Кожные элементы. Морфологические элементы кожной сыпи

Экзантема (сыпь) - дискретное патологическое образование кожи, её ответ на воздействие токсинов и метаболитов возбудителя.

К первичным морфологическим элементам относятся: пятно, волдырь, узелок, узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойничок.

Вторичные морфологические элементы включают: вторичные гипо- и гиперпигментации (вторичные дисхромии), чешуйки, корки, трещины, эрозии, язвы, рубцы, вегетацию, лихинификацию, экскориации.

Критерии классификации экзантем:

• вид элементов сыпи: розеола, макула, эритема, папула, бугорок, узел, уртикария, везикула, пустула, булла, петехия, экхимоз;
• размеры: мелкая - до 2, средняя - до 5, крупная - свыше 5 мм в диаметре;
• форма: правильная, неправильная;
• однородность элементов сыпи: мономорфная (все элементы относятся к одному виду и имеют одинаковые размеры); полиморфная (элементы сыпи резко различаются по форме, размерам, или имеются элементы различного вида);
• локализация элементов: симметричная и асимметричная, преимущественно в той или иной области кожного покрова;
• обилие сыпи: единичная (до 10 элементов), необильная (элементы можно сосчитать) и обильная (множественная);
• метаморфоз сыпи: появление элемента, его развитие, часто с переходом элемента одного вида в другой, и угасание сыпи;
• сроки появления: ранние - 1-2-й, средние - 3-4-й и поздние - после 5-го дня болезни. При характеристике сыпи указывают фон кожи (бледная, гиперемированная).

Первичные морфологические элементы

• Пятно (macula) - ограниченный участок кожи измененной окраски, без изменений ее рельефа и консистенции.

Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные. Причины появления пятен - гипопигментация или депигментация (например, витилиго) и гиперпигментация - накопление меланина (например, пятно типа «кофе с молоком» при нейрофиброматозе, монгольское пятно или гемосидирин), аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангиома), временное расширение капилляров.

Эритемой, или гиперемическим, называют пятно, обусловленное временным расширением капилляров.

Эритематозное пятно до 1 см в диаметре называется розеолой (например, сифилитическая розеола). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает.

Пятна, образованные за счет выхода эритроцитов за пределы сосудов, называются геморрагическими.

Мелкие геморрагические пятна называются петехиями , крупные - экхимозами.

• Узелок (papula) - первичный бесполосной поверхностный морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, консистенции и разрешающийся без формирования рубца. Папулы обычно выступают над поверхностью окружающей кожи, их можно пропальпировать.

Поверхность папулы может быть гладкой (например, красный плоский лишай) либо покрытой чешуйками (например, псориаз). Узелки могут быть воспалительные и невоспалительные.

При ряде дерматозов происходит периферический рост папул или их слияние и формирование более крупных элементов - бляшек (например, грибовидный микоз).

Бляшка (plax) - уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее относительно большую площадь. Как правило, бляшки имеют четкие границы.

• Бугорок (tuberculum) - первичное бесполосное образование, возникающее вследствие развития в дерме гранулематозного инфильтрата (гранулемы).

Клинически имеет довольно большое сходство с папулами.

Бугорок имеет четкие границы, возвышается над уровнем окружающей кожи. Диаметр бугорков - от 5 мм до 2-3 см, цвет - от розовато-красного до желто-красного, медно-красного, бронзового, синюшного.

При диаскопии цвет бугорков может изменяться (туберкулезные бугорки).

Бугорки имеют плотную или тестоватую консистенцию. Они возникают на ограниченных участках кожного покрова, имеют тенденцию к группировке (например, сифилис) или слиянию (например, туберкулез).

В отличие от узелков на месте бугорков остается рубец (в случае его распада - с образованием язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата).

• Узел (nodus) - первичное бесполосное инфильтративное образование круглой или овальной формы, расположенное в глубоких отделах дермы или подкожной клетчатке.

• Пузырек (vesicula) - первичное полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость и возвышающееся над уровнем кожи в виде полушаровидных или круглых очертаний элемента величиной 1,5-5 мм.

Пузырек имеет стенку, полость и дно. Стенки пузырька настолько тонки, что сквозь пик просвечивает содержимое - плазма, лимфа, кровь или внеклеточная жидкость.

• Гнойничок (pustula) - первичный полосной морфологический элемент, содержащий гнойный или гнойно-геморрагический экссудат.

Гнойный экссудат может быть белого, желтого или желто-зеленого цвета.

Пустула развивается вокруг волосяных фолликулов (чаще - стафилококковая) либо на гладкой коже (чаще - стрептококковая).

Размеры и форма пустул различны. Пустула, приуроченная к волосяному фолликулу, называется фолликулитом.

• Волдырь (urtica) - первичный бесполосной морфологический элемент (папула или бляшка) с плоской поверхностью, возникающий при отеке верхних отделов сосочкового слоя дермы.

Патогномоничным признаком волдыря является его эфемерность: обычно они существуют не дольше нескольких часов и сопровождаются зудом и жжением.

Волдыри могут иметь ровную гладкую поверхность, круглую, кольцевидную или неправильную форму.

Из-за перемещения отека дермы форма и размер волдырей быстро меняются.

Цвет элемента - бледно-розовый.

Морфология высыпаний подразумевает элементы кожной сыпи, классифицированные по характеру экзантем и энантем, появляющихся на коже и слизистых оболочках под воздействием неблагоприятных факторов. Все они разделяются на 2 большие группы: первичные морфологические элементы, возникающие первыми на прежде здоровой коже, и вторичные, появляющиеся в результате эволюции составляющих предыдущего класса на их месте. Дадим характеристику первичным и вторичным элементам сыпи, а также рассмотрим причины ее возникновения.

Классификация данной группы экзантем включает пятна, пузыри, везикулы, волдыри, узлы, папулы, гнойнички, бугорки, бляшки и геморрагию.

1. Пятно (macula) — это ограниченный участок кожи с измененной окраской, характеризующийся сохранением рельефа и консистенции покрова. Элемент находится на одном уровне с окружающей кожей и не выделяется при пальпации. Границы пятна могут быть четкими, нечеткими и размытыми, размеры и цвет – любыми.

Рассматриваемые элементы бывают:

• сосудистые;
• пигментные (гиперпигментированные пятна и депигментированные экзантемы);
• искусственные (татуировка).

Сосудистые пятна подразделяются на воспалительные и невоспалительные. Первые имеют розово-красную, иногда с синюшным оттенком, окраску и при надавливании стеклом (витропрессии) бледнеют или исчезают, а при купировании давления восстанавливают свою окраску. Вторые обусловлены расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок.

Невоспалительные пятна не исчезают при витропрессии.

Разновидностями рассматриваемых экзантем являются розеола и эритема.

• Розеола (roseola) – пятнышко бледно-розового, красного цвета размером от 1 до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает, исчезает при надавливании и растяжении кожи. Розеола встречается при многих инфекционных заболеваниях, особенно типична для брюшного тифа.
• Эритема (erythema) – обширный участок гиперемированной кожи красного, пурпурного цветов или их сочетания. Возникает в результате слияния крупных пятен, образованных расширением сосудов не только сосочкового слоя кожи, но и подсосочкового сосудистого сплетения.

1. Пузырек, везикула (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент размером до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно‑геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются в толще эпидермиса (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне немодифицированной кожи (при дисгидрозе) или на себорейном фоне (герпес).
2. Пузырь (bulla) – элемент, внешний вид которого схож с предыдущим, а внутреннее содержание подразумеваетй серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть дряблой или напряженной, тонкой или плотной. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Элемент локализуется как на неизмененной коже, так и на воспаленной.
3. Волдырь (urtica) – островоспалительная, немного возвышаю­щаяся над кожей сыпь диаметром от 2 мм до 10 см и более. Исчезает обычно быстро и бесследно. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового эпидермального слоя с одновременным расширением капилляров.
4. Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный элемент, локализующийся в глубоких слоях дермы и имеющий внушительные размеры (от 2 до 10 см в диаметре). По мере развития патологического процесса происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием.
5. Папула (узелок, papula) – поверхностный высыпной элемент диаметром до 0,5 см, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции. Основными механизмами образования папул являются:

• отложение экзогенных веществ или продуктов метаболизма;
• клеточная инфильтрация и гиперплазия тканей.

При ряде дерматозов происходит периферический рост папул и их слияние, а также формирование более крупных элементов – бляшек (при псориазе и ему подобных патологиях).

При вскрытии папул ее инфильтрат со временем рассасывается, сменяясь шелушением.

1. Гнойничок (pustula) – первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым. По расположению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные и нефолликулярные (первые чаще вызываются стафилококком, вторые – стрептококком) гнойнички. Поверхностные фолликулярные элементы являются наиболее частотными среди клинических случаев и формируются в устье фолликула или захватывают до 2/3 его длины, т. е. располагаются в эпидермисе или сосочковом дермальном слое. Они имеют конусовидную форму, нередко пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает желтоватое гнойное содержимое. При слиянии гнойничков нередко образуются карбункулы.
2. Бугорок (tuberculum) – бесполостной инфильтративный элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшим диаметром (от 0,5 до 1 см), модификацией окраски кожи, ее рельефа и структуры.
3. Геморрагия (haemorrhagia) – кровоизлияние в кожу в результате деструкции ее сосудов. Имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезает при растягивании покрова. Цвет сначала красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания скопления крови, становится желто-зеленым и, наконец, желтым (образование гемосидерина при распаде эритроцитов). Изменения окраски хорошо заметны при крупных геморрагиях.
4. Бляшка(plax) – первичный морфологический элемент сыпи, представляющий собой уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее достаточно большую площадь – от 0,5 см в диаметре (верхняя граница величины не установлена, ибо она может достигать большей части площади покрова).

Бугорок оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию.

Вторичные морфологические элементы сыпи

Данная группа представлена дисхромией, чешуйками, эрозией, ссадиной, язвой, трещиной, коркой, рубцом, лихенификацией, вегетацией и атрофией.

1. Дисхромии кожи (dischromiacutis) – это нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся первичных морфологических элементов сыпи. Гиперпигментация появляется в результате увеличения мела­нина или отложения гемосидерина в коже. Уменьшение отложений меланина в эпидермисе обусловлено вторичной гипо- или депигмента­цией. Вторичные гипо- или гиперпигментации исчезают бесследно.
2. Чешуйка (sguama) – скопление ороговевших клеток, утративших связь с подлежащим эпидермисом. Составляющие сыпи мо­гут быть рыхлыми, легко соскабливающимися (псориаз, парапсориаз) или плотно прикрепленными к коже (красная волчанка), мелкопластин­чатыми (отрубевидный лишай, корь), крупнопластинчатыми (токсикодермия, скар­латина).
3. Эрозия (erosio) – дефект кожи в пределах ее верхнего слоя, образовавшийся в результате вскрытия пузырька, пузыря, гнойничка (рассматриваемый вторичный элемент повторяет их форму и габариты). При слиянии первичных экза- или энантем новообразование будет иметь фестончатые края. Эрозии могут возникнуть и в результате мацерации кожи в области складок или при разрыхлении других элементов высыпания, чаще всего папул. При заживлении элемента рубца не остается, обычно имеется лишь временная пигментация.
4. Ссадина (excoriatio) – нарушение целостности кожи, возникающее вследствие расчесов, царапин, других повреждений. Ссадины бывают:
   1. Поверхностными – в пределах эпидермиса, иногда с вовлечением сосочкового слоя дермы. Заживают без рубцов.
   2. Глубокими – с вовлечением глубоких слоев дермы. Оставляют после себя шрам.

1. Язва (ulcus) – глубокий кожный дефект, затрагивающий дерму, подкожную жировую клетчатку, фасции, мышцы, кости. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка, узла). Ее величина – от 1 мм до размеров монеты или ладони, форма – круглая, овальная, продолговатая, линейная, неправильная. Окружающая ткань либо воспалена (отек, гиперемия), либо инфильтрирована. Язвы всегда заживают с образованием рубцов.
2. Трещина (rhagas,fissura) – это линейный разрыв, возни­кающий вследствие утраты эластичности, а также инфильтрации отдель­ных участков кожи. Виды:
   1. поверхностные (fissurae),развивающиеся в пределах эпидермиса и заживающие бесследно;
   2. глубокие (rhagas),захватывающие часть дермы, а иногда и более глубоко лежащие ткани, и ос­тавляющие после себя рубцы.
3. Корка (crusta) образуется на коже в результате высыхания отде­ляемого мокнущей поверхности. Различают корки серозные, гной­ные и кровянистые. Цвет их зависит от характера ссыхающегося экссудата и примешанных к нему частиц пыли, лекарственных ве­ществ и т.п. Корки могут быть тонкими, толстыми, ко­ническими, плоскими, слоистыми, рыхлыми, плотными и т.д.
4. Рубец (cicatrix) – образование соединительной ткани на месте глубокого повреждения. Возникает как результат заживления глубоких дефектов кожи на месте изъязвившихся бугорков, узлов, глубоких ожогов, глубоких пустул, ран. Образование рубца сопровождается гибелью сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, сосудов и эластических волокон, исчезновением кожного узора.
5. Лихенификация (lichenificatio) – очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее уплотнением и утолщением, сухостью, гиперпигментацией. Данный дефект чаще всего локализуется в области шеи, локтевых и коленных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, мошонки, паховых складок и возникает при хронических дерматозах, сопровождающихся зудом (нейродермит, экзема).
6. Вегетация. Образуется в области длительного воспалительного процесса в результате усиленного разрастания шиповатого слоя эпидермиса. Высыпания имеют вид ворсинок, сосочков дермы. Поверхность вегетаций неровная, бугристая, напоминающая петушиные гребешки. При присоединении вторичной инфекции появляются болезненность, ободок гиперемии по краям образования, серозно-гнойное отделяемое.
7. Атрофия(atrophia) – локальное истончение некоторых или всех слоев кожи, обусловленное нарушением ее трофики в результате сосудистых патологий, предшествующих воспалительных дерматологических процессов, нерационального применения топических стероидов и т.д.

Ссадины отличаются склонностью к инфицированию.
Визуально атрофия проявляется участками западения кожи с тонким, полупрозрачным эпидермисом, из-под которого могут просвечивать сосуды сосочкового дермального слоя. В зоне атрофии кожи значительно уменьшается или полностью исчезает кожный рисунок, покров становится мелкоскладчатым и напоминает папиросную бумагу.

Причины возникновения

Высыпания на коже любой разновидности формируются под влиянием факторов:

• инфекции;
• аллергия;
• заболевания крови и сосудов.

Наиболее частая причина появления сыпи – инфекционное заражение. К таким патологиям относятся корь, краснуха, ветрянка, скарлатина, герпес и т. д. Эти болезни проявляются в характерной сыпи, которая сопровождается высокой температурой, ухудшением аппетита, ознобом, головной болью, насморком, кашлем, диареей.

Аллергические высыпания на коже можно распознать по отсутствию признаков инфекционного заражения, а также при наличии контакта с аллергеном. Провоцирующими факторами становятся продукты питания, частицы кожи и шерсти животных, химические вещества, лекарственные препараты.

При нарушении циркуляции крови, патологии сосудов и гематологических заболеваниях у пациентов наблюдаются высыпания ввиду:

• снижения количества тромбоцитов или сбоя их функциональности;
• нарушенной проницаемости сосудов.

Диагностика сыпи

Диагностические мероприятия носят комплексный характер: сбор анамнеза, запрос информации об истории болезни и генетической предрасположенности пациента к дерматологическим недугам, а также инструментальные методы обследования.

В диагностическом отношении наиболее важным моментом считают дифференциацию первичных стойких элементов кожной сыпи, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания) можно в большинстве случаев определить нозологию дерматоза.

При дифференциальной диагностике высыпаний важно учитывать наличие других клинических проявлений:

• острого ринита;
• лихорадки;
• конъюнктивита и кашля при кори;
• лимфаденопатии затылочных лимфатических узлов при краснухе;
• ограниченного мастита или фурункулеза при стафилококковом синдроме обваренной кожи;
• волдырей, возвышающихся над уровнем кожи, при крапивнице;
• красных пятен, со временем трансформирующихся в язвы, при сифилисе.

При клинической оценке сыпи следует учитывать не только ее характер и сроки появления, но и локализацию, симметричность, наклонность элементов к слиянию, количество, моно- или полиморфизм, этапность высыпаний.

Таким образом, дифференциация первичных и вторичных морфологических элементов кожной сыпи имеет важное диагностическое значение, а ее корректное проведение обеспечивает назначение надлежащего лечения.

Замечание 1

Сыпь представляет собой совокупность морфологических элементов (эффлоресценций), а морфологические элементы – это морфологические реакции кожного покрова и слизистых оболочек, возникающие в ответ на воздействия патогенов, а также результаты эволюций этих реакций.

Согласно этому определению, морфологические элементы следует подразделять на первичные и вторичные. Как вполне понятно из этого определения, первичные элементы возникают на здоровой до того коже и слизистых оболочках, а вторичные формируются в результате эволюции первичных.

Данное разделение до некоторой степени условно, - одни и те же элементы могут выступать как в качестве первичных, так и в качестве вторичных:

Первичные элементы:

• пятно,
• папула,
• узелок,
• бугорок,
• гумма,
• узел,
• везикула,
• пузырь,
• пузырек,
• пустула,
• волдырь.

1. Вторичные элементы:

   • пятно,
   • чешуйка,
   • корка,
   • эрозия,
   • экскориация (ссадина),
   • трещина,
   • язва,
   • рубец,
   • атрофия,
   • инфильтрация,
   • лихенификация,
   • вегетация.

Первичные элементы

1. Пятно (лат. macula) характеризуется локальным изменением цвета кожи (слизистой оболочки). В пределах пятна кожа (слизистая оболочка) не претерпевает каких-либо других изменений.

   Следовательно, пятно можно определить лишь визуально. В зависимости от механизмов образования можно выделить четыре разновидности пятен: сосудистые, геморрагические, пигментные и артифициальные (искусственные).

   Папула (лат. papula) – бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи (слизистой оболочки и отличающийся спонтанным регрессом и последующими рецидивами. Впрочем, папулы могут иметь и безрецидивное течение, например при постскабиозной лимфоплазии.

   Регресс папулезных высыпаний заканчивается обычно полным восстановлением тканей кожи и слизистых оболочек. Лишь изредка папулы исходят в атрофию. Папулы имеют различные клинические и гистологические характеристики. Основной причиной их формирования служат острое и хроническое воспаление, а также гиперплазия тканей кожи.

   Узелок (лат. nodulus), как и папула, представляет собой бесполостной элемент, выстоящий над поверхностью кожи (слизистой оболочки).

   Он может быть воспалительным, обменным либо опухолевым.

   Бугорок (лат. tuberculum), как и папула, и узелок, представляет собой бесполостной элемент небольшой величины.

   Диаметр бугорка колеблется от 3 мм до 1 см с возможными отклонениями в ту и другую сторону.

   Очертания округлые, форма плоская, иногда он заложен почти на уровне поверхности кожи, границы четкие, цвет от буровато-красного до застойно-синюшного, консистенция плотная, тестоватая или мягкая.

   Бугорки обычно многочисленны и располагаются группами на ограниченном участке кожного покрова, возможно их слияние.

   От папулы и узелка бугорок отличается циклическим течением с обязательным исходом в атрофию (без предварительной ульцерации) или в рубец (с предварительной ульцерацией)

   Гумма (от лат. gummi – камедь, густой сок) сходна с бугорком: ее патогистологическую структуру также составляет инфекционная гранулема.

   В связи с этим гумма, как и бугорок, имеет циклическое течение с исходом в рубец с обязательным предварительным изъязвлением.

   Гумма в отличие от бугорка развивается глубже, в подкожно-жировой клетчатке, имеет крупные размеры (диаметр 2–4 см и более). Обычно гуммы немногочисленны и даже одиночны.

   Регресс гуммы сопровождается распадом с образованием язвы, нередко глубокой. Дефект замещается рубцом.

   Узел (лат. nodus) – бесполостной элемент, отличающийся крупными размерами: его диаметр колеблется от 2 до 4 см и более. Узел может быть воспалительным, обменным или опухолевым.

   Узлы отчетливо выстоят над поверхностью кожи. При их регрессе ткани восстанавливаются полностью; постэруптивная пигментация со временем ослабевает и исчезает. Изъязвленные узлы оставляют рубцы.

   Везикула

   Везикула (лат. vesicula) – полость в эпидермисе (эпителии), выполненная серозной, реже геморрагической жидкостью.

   Полость располагается или под роговым слоем, или в толще шиповатого слоя. Визуально везикула представляет собой полушаровидное образование округлых очертаний диаметром 2–5 мм, возвышающееся на поверхности окружающей кожи (слизистой оболочки).

   Везикулы, подвергаясь регрессу, не оставляют стойких следов, однако не так уж редко их регресс сопровождается ульцерацией с последующим рубцеванием, например при ветряной оспе, опоясывающем и даже рецидивирующем герпесе.

   Пузырь (лат. bulla) – полость в эпидермисе (эпителии) величиной от 0,5 до 4–5 см и более, выполненная прозрачной, мутноватой или геморрагической жидкостью.

   Пузыри диаметром до 0,5 см и менее обозначают обычно как «пузырьки» (встречаются, например, при луговом дерматите).

   Пузыри возвышаются на поверхности кожи (слизистой оболочки). Очертания их округлые или овальные, форма полушаровидная или плоская. В пузыре различают покрышку, основание и полость.

   Пузыри не образуются из везикул, о чем свидетельствует, в частности, их однокамерное строение.

   Таким образом, пузыри и везикулы отличаются друг от друга не только размерами, но и механизмом образования и морфологическими характеристиками.

   Пустула (от лат. pus – гной) – полость в эпидермисе, выполненная гнойным экссудатом.

   Гнойный экссудат имеет сложный состав, в котором условно можно выделить две фракции: клеточную, представленную главным образом лейкоцитами, и жидкую, богатую белками, преимущественно альбуминами и глобулинами.

   Развиваются пустулы в результате гибели (некроза) клеток эпидермиса под влиянием ферментов, токсинов и других продуктов жизнедеятельности микроорганизмов.

   Различают следующие разновидности пустул: фолликулярные пустулы, фликтены и акне.

   Размеры пустул независимо от разновидности колеблются от 1,5–2,0 до 5–6 мм.

Вторичные элементы

Пятно как вторичный элемент связано с меланином.

В зависимости от уровня его содержания вторичные пятна могут быть белыми, гипопигментными и гиперпигментными – от светло-коричневых до темно-бурых и даже черных

Иногда вторичные пятна обусловлены экстравазатами: продукты распада гемоглобина окрашивают их в светло-бурый цвет.

Чешуйка (лат. squama) – конгломерат роговых пластинок.

Чешуйки возникают при отторжении роговых пластинок от эпидермиса. Отпадение чешуек, то есть шелушение, может быть как при нормальной коже, так и при патологически измененной.

В связи с этим различают шелушение физиологическое и шелушение патологическое.

По величине чешуйки подразделяют на мелкие (отрубевидные) и крупные (пластинчатые). Цвет их разнообразен: полупрозрачный, беловатый, серый, темно-бурый. Чешуйки могут выступать и в роли первичных элементов, в частности при ихтиозе и перхоти.

Корка (лат. crusta) – продукт высыхания содержимого везикул, пузырей и пустул, а также распада тканей кожи и отделяемого эрозий и язв.

Корки, располагаясь на поверхности кожи, в той или иной степени возвышаются над ее уровнем.

Свежие корки рыхлые и легко удаляются; старые, ссыхаясь, становятся плотными, удаление их затруднено.

Корки имеют неровную, подчас бугристую поверхность, округлые и неправильные (чаще) края, иногда слоистую (при рупиях) структуру.

Их окраска может быть медово-желтой (при подсыхании серозного экссудата), серой с зеленоватым оттенком (при подсыхании гноя), разных тонов и разной интенсивности коричневой (при подсыхании геморрагического субстрата), серо-бурой (при подсыхании распада тканей кожи).

Эрозия (лат. erosio) – дефект кожи (слизистой оболочки) в пределах эпидермиса (эпителия).

Эрозии возникают в результате вскрытия везикулы, пузыря или пустулы либо отторжения эпидермиса (эпителия) от подлежащей дермы под влиянием разнообразных воздействий.

Эрозии имеют розовый или красный цвет и влажную поверхность. При заживлении эрозии не оставляют следов.

Трещина (лат. fissura) – линейный надрыв или только эпидермиса, или эпидермиса и дермы.

Трещины возникают от растяжения кожи при ее сухости и длительной инфильтрации. Глубокие трещины болезненны и порой кровоточат.

Язва (лат. ulcus) – дефект кожи с поражением дермы, а подчас и гиподермы в результате распада патологического субстрата.

Этим язвы отличаются от ран, возникающих при травматических повреждениях нормальных до того тканей.

Величина и глубина язв, их форма, очертания и края очень различны. Заживают язвы путем рубцевания.

Рубец (лат. cicatrix) – новообразованная ткань кожного покрова, развившаяся после его разрушения; она восполняет дефекты, возникающие в результате этого разрушения.

Рубцы или располагаются на уровне окружающей здоровой кожи, или западают ниже ее уровня, или возвышаются над ним.

В связи с этим различают, соответственно, нормотрофические, атрофические и гипертрофические рубцы.

Поверхность рубца обычно гладкая, ровная, лишенная кожного рисунка и волос.

На нашей коже существует множество разных складок, рубчиков,пятен и пятнышек , а иногда и разного рода высыпания. Эти узелки, пузырьки и пятнышки называют морфологическими элементами кожи. Эти морфологические элементы нам говорят не только о проблемах и состоянии кожи, но и об общем состоянии нашего организма.

Каждое кожное высыпание или сыпь на коже состоит из отдельных морфологических элементов . Морфологические элементы сыпи разделяются на первичные и вторичные.

Первичные морфологические элементы

Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над уровнем кожи и по плотности не отличающееся от здоровых участков кожи. Пятна различают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна связаны с расширением сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании кожи пальцем и появляются вновь после прекращения давления.

Виды воспалительных изменений кожи:

1) розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь;

2) мелкопятнистая сыпь (пятна размером 10- 20 мм);

3) эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм).

Воспалительные пятна могут бесследно исчезать или оставлять после себя пигментацию за счет скопления меланина или шелушение. К невоспалительным относятся пятна, образующееся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния, пурпура - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы - кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Геморрагии, расположенные линейно в виде полосок, называются вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки: красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий. Это связано с превращением гемоглобина в гематондин и гемосидерин. К невоспалительным пятнам относятся пятна, обусловленные отложениями пигмента меланина, - невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы, их цвет колеблется от желтого, коричневого до черного цвета. Депигментированные элементы обусло

влены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие пятна описываются как лейкодерма, крупные участки называются витилиго. Врожденное отсутствие меланина в коже носит название альбинизм. Пятнистая сыпь может возникнуть при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном, сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе. Мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины, мелкопятнистая - для краснухи, крупнопятнистая возникает при кори, при инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи возникают при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушении обмена веществ, травмах.

Узелок, папула (papula) - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской, куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Окраска папул может быть различной. При слиянии между собой папулы образуют бляшки или целые площадки, занимающие целые участки кожи. После заживления могут оставлять временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи.

рис.1. Узелок

Бугорок (tuberculum) - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5 мм. Клинически сходен с папулой, но на ощупь он плотнее и, в отличие от папулы, некротизируется и оставляет рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи.
Узел (nodosum) - плотное, округлой формы образование. Достигает в размерах 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Может изъязвляться и рубцеваться. Крупные, болезненные сине-красные узлы носят название узловатая эритема. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях.

рис.2. Узел

Пузырек (vesicula) - образование, выступающее над поверхностью кожи, наполненное серозной кровянистой жидкостью. Размер 1- 5 мм. В процессе эволюции может подсыхать, образуя прозрачную или бурую корочку. После разрешения оставляет временную депигментацию или исчезает бесследно. Пузырек может превращаться в гнойничок - пустулу. Пузырек является характерным для ветряной оспы.

рис.3. Пузырек

Пузырь (bulla) - элемент, подобный пузырьку, но значительно больший в размерах. Располагается в верхних слоях эпидермиса, наполнен серозным кровянистым гнойным содержимым. После себя оставляет стойкую пигментацию. Возникает при ожогах, дерматите, герпетиформном дерматите.

рис.4. Пузырь

Гнойничок (pustula) - небольшой островоспалительный элемент с гнойным содержимым. Чаще возникает при инфицировании папул и везикул. Пустулезный элемент, расположенный в области волосяного фолликула, называется фолликулярный, а в области протоков сальных желез - угорь (acne ). После вскрытия пустул образуется желтая корочка, затем, иногда, образуются рубцы.

рис.5. Гнойничок

Волдырь (urtica) - бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 2- 3 до 10- 12 мм и больше.

Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение элементов встречается при аллергодерматозах, кори, брюшном тифе и других заболеваниях.

рис.6. Волдырь

Вторичные морфологические элементы:

1) пигментация и депигментация;

2) чешуйка (scvama);

3) корка (crusta);

4) рубец (cicatrix);

5) эрозия (erosio);

6) ссадина (excoriatio);

7) трещина (phagaoles);

8) язва (ulсus);

9) лихенизация (lichenificacio);

10) вегетация (vegetacio);

11) стрии (striae).

Пигментация и депигментация.

Пигментные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) элементов сыпи. Гипопигментация возникает часто после шелушащихся и папулезных элементов.

рис.7. Пигментация:

рис.8. Гипопигментация:

Чешуйка.

Скопление отторгшихся роговых пластинок эпидермиса. Шелушение может быть листовидное, пластинчатое, отрубевидное. Появление чешуек встречается при скарлатине, псориазе, кори, себорее.

рис.9. Чешуйка:

Корка.

Образуется в результате высыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. Корки могут быть различной толщины, различного цвета.

рис.10. Корка:

Рубец.

Элемент заживления поврежденной кожи за счет образования соединительной ткани. Рубец образуется на месте ожогов, ран, узлов, пустул, бугорков. Свежие рубцы со временем бледнеют. Они могут быть плотными и выступающими над поверхностью кожи - келоидные рубцы. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня кожи. Ткань на этом месте истончена. Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения целостности кожи.

рис.11. Рубец

Эрозия.

Дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще развивается в результате вскрытия пузырьков, пустул, нарушения целостности эпидермиса на поверхности папул. Заживление происходит бесследно, иногда возникает депигментация.

рис.12. Эрозия

Ссадина.

Дефект кожи линейной формы. Возникает в результате травмы, проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются. В этих случаях оставляют рубцы.

Трещины.

Линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие потери эластичности. Типичными местами являются углы рта, межпальцевые складки, ладони, подошвы, область ануса.

рис.13. Поверхностная трещина

Язва.

Глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, травм, трофических нарушений.

рис.14. Язва

Лихенизация.

Проявляется усилением кожного рисунка, сухостью, зудом, гиперпигментацией. Чаще всего локализуется в локтевых, подколенных сгибах, паховых складках.

рис.15. Лихенезация или Лихенификация

Вегетация.

Образуются в области длительно существующего воспалительного процесса в результате усиленного разрастания шиповатого слоя эпидермиса и имеют вид ворсинок, сосочков дермы. Поверхность вегетаций неровная, бугристая, напоминающая петушиные гребешки. Если поверхность вегетаций покрыта утолщенным роговым слоем, то они сухие, жесткие и имеют серый цвет. Если вегетации эрозированы, что бывает нередко при трении в очагах поражения, то они мягки, сочны, розово-красного или красного цвета, легко кровоточат, отделяют серозную или серозно-кровянистую жидкость. При присоединении вторичной инфекции появляются болезненность, ободок гиперемии по периферии, серозно-гнойное отделяемое.

рис.16. Вегетация

Морфологические элементы кожной сыпи подразделяют на первичные и вторичные. Первичными называют высыпные элементы, которые возникли на ранее неизменённой коже. Вторичными называют высыпные элементы, которые возникли в результате эволюции первичных. Выделяют также патологические состояния кожи, которые при ряде заболеваний появляются на ранее неизменённой коже, а при некоторых заболеваниях являются результатом эволюции иных элементов кожных сыпей. Для постановки диагноза наиболее важным является идентификация первичного элемента сыпи.

Первичные элементы кожных сыпей

К первичным высыпным элементам относят: пятно, волдырь, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок.

Пятно (macula) - изменение окраски участка кожного покрова или слизистой оболочки без изменения её рельефа. Различают сосудистые, пигментные и искусственные пятна.
Сосудистые пятна имеют различные оттенки красного цвета. Их патоморфологической основой служит расширение сосудов, избыточное образование последних и выход крови из сосудов.
Пигментные пятна могут быть связаны с избыточным содержанием (гиперпигментированные пятна) или, напротив, недостаточным содержанием либо отсутствием (гипопигментированные и депигментированные пятна) пигмента меланина.
Искусственные пятна образуются при введении в кожу красящего вещества извне, обычно различных красителей (перманентный макияж и др.), либо вследствие отложения в коже красящих продуктов обмена (оранжевое окрашивание вследствие отложения каротина).

Волдырь (urtica) – возвышающееся над уровнем кожи зудящее бесполостное образование белого или красно-белого цвета с гладкой поверхностью, плотной консистенции. Волдырь существует от нескольких минут до нескольких часов и разрешается без следа. Возникает в результате ограниченного отёка сосочкового слоя дермы вследствие остро развивающегося расширения и одновременного усиления проницаемости сосудов при воздействии на них биологически активных веществ (гистамина, ацетилхолина и др.). Волдыри наблюдаются при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях.

Узелок , папула (papula) – возвышающееся над уровнем кожи бесполостное образование различной плотности, воспалительного или невоспалительного происхождения. Механизм образования папул:
1. Пролиферация в эпидермисе. Ускоренная пролиферация кератиноцитов отражается тремя патоморфологическими феноменами: акантозом, гипергранулёзом и гиперкератозом.
2. Инфильтрация в дерме. В дерме при различных патологических процессах может формироваться инфильтрат, состоящий из разных клеточных элементов (лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток и др.) воспалительного и невоспалительного генеза.
3. Пролиферация различных структур дермы. При различных патологических процессах в дерме может быть пролиферация ее компонентов (кровеносных и лимфатических сосудов, секреторных отделов и выводных протоков желёз и др.) опухолевого и неопухолевого генеза.
4. Отложение продуктов метаболизма (липидов, муцина и др.).
Выделяют воспалительные и невоспалительные папулы. По форме различают плоские (эпидермальные и эпидермодермальные), остроконечные (фолликулярные) и полушаровидные (дермальные) папулы. По размерам узелки делят на милиарные (до 2 мм в диаметре), лентикулярные (около 5-7 мм в диаметре), нуммулярные (около 2-3 см в диаметре) и бляшки (5 см и более).

Бугорок (tuberculum) – ограниченный бесполостной элемент от 2 до 7 мм в диаметре, возвышающийся в результате образования в дерме хронического воспалительного инфильтрата (гранулемы); оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию. Бугорки образуются в результате продуктивного гранулематозного воспаления в дерме, которое возникает при некоторых редких дерматозах (лепра, саркоидоз и др.).

Узел (nodus) - крупное беспопостное образование различной плотности, располагающееся в подкожной жировой клетчатке и в глубоких слоях дермы. По механизму образования узлы могут быть воспалительными и невоспалительными. По мере развития патологического процесса обычно происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием.

Пузырёк (vesicula) – возвышающееся полостное образование в эпидермисе, имеющее дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Полость при формировании пузырька всегда бывает интраэпидермальной, иногда многокамерной. Механизмы образования пузырька: вакуольная дистрофия, спонгиоз, баллонирующая дистрофия.

Пузырь (bulla) - возвышающееся полостное образование, величиной более 10 мм, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Форма и размеры пузыря могут быть разные, полость однокамерная. Полость пузыря может образоваться в результате акантолиза и располагаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отёка кожи с отслоением эпидермиса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой контактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в последствии эпителизируются, не оставляя рубцов.

Гнойничок (pustula) – полостное возвышающееся образование, размером от 1 до 10 мм, заполненное гнойным содержимым. Гнойничок всегда представляет собой полость внутри эпидермиса, иногда под ним. Механизм образования гнойничка: некроз клеток эпидермиса с формированием гнойной полости. Цвет содержимого гнойничка желтовато-зеленоватый, форма полушаровидная. Часто пустулы бывают связаны с волосяным фолликулом.

Вторичные элементы кожных сыпей

К вторичным морфологическим элементам кожных сыпей относят: вторичное пятно, эрозию, язву, рубец, чешуйку, корку, трещину, экскориацию, струп. Значение этих элементов для ретроспективной диагностики дерматозов не одинаково.

Вторичное пятно (macula) – локальное изменение цвета кожи на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Вторичное пятно может быть гиперпигментированным, что чаше бывает обусловлено отложением гемосидерина, реже – меланина; и гипопигментированным из-за уменьшения количества меланина, возникшего в результате временного нарушения функции меланоцитов, находящихся в зоне патологического процесса.

Трещина (fissura) – линейный дефект кожи, связанный с нарушением её эластичности. Причинами образования трещин являются сухость кожи, мацерация, кератоз и инфильтрат в дерме. Трещины подразделяются на:
поверхностные - локализуются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно (при экземе, нейродермите и др.);
глубокие - располагаются в пределах эпидермиса и дермы, могут кровоточить с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца (при врождённом сифилисе и др.).

Корка (crusta) – засохший экссудат; образуется при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. По цвету корки можно судить о происхождении экссудата: серозный экссудат ссыхается в корки медово-жёлтого цвета, гнойный – в зеленовато-серые корки, геморрагический – в буровато-чёрные.

Экскориация , расчёс (excoriatio) – результат механической травмы кожи при её расчесывании. Яаляется отражением субъективного ощущения зуда. Расчёсы могут иметь линейную форму, форму запятой или треугольника. Клинически экскориации представляют собой белые полосы взрыхленного рогового слоя эпидермиса, либо эрозии, покрытые геморрагическими корками.

Эрозия (erosio) – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Эрозия возникает чаше в результате вскрытия первичных полостных морфологических элементов, реже эрозии формируются вследствие нарушения трофики эпидермиса из-за патологического процесса в дерме. Эрозии эпителизируется полностью без формирования рубца.

Язва (ulcus) – нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда и подлежащих тканей. Язва возникает в результате распада патологически изменённых тканей: очага гнойно-некротического воспаления, инфекционной гранулемы и др. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулёз) или плотными (рак кожи). Дно язвы может быть гладким (твёрдый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. Язвы заживают с образованием рубцов.

Рубец (cicatrix) – новообразованная грубоволокнистая соединительная ткань. Рубцы формируются на месте поврежденной кожи и более глубоких тканей при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Рисунок кожи в области рубца отсутствует, наблюдается уменьшение количества или отсутствие волос. Рубец может располагаться на уровне кожи (нормотрофический), выступать над ней (гипертрофический) и быть ниже уровня кожи (атрофический).

Чешуйка (squama) – конгломерат отторгнувшихся роговых пластинок. Механизмами образования чешуек являются паракератоз и гиперкератоз. Паракератоз встречается при ряде воспалительных заболеваний кожи (например, при псориазе) и является отражением нарушения процессов кератинизациии десквамации в эпидермисе. Гиперкератоз развивается как следствие воспалительного (микоз стоп) или дистрофического (ихтиоз) процесса.

Струп (eschara) – ограниченный сухой некроз кожи чёрного или сероватого цвета, распространяющийся на различную глубину и прочно связанный с подлежащими тканями. Может возникать в результате воздействия на поверхность кожи облигатных раздражителей (высокая температура, концентрированные кислоты, щелочи и др.) или в результате нарушения микроциркуляции в зоне, непосредственно прилегающей к очагу поражения.

Источники:
1. Соколовский Е.В. Кожные и венерические болезни. – Спб.:Фолиант, 2008.