Глаукома - диагностика, лечение, профилактика и осложнения. Лечение глаукомы во время беременности

В медицинской литературе в достаточной степени описаны все особенности глаукомы: что это такое, причины ее появления и возможные осложнения. Повышенную опасность патология представляет в силу продолжительного этапа своего развития, который не сопровождается клиническими проявлениями. В результате пациент не имеет возможность оперативно обратиться за врачебной помощью.

Глаукома развивается на фоне повышенного внутриглазного давления

Развивается болезнь на фоне повышенного внутриглазного давления. По мере нарастания изменений у больного наблюдается уменьшение полей зрения с последующим повреждением структуры зрительного нерва. Окулисты настоятельно рекомендуют не затягивать с походом в лечебное учреждение. В случае продолжительного отсутствия медицинской помощи у пациента развивается слепота.

В зависимости от стадии развития недуга глаукома глаза носит острый или хронический характер. Первая ее форма говорит о том, что патологические изменения в области глазного нерва возникли впервые. Если клинические проявления повторяются с регулярной интенсивностью, то врач делает предположение о наличии у пациента хронической формы. К таковым симптомам относятся:

• повышение внутриглазного давления (ВГД);
• появление трофических расстройств в области глазного нерва;
• нарушение оттока внутриглазной жидкости;
• снижение остроты зрения;
• физическое повреждение диска зрительного нерва.

Несмотря на имеющийся уровень технического оснащения лечебных учреждений, врачи ведут тщательное наблюдение за пациентами с глаукомой . На основании собранной информации делается заключение о наличии одного из трех основных типов патологии. Быстрее можно справиться с периодическими приступами повышенного ВГД. Этот диагноз ставится пациенту только после сдачи анализов и прохождения обследования.

Окулисты делают акцент на том, что для каждого человека существуют уникальные допустимые границы ВГД. Многочисленные исследования показали, что с возрастом порог нормы сдвигается в большую или меньшую сторону. Перед тем как сделать заключение о наличии у пациента патологии зрительного нерва, врач определит границы нормы ВГД.

Возникновение II степени недуга провоцируют сопутствующие хронические заболевания . В результате «объединения» усилий, у пациента диагностируется поражение зрительных волокон. По мере своего дальнейшего развития, нейропатия приводит к атрофии зрительного нерва. Катастрофически снижаетсявероятность восстановить зрение при III степени глаукомы.

Причины развития заболевания

Вне зависимости от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний , развитие глаукомы всегда сопряжено со множеством факторов. Первое место среди таковых занимает наследственность. У многих патогенез глаукомы начинается на фоне наследственных изменений в строении зрительного нерва. Данная категория граждан должна постоянно находиться под наблюдением окулиста.

Окулист постоянно наблюдает за пациентами с наследственными заболеваниями

Увеличить шанс развития глаукомы может ряд иных сопутствующих заболеваний , например, нарушение в работе эндокринной и сердечно-сосудистой системы, а также перенесенная травма головы. Вне зависимости от недугов, ослабивших зрительный нерв, дальнейшее развитие глаукомы идет по приведенному ниже сценарию:

• прекращение оттока избыточной влаги из глазной полости;
• постепенное повышение ВГД;
• сбой в системе кровообращения глаза;
• развитие в глазном яблоке кислородного голодания;
• увеличивается вероятность омертвения тканей в области зрительного нерва;
• сдавливание нервных волокон в месте, где они соприкасаются с глазным яблоком;
• постепенное разрушение структуры нервных волокон, спровоцированное сбоем в снабжении их питательными веществами;
• появляется атрофия глазного канала с последующей слепотой.

Классификация типов патологии зрительного нерва

Как только у врача появилось подозрение на глаукому , пациенту назначается обязательно в подобном случае обследование. В зависимости от полученных данных делается заключение о степени произошедших патологических изменений. В большинстве клинических случаев глаукома, формы которой делятся на 4 вида, имеет характерные признаки. Опираясь на них, несложно поставить диагноз.

Чаще всего диагностируется открытоугольная форма недуга. У пациента наблюдается повышенное скопление жидкости в области глазного дна, что спровоцировано увеличением ВГД. Врачи говорят, что изменяетсяглазное дно при глаукоме незначительно. В качестве терапевтического средства используются медикаменты, способствующие снижению ВГД.

В качестве дополнительного терапевтического средства, позволяющего восстановить поля зрения при глаукоме , применяется лазер.

Лазер помогает восстановить поля зрения

Кроме того, выделяют еще несколько категорий патологии:

1. Закрытоугольная форма является результатом патологического изменения физической структуры глазного яблока. Пациент жалуется на сильные «ноющие» боли. Заболевание провоцирует сужения пространства, расположенного между роговицей и радужной оболочкой. По мере увеличения застоя внутриглазной жидкости происходит постепенный рост ВГД. Помимо боли, результатом появления закрытоугольной формы являются тошнота, «мушки» и рвота.
2. Врожденная форма диагностируется крайне редко. Непосредственное исцеление глаукомы возможно только в результате хирургического вмешательства.
3. Вторичная форма в большинстве случаев возникает на фоне перенесенной травмы или неправильно проведенной операции. Достаточно часто такая появляется такая глаукома при сахарном диабете .

Развитие возможных осложнений

Как было сказано раньше, только в случае оперативного обращения в медицинское учреждение есть шанс сохранить зрение. Если данной рекомендацией пренебречь, то последствия глаукомы не заставят себя долго ждать. В силу особенностей строения глазного яблока его нормальное функционирование обеспечивается постоянным оттоком и притоком жидкости. В буквальном смысле она выступает в качестве естественного регулятора жизнедеятельности зрительного органа.

Для ответа на вопрос, чем опасна глаукома , необходимо еще раз обратить внимание на особенности ее развития. Начинается все с повышения степени нагрузки на элементы глазного яблока. Повышенная утомляемость, плавно переходящая в продолжительные головные боли, — это лишь «первый звоночек», говорящий о серьезности проблемы. Окулисты не устают повторять, что весьма продолжительное время недуг находится в латентном состоянии.

Даже при наличии активной фазы глаукомы пациенту бывает крайне сложно заподозрить у себя подобный недуг. Отчаиваться при этом не стоит. Регулярные профилактические визиты к окулисту позволяют на ранней стадии «забить тревогу». В результате восстановить зрение будет несложно. При этом важно помнить, что данный факт не является поводом для самоуспокоения.

С одной стороны, глаукома излечима в случае оперативно назначенного и профессионально проведенного терапевтического курса. С другой, «львиная доля» всех патологических изменений в структуре глазного яблока носит необратимый характер. Чем быстрее вмешается квалифицированный медик, тем больше шансов сохранить структурные элементы глаза.

У некоторых пациентов встречаются более опасные осложнения глаукомы — приступы внезапной потери зрения. Если часть из них носит обратимый характер, то при наличии сопутствующих хронических заболеваний восстановление зрения невозможно. Пациенты также могут страдать от неспособности правильно различать цвета в окружающем мире.

Каждый день , прошедший без врачебного вмешательства, приводит к дальнейшему разрушению зрительного нерва. В результате снижается интенсивность прохождения нервных импульсов, отвечающих за передачу информации о цвете. Вне зависимости от того, какие виды глаукомы диагностированы у пациентов, полная или частичная потеря способности различать цвета — один из наиболее часто встречаемых видов осложнений.

Основные терапевтические методики

Действия врача во многом зависят от стадии, на которой был поставлен неутешительный диагноз. Терапия проводится консервативным или операционным путем. Все зависит от возраста пациента и наличия медицинских противопоказаний. Нередко могут появляться дополнительные факторы. В отдельную категорию выделяются пациенты, находящиеся в деликатном положении.

Врач проводит лечение в зависимости от стадии развития болезни

Будущим мамам с глаукомой опасаться не стоит. Их плод не перестанет жить и развиваться, поэтому не нужно спешить в аптеку за лекарствами. На протяжении всего срока беременности женщина находится под строгим наблюдением врача. Окулист должен с большой осторожностью выбирать лекарственные препараты. В большинстве случаев глаукома и беременность — сочетание, требующее использования щадящих медикаментозных средств.

Не меньшую осторожность необходимо проявить, когда речь идет о пожилых пациентах. В силу имеющих место возрастных изменений исцеляющий скальпель хирурга или таблетка должны использоваться только после исключения рисков. Если сделать таковое невозможно, то назначение операции считается нецелесообразным. В противном случае велик риск развития серьезных осложнений.

«У меня глаукома» , — те, кто допускает такую мысль, для подтверждения диагноза должны непременно обратиться к врачу.

Глаукома — недуг, характеризующийся патологическим изменением структуру глазного нерва. Встречается патология в любом возрасте, но большую опасность представляет для пожилых людей. В группе риска граждане, чей возраст находится в промежутке от 35 до 45 лет, а также превышает показатель в 75 лет.

Ноя 22, 2016 Doc

Глаукома – это заболевание глаз, при котором происходит постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления (ВГД). Острый приступ глаукомы, не купированный вовремя, может стать причиной полной потери зрения.

Причины

Глаукома развивается в любом возрасте, и беременные женщины не застрахованы о появления этой болезни. Для развития заболевания необходим целый комплекс причин, которые постепенно накапливаются и в определенный момент приводят к формированию опасной патологии. Точные механизмы развития глаукомы до настоящего времени не изучены.

Факторы, провоцирующие возникновение глаукомы:

• нарушение оттока внутриглазной жидкости из глазного яблока;
• повышение ВГД;
• нарушение кровообращения в тканях глазного яблока;
• нарушение кровоснабжения зрительного нерва;
• сдавление зрительного нерва или его полная атрофия.

В результате развития глаукомы часть волокон зрительного нерва атрофируется, а часть находится в состоянии своеобразного анабиоза. Это дает шанс пациенткам, страдающим глаукомой, на частичное восстановление зрения после приступа.

Симптомы

Выделяют две основные формы глаукомы:

Открытоугольная глаукома

Заболевание передается по наследству. Вероятность развития патологии повышается у женщин, страдающих миопией, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и шейным остеохондрозом. Эти заболевания ухудшают кровоснабжение головного мозга и тем самым нарушают отток жидкости из глазного яблока.

Открытоугольная глаукома поражает обычно оба глаза. Заболевание развивается постепенно, без выраженных симптомов. Периодическое затуманивание зрения и появление болей в области надбровных дуг отмечают не более 15% женщин. Снижение зрения наблюдается на поздних стадиях заболевания при значительном поражении зрительного нерва.

Закрытоугольная глаукома

Заболевание протекает с периодическими приступами повышения ВГД. Острый приступ закрытоугольной глаукомы сопровождается появлением следующих симптомов:

• резкая боль в глазу;
• затуманивание зрения;
• появление ярких кругов при взгляде на источник света.

Во время приступа глаукомы зрачок расширяется и не реагирует на свет. На высоте приступа возможно значительное снижение зрения. Если помощь не будет оказана вовремя, развивается полная слепота.

Диагностика

Во время беременности всем женщинам рекомендуется пройти обследование у офтальмолога. При осмотре врач не только определяет остроту зрения, но и измеряет внутриглазное давление специальным прибором. Повышение ВГД говорит о развитии глаукомы и требует обязательного дополнительного обследования.

Для диагностики глаукомы также применяются другие методы:

• офтальмоскопия (осмотр сетчатки и зрительного нерва через расширенный зрачок);
• периметрия (определение полей зрения);
• гониоскопия (осмотр угла между роговицей и радужной оболочкой).

Течение глаукомы при беременности

В ожидании малыша у большинства женщин внутриглазное давление естественным образом снижается. Это способствует значительному урежению приступов глаукомы, а также возможности отказаться от использования некоторых лекарственных препаратов. После рождения ребенка ВГД возвращается к исходному состоянию. У 20% будущих мам заболевание прогрессирует, несмотря на проведенное медикаментозное и хирургическое лечение.

Сама по себе глаукома не опасна для плода. Заболевание представляет определенный дискомфорт лишь для женщины. Во время приступа глаукомы возможно кратковременное повышение тонуса матки из-за выраженного болевого синдрома. Определенный риск представляет использование препаратов, снижающих ВГД, особенно на ранних сроках беременности.

Лечение глаукомы

Глаукома – хроническое заболевание, и избавиться полностью от него практически невозможно. Все существующее лечение направлено лишь на уменьшение частоты приступов и профилактику атрофии зрительного нерва. В конечном итоге глаукома приводит к значительному снижению зрения и полной слепоте.

Медикаментозная терапия

Препараты, применяющиеся для лечения глаукомы:

• бета-блокаторы;
• альфа-2-адреномиметики;
• простагландины;
• ингибиторы карбоангидразы.

Женщине, страдающей глаукомой, следует посетить офтальмолога на самых ранних сроках беременности. Многие лекарства, применяющиеся для лечения этой патологии, запрещены к использованию у будущих мам. После осмотра доктор откорректирует схему терапии или предложит заменить препараты на относительно безопасные аналоги.

В I триместре с осторожностью назначаются бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Эти лекарственные средства обладают тератогенным эффектом и могут привести к формированию аномалий развития плода. По возможности будущей маме следует отказаться от использования средств из этой группы до 12 недель беременности.

Относительно безопасным признан препарат бримонидин из группы альфа- адреномиметиков. Лекарство выпускается в виде глазных капель. Именно его обычно назначают беременным женщинам, страдающим глаукомой.

Во II и III триместре добавляются препараты из группы бета-блокаторов. При использовании этих средств необходимо регулярно отслеживать частоту сердечных сокращений плода. Регулярное применение бета-блокаторов приводит к развитию брадикардии (урежению ЧСС) и аритмии (нарушению сердечного ритма).

В конце беременности следует быть очень осторожными с простагландинами. Препараты из этой группы способны спровоцировать запуск преждевременных родов. Применение простагландинов возможно только по строгим показаниям и под постоянным наблюдением врача.

При остром приступе глаукомы необходимо срочно вызвать «скорую помощь». Лечение проводится в специализированном офтальмологическом отделении.

В последние годы офтальмологи все чаще начали сталкиваться с серьезными глазными проблемами, в том числе и с глаукомой у беременных, благодаря тому, что внедрение новых прогрессивных репродуктивных технологий существенно увеличили детородный возраст женщин. В результате беременность возникает у женщин все в более старшем возрасте, что в значительной степени реально повышает риск развития у них сопутствующих глазных заболеваний. Более того, благодаря внедрению новых диагностических методов, глаукому все чаще диагностируют в более раннем возрасте, и беременность наступает уже на фоне диагностированного заболевания.

Учитывая, что ряд антиглаукомных и других фармакологических препаратов, используемых для лечения этой патологии, могут привести к неблагоприятным изменениям плода и новорожденного, перед офтальмологами и акушерами возникает реальная задача сохранить зрение будущей матери и не навредить плоду, обеспечив рождение здорового малыша. Таким образом, глаукома во время беременности и в период лактации представляет собой серьезную медицинскую проблему, решение которой лежит уже в плоскости междисциплинарной медицины.

Согласно многочисленным эпидемиологическим и клиническим исследованиям, глаукома чаще всего возникает у 2-3% женского населения в возрасте после 40 лет и старше. Однако имеются сведения о том, что и у женщин в возрасте от 15 до 34 лет также достаточно часто встречается эта патология, распространенность которой может варьировать в переделах 0,5%.

В настоящее время не представляется возможным представить более точные данные о распространенности глаукомы среди беременных женщин. Однако известно, что глаукома при беременности встречается достаточно редко. В литературе представлены отдельные наблюдения об особенностях течения первичной открытоугольной, врожденной, ювенильной и вторичной глаукомы при беременности. Известно, что в организме беременной женщины происходит целый ряд физиологических изменений, обусловленных прежде всего изменением гормонального фона, что, в свою очередь, инициирует возникновение определенных изменений в системе зрительного анализатора как физиологического, так и патологического характера. В связи с этим, в период беременности уровень внутриглазного давления, как правило, снижается, что чаще всего наблюдается во второй половине и в ранний послеродовый период. Такую динамику изменения ВГД объясняют активацией увеосклерального оттока, уменьшением давления как в эписклерального венах, так и в сосудистой системе верхних конечностей, что приводит к увеличению оттока внутриглазной жидкости. В свою очередь, это благотворно влияет на течение уже существующего хронического глаукомного процесса у беременных, о чем свидетельствуют данные стабилизации зрительных функций примерно в 87,5% случаев. Более того, по данным ряда авторов, это позволяет достичь компенсации глаукомного процесса даже при снижении нагрузки антиглаукомными препаратами. Клинические данные свидетельствуют о том, что глаукому редко диагностируют во время беременности, а ВГД у беременных с глаукомой, как правило, хорошо поддается контролю. Трудности возникают в случаях, когда глаукому с внутриглазным давлением, превышающим индивидуально переносимый уровень, с признаками трофических расстройств в путях оттока, в сетчатке и в зрительном нерве впервые диагностируют в ранние сроки беременности.

Учитывая, что при инстилляциях антиглаукомных капель часть ингредиентов фармакологических препаратов могут беспрепятственно проникать как в кровь матери, так и через систему плацентарного кровообращения в организм плода, а в период грудного вскармливания - в организм новорожденного, возникают реальные трудности по коррекции ВГД и подбору антиглаукомного препарата. Тактика лечения должна обезопасить плод от негативного действия препаратов и стабилизировать зрительные функции, не допустив их ухудшения.

Беременность и глаукома - это довольно опасное сочетание. Беременные с глаукомой требуют тщательного мониторинга офтальмологами и профильными специалистами. Результаты исследований по изучению опыта применения возможных методов лечения глаукомы у беременных показали, что более 30% офтальмологов испытывают значительные трудности в определении тактики лечения беременных, страдающих глаукомой.

В определенной степени лечение глаукомы во время беременности осложняется особенностями восприятия пациентами возникающих реальных сложностей. Это объясняется тем, что практически все гипотензивные препараты, которые назначают для контроля ВГД, в той или иной степени обладают тератогенным действием. Это касается и тех препаратов, которые являются в известной степени безопасными в обычном состоянии. Однако при беременности риск тератогенного воздействия возникает примерно в 24%, т.е. в таком проценте случаев могут развиться врожденные дефекты.

Женщины в возрасте 35 лет и старше, как правило, хорошо информированы о том, что в таком возрасте риск развития врожденной патологии у малыша существенно возрастает, особенно на фоне приема антиглаукомных препаратов. Это провоцирует появление у них дополнительных причин для беспокойства, помимо их зрелого возраста, что само по себе негативно влияет на течение беременности. В некоторых случаях пациенты начинают неохотно принимать лекарства во время беременности, нарушают режим и даже полностью отказываются от гипотензивных капель, что крайне негативно сказывается на функциях глаза и течении глаукомной оптической нейрооптикопатии. Хотя, в действительности, даже прием препаратов с высокими тератогенными свойствами повышает риск возникновения серьезных врожденных дефектов лишь на 1-3%. Небольшой риск врожденных дефектов в сочетании с опасениями пациентов часто делает заманчивым отказаться от постановки диагноза глаукомы во время беременности. На самом деле, здравый смысл говорит о том, что достаточно часто глаукомный процесс во время беременности стабилизируется, и пациенты, как правило, не нуждаются в лечении. Исследования здоровых женщин и лиц с глазной гипертензией показывают, что ВГД снижается по мере прогрессирования беременности, что особенно становится выраженным по мере перехода из второго в третий триместр. Предположительными причинами такого снижения ВГД считают увеличение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), уменьшение давления в эписклеральных венах и развитие умеренного метаболического ацидоза. В связи с этим, можно полагать, что риск развития глаукомы во время беременности все-таки остается достаточно низким.

Однако исследования, демонстрирующие связь между беременностью и более низкими показателями ВГД, однако, не относятся к беременным женщинам, у которых глаукома была диагностирована за много лет до беременности, в том числе в детском и юношеском возрасте. Кроме того, к сожалению, практически отсутствуют масштабные исследования по оценке динамики изменения ВГД у беременных с глаукомой. Как правило, в литературе представлены в основном ретроспективные данные. Например, наиболее крупные исследования представлены Гарвардской медицинской школой по обследованию 28 глаз у 15 беременных женщин с ранее установленным диагнозом глаукомы. По этим данным, у 13 из 15 пациентов использовали для лечения глаукомы такие гипотензивные препараты, как бета-блокаторы, альфа-агонисты, холинергики и ингибиторы карбоангидразы как до, так и во время беременности. Результаты обследования показали, что в 57% случаев были стабильные зрительные функции, в 18% - уровень ВГД во время беременности повысился при отсутствии негативной динамики со стороны зрительных функций, а 18% глаз характеризовались прогрессивной потерей зрения при стабильном и нормальном уровне ВГД. Ни в одном случае не возникло необходимости выполнения хирургического вмешательства. На основании этих данных можно судить о том, что течение глаукомы во время беременности отличается значительной вариабельностью, что, в свою очередь, подтверждает тот факт, что мониторинг глаукомного процесса и ВГД во время беременности должен осуществляться регулярно.

Медикаментозная терапия глаукомы при беременности

Сегодня единого стандарта в лечении глаукомы у беременных не существует, что создает значительные трудности лечения данной патологии. С использованием офтальмологических медикаментозных препаратов во время беременности возникает потенциальный риск для матери и плода. К сожалению, существует ограниченное количество информации по данному поводу, учитывая недостаток рандомизированных контрольных исследований. Результаты некоторых клинических наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют о ряде побочных эффектов при приеме антиглаукомных препаратов. Исследования показали, что неионизированные, жирорастворимые лекарственные вещества с низкой молекулярной массой (менее 700 дальтон) легко проходят плацентарный барьер. Известно, что основная масса антиглаукомных капель имеет низкую молекулярную массу (90-390 дальтон), что обеспечивает легкость их попадания с систему кровообращения плода. При этом активные вещества с молекулярной массой менее 200 дальтон имеют способность накапливаться в грудном молоке, чему также способствует более высокая его кислотность в сравнении с плазмой крови. Так, через 30-120 мин после инстилляции антиглаукомных капель их концентрация в грудном молоке может достигать максимального уровня, который составляет 1-2% от примененной дозы. Несмотря на низкую концентрацию глазных капель, в ряде случаев был зарегистрирован системный эффект. В определенной степени это объясняется тем, что примерно 80% объема глазных капель через носослезный канал попадает в полость носа и в горло, частично проглатывается и всасывается, быстро попадая в системный кровоток. Для уменьшения скорости всасывания при местном использовании антиглаукомных препаратов рекомендуется назолакримальная компрессия или использование временной окклюзии слезных точек.

При медикаментозной терапии глаукомы необходимо назначать антиглаукомные капли в максимально низких дозировках. При этом следует учитывать данные специального комитета FDA (Food and Drug Administration), который располагает информацией о возможном влиянии лекарственных препаратов на организм человека и регламентирует их применение, в том числе и при беременности. В соответствии с этим выделены 5 категорий препаратов в отношении их применения во время беременности: категория А - нет риска для плода; категория В - риск для плода не доказан; категория С - риск для плода не исключается; категория D - возможен риск для плода, но положительный эффект применения преобладает; категория Х - доказано наличие риска для плода и применение не разрешено. Согласно этим данным все антиглаукомные препараты для местного применения, кроме бримонидина, в отношении которого риск для плода не доказан, относятся к группе С, т.е. обладают сомнительной безопасностью для плода в связи с тем, что возникновение риска их негативного влияния не исключено.

На сегодняшний день отсутствуют четкие протоколы лечения глаукомы при беременности, поэтому при определении характера лечения необходимо учитывать потенциальную возможность побочных реакций. Кроме того, следует иметь в виду, что, по понятным причинам, клинические исследования по изучению действия фармакологических препаратов запрещены у беременных и кормящих грудью женщин, поэтому по юридическим причинам не один из ниже приведенных препаратов не может быть использован для применения у такой категории глаукомных пациентов.

Побочные действия различных антиглаукомных препаратов

Миотики. Результаты экспериментальных исследований на животных показали, что применение пилокарпина может привести к различным нарушениям внутриутробного развития. Однако результаты клинических наблюдений не позволяют говорить о случаях развития аномалий у детей при использовании этого препарата в первом триместре беременности. Однако есть мнение, что прием пилокарпина во время лактации может способствовать появлению слабости и/или повышению температуры тела у новорожденного.

Альфа-адреномитетики. Безопасность применения агониста Альфа-2 (Brimonidine-Alphagan) во время беременности или грудного вскармливания у человека на уровне доказательной медицины не установлена. Есть данные о том, что их применение может способствовать задержке второй стадии родов, послеродовой атонии матки и кровотечению. Несмотря на то что из всех антиглаукомных препаратов только бримонидин и дипивефрин относятся к классу В, поскольку риск их тератогенного влияния не доказан, тем не менее, назначать их у беременных и кормящих матерей также следует с осторожностью. В результате проникновения препарата в грудное молоко возможно развитие вегетососудистых и кардиоваскулярных реакций у новорожденных в раннем послеродовом периоде.

Бета-блокаторы. Препараты этой группы, чаще всего Timoptol, Teoptic, Betagan, Betoptic, считают наиболее опасными на ранних этапах внутриутробного развития, в связи с чем их прием желательно максимально ограничить в первом триместре беременности. Это происходит из-за небольшого объема крови и незрелой системе метаболизма у плода, в результате чего концентрация тимолола в плазме плода может достигать достаточно высокого уровня. Тем не менее, даже повышенная в 6 раз концентрация тимолола остается лишь на уровне 1/80 кардио-эффективной дозы. Кроме того, возможно их негативное влияние на сократительную способность матки. В более поздние сроки (2-3-й триместры) и в период лактации действие этих препаратов может вызывать чувство подавленности, брадикардию и гипогликемию у ребенка. Особую осторожность необходимо соблюдать при наличии печеночной или почечной дисфункции у новорожденного. В последние годы, тем не менее, появление бесконсервантных форм в отдельных контейнерах, таких как Metipranolol Minims и Nyogel, может быть в определенной степени решением этого вопроса.

Ингибиторы карбоангидразы. Эти препараты считают более безопасными для ребенка, но особенности их применения во время беременности и в период грудного вскармливания пока изучены недостаточно хорошо. Есть данные о том, что препараты этой группы способны легко проникать в грудное молоко и негативно влиять на лактацию. Среди препаратов этой группы для системного применения известны таблетки (acetazolomide-Diamox) и капсулы (dichlorophenamide-Daranide) с более медленным всасыванием. Можно полагать, что системное действие глазных капель (Дорзоламид-Trusopt), должно быть намного менее выраженным, чем при приеме препаратов этой группы внутрь. От назначения глазных капель Бринзоламида (Azopt) во время беременности и в период кормления грудью желательно полностью отказаться.

Аналоги простагландинов. Результаты экспериментальных исследований не выявили последствий приема препаратов из этой группы. Достоверных данных о наличии тератогенных свойств, равно как и их влияния на новорожденного при кормлении грудным молоком не выявлено. Тем не менее, такие препараты, как Xalatan (Latanoprost), Xalacom (комбинация Latanoprost и Timolol), Lumigan (Bimatoprost) and Travatan (Travaprost), в период беременности рекомендовано полностью исключить.

Тактика лазерного и хирургического лечения глаукомы при беременности

Ранее отмеченные особенности физиологического состояния объясняют тот факт, что, как правило, при беременности глаукома редко диагностируется впервые, а клиническое течение глаукомы у беременной женщины отличается благоприятным течением с хорошим контролем ВГД. Тем не менее, у определенных пациенток возникает необходимость лазерного или микрохирургического лечения. Речь идет о тех случаях, когда-либо глаукому диагностируют при беременности, либо беременность возникает на фоне неконтролируемой глаукомы. В случаях, когда не удается достичь компенсации ВГД при минимальном режиме антиглаукомных препаратов, могут быть рекомендованы альтернативные методы лечения. В этих случаях следует оценивать возможные риски, которые могут быть связаны с влиянием психогенного фактора, а также особенностями физиологического состояния беременной пациентки и побочным действием препаратов анестезиологического обеспечения. В связи с этим предпочтение остается на стороне лазерной терапии, в частности, лазерной трабекулопластики (АЛТ), селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), циклофотокоагуляции. Согласно данным литературы, АЛТ обладает несколько меньшей эффективностью, в сравнении с СЛТ. Более того, процедура СЛТ при необходимости может быть повторена несколько раз. Отсутствие компенсации ВГД после лазерной процедуры является показанием для оперативного вмешательства. Выбор тактики хирургического лечения некомпенсированной глаукомы при беременности принципиальных отличий не имеет. Однако не следует забывать и о реальных рисках как для матери, так и для плода, что также объясняется физиологическим состоянием пациентки. Речь идет прежде всего о негативном влиянии лекарственных препаратов, используемых во время и после операции, включая диуретики. Более того, с увеличением объема плазмы крови и сердечного выброса при беременности может значительно снижаться артериальное давление у беременных во второй половине беременности, а горизонтальное положение на операционном столе может значительно усилить гипотонию и привести к гипоксии плода. Для предупреждения этих явлений необходимо откорригировать положение женщины на операционном столе (желательно на левом боку, поддерживая правильное положение головы) для создания необходимого уровня оксигенации. Использование наркотических веществ, релаксантов и ингаляционных анестетиков должно быть минимальным, учитывая их возможное влияние на состояние плода. Так, например, имеются данные о тератогенных свойствах тиопентала натрия и закиси азота, о кардиоваскулярных реакциях у плода при применении бипувакаина. Нельзя забывать и о снижении тонуса гастроэзофагального сфинктера, в результате чего возникает реальная опасность рвоты и аспирации содержимого желудка в ходе операции. Исходя их этого, с одной стороны, выполнение оперативного вмешательства в 1-м триместре может снизить риск развития тератогенного эффекта антиглаукомных капель, с другой стороны - возникает реальная опасность тератогенного действия фармакологических препаратов операционного сопровождения операции и послеоперационного периода. В связи с этим, в решении вопросов о сроках операционного лечения должны учитываться все возможные факторы риска, а подобные операции при беременности необходимо производить в условиях обязательного мониторирования состояния плода.

Заключение

Таким образом, обсуждение плана лечения глаукомы у женщин детородного возраста должно осуществляться еще до беременности, что позволит избежать возможных негативных последствий действия лекарственных препаратов на процесс онтогенеза, который, как известно, проходит в течение 1-го триместра беременности. В первом триместре желательно воздержаться от антиглаукомных препаратов, учитывая высокий риск их тератогенного действия. Допустимо использование глазных капель из группы В (бримонидин) в минимальных концентрациях. Применение препаратов из групп бета-блокаторов, простагландинов и ингибиторов карбоангидразы следует избегать. Кроме того, учитывая, что большинство анестетиков, седативных и метаболических препаратов, которые используются при хирургическом вмешательстве, далеко не безопасны для развития будущего ребенка, то для снижения риска тератогенности или самопроизвольного аборта в эти сроки от оперативного вмешательства лучше воздержаться. Во втором триместре беременности при нормальных показателях роста плода и частоты сердечных сокращений помимо бримонидина могут быть применены и бета-адреноблокаторы. При необходимости допустимо применение препаратов из групп аналогов простагландинов и местных ингибиторов карбоангидразы, назначение которых необходимо сочетать с регулярным мониторингом состояния плода и тщательным контролем появления нежелательной симптоматики. В третьем триместре отмеченные группы препаратов, кроме простагландинов, могут быть применены и в более высоких дозах. В начале этого триместра все-таки желательно воздержаться от назначения простагландинов в связи с риском преждевременных родов. В конце этого периода следует прекратить прием бримонидина, поскольку его действие может привести к нежелательным последствиям со стороны центральной нервной системы новорожденного. Препаратами выбора в третьем триместре беременности может стать группа ингибиторов карбоангидразы.

Операцию по поводу глаукомы во втором и третьем триместрах следует выполнять только при абсолютных показаниях, учитывая потенциальный риск побочного действия медикаментозных препаратов: гипотонии матери и асфиксии плода. В эти сроки лазерные вмешательства (аргон-лазерная трабекулопластика и/или селективная лазерная трабекулопластика) являются предпочтительными методами лечения глаукомы или операциями выбора, поскольку могут быть выполнены на любом сроке. Однако следует учитывать, что их гипотензивный эффект в отдаленные сроки может оказаться недостаточным. В период лактации могут назначаться ингибиторы карбоангидразы и бета-адреноблокаторы в минимальных дозировках. Эти группы препаратов получили разрешение на использование Американской академией педиатрии, тогда как применение бримонидина в этот период противопоказано. На основании выше изложенного можно прийти к заключению, что применение антиглаукомных препаратов во время беременности и в период лактации должно выполняться с учетом их побочного и тератогенного действиях. Более того, выработка режима жизни и терапии глаукомы у женщин с глаукомой детородного возраста должна осуществляться до беременности. Беременность, особенно в таких случаях, надо планировать. В целом можно полагать, что применение антиглаукомных препаратов обладает очень малой степенью риска по оказанию тератогенного влияния на плод в период беременности. Однако назначение антиглаукомных препаратов необходимо осуществлять с соблюдением мер предосторожности, а для уменьшения параокулярной абсорбции препаратов и минимизации их системного действия инстилляции антиглаукомных капель следует выполнять с назолакримальной компрессией или с временной окклюзией слезных точек.

Выводы

Назначение антиглаукомных препаратов при повышенном ВГД необходимо только при объективных данных, свидетельствующих о прогрессировании заболевания. Режим антиглаукомных препаратов во время беременности и в период лактации должен быть минимальным, а антиглаукомные операции (предпочтительно лазерные) желательно проводить с учетом срока беременности. Для минимизации системного действия антиглаукомных капель инстилляции должны осуществляться либо с назолакримальной компрессией, либо с временной окклюзией слезных точек.

Литература

1. Божич М., Хеитова-Сенсанич П. и др. Лечение глаукомы во время беременности и лактации. Институт глазных болезней, Клинический центр Сербии, Белград // Вестник офтальмологии. - 2011. - Т. 127, № 1. - С. 52-55.

2. Anne L.C., Sameh M., Debora K. Medical therapy in pregnancy // J. Glaucoma. - 2005. - 14. - 414-416.

3. Auran J.D., Oldrich S.A., Barile G. The use of ophthalmic medications during pregnancy. Course presented at: The AOO Annual Meeting; November 16. - 2003. - Anaheim CA.

4. Becker B., Friedenwald J.S. Clinical aqueous outflow // Arch. ophthalmology. - 1952. - 50. - 557-571.

5. Bona M., Wong A. The eyes in pregnancy // Ophthamology. - 2007. - 5.

6. Brauner S.C., Chen T.C., Hutchinson B.T. The course of glaucoma during pregnancy: a retrospective case series // Arch. ophthalmology. - 2006. - 124. - 1089-1094.

7. Calbert I.P., Sheila M.G. Ocular hypotensive effect of late pregnancy with anf without high blood pressure // Br. J. Ophthalmol. - 1985. - 69. - 117-119.

8. Chung C.Y, Kwok A.K.H., Chung K.L. Use of ophthalmic medications during pregnancy // Hong Kong Med. J. - 2004. - 10. - 191-195.

9. Coleman A.L., Mosaed S., Kamal D. Medical therapy in pregnancy // J. Glaucoma. - 2005. - 14 (5). - 414-416.

10. Coppens G., Stalmans I., Zeyen T. Gaucoma vidication during pregnancy and nursing // Bull. Soc. belge Ophtalmol. - 2010. - 314. - 33-36.

11. De Santis M., Lucchese A., Carducci B. at al. Latanoprost exposure in pregnance // Am. J. Ophthalmol. - 2004. - 138 (2). - 305-306.

12. Dinn R.B., Harris A., Marcus P.S. Ocular changes in pregnancy // Obstet Gynecol. Surv. - 2003. - 58 (2). - 137-144.

13. Gillian D.P, Stefen J.H. Hormonal influence in simple glaucoma. A preliminary report // Br. J. Ophthalmol. - 1963. - 47. - 129-137.

14. Horven I., Gjonnaess H, Kroese A. Corneal indentation pulse and intraocular pressure in pregnancy // Arch ophthalmology. - 1974. - 91. - 92-98.

15. Holmes L.B., Kawanishi H., Munoz A. Acetazolamide: maternal toxity, pattern of malformations, and litter effect // Teratology. - 1988. - 37. - 335-342.

16. Horven I., Gjonnaess H., Kroese A. Blood circulation changes in the eyes and limbs with relation to pregnancy and female sex hormones // Acta Ophthalmol. - 1976. - 54. - 203-214.

17. Jonhason S.M., Martinez M., Freedman S. Management of glаucoma in pregnancy and lactation // Surv. Ophthalmol. - 2001. - 54 (5). - 449-454.

18. Koren G., Bologa M., Long D. et al. Perception of teratogenic risk by pregnant women exposed to drugs and chemicals during the first trimester // Am. J. Obstet Gynecol. - 1989. - 160. - 1190-1194.

19. Koren G., Bologa M., Long D. et al. Perception of teratogenic risk by pregnant women exposed to drugs and chemicals during the first trimester // Am. J. Obstet Gynecol. - 1989. - 160. - 1190-1194.

20. Lee A.G., Pless M., Faladeau, Capozzoli T., Wall M., Kadon R.H. The use of acetazolamide in idiopatic intracranial hypertension during pregnancy // Am. J. Ophthalmol. - 2005. - 139. - 855-859.

21. Little B.B. Drugs and pregnancy. - Oxford University Press Inc, 2006.

22. Marco D.S., Angela L., Brigita C. et al. Latanoprist exposure in pregnancy // Am. J. Ophthalmol. - 2004. - 138. - 305-306.

23. Maris Jr., Mandal A.K., Netland P.A. Medical therapy of pediatric glaucoma and glaucomain pregnancy // Am. J. Ophthalmol. - 2005. - 18. - 461-468.

24. Motherisk. [Электронный ресурс].- Ре-жим доступа: http://www.motherisk.org. Accessed January 10, 2009.

25. Milips C.I., Gore S.M. Ocularhypotensive effect of late pregnancy with and without high blood pressure // Br. J. Ophthalmol. - 1972. - 69. - 117-118.

26. Mendes-Hernandez C. Use of glaucoma medications during pregnancyand breastfeeding // Arch. Soc. Esp. Ophthalmol. - 2012. - 87 (12). - 389-391.

27. Mindy C., Nguyen O.D. Consider surgical management of glaucoma in pregnant women // Primary care optometry news. - 2006. - Dec.

28. Mertheim D.C. Cyclodiode laser therapy to control intraocular pressure during pregnancy // Br. J. Ophthalmol. - 2002. - 86. - 1318-1319.

29. Ozawa H., Azuma E., Shindo K., Higashiawa M. Transient renal tubular acidosis in neonate following transplacental acetazolamide // Eur. J. Pediatr. - 2001. - 160. - 321-322.

30. Passo M.S., Palmer E.A., Van Buskirk E.M. Plasma timolol in glaucoma patients // Ophthalmology. - 1984. - Nov. - 91 (11). - 1361.

31. Paterson G.L., Miller S.J.H. Hormonal influences in simple glaucoma // Br. J. Ophthalmol. - 1963. - 47. - 129-137.

32. Physicians’ Desk Reference. 63rd ed. - Montvale, NJ; Thomson PDR; 2009.

33. Reproductive Toxicology Center. [Элек-тронный ресурс]. - Режим доступа: http://www. reprotox.org. Accessed January 11, 2009.

34. Schaefer C., Peters P., Miller R.K. Drugs during pregnance and lactation. Academic Press, 2014. - 918 p.

35. Stacey C.B., Teresa C.C., Thomas H. et al. The course of glaucoma during pregnancy // Arch. ophthalmology. - 2006. - 124. - 1089-1094.

36. Sunnes J.S. The pregnant woman’s eye // Surv. Ophthalmol. - 1988. - 32 (4). - 219-238.

37. TERIS, the Teratogen Information System. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// www.depts.washington.edu/~terisweb/teris/. Accessed February 10, 2008.

38. The UCSD Lactation Service. [Электрон-ный ресурс]. - Режим доступа: http://www.health. ucsd.edu/women/child/lactation/. Accessed December 23, 2008.

39. Vaideanue D., Fraser S. Glaucoma management in pregnancy: a questionnaire survey // Eye. - 2007. - 21. - 341-343.

40. Wilke L. Episcleral venous pressure and pregnancy // Acta. Ophthalmol. - 1975. - 125. - 40-41.

Наличие глаукомы у женщины не влияет на возможность зачать ребенка и выносить его. Но применяемые препараты для лечения глаукомы могут оказать негативное влияние на плод, поэтому женщинам с установленным диагнозом глаукомы необходимо планировать беременность .

Перед беременностью нужно проконсультироваться с врачом-офтальмологом и провести полное обследование. В комплекс диагностических мероприятий входит:

• определение остроты зрения;
• определение полей зрения;
• определение величины внутриглазного давления;
• биомикроскопия переднего отрезка глаза;
• офтальмоскопия глазного дна с детальным изучением состояния диска зрительного нерва;
• гониоскопия.

При наличии показаний возможно дополнение основных методов обследования более специализированными, которые ориентированы на обнаружение изменений глаза, возникших из-за глаукомы.

После проведенного осмотра и анализа данных, полученных во время проведения инструментальных исследований, врач может скорректировать лечение. Могут быть назначены лекарственные препараты, применение которых возможно при беременности, либо изменены дозы или кратность приема глазных капель, которые женщина уже использует. В некоторых случаях рекомендуется хирургическое или лазерное оперативное лечение, чтобы у пациентки была возможность полностью отказаться от использования антиглаукомных глазных капель во время беременности.

Если же беременность не была запланированной или глаукома впервые была выявлена только во время беременности, то необходимо сразу же встать на диспансерный учет к офтальмологу, чтобы уже на ранних сроках вынашивания была возможность назначить правильное лечение и уменьшить негативное влияние лекарственных средств на плод.

Передается ли глаукома по наследству ребенку?

Глаукома, как и многие заболевания, может быть как врожденной, так и приобретенной (вторичной). Если у матери или отца, а также ближайших родственников в анамнезе есть указание на наличие глаукомы, то этот факт должен настораживать, так как есть риск развития глаукомы и у ребенка. Но по наследству передается не глаукома, а только предрасположенность к ней.

Особенностью врожденной глаукомы является то, что она развивается из-за наличия аномалии развития системы оттока внутриглазной жидкости, например нарушение строения угла передней камеры глаза. Именно эти анатомические особенности и могут передаваться по наследству.

Нарушение оттока жидкости приводит к повышению внутриглазного давления и формированию изменений глаукомного характера. Изменения могут начать проявляться как в раннем детском возрасте, так и у детей постарше, это зависит от степени выраженности и вида аномалий анатомического строения системы оттока жидкости в глазу.

Как беременность влияет на течение глаукомы?

Во время беременности в организм женщины подвергается ряду изменений, которые влияют на развитие глаукомного процесса.

Во время беременности за счет гормонального фона происходит улучшение оттока внутриглазной жидкости, что приводит к снижению ВГД, особенно это выражено во втором и третьем триместре. Этот факт благоприятно влияет на сохранность зрительных функций. Иногда компенсация ВГД позволяет уменьшить дозу или даже полностью отказаться от применения глазных капель.

Учитывая возможность колебания значений , необходимо регулярно проводить тонометрию и определение полей зрения.

Лечение глаукомы во время беременности

Лечение глаукомы при беременности вызывает трудности, связанные с выбором лекарственных средств, так как не существует стандартов лечения. Клинические исследования по изучению действия лекарственных средств у беременных женщин не проводились. Назначение препаратов основывается на возможных побочных эффектах от приема.

Антиглаукомные препараты относятся к категории препаратов с сомнительной безопасностью для плода, кроме бримонидина (у данного препарата наличие риска для плода не доказано). Возможность применения глазных капель зависит от триместра беременности, а именно:

• в первом триместре беременности желательно отказаться от использования лекарственных средств. В том случае если это невозможно, например, без использования глазных капель наблюдается повышение глазного давления и ухудшение зрительных функций, то возможно применение агониста альфа-рецепторов - Бримонидина в минимальной концентрации;
• во втором триместре кроме бримонидина можно использовать и бета-блокаторы и простагландины. Приём препаратов проводится под контролем состояния ребенка, особенное внимание следует уделить частоте сердечных сокращений плода;
• в третьем триместре препаратами выбора выступают ингибиторы карбоангидразы. Бримонидин, бета-блокаторы и простагландины следует применять с осторожностью, так как они могут спровоцировать преждевременные роды .

Для замедления всасывания препаратов и уменьшения их системного действия можно применять метод назолакримальной компрессии - при закапывании капель на некоторое время сдавливают нижнюю слезную точку.

Важно! Ни в коем случае нельзя самостоятельно отменять или, наоборот, назначать себе глазные капли, а также менять кратность приема. Лечение назначается только врачом и проводится под его контролем.

Роды при глаукоме: естественные или оперативные?

Вопрос о методе родоразрешения решается в каждом случае индивидуально, причем решение принимается акушерами-гинекологами совместно с офтальмологом.

При глаукоме является предпочтительным выбором для родов. Исключение потужного периода позволяет избежать осложнений со стороны глаз.

Во время родов через естественные родовые пути возможно развитие следующих осложнений:

• резкое повышение внутриглазного давления во время потуг с развитием выраженного болевого синдрома;
• развитие гемофтальма;
• ухудшение зрительных функций, декомпенсация глаукоматозного процесса.

Юлия Чернова, врач-офтальмолог, специально для сайт

Полезное видео

Глаукома - заболевание глаз, для которого характерно увеличение внутриглазного давления, с последующим поражением глазного нерва. Глаукома и беременность вполне совместимы. Сама по себе болезнь не опасна для плода, но негативное влияние на внутриутробное развитие ребенка иногда оказывают медицинские препараты, которые вынуждена принимать будущая мама. Поэтому любое лечение следует проводить под наблюдением врача, соблюдая все его рекомендации.

Причины и симптомы

Глаукома возникает из-за нарушения оттока водянистой влаги внутри глазного яблока. Точные причины возникновения заболевания не изучены, но существуют определенные факторы, при наличии которых, риск заболеть значительно выше. Чаще они связаны с острыми или хроническими патологическими процессами в организме, реже - с внешними факторами. В таблице указаны причины, в той или иной степени, провоцирующие заболевание, и симптомы, проявляющиеся, как правило, в запущенной стадии заболевания.

Есть ли опасность для беременности?

Глаукома не мешает зачать, выносить и родить здорового ребенка. Заболевание никогда не провоцирует патологии глаз у эмбриона. Серьезную опасность для плода предоставляют некоторые лекарства от глаукомы. Поэтому женщине с таким диагнозом следует тщательно спланировать беременность, а перед зачатием проконсультироваться с офтальмологом и гинекологом. Благодаря изменению гормонального фона, во время беременности внутриглазное давление у женщин снижается. Это позволяет обходиться без отдельных медикаментозных средств, а также сводит к минимуму риск возникновения острых приступов глаукомы, способных спровоцировать кратковременное повышение тонуса матки, а иногда внезапную слепоту. После родов давление внутри глазного яблока становится таким же, как и до беременности.

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

Опасность лекарственных средств от глаукомы для эмбриона:

• облучение плода;
• патологии развития.

Прием медикаментов от глаукомы иногда вызывает осложнения у будущей мамы:

• брадикардию;
• аритмию;
• выкидыш;
• преждевременные роды.

Иногда во время вынашивания ребенка внутриглазное давление у женщин больных глаукомой нормализуется, а развитие болезни замедляется.

Особенности лечения глаукомы при беременности

Во время беременности офтальмолог обязательно корректирует лечение глаукомы. Исключаются препараты, способные навредить развитию будущего малыша. Медикаментозные препараты особенно вредны в І триместр беременности, когда закладываются системы и внутренние органы ребенка. Опасными бывают внутримышечные инъекции, глазные капли и пероральные препараты. Беременным нельзя принимать медикаментозные средства определенных групп:

• простагландины;
• бета-блокаторы;
• ингибиторы карбоангидразы.

Любые лекарства от глаукомы во время беременности следует принимать с особой осторожностью. Если от них невозможно отказаться полностью, нужно свести к минимуму дозировки. Нельзя использовать препараты, которые запрещено принимать беременным. Как правило, это указывается в инструкции. Отдельные лекарства можно применять, но только предварительно согласовав это с врачом. Относительно безопасные при глаукоме для беременных медикаменты следующих групп:

• альфа-адреномиметики;
• миотики.

Оперативное лечение глаукомы можно проводить начиная с 4-го месяца беременности, учитывая индивидуальные особенности пациентки, а также риск негативного воздействия седативных и анестетических препаратов на плод. Кроме того, во время операции есть риск возникновения гипоксии у беременной и асфиксии у плода. Лазерную коррекцию можно проводить в любое время, без угрозы для здоровья будущей мамы и малыша.