Положение плода поперечное головка слева. Аномалии положения плода

Неправильным положением плода называют клиническую ситуацию, когда ось плода пересекает ось матки.

КОД ПО МКБ-10
O32.8 Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Неправильное положение плода обнаруживают с частотой 1:200 родов (0,5–0,7%), причём у многорожавших в 10 разчаще, чем у первородящих.

КЛАССИФИКАЦИЯ

К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения. Поперечным положением (situstransversus) называют клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, акрупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 52-18).

Рис. 52-18. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид.

Косым положением (situs obliquus) называют клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки подострым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза(рис. 52-19). Косое положение считают переходным состоянием: во время родов оно превращается в продольное либов поперечное.

Рис. 52-19. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид.

Позицию плода при неправильных положениях определяют по головке: если она расположена слева от срединной линии тела беременной - первая позиция, если справа - вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяют по спинке: если она обращена кпереди - передний вид, кзади - задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения поперечного или косого положения плода разнообразны. Сюда относят понижение тонуса матки и дряблость мускулатуры передней брюшной стенки. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и придатков, расположенные на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поперечное и косое положение плода устанавливают, основываясь на данных осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования. При осмотре обращают внимание на необычную поперечнорастянутую форму живота. Матка имеет не удлинённо- овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперёк. При пальпации предлежащую часть плода определить не удаётся; головка прощупывается слева (рис. 52-20) или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки не всегда возможно определить положение и позицию плода.

Рис. 52-20. Поперечное положение плода. I позиция, передний вид; период раскрытия, плодный пузырь цел.

ДИАГНОСТИКА

Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ. Влагалищное исследование во время беременности и в первомпериоде родов не даёт чётких результатов. Исследование следует производить очень осторожно, так как вскрытиеплодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. Привлагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (рёбра,межрёберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой
щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 36 нед. Поперечное положение плода. I позиция, передний вид.
·Беременность 39–40 нед. Преждевременное излитие вод. Косое положение плода.
·Первый период срочных родов. Поперечное положение плода. II позиция, задний вид.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Беременность протекает без особенностей, но чаще происходят преждевременные роды. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьёзных и крайне опасных для жизни матери и плода осложнений (раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки, смерть матери и плода). Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца, что обусловлено отсутствием разделения ОВ на передние и задние. При раннем излитии вод роды протекают длительно. Стремительное излитие вод часто приводит к выпадению пуповины или ручки плода, потере подвижности плода (запущенное поперечное положние). Выпадение пуповины при поперечном положении плода может·привести к инфицированию, развитию хориоамнионита, гипоксии плода.

Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов.

Запущенное поперечное положение плода нередко сопровождается вколачиванием во вход таза плечика плода.

Таким образом, большая часть плода находится в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки.

Плод совершенно неподвижен в матке; возникает очень опасная ситуация - запущенное поперечное положениеплода (рис. 52-21).

Рис. 52-21. Запущенное поперечное положение плода, выпадение правой ручки, перерастяжение матки, угрожающийразрыв матки.

При запущенном поперечном положении плода и продолжающейся родовой деятельности возможен разрыв матки.

Смерть роженицы может наступить вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, ранним излитием вод; плод погибает от гипоксии.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путём самоизворота (evolutio foetus spontanea), или рождения плода сдвоенным туловищем (рагtus соnduplicatio corporis). Подобный исход родов возможен как исключение при сильных схватках, глубоко недоношенном или мёртвом мацерированном плоде.

Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзывая мимо головки, туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, а далее таз плода и ножки.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

Ведение беременности имеет целью своевременное предупреждение и устранение тех осложнений, которые могут возникнуть при поперечном положении плода. При сроке беременности 35–36 нед положение плода становится стабильным, поэтому при диагнозе поперечного положения необходимо принять решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом. Беременную следует госпитализировать в родильный дом не позже 36–37 нед беременности; ей необходимо объяснить, что своевременная госпитализация способствует благоприятному исходу родов. В родильном доме беременную тщательно обследуют, проводят психопрофилактическую подготовку к родам; необходимо предупредить женщину, что о начале схваток или излитии вод нужно немедленно сообщить дежурному врачу (акушерке).

Операцию исправления поперечного положения плода наружными приёмами (наружный поворот на головку), ранее широко применявшуюся на 35–36-й нед беременности, в настоящее время применяют редко. Эффективность такой операции невысока, плод часто вновь занимает поперечное положение, так как причина патологии не устранена. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжёлым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, гипоксия плода).

КОРРИГИРУЮЩАЯ ГИМНАСТИКА

При сроке беременности 29–34 нед следует назначить беременной комплекс специальных упражнений, способствующих повороту плода в головное предлежание. Корригирующие упражнения выполняют при отсутствии противопоказаний (рубец на матке, признаки прерывания беременности, миома, кровянистые выделения, декомпенсированные пороки сердца и др.) под непосредственным наблюдением врача женской консультации. Можно использовать схему, предложенную И.Ф. Диканем (беременная лёжа поворачивается попеременно на правый и левый бок, лежит после каждого поворота 10 мин; процедуру повторяют 2–3 раза, занятия проводят 3 раза в день). Ряд авторов успешно применяют систему корригирующих упражнений, разработанную И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой. Система состоит из упражнений, обеспечивающих ритмичное сокращение мышц брюшного пресса и туловища в сочетании с ритмичным и глубоким дыханием.

При положительном результате занятия прекращают. Для закрепления создавшегося головного предлежания к бандажу прикрепляют продольные валики. Пояс с валиками беременная носит до полной стабилизации головного предлежания (головка прижата ко входу в малый таз).

В случае безуспешности занятий врач стационара решает вопрос о наружном повороте, если нет противопоказаний.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

Роды при поперечном положении не могут завершиться самопроизвольно (самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко. При поперечном положении плода обоснованным методом родоразрешения нужно считать только брюшностеночное КС в плановом порядке.

При косом положении плода роженицу укладывают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазовый конец плода нередко занимает продольное положение. Если положение роженицы «на боку» не исправляет косого положения плода, вопрос должен быть также решён в пользу КС.

Ведение родов естественным путём при поперечном положении и операция поворота плода на ножку допустимы только при глубоко недоношенном плоде либо при родах двойней, когда второй плод лежит в поперечном положении.

Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением вне зависимости от состояния плода производят КС.

Поперечное положение плода не является естественным. Но так ли опасно данное состояние, что нужно делать беременной, а что, наоборот, запрещено, а также можно ли повлиять на изменение малышом положения, рассмотрим подробнее.

Правильное расположение плода и виды отклонений

В норме ребёнок во время родов располагается головой вниз, лицом к позвоночнику. Это оптимальное положение, при котором родовые травмы наименее вероятны.

Малыш не сразу принимает верное положение - пока в матке достаточно места, он активно переворачивается, кувыркается. Но чем ближе к родам, тем меньше остаётся места для «манёвров». Как правило, к 32–34 неделям плод занимает верное положение. Но если малыш не принял верную позу в этот срок, не стоит паниковать. Плод может перевернуться и в 35 недель, и даже непосредственно в день родов.

Наиболее часто встречающиеся неправильные положения плода - тазовое и поперечное. Реже случается диагональное.

Поперечное расположение ребёнка - ситуация, когда плод лежит поперёк брюшной стенки, лицом к животу либо к позвоночнику мамы. При этом его продольная ось находится под углом в 90° к оси матки.

Поперечное положение в родах встречается в 1–2% беременностей, случаев же поперечного размещения малыша до 32 недель и впоследствии изменивших положение на правильное тазовое - более 30%.

Причины поперечного расположения плода

Одной из причин поперечного положения плода является слишком большое или же недостаточное количество околоплодных вод

Как и любая другая патология, поперечное положение ребёнка имеет свои причины. Они связаны как с аномалиями со стороны материнского организма, так и с патологиями плода.

Аномалии количества амниотической жидкости

Как слишком большое, так и недостаточное количество околоплодных вод может приводить к тому, что ребёнок займёт неправильное положение.

Многоводие (объём околоплодных вод 2 и более литров) мешает малышу развернуться в верную сторону из-за образования слишком большого свободного пространства. Такие малыши часто меняют своё расположение, могут незадолго до родов изменить верное размещение на неправильное и наоборот.

Маловодие (объём жидкости менее 60 мл) также является препятствием для тазового положения, поскольку происходит сдавливание малыша стенками матки. Вследствие этого плод занимает вынужденное положение, уменьшающее давление.

Пониженный тонус маточных стенок и дряблые мышцы брюшного пресса

В норме матка имеет форму перевёрнутой груши с упругими и эластичными стенками. Такой орган выдерживает нагрузку растущего плода, препятствуя провисанию.

Но нередко случается так, что мышцы слабые, и тогда они растягиваются, вместо того чтобы поддерживать плод. В этом случае малышу труднее занять правильное вертикальное положение.

Слабость мышц брюшного пресса и маточных стенок чаще всего наблюдается у повторно рожающих женщин, поскольку данные органы уже имели нагрузку и могли до конца не восстановиться.

Патологии прикрепления плаценты

На расположение малыша поперёк полости матки может оказывать также неправильно прикрепленная плацента. Когда детское место находится внизу, полностью или частично перекрывая вход в матку, оно «занимает» то пространство, где в норме должна располагаться головка малыша. В этом случае ребёнок ищет наиболее комфортное положение, занимая поперечное предлежание.

Аномалии матки

К новообразованиям, оказывающим влияние на расположение плода, относят следующие патологии:

• полипы;
• аденомы;
• фиброзные образования.

Как правило, беременности данные явления не угрожают, поэтому врачи чаще всего принимают решение оставить образования до родов. Но именно они и являются причиной таких патологий, как маточные кровотечения и неправильное расположение плода в матке.

Гораздо чаще встречающейся причиной поперечного положения плода становится повышенный тонус матки. Этот диагноз ставится более чем в 50% беременностей и требует от будущей мамы тщательного соблюдения охранительного режима.

Нюансы строения матки и таза

Гораздо реже - не более 1–2% беременностей - осложнены патологиями строения матки. Сравнительно чаще - в 10–15% – аномалиями тазовых костей.

К таким особенностям относятся следующие состояния:

• - имеющая разделение перегородкой в верхней части;
• седловидная матка (матка с перегородкой) - обладающая прогибом в области дна;
• клинически узкий таз - когда тазовое кольцо оказывается меньше головки малыша.

Патологии в строении матки являются препятствием к правильному расположению плода

Такие патологии физически не позволяют плоду занять правильное положение. Как правило, о данных состояниях женщина знает задолго до беременности и на всем протяжении «интересного положения» находится на постоянном контроле врача.

Патологии и особенности развития ребёнка

К особенностям и патологиям плода, мешающим ему занять верное тазовое положение, относятся:

• большой вес (крупный плод);
• гидроцефалия (скопление жидкости в головном мозге);
• анэнцефалия (недоразвитие левого либо правого полушария).

В случае обнаружения таких состояний беременной в большинстве случаев предлагается родоразрешение путём планового кесарева сечения.

Диагностика поперечного положения ребёнка в матке

Существуют следующие способы диагностики поперечного положения плода:

1. Визуальный осмотр. Данный метод наиболее информативен на поздних сроках беременности, когда плод достаточно крупный. При поперечном положении плода живот выглядит круглым либо поперечно овальным, в отличие от продольно овального при правильном положении.
2. Пальпация. Также наружный метод осмотра, при котором врач кладет одну руку на голову малыша, другую на область ножек.
3. Аускультация, или прослушивание сердцебиения плода. Производится посредством стетоскопа. При поперечном положении сердцебиение будет прислушиваться в области пупка.
4. УЗИ. Самый информативный метод исследования, во время которого специалист не только устанавливает факт поперечного положения, но и оценивает состояние плода.

Риски при поперечном расположении плода

Поскольку в норме матка имеет грушевидную форму, вытянутую вертикально, поперечное положение малыша создаёт значительную нагрузку на её стенки. Страдает и позвоночник от неравномерно распределённой нагрузки.

Выделяют следующие осложнения, к которым может привести поперечное положение:

• маточные кровотечения и разрывы;
• роды раньше срока с разрывом плодного пузыря и отхождением вод;
• гипоксия плода в родах в случае излития околоплодных вод;
• выпадение какой-либо части тела ребёнка - ноги, руки, плеча, либо же пуповины;
• смерть матери или ребёнка.

Именно поэтому так важно при неверном положении малыша избегать как физических, так и эмоциональных нагрузок.

Поперечное положение двойни

Близнецы достаточно редко занимают поперечное положение - не более чем в 5% всех беременностей

Несмотря на то что двоим малышам в матке всегда не хватает места, достаточно редко случается так, что один из детей занимает поперечное положение - всего в 1–2% беременностей.

Оптимальными и наиболее вероятными вариантами размещения двоих малышей считаются двойное либо поза «валетом», когда один плод находится в головном положении, другой - в тазовом.

Когда поперечное положение всё же занимают малыши, причём это наблюдается у обоих детей, родоразрешение проводится методом планового кесарева сечения.

В случае, когда один плод занимает продольное, а другой - поперечное положение, малыш из правильного положения может родиться самостоятельно, а для второго того чтобы спасти второго ребёнка, как правило, применяется экстренное кесарево сечение.

Гимнастика для переворота поперечно лежащего малыша

Коленно-локтевая поза - безопасное и эффективное упражнение при поперечном положении плода

Выполняется данная зарядка между приёмами пищи. После еды должно пройти не менее часа. В процессе занятия важно пребывать в спокойном состоянии и позитивном настроении, не торопиться. При малейшем ощущении дискомфорта занятие необходимо прекратить и обратиться к врачу.

Алгоритм выполнения первого упражнения:

1. Расположиться на упругой поверхности (если это кровать, то с матрасом, который не сильно прогибается) на левом боку.
2. Лежать в указанной позе 8–10 минут, после чего сделать глубокий вдох и медленно перевёрнуться на правый бок.
3. Через 8–10 минут снова глубоко вздохнуть и перевернуться обратно на левый бок.
4. Упражнение выполнять 3–4 раза в день по 4–5 переворотов.

Второе упражнение заключается в следующем: лёжа на спине, положить под поясницу и ноги подушки так, чтобы ноги оказались выше на 25–30 сантиметров. Лежать в таком положении 10–15 минут 2–3 раза в день.

Особо выделим упражнение «коленно-локтевая поза». Это универсальное положение, которое помогает справиться и с гипертонусом, и с неправильным положением плода, и даже улучшает состояние малыша при неправильно прикреплённой плаценте. Упражнение статичное: встать в указанное положение и находиться в нём 15–20 минут ежедневно, 2–3 раза в сутки.

Автор данной статьи также столкнулась с такой патологией, как поперечное положение, усугубленное сопровождающим всю беременность гипертонусом матки. И врач порекомендовала при любой возможности делать статичное упражнение «коленно-локтевая поза». Главное, после его выполнения не вскакивать и не бежать делать «срочные дела» – необходимо полежать 30–40 минут. Я прилежно выполняла указание, в среднем получалось делать 4–5 раз в день.

Второй совет от врача, помогающий плоду принять правильное положение, касался сна: спать надо на том боку, где находится головка малыша. По словам гинеколога, такое неудобное положение, возможно, также повлияет на его перемещение в «правильную» сторону.

Помимо врачебного совета, сестра порекомендовала действие из категории «хотите-верьте, хотите-нет»: пусть папа малыша поговорить с ним, попросит кроху перевернуться. Смешной и странный совет, но чтобы быть уверенной, что я сделала все, что могла, я попросила мужа «поговорить» с малышом накануне УЗИ. И с удивлением услышала, что плод занял верное положение, головкой вниз. Что оказало влияние - зарядка или «разговор» с папой, не смогу сказать, но факт остаётся фактом: малыш переместился из поперечного положения в головное.

Комплекс упражнений по Грищенко и Шулешовой

1. Исходное положение лёжа на боку. Располагаться необходимо на той стороне, где находятся ножки плода. Подтянуть к себе ноги и находиться в таком положении 5–10 минут. После чего перевернуться на другой бок, так же подтянуть ноги и лежать ещё в течение 5–10 минут.
2. Лечь на правый бок сначала согнуть, а затем выпрямить. Повторить упражнение 5–10 раз. Затем перевернуться на другой бок и повторить упражнение 5–10 раз.
3. Исходное положение сидя на твёрдой поверхности. Согнуть ногу в колене и притянуть её к себе. Необходимо делать упражнение с той стороны, где находятся ножки плода. Согнув ногу, сделать ею полукруг, притянув к животу. Глубоко вдохнуть и вдохнуть и медленно вернуть ногу в исходное положение.

Наружный поворот плода - опасный метод, применяемый в исключительных случаях

Наружный поворот плода - очень опасная, травматичная процедура, во время которой врач руками надавливает на живот с целью развернуть плод. Поскольку врач не может видеть точное расположение плода и его конечностей, данная манипуляция не считается безопасносным и эффективным способом развернуть ребенка. Проводится данная манипуляция только в условиях стационара, поскольку очень часто случаются такие осложнения, как разрыв матки, кровотечение или отслойка плаценты. На сегодняшний день данная операция запрещена во многих европейских странах. В России она не является запрещенной, но проводится очень редко и в исключительных случаях. Гораздо более безопасным методом является .

Роды при поперечном положении плода

Наиболее безопасным методом родоразрешения для плода является плановое кесарево сечение.

Говоря о медицинской литературе, можно вспомнить множество примеров, когда роды заканчивались гибелью матери и ее не родившегося ребенка. Одной из причин высокого уровня смертности в родах в 17-19 веке были тяжелые роды, спровоцированные поперечным положением плода. Сегодня подобное осложнение беременности, хотя и сохраняет опасность для жизни ребенка и матери, но риск гибели обоих участников родов существенно снизился. Неправильное положение плода, включая поперечное, встречается в 1 случае на 200 случаев родов, в процентном соотношении это составляет 0,5-0,7%. Характерно, что ситуации с нарушением нормального положения плода в матке, чаще возникают у повторнородящих женщин (чаще в 10 раз), чем у женщин с первыми родами.

Немного терминологии

На основании данных о положения плода в матке определяют тактику ведения родов. Для понимания терминов нужно уяснить такие понятия:

ось матки – продольная линия, которая соединяет шейку и дно матки, или длинник матки;

ось плода – продольная линия, которая соединяет головку и ягодички малыша.

Положение плода – это отношение оси малыша к оси матки. Существует два типа положения плода: правильное и неправильное. Правильное положение – это продольное, когда ось матки и ось плода совпадают, другими словами, когда туловище будущей матери и туловище ребенка находятся на одном направлении (к примеру, когда беременная женщина стоит, то и ребенок находится в вертикальном положении). При этом тазовый конец или голова (крупные части) ребенка смотрят в направлении входа в малый таз, в то время противоположная часть плода упирается в дно матки.

Неправильным положением принято считать косое, или поперечное, положение плода. Однако нужно помнить, что на протяжении большей части периода гестации плод подвижен и изменяет свое положение. Стабилизация ребенка происходит к 34 неделе, поэтому говорить о неправильном положении плода до этого срока не совсем уместно.

Поперечное положение плода

При поперечном расположении плод располагается не вдоль, а поперек матки, другими словами, ось плода и ось матки расположены перепендикулярно друг к другу, под углом 90 градусов. Поскольку ребенок находится в положении поперек, отсутствует и предлежащая часть, при этом крупные части плода прощупываются по бокам матки слева и справа, и находятся над подвздошными гребнями.

Косое положение плода

Косое положение плода диагностируют в том случае, когда ось ребенка находится под углом в 45 градусов к оси матки. При этом ягодицы или головка находятся ниже гребня подвздошной кости. Можно также выделить и поперечно-косое положение, кода ось плода расположена под углом к длиннику матки, но этот угол не достигает 90 градусов, однако превышает 45 градусов.

Также нужно сказать и о так называемом неустойчивом положении плода. В случае интенсивной подвижности плод может периодически изменять положение, переходя от косого к поперечному или наоборот.

Предлежание плода

Положение плода, при котором его крупная часть (либо ягодички, либо головка) направлены ко входу в малый таз, называют предлежанием ребенка. Соответственно, различают тазовое предлежание (когда ягодицы, ножки находятся у входа в таз) и головное (у входа располагается головка плода).

Факторы, способствующие возникновению неправильного положения плода

Причины, по которым плод располагается поперек матки, могут быть обусловлены либо сниженной или повышенной двигательной активностью малыша, либо маточными факторами (наличие в матке препятствий):

Миома матки.

Риск неправильного расположения плода в полости матки возрастает в случае наличия в ней фиброзных/миоматозных узлов. Особенно высок риск при локализации миоматозных узлов в шейке матки, нижнем маточном сегменте или перешейке, или при наличии больших по размеру узлов, которые хоть и располагаются в других местах, но препятствуют плоду в занятии правильного положения. Не исключают также и рост новообразований во время беременности, которые приводят к деформации полости матки и вынужденном неправильном расположении плода.

Врожденные пороки развития матки.

Маточные аномалии по типу двурогой или седловидной матки или наличия в матке перегородки также вынуждают плод занимать поперечное положение.

Неправильное расположение плаценты.

Низкое расположение плаценты или низкая плацента (на 5 и более сантиметров ниже от внутреннего зева), ее предлежание (частичное или полное перекрытие плацентой зева матки) нередко является причиной неправильного расположения плода в матке.

Суженный таз.

В большинстве случаев сужение таза первой и второй степени не является препятствием для нормального развития, расположения и последующего рождения ребенка. Однако при более тяжелых степенях сужения и особенно при ассиметричных сужениях (искривление костными экзостозами, кососмещенный таз) вероятность косого, поперечного и смешанного расположения плода относительно оси матки возрастает.

Пороки развития плода.

Определенная часть пороков начинает проявлять себя еще при нахождении ребенка в утробе. К примеру, при гидроцефалии (водянка головного мозга, при которой головка у плода очень большая) или анэнцефалии (отсутствие головного мозга) может наблюдаться косое/поперечное расположение плода.

Патология околоплодных вод.

Избыток амниотической жидкости провоцирует чрезмерное расширение полости матки, за счет чего повышается двигательная активность плода. Он перестает ощущать границы полости матки и начинает активно перемещаться, при этом занимая косое или поперечное положение. В случае недостатка амниотической жидкости ситуация кардинально противоположная. Теснота и недостаток околоплодных вод не позволяют ребенку совершать активные движения и занять необходимое положение.

Многоплодная беременность.

Когда в матке присутствует сразу несколько плодов, они испытывают тесноту, в результате чего один или все малыши занимают неправильное положение.

Крупный плод.

Значительный вес и размеры плода снижают его двигательные способности, что приводит к занятию неправильного положения в полости матки.

Повышенный тонус матки.

При наличии угрозы прерывания беременности, в особенности перманентной, матка практически все время находится в гипертонусе, ограничивая движения плода.

Дряблость мышц передней стенки живота.

Такая ситуация достаточно часто возникает у женщин, которые много рожали (4-5 родов в анамнезе). Постоянная растянутость передней стенки живота способствует более активным перемещениям плода внутри матки (мышцы пресса не способны сдерживать движения ребенка), он начинает кувыркаться и переворачиваться, как результат, располагается в полости матки неправильно (косо или поперек).

Гипотрофия плода.

Недостаточные размеры и вес ребенка также могут быть причиной его постоянного активного движения и переворотов в полости матки, поскольку ребенок маленький, а места в матке достаточно.

Диагностика поперечного положения плода в полости матки

Для определения поперечного положения ребенка необходимо выполнить комплексное обследование беременной женщины:

Осмотр живота.

В ходе осмотра живота беременной женщины определяется его неправильная форма. Живот имеет растяжение в поперечном размере, в случае поперечного положения плода в полости матки, или косо-растянутую форму, если ребенок располагается косо к оси матки. В таких случаях матка имеет форму шара, в то время как в норме должна иметь овоидно-удлиненную форму. В ходе измерения размеров живота обнаруживают, что его окружность значительно превышает норму, при этом высота дна матки не совпадает со сроками беременности (меньше срока).

Пальпация живота.

В ходе пальпации передней брюшной стенки не удается определить крупную часть плода при прощупывании области входа в костное кольцо малого таза. В области дна матки также не пальпируется тазовый или головной конец. Крупные части прощупываются по сторонам от средней линии матки. Позиция плода определяется по головке ребенка. Если головка располагается слева, то говорят о первой позиции, в случае расположения головки справа – вторая позиция. Сердцебиение плода прослушивается хорошо в области пупка, а не справа или слева, как при правильном положении. Возможны сложности с установлением положения плода при наличии гипертонуса матки и при избытке амниотической жидкости.

Акушерское УЗИ.

Акушерское ультразвуковое исследование позволяет со 100% гарантией определить точное положение плода независимо от срока беременности. Однако поперечное положение плода до срока 20 недель не должно являться поводом для паники, поскольку до срока родов ребенок может успеть занять необходимую позицию.

Влагалищное исследование.

Влагалищное исследование, которое проводят на конечных сроках беременности и в процессе схваток, но при еще целом плодном пузыре, дает немного информации относительно положения плода. Существует возможность лишь определить факт, что у входа в малый таз отсутствует предлежащая часть плода. При открытии маточного зева до 4 и более сантиметров, а также при излитии вод влагалищное исследование выполняют с осторожностью, поскольку оно может спровоцировать выпадение петли пуповины, ножки или ручки плода. При излившихся водах акушер может прощупать ребра плода, подмышечную впадину или лопатку, в некоторых случаях определяется кисть или локоть.

Особенности течения беременности и родов

Беременность при наличии поперечного положения плода обычно протекает без каких-либо особенностей. Однако отмечается, что практически в 30% случаев возникают преждевременные роды. К наиболее частым осложнениям такой патологии относят преждевременное излитие околоплодных вод, которое может произойти как в ходе беременности и спровоцировать начало преждевременных родов, так и в ходе родового процесса.

Причины осложнения родов при поперечном положении плода

В исключительно редких случаях возможно самостоятельное завершение родов при поперечном положении плода, при этом ребенок рождается живым. В таких ситуациях выполняется самостоятельный поворот малыша в продольное положение и дальнейшее его рождение тазовым или головным концом. Самостоятельный поворот возможен в случае недоношенности плода или его небольших размеров. В большинстве же случаев течение родов проходит неблагоприятно и может осложняться такими процессами:

Несвоевременное отхождение амниотической жидкости.

При поперечном положении плода наблюдается раннее или преждевременное отхождение вод практически в 99% случаев. Это обусловлено тем, что предлежащая часть, которая прижимается к тазовому входу, отсутствует и не разделяет воды на задние и передние.

Запущенное поперечное положение.

Такое осложнение возникает вслед за ранним или преждевременным отхождением вод. В таких случаях вследствие стремительного излития амниотической жидкости резко ограничивается двигательная активность ребенка, и у плода могут выпасть мелкие части или происходит вколачивание плечика в таз. В случае выпадения петли пуповины происходит ее пережатие, что ведет к нарушению кровотока и гибели плода.

Разрыв матки.

Запущенное поперечное расположение плода сопровождается угрозой разрыва матки. После отхода амниотической жидкости плечевой пояс плода вколачивается в малый таз, возникают бурные сокращения матки, которые провоцируют перерастяжение нижнего сегмента органа и угрожают его разрывом. Если не провести кесарево сечение вовремя, матка разорвется.

Хориамнионит.

Преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный отрезок времени способствуют проникновению в полость матки инфекции и формированию хориамнионита, которые ведет к развитию перитонита и сепсиса.

Гипоксия плода.

Длительное течение родов в паре с продолжительным безводным промежутком провоцируют возникновение гипоксии плода и его рождение в состоянии асфиксии.

Роды сдвоенным телом.

На фоне интенсивных схваток и излития околоплодных вод появляется плотный контакт плода со стенками матки, вследствие чего ребенок сгибается в грудном отделе пополам. В таких случаях роды самопроизвольно завершаются. Сначала на свет появляется грудная клетка с прижатой шеей, далее живот с вдавленной в него головкой, и в конце ягодички с ножками. Появление живого малыша в таких ситуациях маловероятно.

Ведение беременности и родов

Тактика ведения беременности при диагностировании поперечного положения плода заключается в тщательном контроле состояния беременной, назначения корригирующей гимнастики (только при отсутствии противопоказаний) и ограничении физических нагрузок. До 32-34 недели косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, в это время существует большая вероятность изворота ребенка в продольное положение.

Раньше в акушерской практике широко практиковался наружный поворот плода, целью которого было придание плоду продольного положения. Акушерский наружный поворот производили на 35-36 неделях при нормальном состоянии беременной и полном отсутствии противопоказаний. Сегодня эта методика исправления осложнения является неэффективной и применяется в исключительных случаях, ввиду множества противопоказаний и осложнений после ее выполнения. В ходе выполнения поворота существует вероятность отслоения плаценты и последующей гипоксии плода, также присутствует высокий риск разрыва матки.

Корригирующая гимнастика

Специальные упражнения могут быть назначены при отсутствии противопоказаний и подтверждений наличия неправильного положения плода. Противопоказания к проведению гимнастики:

кровяные выделения из родовых путей;

мало- или многоводие;

миома матки;

гипертонус матки;

тяжелая соматическая патология у беременной;

рубец на матке;

многоплодная беременность;

патология пуповинных сосудов;

аномальное расположение плаценты (предлежание или низкая плацента).

Отлично себя зарекомендовала гимнастика по Диканю. Женщина должна трижды в день выполнять ряд несложных упражнений: переворачиваться с одного бока на бок и лежать на боку после поворота в течение 15 минут (для каждой стороны). Такое упражнение выполняют три раза.

Комплекс упражнений, который провоцирует ритмичные сокращения мышц туловища и живота и выполняется в сочетании с глубоким дыханием.

Наклоны таза.

Женщина ложится на твердую поверхность, таз приподнят. Положение таза должно быть выше головы на 20-30 см. в таком положении нужно находиться в течение 10 минут.

Упражнение «кошка».

В положении на коленях руки упираются в пол. Во время вдоха копчик и голова поднимаются, а поясницу прогибают. При выдохе спина выгибается, а голова опускается. Необходимо 10 повторений.

Коленно-локтевая поза.

Колени и локти упираются в пол, в тоже время таз должен находиться выше головы. В такой позиции необходимо находиться на протяжении 20 минут.

Полумост.

Лечь на твердую поверхность, а ягодицы уложить на подушки. Таз приподнять на 40 см, поднять ноги.

Подъем таза.

Лежа на полу согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, стопами упереться в пол. На каждом вдохе приподнимать таз и задерживать его в таком положении. На каждом выдохе таз опускается, ноги выпрямляются. Упражнение повторяют до 7 раз.

В большинстве случаев выполнение корригирующей гимнастики необходимо в течение 7-10 дней, за это время плод занимает правильное положение (продольное). Упражнения должны выполняться три раза в день.

После возвращения плода в правильное положение женщине назначают бандаж с продольными валиками. Ношение бандажа позволяет закрепить результат. Время ношения обычно продолжается до прижатия ребенка головкой ко входу в малый таз или до начала родовой деятельности.

Ведение родов

Оптимальным методов осуществления родов при наличии поперечного положения плода считают плановое кесарево сечение. Беременная женщина на 36 неделе госпитализируется, проходит тщательное обследование и подготавливается к операции. Рождение малыша естественным путем маловероятно, поскольку самопроизвольный поворот случается очень редко. Проведение родов естественным путем с последующим поворотом плода на ножку (наружно-внутренним) может быть только в 2 случаях:

роды двойней, при условии, что второй малыш расположен поперек;

плод является глубоко недоношенным.

Плановое кесарево сечение до начала схваток выполняется в таких случаях:

гипоксия плода;

матка с наличием послеоперационных рубцов;

опухоли матки;

предлежание плаценты;

дородовое излитие вод;

истинное перенашивание.

В редких случаях при начале схваток плод может перейти из поперечного в продольное положение, и, соответственно, роды пройдут естественным путем. В случае косого положения плода роженица укладывается на тот бок, низ которого соотносится с крупной частью ребенка. Женщине запрещено вставать, она должна находиться в горизонтальном положении.

При выпадении ножки или ручки ребенка ни при каких обстоятельствах нельзя их вправлять обратно. Во-первых, это не принесет результата, во-вторых, высокий риск травмирования ребенка, помимо дополнительного инфицирования матки и задержки времени до проведения оперативного родоразрешения.

В случае запущенного поперечного положения плода требуется немедленное кесарево сечение, независимо от состояния ребенка (мертвый он или живой). Некоторые акушеры в случае запущенного поперечного положения и смерти плода используют плодоразрушающую операцию. Однако такие оперативные вмешательства очень опасны, поскольку могут привести к разрыву матки. При наличии признаков инфицирования (гнойные выделения из матки, высокая температура), кесарево сечение заканчивают гистерэктомией и дренированием брюшной полости.

Комбинированный наружно-внутренний поворот выполняют под строгим соблюдением таких условий:

небольшие размеры плода (не более 3600 г);

отсутствуют стриктуры и опухоли влагалища, опухоли матки;

развернутая операционная;

сохраненная подвижность плода;

размеры головки ребенка соответствуют размерам таза роженицы;

согласие женщины;

катетер, дренирующий мочевой пузырь;

полное открытие маточного зева;

живой плод.

Трудности, которые возможны при выполнении комбинированного поворота:

развитие инфекционных осложнений в раннем послеродовом периоде;

родовая травма;

гипоксия плода, которая приводит к интранатальной смерти;

выпадение петли пуповины, после выполнения поворота – быстрое обязательное извлечение ребенка за ножку;

выпадение ручки или выведение ее вместо ножки – надевание на ручку петли и отведение ее к головке плода;

разрыв матки – экстренная операция;

ригидность (отсутствие эластичности) мягких тканей родового канала – введение спазмолитиков, подбор подходящей дозы наркотических препаратов, выполнение эпизиотомии.

Наиболее частые вопросы по теме

Во время выполнения второго УЗИ мне поставили диагноз: беременность 23-24 недели с поперечным положением плода. Что делать, чтобы ребенок занял правильное положение?

Это небольшой срок беременности, поэтому принятие каких-либо мер не требуется. Окончательное положение ребенок занимает к 34-35 неделям, а до этого времени он свободно перемещается по полости матки.

На последнем УЗИ было установлено поперечное положение плода, срок 32 недели. Требуется ли гимнастика, для того чтобы ребенок «улегся» продольно?

О целесообразности выполнения корригирующей гимнастики нужно говорить непосредственно с ведущим беременность акушером. Только с разрешения акушера можно прибегать к выполнению упражнений для поворота ребенка в правильное положение, поскольку существует целый ряд противопоказаний для осуществления гимнастики.

Я беременна двойней, срок 36 недель. Первый ребенок находится в тазовом предлежании (ножками), в то время как второй лежит поперек. Обязательно ли выполнять кесарево сечение?

Да, в таких ситуациях выполнение планового родоразрешения является наиболее оптимальным и безопасным методом, как для самой мамы, так и для ее детей. Если бы первый ребенок занимал чисто ягодичное положение, то можно проводить роды естественным путем, с последующим комбинированным поворотом второго ребенка на ножку. Однако в данной ситуации даже при рождении первого ребенка естественным образом возникнут трудности, поскольку рождение ножек может произойти до полного раскрытия шейки матки, а это затруднит не только рождение головки, как наиболее крупной части ребенка, но и таза.

В настоящее время наличие у беременной женщины поперечного положения плода практически в 100% случаев означает, что врачи будут ее родоразрешать единственным способом, а именно с помощью .

Постепенно «канул в лету» такой прием, как поворот «плода на ножку» во время родов. Кроме того, все реже выполняется и наружный акушерский поворот. Является ли такой подход излишне осторожным, или это свидетельство тупика акушерского искусства, давайте попробуем разобраться.

Чтобы понять суть проблемы, необходимо разобраться, что же называется «поперечным положением плода»?

Нормальным положением ребенка в утробе матери является продольное головное. Иначе говоря, малыш располагается таким образом, что положение его туловища и головы совпадает с овоидной формой матки. При этом головка должна быть внизу, поэтому она называется предлежащей частью (дословно – «предлежит» к костям таза женщины).

При поперечном предлежании плод располагается поперек, а это значит, что предлежащей части попросту нет. Также заслуживает внимание косое расположение ребенка, при котором туловище ребенка находится не поперек, а несколько смещено. При данном положении либо головка, либо тазовый конец ребенка находятся чуть ниже.

Но всегда ли поперечное положение является патологией? Как известно, до 30 недели гестации малыш в утробе матери не имеет устойчивого расположения. А это значит, что только в третьем триместре стоит беспокоиться о неправильном положении плода. Все волнения на более ранних сроках попросту бесполезны.

Какие причины могут привести к поперечному положению плода?

Безусловно, при физиологическом течении беременности у здоровой женщины риск развития такого осложнения крайне мал. И поэтому важно знать возможные причины, приводящие к данному осложнению:

При локализации миоматозных узлов в области нижнего сегмента матки, а также шеечных и перешеечных узлов, велика вероятность того, что плод примет неправильное положение. Кроме того, во время беременности некоторые узлы начинают особенно быстро расти (при пролиферирующем варианте миомы), а это значит, что опухоль попросту мешает развернуться ребенку правильно и принять физиологическое головное предлежание.

• Некоторые аномалии развития матки, которые мешают правильному расположению ребенка в утробе.

Например, матка с перегородкой – двурогая.

Также часто является причиной данного осложнения. Плацента, расположенная в области нижнего сегмента, является серьезным препятствием для принятия плодом физиологической позиции.

При увеличении объема околоплодных вод у ребенка появляется возможность для избыточного движения и поворотов вокруг своей оси. Малыш не чувствует стенок матки, а это нарушает работу его вестибулярного аппарата. В результате этого ребенок принимает неправильное положение.

Если в полости матки находится более одного плода, то велика вероятность их неправильного положения, так как размеры этих малышей обычно несколько меньше, чем при одноплодной беременности. Кроме того, могут произойти , и малыши иногда не успевают принять продольное положение.

• Высокий паритет родов.

После 4-5 родов тонус матки значительно ослабевает, поэтому во время беременности перерастянутая мышечная стенка дает возможность ребенку совершать внутриутробно повороты и перекруты.

Первая и вторая степень сужения обычно не препятствует нормальному положению плода, однако при более выраженных сужениях таза это может стать причиной поперечного расположения малыша.

• В редких случаях причиной поперечного положения является патология вестибулярного аппарата ребенка.

Проще говоря, поперечное положение плода может быть у женщин со следующими факторами риска:

• с опухолями малого таза;
• сужениями костного кольца таза;
• аномалиями матки;
• со слабой перерастянутой брюшной стенкой;
• после многочисленных хирургических манипуляций (аборты, диагностические выскабливания), что создает риск развития предлежания плаценты при беременности.

Какие опасности таит в себе поперечное предлежание плода?

Данное осложнение создает не только сложности при родах, но и во время вынашивания ребенка, а именно:

• Риск преждевременного разрыва плодных оболочек.

Это происходит по той простой причине, что нет физиологического разделения околоплодных вод на передние и задние, а это значит, что нижний полюс плодного пузыря испытывает повышенную нагрузку и может в любой момент разорваться.

• Угроза преждевременных родов.

Даже если не произошло излития околоплодных вод, то все равно велика вероятность начала родовой деятельности раньше времени. Этому есть объяснение: одна из теорий начала родов заключается в том, что плод испытывает давление со стороны матки. А при поперечном положении плода это происходит рано, так как матка не может быстро растянуться.

• Самым опасным осложнением является выпадение ручки или ножки плода после разрыва плодных оболочек.

При длительном нахождении мелкой части плода в области выхода из матки происходит нарушение его двигательной активности, что называется «запущенным» поперечным положением. В таком состоянии велика вероятность внутриутробной гибели малыша.

Методы диагностики

Поперечное положение достаточно просто диагностировать:

• При влагалищном исследовании не определяется предлежащая часть, пальпируется только нижний полюс плодного пузыря.
• При наружном осмотре можно увидеть, что форма матки неправильная, она расширена в центральных отделах, принимая форму плода.

При этом если положить руки вдоль матки, то невозможно определить, с какой стороны спинка, вместо этого можно почувствовать головной и тазовый конец.

• При УЗИ визуализируется положение плода на любом сроке беременности наиболее точно. Можно достоверно определить, где располагается головка и тазовый конец.

Особенности ведения беременности

До 30 недели гестации не стоит беспокоиться о неправильном положении малыша, так как он сам может принять нужную позицию в любой момент.

Однако, при диагностировании поперечного положения уже после этого срока, следует придерживаться следующих правил:

• учитывая высокий риск разрыва плодного пузыря, женщина должна чаще пребывать в горизонтальном положении;
• не выполнять излишние физические нагрузки.

С целью коррекции положения плода врач акушер-гинеколог высокой квалификации может выполнить наружный акушерский поворот плода.

Для успешного проведения этой процедуры необходимо хорошо знать не только положение плода, но его позицию (расположение спинки). Задача врача – не только добиться головного предлежания, но и не допустить формирования заднего вида (поворота спинки назад).

Данная методика выполняется не так часто, ведь к ней существует противопоказания:

• предлежание плаценты;
• патология прикрепления сосудов пуповины;
• многоплодная беременность;
• угроза преждевременных родов;

Роды при поперечном положении плода

По причине высокой травматичности родов при данном положении плода как для матери, так и для ребенка, врачи стараются таким женщинам выполнить .

Однако, иногда женщины с этой патологией поступают в родильный дом с активной родовой деятельностью.

Какие варианты развития событий могут быть при естественных родах:

• При небольшом положении плода в редких случаях он принимает продольную позицию и рождается без осложнений (крайне редко).
• У недоношенных детей иногда происходит следующее: продвигаясь по родовым путям, плод может согнуться «пополам» и рождаться спинкой вперед.

Обычно это сопровождается гибелью ребенка, так как происходят множественные травмы и повреждения.

• Из родовых путей выпадает ручка плода, что мешает произойти естественным родам.

Длительное нахождение малыша приводит к нарушениям его движений и «вклинению» плечевого пояса в область нижнего сегмента матки. При этом родовая деятельность усиливается, ведь матка пытается «изгнать» плод. Тем временем нижний сегмент все больше растягивается, что может стать причиной разрыва матки. Это состояние угрожает жизни матери и плода.

• В редких случаях при небольших размерах плода проводят поворот малыша на ножку.

Его называют комбинированным, потому что данная методика заключается в том, что одна рука врача способствует совершению поворота малыша в матке, а другая снаружи направляет его тело в нужную сторону. Чаще это выполняется при многоплодной беременности, при условии, что первый ребенок уже родился, а положение второго плода поперечное. Но важно знать, что данная операция очень травматична и чревата высоким риском осложнений ( , гибель плода).

Как видно, ведение родов при такой патологии естественным путем очень опасно и ставит под угрозу жизнь ребенка и матери. В настоящее время активно развиваются принципы бережного акушерства, в котором такие приемы, как комбинированный поворот не оправданы.

Особенности оперативного родоразрешения

Учитывая все сложности и опасности при естественных родах, не удивительно, что поперечное положение ребенка в утробе является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Самое главное условие для благополучного исхода – это выполнить операцию в плановом порядке, когда не произошло осложнений.

Этапы операции:

• Рассечение всех слоев брюшной стенки послойно;
• Осуществление разреза на матке;
• Самый ответственный и сложный этап – извлечение плода.

Рука врача захватывает ножку плода и он переводится в тазовое положение, после чего за тазовый конец плод извлекается полностью. Ассистент при этом помогает хирургу, направляя тело малыша снаружи.

Иногда бывает сложно извлечь ребенка, в результате чего приходится увеличивать разрез на матке, а это в свою очередь опасно повреждением сосудистых пучков.

• Удаление последа, выскабливание полости матки;
• Восстановление целостности стенки матки, осмотр всех органов в брюшной полости;
• Зашивание брюшной стенки.

Случай из практики

На одном из дежурств в родильный дом поступила женщина с родовой деятельностью на 40 неделе. По словам роженицы воды отошли у нее 8 часов назад, а схватки идут уже 2 часа. При этом женщина постоянно жаловалась на инородное тело в области промежности.

При осмотре было выявлено, что положение плода – поперечное, а из раскрытой шейки матки была видна ручка малыша. При этом сердцебиение плода было учащенным, доходило до 180-200 в мин. Как выяснилось, женщина во время беременности нигде не обследовалась и на учете не состояла, поэтому и не знала о неправильном положении ребенка.

Учитывая сложившуюся ситуацию, было решено провести экстренное кесарево сечение. Однако во время операции возникли трудности при извлечении плода. При этом пришлось увеличить разрез на матке.

Боясь повредить сосудистый пучок, хирург увеличил доступ не в поперечном направлении, а несколько вверх, в виде «улыбки». Это помогло избежать повреждения маточных артерий и благополучно извлечь ребенка. Малыш родился слабым, 5-6 баллов по Апгар. Но к моменту выписки его состояние не представляло никакой угрозы.

Преобладание оперативной тактики при поперечном положении плода полностью оправдано принципами бережного акушерства. Такой подход способствует не только уменьшению материнской и детской смертности, но и отсутствию неблагоприятных осложнений при родоразрешении.

Если говорить о литературе, вспомнится множество примеров, когда роженицы в родах погибали, и зачастую вместе с не родившимся ребенком. Одной из причин высокой смертности в 17 – 19 веках и ранее являлись тяжелые роды, вызванные поперечным положением плода. В настоящее время данное осложнение беременности хоть и сохраняет опасность, как для жизни женщины, так и для малыша, но риск гибели обоих участников родов значительно снизился. Неправильные положения плода, в том числе и поперечное положение, встречаются в 1 случае на 200 родов, что в процентном соотношении составляет 0,5 – 0,7%. Что характерно, ситуации с неправильным расположением ребенка в матке чаще наблюдаются у повторнородящих (в 10 раз), чем у женщин, рожающих впервые.

Определимся с терминологией

В зависимости от того, как плод располагается в матке, определяется и тактика родоразрешения женщины. Для понимания терминов определимся со следующими понятиями:

• ось плода – продольная линия, соединяющая ягодички и головку малыша;
• ось матки – продольная линия, соединяющая дно матки и шейку, или длинник матки.

Положением плода называют отношение оси малыша к длиннику матки. Различают правильное положение плода и неправильное. Правильном положением считается продольное, когда оси матки и ребенка совпадают, а попросту, когда малыш и туловище мамы находятся в одном направлении (если мама стоит, то и ребенок расположен вертикально вместе с ней). При этом одна из крупных (голова или тазовый конец) частей малыша «смотрит» во вход малого таза, а другая упирается в маточное дно.

Неправильными положениями считаются поперечное и косое положения плода. Но следует помнить, что плод большую часть беременности очень подвижен и постоянно меняет свое положение. Стабилизация его положения происходит к 34 неделям, поэтому говорить о неправильном положении до указанного срока не имеет большого смысла.

Поперечное положение

В случае поперечного положения (situs transverses) ребенка он располагается не вдоль, а поперек матки, то есть маточная ось и ось плода расположены друг к другу перпендикулярно и составляют угол в 90 градусов. Так как малыш расположен поперек, соответственно, нет и предлежащей части – крупные части плода прощупываются по бокам матки справа и слева и находятся выше подвздошных гребней.

Что называют косым положением

О косом положении плода (situs obliguus) говорят, когда ось плода смещена по отношению к длиннику матки, что образует острый угол (менее 45 градусов). При этом головка или ягодицы находится ниже гребня подвздошной кости. Можно еще выделить поперчно-косое положение (не играет большой роли), когда оси плода и матки располагаются под углом, но не достигают 90 градусов, но больше 45 градусов.

Также стоит упомянуть и о неустойчивом положении плода. При значительной подвижности плода он периодически меняет свое положение от продольного к поперечному или косому и наоборот.

Предлежание плода

Предлежанием плода называют отношение крупной его части (это может быть головка либо тазовый конец) ко входу в таз. Соответственно, различают головное предлежание (у входа в малый таз находится головка) и тазовое (может быть ножным, ягодичным или смешанным).

Что способствует неправильным положениям плода

Причины поперечного положения плода могут быть обусловлены либо маточными факторами (наличие в ней препятствий) либо повышенной или сниженной двигательной активностью плода:

• Миома матки

Риск неправильного положения малыша значительно возрастает при наличии миоматозных/фиброзных узлов матке. Особенно он велик при локализации узлов в шейке, перешейке или нижнем маточном сегменте либо при больших размерах узлов, расположенных в других местах, что мешает ребенку занять правильное положение. Не исключается и рост опухоли матки в период гестации, что также деформирует полость матки и плод вынужден расположиться неправильно.

• Врожденные пороки развития матки

Поперечному положению способствуют и маточные аномалии, например, имеющаяся в матке перегородка либо седловидная или двурогая матка.

• Неправильная локализация плаценты

Низкая плацентация или низкое расположение плаценты (на 5 и ниже см от внутреннего зева) либо ее предлежание (когда плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев) нередко выступает причиной неправильного положения малыша в матке.

• Суженный таз

Как правило, сужение таза 1 – 2 степени не создает препятствий ни для развития плода, ни для его рождения. Но более тяжелые степени сужения таза, особенно асимметричные формы сужения (кососмещенный, искривленный костными экзостозами) служат предпосылкой расположения плода не вдоль оси матки, а поперек или косо.

• Пороки развития плода

Часть пороков развития проявляют себя уже внутриутробно. Например, при анэнцефалии (отсутствие головного мозга) или гидроцефалии – водянке мозга (головка плода становится очень большой) может наблюдаться поперечное/косое положение плода.

• Патология околоплодных вод

Избыток амниотической жидкости приводит к чрезмерному расширению маточной полости, что в свою очередь провоцирует чрезмерную двигательную активность малыша. Он становится очень мобильным, не ощущает границы матки и «укладывается» в ней поперек или косо. При недостатке околоплодных вод ситуация обратная. Теснота маточного пространства и небольшое количество околоплодной жидкости не позволяет ребенку активно двигаться и принять необходимое продольное положение.

• Многоплодная беременность

Когда в матке находится несколько плодов, им становится тесно, что мешает принять правильное положение одному или всем малышам.

• Крупный плод

Значительные размеры и вес плода (больше 4 кг) снижает его двигательную активность и провоцирует неправильное расположение малыша в матке.

• Повышенный тонус матки

В случае угрозы прерывания беременности, особенно перманентной, матка практически постоянно находится в гипертонусе и ограничивает движения плода.

• Дряблость мышц передней стенки живота

Подобная ситуация нередко характерна для многорожавших женщин (4 – 5 родов). Постоянная растянутость передней брюшной стенки живота беременной маткой способствует чрезмерной двигательной активности ребенка (мышцы брюшного пресса не сдерживают движения), его переворотам и кувыркам, что и заканчивается расположением плода в матке поперечно.

• Гипотрофия плода

Недостаточный вес и размеры плода также являются причиной его постоянного движения и переворотов в матке (малыш сам маленький и места в матке для него слишком много).

Как определить поперечное положение плода

Для определения неправильного положения плода проводится комплексное обследование беременной:

Осмотр живота

Во время осмотра живота беременной выявляется его неправильная форма. Живот растянут в поперечном размере при поперечном расположении плода или имеет косо-растянутую форму в случае косого положения малыша. Матка принимает форму шара вместо положенной овоидно-удлиненной. При измерении размеров живота устанавливается, что его окружность значительно превышает норму, хотя высота маточного дна не совпадает со сроком гестации (меньше).

Пальпация живота

Во время пальпации живота невозможно определить предлежащую (крупную часть плода) часть у входа в костное кольцо таза. В дне матки также не пальпируется головка или тазовый конец. Крупные части малыша прощупываются с правой или с левой стороны от срединной линии матки. Позицию плода устанавливается по головке. Если головка находится слева – говорят о первой позиции, при расположении головки справа – о второй. Сердцебиение плода хорошо выслушивается в области пупка, а не слева или справа, как при продольном положении. Возможно возникновение трудностей установления положения и позиции малыша в случае гипертонуса матки (угроза преждевременных родов) и при избытке околоплодных вод.

Акушерское УЗИ

Акушерское УЗИ со 100%-гарантией определяет положение плода в любом сроке гестации. Но, как уже говорилось, поперечное положение малыша в сроке 20 недель не должно служить поводом для паники, до положенного срока родов плод успеет занять «правильное» положение.

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование, которое проводится в конце беременности или при начавшихся схватках, но целом плодном пузыре, предоставляет немного информации. Акушер может лишь определить, что предлежащая часть плода у входа в малый таз отсутствует. В случае излития вод и открытии маточного зева до 4 и более см влагалищное исследование проводят с осторожностью, так оно может спровоцировать выпадение ручки, ножки плода или петли пуповины. При излившихся водах врач может прощупать бок плода (ребра с межреберными промежутками), лопатку или подмышечную впадину, в некоторых случаях локоть или кисть ручки.

Как протекают беременность и роды

Беременность при поперечном положении малыша, как правило, протекает без особенностей. Но отмечено, что почти в 30% случаев начинаются преждевременные роды. Несвоевременное излитие амниотической жидкости относится к самым частым осложнениям данной патологии, что может произойти как в период беременности и стать причиной начала преждевременных родов, так и в процессе родового акта.

Почему осложняются роды в случае поперечного положения плода

Крайне редко возможно завершение родов с поперечным положением плода самостоятельно и рождением живого малыша. В таких случаях происходит самостоятельный поворот ребенка в продольное положение и рождение его головным или тазовым концом. Самоизворот возможен при незначительных размерах плода либо его недоношенности. В основном течение родов складывается неблагоприятно и осложняется следующими процессами:

• Несвоевременное отхождение вод

При поперечном расположении плода происходит раннее или преждевременное излитие вод (практически в 99% случаев). Это обуславливает отсутствие предлежащей части, которая прижимается ко входу в таз и делит амниотические воды на передние и задние.

• Запущенное поперечное положение

Данное осложнение возникает после преждевременного или раннего отхождения вод. В подобном случае из-за стремительного излития вод резко ограничивается подвижность ребенка и происходит либо вколачивание плечика в малый таз, либо выпадение мелких частей (ручки или ножки). При выпадении пуповинной петли происходит ее пережатие, в ней нарушается кровоток и плод погибает.

• Разрыв матки

Угрожающий разрыв матки сопровождает запущенное поперечное положение плода. После того, как отошли воды, плечевой пояс вколачивается во вход малого таза, а матка начинает бурно сокращаться, что приводит к перерастяжению нижнего сегмента и угрозе его разрыва. Если своевременно не провести операцию кесарево сечение матка разрывается.

• Хориоамнионит

Преждевременное отхождение вод и длительный безводный промежуток способствуют проникновению инфекции во внутриматочную полость и формированию хориоамнионита, что приводит к развитию перитонита и сепсиса.

• Гипоксия плода

Затяжное течение родов на фоне продолжительного безводного промежутка провоцирует развитие гипоксии плода и рождение ребенка в асфиксии.

• Роды сдвоенным телом

Вследствие интенсивных схваток и излившихся вод стенки матки плотно соприкасаются с плодом, что приводит к его сгибанию пополам в грудном отделе. В таком случае роды завершаются самопроизвольно. Сначала рождается грудная клетка с прижатой к ней шеей, потом живот и вдавленной в нее головкой, а затем ягодички и ножки. Рождение живого плода в подобной ситуации маловероятно.

Как ведут роды и беременность

Тактика ведения беременной с поперечным положением плода включает тщательное наблюдение женщины, ограничение физической нагрузки и назначение корригирующей гимнастики (при отсутствии противопоказаний). До 32 – 34 недель поперечное либо косое положение ребенка считают неустойчивым, так как высока вероятность принятия плодом продольного положения.

Раньше широко практиковался наружный поворот плода с целью приведения его в продольное положение. Наружный акушерский поворот выполняли в сроках 35 – 36 недель при удовлетворительном состоянии беременной и отсутствии противопоказаний. На сегодняшний день данный способ исправления положения плода считается неэффективным и применяется очень редко из-за множества противопоказаний и возникающих осложнений. Во время процедуры возможно отслоение плаценты и возникновение гипоксии плода, а также велика вероятность разрыва матки.

Корригирующая гимнастика

Специальные упражнения назначаются в случае неправильного положения ребенка при отсутствии противопоказаний:

• аномальная локализация плаценты (низкая плацентация или предлежание);
• патология пуповинных сосудов;
• беременность не одним плодом;
• рубец на матке;
• тяжелая соматическая патология женщины;
• гипертонус матки;
• миома матки;
• мало- или многоводие;
• кровяные выделения из половых путей.

С успехом применяется гимнастика по Диканю. Женщине рекомендуется трижды в день выполнять несложные упражнения: переворачиваться с одного бока на другой и лежать после поворота на каждом боку по 15 минут. Повороты выполняются до 3 раз.

Комплекс упражнений, который обеспечивает ритмичное сокращение мышц живота и туловища и сочетается с глубоким дыханием:

Наклоны таза

Женщина укладывается на твердую поверхность и приподнимает таз. Таз должен быть выше головы на 20 – 30 см. Находиться в положении с приподнятым тазом до 10 минут.

Упражнение «кошка»

В положении стоя на коленях, следует упереться руками о пол. При вдохе голова и копчик поднимаются, а поясница прогибается. При выдохе голову опустить, а спину выгнуть. Повторять упражнения по 10 раз.

Коленно-локтевая поза

Локти и колени упираются в пол, при этом таз должен быть выше головы. В данной позе находиться по 20 минут (можно читать книжку).

Полумост

Улечься на твердую поверхность, а под ягодицы уложить пару подушек. Таз приподнимается на 40 см, ноги поднять.

Подъемы таза

Лежа на полу согнуть ноги в коленях и тазобедренных суставах и упереться стопами в пол. С каждым вдохом приподнимать таз и удерживать его в таком положении. С каждым выдохом таз опускать и выпрямлять ноги. Повторяются упражнения до 7 раз.

Как правило, выполнение корригирующей гимнастики продолжается до 7 – 10 дней, в течение которых плод принимает продольное положение. Упражнения следует проводить трижды в день.

После того, как плод займет в матке продольное положение, женщине назначают ношение бандажа с продольными валиками. Ношение бандажа закрепляет результат и рекомендуется до начала родовой деятельности или прижатия головки ко входу в таз.

Ведение родов

Оптимальным методом родоразрешения в случае поперечного положения плода считается запланированное кесарево сечение. Беременную госпитализируют в сроке 36 недель, тщательно обследует, и готовят к операции. Рождение ребенка естественным путем практически невозможно, так как самоповорот случается крайне редко. Роды ведутся через естественные родовые пути с последующим с наружно-внутренним поворотом плода на ножку только в двух случаях:

1. плод глубоко недоношенный;
2. роды двойней, если второй малыш расположен поперечно.

Плановое оперативное родоразрешение до начала схваток выполняется в следующих случаях:

• истинное перенашивание;
• дородовое излитие вод;
• предлежащая плацента;
• опухоли матки;
• матка с послеоперационными рубцами;
• гипоксия плода.

В редких случаях с началом схваток возможен переход плода из поперечного положения в продольное и завершение родов самостоятельным путем. При косом положении малыша роженицу укладывают на тот бок, внизу которого определяется крупная часть плода. Женщине не разрешается вставать и она находится в горизонтальном положении.

В случае выпадении ручки или ножки ребенка ни в коем образе не допускается их вправление. Во-первых, это абсолютно бесперспективно, а, во-вторых, опасно. Кроме дополнительного инфицирования матки затягивается и время до проведения кесарева сечения.

При запущенном поперечном положении ребенка проводится немедленное кесарево сечение независимо от его состояния (живой или мертвый). Ряд акушеров в случае запущенного поперечного положения и гибели плода предлагает проводить плодоразрушающую операцию. Но плодоразрушающая операция весьма опасна, так как может привести к разрыву матки. Если имеются признаки инфицирования (скачок температуры, гнойное отделяемое из матки) то операцию кесарева сечения заканчивают гистерэктомией и дренированием брюшной полости.

Комбинированный наружно-внутренний поворот проводится при соблюдении следующих условий:

• живой плод;
• открытие маточного зева полное;
• катетер в мочевом пузыре;
• согласие женщины;
• размеры головки соответствуют размерам таза матери;
• сохраненная подвижность плода;
• развернутая операционная;
• отсутствуют опухоли матки и влагалища, стриктуры влагалища;
• небольшие размеры плода (до 3600 гр.).

Трудности, которые могут возникнуть при совершении комбинированного поворота:

• ригидность (не растягиваются) мягких тканей родового канала – подбор адекватной дозы наркотических препаратов, введение спазмолитиков, выполнение эпизиотомии;
• разрыв матки – немедленная операция;
• выпадение ручки либо ее выведение вместо ножки – надевание петли на ручку и отодвигание ручки в сторону головки плода;
• выпадение пуповинной петли после завершения поворота – обязательное и быстрое извлечение плода за ножку;
• гипоксия плода и интранатальная смерть его;
• развитие инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

Вопрос – ответ

Вопрос:
На втором УЗИ мне установили: Беременность 23 – 24 недели. Поперечное положение плода. Что делать, чтобы малыш «улегся» правильно?

Срок беременности еще небольшой, поэтому никаких мер принимать не следует. Ребенок займет окончательное положение к 34 – 35 неделям, а до этого времени он может вертеться и располагаться как угодно.

Вопрос:
На последнем УЗИ врач установила, что плод лежит поперек (срок 32 недели). Надо ли делать гимнастику, чтобы малыш расположился правильно?

О необходимости проведения корригирующей гимнастики следует поговорить с акушером, который ведет беременность. Только с его разрешения можно выполнять специальные упражнения для разворота малыша в продольное положение, так как в ряде случаев их выполнение противопоказано и даже опасно.

Вопрос:
У меня двойня, срок 36 недель. Первый ребенок предлежит ножками, а второй лежит поперек. Обязательно ли делать кесарево сечение?

Да, в данной ситуации кесарево сечение наиболее безопасный и благоприятный метод родоразрешения как для мамы, так и для малышей. Если бы первый ребенок находился в чисто ягодичном предлежании, то возможно его самостоятельное рождение с последующим совершением комбинированного поворота второго плода на ножку. Но в данном случае при родах естественным путем возникнут трудности уже на этапе рождения первого малыша, так как ножки могут родиться до полного раскрытия шейки матки, что затруднит рождение не только головки (головка самая крупная часть плода), но и тазового конца.