu täielikult kõrvaldada. Psühhotroopsete ravimite hulgas selliseid ravimeid pole.

B-kategooriasse kuuluvad ravimid, millel ei ole katses teratogeenset toimet, kuid kliinilised andmed puuduvad. Sellesse ravimite rühma kuuluvad serotonergilised antidepressandid (fluoksetiin, fluvoksamiin, tsitalopraam, paroksetiin, sertraliin, trazadoon), rahustid buspiroon, neuroleptikumid - risperidoon, klosapiin (viidatud D.E. Vybornykh, 1996).

C-kategooriasse kuuluvad ravimid, mis loomkatsetes avaldasid lootele kahjulikku mõju, kuid piisavat kliinilist kontrolli ei tehtud. Psühhotroopsetest ravimitest kuuluvad selle rühma ravimite hulka enamik antipsühhootikume, eriti fenotiasiini derivaadid, haloperidool, aga ka karbamasepiin, rahustid (klonasepaam, lorasepaam, oksasepaam) ja antidepressant - klomipramiin.

D-kategooria ravimid on teratogeensed ravimid, kuid nende kasutamise vajadus kaalub üles võimaliku loote kahjustamise ohu. Need ravimid on ette nähtud ainult tervislikel põhjustel ja naist tuleb teavitada võimalikest tagajärgedest, mis võivad tekkida lootele. Psühhotroopsetest ravimitest kuuluvad selle rühma ravimite hulka rahustid (kloordiasepoksiid, alprasolaam, diasepaam), liitiumisoola preparaadid, antidepressandid, pöördumatud MAO inhibiitorid.

X kategooriasse kuuluvad ravimid, mille teratogeensus on katses ja kliinikus tõestatud. Nende kasutamine on raseduse ajal absoluutselt vastunäidustatud. Psühhotroopsete ravimite kohta sellised andmed puuduvad.

Eespool öeldut silmas pidades tuleks psühhotroopsete ravimite kasutamist raseduse ja imetamise ajal rangelt piirata.

Psühhotroopseid ravimeid tohib välja kirjutada ainult siis, kui nende kasutamise vajadus kaalub üles võimaliku ohu lootele kahjulike mõjude tekkeks. Igal juhul peaksite vältima psühhotroopsete ravimite võtmist raseduse kriitilistel perioodidel, kui sündimata lapse organid on laotud (4-10 rasedusnädalat). Kui olukord on selline, et psühhotroopsete ravimite võtmine on vajalik, tuleb neid välja kirjutada lühiajaliselt, väiksemates annustes, ajutise tühistamisega 5-10 päeva enne sünnitust.

Antipsühhootikume kasutatakse vaimuhaiguste raviks. Raseduse ajal puutub naine sageli kokku stressi, depressiooni, emotsionaalse ebastabiilsusega, mis mõjutab loodet negatiivselt. Seetõttu on mõnel juhul vajalik antipsühhootikumide kasutamine. Antipsühhootikumidel on organismile multifunktsionaalne toime, näiteks rahustav, agressiivsust vähendav ja hallutsinatsioone mahasuruv toime. Antipsühhootikumide kasutamise oht seisneb selles, et need võivad läbida platsentat ja siseneda lootesse. See on täis pahaloomuliste kasvajate esinemist vastsündinutel. Psühhotroopsete ravimite kasutamine võib põhjustada lootel kaasasündinud kõrvalekaldeid. Kliinilised uuringud on näidanud, et fluoksetiin on antidepressantidest kõige ohutum. Enne ravi alustamist peab naine konsulteerima neuroloogi ja psühhiaatriga. Uuringu käigus saadud andmete põhjal otsustab arst neuroleptiliste ravimitega ravi vajaduse.

psühhotroopsed ravimid

mõju

antipsühhootikumid

Rasedus

1. Belousov Y.B., Moiseev V.S., Lepakhin V.K. "Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia" Kirjastus: "Universum Publishing" Ilmumisaasta: 1997

2. Kulakov V.I. Serov V.N. "Ratsionaalne farmakoteraapia sünnitusabis ja günekoloogias" Kirjastus: Litterra Ilmumisaasta: 2006

3. Ushkalova E.A. Ajakiri "Pharmateca praktiseerivatele arstidele" Ilmumisaasta: 2003 Väljaanne nr 4 "Neuropsühhiaatriliste haiguste farmakoteraapia rasedatel"

4. Gerald Rosenbaum, George Arana "Pharmacotherapy of Mental Disorders" Kirjastaja: Binom Ilmumisaasta: 2006

5. Shatsberg AF, Cole DO, DeBattista Ch. "Guide to Clinical Psychopharmacology" Ilmumisaasta: 2013

Antipsühhootilised ravimid - mõjutavad aju kõrgemaid vaimseid funktsioone. See on tänapäevaste psühhotroopsete ravimite üks olulisemaid rühmi.

Neurotroopsete ravimite hulka kuuluvad antidepressandid, lokaalsed ärritajad, lokaalanesteetikumid, anesteetikumid, antipsühhootikumid, toonilised ravimid, psühhostimulandid, rahustid, uinutid ja ravimid, mis mõjutavad neuromuskulaarset ülekannet.

1967. aastal töötasid nad välja esimese psühhotroopsete ravimite klassifikatsiooni ja nimetasid neid "neuroleptikumideks" (neuroleptikumid). Neid kasutatakse psüühikahäirete, nagu skisofreenia, psühhoos, neurootiline stress, raviks. Viimastel aastatel on mõned riigid asendanud mõiste "antipsühhootikumid" terminiga "antipsühhootikumid".

Antipsühhootikumidel on organismile multifunktsionaalne toime. Nende ravimite farmakoloogilised omadused hõlmavad rahustavat toimet, millega kaasneb reaktsiooni pärssimine välisele ärritusele, hirmu mahasurumine, agressiivsuse ja psühhomotoorse agitatsiooni vähenemine. Need ravimid on võimelised pärssima hallutsinatsioone, meelepetteid ja muid neurootilisi sündroome ning pakkuma terapeutilist toimet psüühikahäiretega patsientidele.

Antipsühhootikumid võivad läbida platsentat ja siseneda lootesse ja amnionivedelikku. Nende ravimite uurimisel ei leitud nähtavaid kaasasündinud anomaaliate tunnuseid. Arvestades aga võrdlevat teabepuudust, on parem neid ravimeid raseduse ajal mitte kasutada. Samal ajal on palju olukordi, kus ema ei saa ilma ravita ravida, kuna vastasel juhul on lootele suur oht. On tõendeid, et rase naine ja loode talusid tavapäraste antipsühhootikumidega ravi hästi.

Raseduse hilises staadiumis antipsühhootiliste ravimite väljakirjutamisel tekkivate probleemide kohta on palju teavet. Mitmed artiklid viitasid sellele, et antipsühhootiliste ravimitega ravitud emadel oli pahaloomulise kasvaja tunnustega lastel. Antipsühhootikumide poolväärtusaeg lootel kestab vähemalt 7-10 päeva, mistõttu rasedatel soovitatakse antipsühhootikumide kasutamine kaks nädalat enne sünnitust lõpetada. See väldib pahaloomulise kasvaja ilmnemist vastsündinul.

Fertiilses eas naised on närvilise vaimuhaiguse suhtes vastuvõtlikumad. Tänu viimaste aastate uuringutele on saadud uusi andmeid psühhotroopsete ravimite mõju kohta lootele, mis võimaldab hinnata antipsühhootikumide kasutamisest saadavat kasu ja riske ning töötada välja soovitusi rasedate naiste ratsionaalseks terapeutiliseks raviks. Tänu kaasaegsetele diagnostikameetoditele on võimalik tuvastada tõsiseid kaasasündinud kõrvalekaldeid raseduse varases staadiumis ja õigeaegselt lahendada selle katkestamise küsimus.

Psühhotroopsete ravimite negatiivne mõju lootele ja vastsündinule on: struktuurihäired (kaasasündinud anomaaliad), joobe- ja võõrutussündroom, emakasisene surm, emakasisene kasvupeetus, neurokäitumuslik teratogeensus.

Kaasasündinud anomaaliad jagunevad suuremateks ja väiksemateks. Suured kõrvalekalded on organogeneesi käigus tekkivad struktuuridefektid. Kui neid ei ravita, põhjustavad need tõsiseid elundite talitlushäireid, nagu kaasasündinud südamehaigus, spina bifida, soole atreesia ja urogenitaalsed defektid. Väiksemad kõrvalekalded hõlmavad keha väiksemaid struktuurseid kõrvalekaldeid, mis ei too kaasa negatiivseid meditsiinilisi ega kosmeetilisi tagajärgi. Sellised struktuursed kõrvalekalded on näo morfoloogia kõrvalekalded (V-kujulised kulmud, madala asetusega kõrvad, lai suu) ning distaalsete falange ja küünte hüpoplaasia. Neurokäitumuslik teratogeensus on närvisüsteemi häire, mis avaldub sünnitusjärgsel perioodil ning viib käitumise ja õppimise halvenemiseni.

Tavaliselt väljenduvad psühhotroopsete ravimite kõrvaltoimed nende farmakoloogilise toime muutumises raseduse ajal, mis nõuab ravimi annuse muutmist. Mõned neist võivad koguneda lootele, avaldades sünnitusjärgsel perioodil negatiivset mõju pikka aega. Psühhotroopsete ravimite eripäraks on see, et need võivad põhjustada lootel ärajätunähte.

Nüüd vaatame antidepressantide mõju raseduse ajal. Rasedatel naistel esineb väga sageli neuropsühhiaatrilisi häireid, nagu depressioon. Nende mõju lapsele emakas pole hästi mõistetav. Kuid leiti, et pärast sündi on lapsel kognitiivsete funktsioonide rikkumine ja ta muutub ka emotsionaalselt ebastabiilseks. Sellised tagajärjed ei väljendu mitte ainult varases lapsepõlves, vaid ka noorukieas, mis toob kaasa psüühikahäireid ja õpiraskusi. Poisid on sellistele vaevustele vastuvõtlikumad kui tüdrukud.

Kui te lõpetate antidepressantide võtmise raseduse ajal, on retsidiivid väga sagedased. Paljudel juhtudel on need ägedad ja kestavad kaua. Sel perioodil on rase naine vastuvõtlik enesetapumõtetele, mis ohustavad nii tema kui ka lapse elu. Seetõttu tasub selliste ravimite tühistamisel arvestada haiguse võimaliku kordumise ohuga ja lootele negatiivse mõjuga.

Kaasaegsed antidepressandid on osutunud raseduse ajal üsna ohutuks. Praegu määratakse rasedatele sagedamini selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI-sid). Nende hulgas on kõige paremini uuritud fluoksetiini.

Teadlased on läbi viinud fluoksetiini kliinilisi uuringuid. Üks neist näitas väiksemate kõrvalekallete esinemise sagenemist vastsündinutel, kelle emad võtsid seda ravimit raseduse esimesel või kolmandal trimestril. Samuti märgiti, et emadel, kes võtsid fluoksetiini raseduse kolmandal trimestril, suurenes vastsündinutel enneaegse sünnituse ja hingamisraskuste, hirmutunde, tsüanoosi ja kehakaalu languse esinemissagedus. Vastsündinute kehakaalu languse põhjuseks on loote hüpokseemia.

Meditsiini ajaloost on teada vaid üks võõrutussündroomi juhtum lootel, kelle ema raseduse lõpus võttis fluoksetiini.

Lapsed, kes puutusid raseduse esimesel trimestril fluoksetiiniga kokku, ei näidanud arenguhäireid võrreldes lastega, kelle emad võtsid raseduse ajal teisi antidepressante.

Seega on fluoksetiin antidepressantide hulgas raseduse ajal kõige ohutum, kuna see ei põhjusta rahustavat, hüpotensiivset ja kardiotoksilist toimet.

Kokkuvõtteks tahaksin öelda, et tänu seni teadaolevatele andmetele on võimalik anda soovitusi antipsühhootikumide määramiseks raseduse ajal:

1. Patsiendi läbivaatuse käigus saadud teabe põhjal tuleks otsustada ravimi kasutamise jätkamise küsimus. Neuroleptiliste ravimite ärajätmise tagajärgi saab ennustada, teades diagnoosi, varasemate haiguste raskusastet.

2. Juhtudel, kui antipsühhootikumidega ravita ei saa hakkama, tuleks valida patsiendi seisundile kõige sobivamad ravimid.

3. Ravim tuleb välja kirjutada minimaalses annuses, mis võimaldab haigust kontrolli all hoida. Ravimi annust võib raseduse ajal kliinilise pildi põhjal muuta.

4. Enne ravi alustamist peaks rase naine konsulteerima neuroloogi või psühhiaatriga.

5. Patsienti tuleb teavitada antipsühhootikumidega ravi kasulikkusest, riskidest ja ettearvamatusest ning anda kirjalik nõusolek.

Bibliograafiline viide